Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 6

грудь, живот). Убедительно доказано,

что медикаментозное лечение ран име-

ет вспомогательный характер. Огром-

ный опыт Великой Отечественной

войны был осмыслен и обобщен в по-

слевоенные годы.

В 1946 г. XXV Всесоюзный съезд

хирургов фактически полностью был

посвящен различным аспектам лече-

ния ран. В программных докладах

Н. Н. Бурденко и И. Г. Руфанова о ле-

чении огнестрельных ранений на

фронте и в тылу были подтверждены

основные принципы лечения ран, вы-

работанные за период войны: первич-

ная и вторичная обработка ран с иссе-

чением нежизнеспособных тканей, ме-

дикаментозное лечение, вторичный

шов. В докладах С. И. Банайтиса и

3. В. Ермольевой были освещены воп-

росы сульфамидотерапии ран и подве-

дены первые итоги применения пени-

циллина в конце войны.

Все эти наблюдения суммированы в

многотомном издании «Опыт советс-

кой медицины в Великой Отечествен-

ной войне 1941—1945 гг.», где круп-

нейшими отечественными учеными да-

на подробная характеристика всех ви-

дов боевой патологии и их лечения.

Обобщение опыта Великой Отечест-

венной войны позволило досконально

изучить морфологию раневого процес-

са, клинику заживления огнестрельной

раны. С этой точки зрения до сих пор

не имеют себе равных фундаменталь-

ные труды Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол-

ковой и В. Г. Гаршина «Морфология

заживления ран» (1951) и И. В. Давы-

довского «Огнестрельная рана челове-

ка» (1952). Большой интерес пред-

ставляет работа А. Н. Голикова

(1951), в которой впервые морфологи-

чески обоснована целесообразность

применения вторичных швов в лече-

нии ран. Автором сделан важный вы-

вод о том, что не характер и свойства

инфекции, а биологическое состояние

тканей раны определяет течение ране-

вого процесса. Иными словами, мор-

фологически обоснован принцип, кото-

рый практически доказали в ходе вой-

ны советские хирурги.

Экспериментальному и клиническо-

му изучению огнестрельной раны по-

священо значительное число работ со-

трудников ВМОЛА им С. М. Кирова,

обобщенных в монографии С. С. Гир-

голава «Огнестрельная рана» (1956).

Взгляды на проблему ран подробно

отражены Т. Я. Арьевым в главе «Ра-

ны и их лечение» многотомного «Ру-

ководства по хирургии» (1962).

В послевоенный период проведен

ряд исследований тонких механизмов

заживления ран. Их итоги изложены в

монографиях A. Needham (1952),

S. Hartwell (1956), М., Allgower (1956),

D. Douglas (1963), L. Thomas (1964).

Огромный материал по изучению вос-

паления обобщен в монографии «The

Inflammatory Process» под редакцией

В. Zweifach, L. Grant и R. McCluskey

(1974).

Перечисленные работы отечествен-

ных и иностранных ученых создали

возможности для раскрытия тонких ме-

ханизмов раневого процесса и откры-

ли новые перспективы в терапии ран.

Огромное влияние на лечение ран в

послевоенный период имело широкое

распространение антибиотиков (пени-

циллин, стрептомицин, тетрациклин).

Применение пенициллина в конце Ве-

ликой Отечественной войны, а также в

послевоенные годы показало его чрез-

вычайную эффективность при раневой

и острой гнойной хирургической ин-

фекции. Флегмоны, карбункулы и ма-

ститы в то время хорошо поддавались

лечению антибиотиками.

В 40—60-х годах наблюдался небы-

валый оптимизм в отношении возмож-

ностей профилактики и лечения гной-

ной инфекции. Казалось, что проблема

близка к разрешению. Однако еще на

XXV Всесоюзном съезде хирургов в

1946 г. ведущие отечественные ученые

(Н. Н. Бурденко, 3. В. Ермольева,

А. Н. Бакулев и др.) подчеркивали, что

антибиотики не могут заменить хи-

рургической обработки, а только

улучшают ее результаты. Очень ха-

рактерно высказывание на съезде

Н. Н. Милостанова: «Как ни велико

значение применения сульфамидов и

антибиотиков, но ведущим фактором,

особенно при лечении свежей раны,

является первичная хирургическая об-

работка».

Эти предупреждения были услыша-

ны далеко не всеми. Необычайно вы-

сокая эффективность пенициллина по-

родила у некоторых хирургов мысль о

том, что вопрос о сроках и качестве

хирургической обработки потерял ост-

роту. Снова появились надежды на

«убивание» микробов в ране, теперь

уже при помощи антибиотиков. Ряд

хирургов стали применять небольшие

разрезы при локализованных гнойных

заболеваниях мягких тканей (абсцес-

сы, маститы и др.) и даже пробовали

лечить их пункциями и введением ан-

тибиотиков, но очень скоро убедились,

что ничего хорошего такая тактика не

дает, а антибиотики эффективны

только в сочетании с хирургическим

вмешательством. Антибиотики сами

по себе не предупреждают развития

инфекции в огнестрельной ране, но в

сочетании с полноценной (иссечение,

а не только рассечение) и своевремен-

ной первичной хирургической обра-

боткой настолько эффективны, что в

большинстве случаев обработка за-

канчивается наложением первичных

швов на рану. По данным Н. В. Путо-

ва, заживление ран линейным рубцом

получено у 87 % раненых, а нагноение

раны возникло только у 13% [Гирго-

лав С. С, 1956]. Тяжелые осложнения

типа флегмон и затеков наблюдались

в единичных случаях.

Аналогичные данные получены аме-

риканскими хирургами: благодаря

широкому применению ранней первич-

ной хирургической обработки вместе с

профилактическим и лечебным ис-

пользованием антибиотиков число

гнойных осложнений после огнест-

рельных ранений удалось снизить до

3—5% IHardaway R., 1967; Gones J.

et al., 1968; Fisher D., 1968]. После

обработки ран американские врачи

накладывали первичные отсроченные,

а иногда и первичные швы.

Антибиотики успешно использовали

как для профилактики развития ране-

вой инфекции при травмах, так и для

лечения уже развившихся гнойных ос-

ложнений [Беркутов А. Н., 1958;

Крупко И. Л., 1959; Фаршатов М. Н.,

Герасимов А. Н., 1967; Шланоберс-

кий В. Я. и др., 1967]. Конечно, во

всех случаях антибиотики применяли

параллельно с хирургической обработ-

кой ран. По данным В. М. Мельнико-

вой (1970), из 463 больных, опериро-

ванных по поводу открытых перело-

мов с использованием пенициллина и

стрептомицина, у 69,4% отмечено за-

живление ран по типу первичного на-

тяжения. Профилактическое примене-

ние антибиотиков позволяло отсрочить

первичную хирургическую обработку

до 24—72 ч [Беркутов" А. Н., 1958;

Крупко И. Л., 1959; Каплан А. В.,

Маркова О. М., 1968]. В. В. Чаплин-

ский (1959) при отсроченной обработ-

ке наблюдал первичное заживление

ран у 91,5% оперированных.

Таким образом, практика послево-

енных лет показала не только чрезвы-

чайную эффективность антибиотиков

в борьбе с раневой инфекцией, боль-

шую, чем всех известных химиопрепа-

ратов, но также приоритет и абсолют-

ную необходимость хирургической об-

работки ран.

В связи с этим полезно напомнить

слова А. Н. Бакулева, сказанные на

XXV Всесоюзном съезде хирургов еще

в 1946 г.: «Сейчас наступила эра увле-

чения антибиотиками. Я не оспариваю

их значение в хирургии, но хирургу

надо всегда твердо помнить, что при

развившемся раневом процессе с оча-

гом в первую очередь и на первом

плане должно быть хирургическое

вмешательство, а затем уже сульфа-

миды, антибиотики, антисептики и

т. д. Без ликвидации очага никакие

внутренние и наружные средства не

помогут».

Опыт хирургической обработки ран

и успехи антибиотикотерапии позво-

лили в послевоенные годы добиться

значительных сдвигов и в проблеме

лечения гнойных ран. Боязнь нару-

шить «раневой барьер» во время опе-

ративного вмешательства была пре-

одолена во время войны. Антибиотики

давали надежду на подавление инфек-

ции, и хирурги стали пытаться лечить

гнойные раны более активно. Многие

авторы под прикрытием антибиотиков

подвергали хирургической обработке

рану, образовавшуюся после вскрытия

гнойного очага, и заканчивали опера-

цию наложением первичных швов. Это

касалось таких распространенных

гнойных заболеваний мягких тканей,

как панариций, гидраденит, парапрок-

тит [Синяков Г. Ф., 1958; Фурман-

чук В. М., 1960; М. Ellis, 1953; R. Vi-

lain, 1957], мастит [Гаджиев С. А.,

1951; Федоровский А. А., 1962, и др.].

Названные авторы показали, что хи-

рургическая обработка гнойной раны

в сочетании с первичными швами зна-

чительно сокращает сроки лечения

острых гнойных хирургических забо-

леваний и улучшает функциональные

и косметические результаты, посколь-

ку рана заживает линейным рубцом.

К сожалению, этот несомненно про-

грессивный метод лечения не получил

всеобщего признания (как и после

XVI съезда российских хирургов).

Большинство хирургов продолжали

«вскрывать» гнойник, часто небольши-

ми разрезами, лечить раны тампонами

с тем или иным лекарственным пре-

паратом и ждать, когда организм

справится с развившейся инфекцией,

а рана заживет вторичным натяже-

нием.

Принципиально новой явилась и по-

становка вопроса о том, что хирурги-

ческое вмешательство при остром

гнойном хирургическом заболевании

технически адекватно вмешательству

при травматической и огнестрельной

ране, т. е. направлено на тщательное-

удаление всех омертвевших и пропи-

танных гноем тканей. Это сближает

понятия огнестрельной, травматичес-

кой, гнойной и первичной гнойной

раны.

Приведенные данные с очевид-

ностью показывают, что после Вели-

кой Отечественной войны вновь поя-

вилась тенденция к зашиванию раны

после хирургической обработки, при-

чем это в равной мере касалось огне-

стрельной, травматической и гнойной

раны. Основанием для этого послужи-

ла эффективность антибиотиков в ле-

чении раневой инфекции. С. С. Гирго-

лав (1956), анализируя опыт примене-

ния антибиотиков, писал: «Введение в

практику антибиотиков позволило из-

менить оперативное вмешательство

при огнестрельных ранениях и во мно-

гих случаях заканчивать его полным

или частичным зашиванием раны».

В последние десятилетия достиже-

ния медицинской науки создали реаль-

ные возможности для раскрытия тон-

ких механизмов раневого процесса и

новые перспективы в терапии ран. В

результате этого концепция лечения

ран, сложившаяся во время Великой

Отечественной войны, претерпела оп-

ределенные изменения под влиянием

следующих обстоятельств.

1. Достижения биологических наук

значительно углубили представления о

механизме течения раневого процесса.

2. Открытие и внедрение новых хи-

миопрепаратов и антибиотиков значи-

тельно расширило возможности про-

филактики и лечения раневой инфек-

ции.

3. Изменились микрофлора ран и ее

биологические свойства.

4. Изменились защитные свойства

организма по отношению к инфекции.

5. Современное термоядерное и ог-

нестрельное оружие, высокая степень

индустриализации промышленности и

сельского хозяйства способствовали

тому, что боевые поражения и травма

мирного времени стали более тяже-

лыми.

Научно-техническая революция

привела к увеличению травматизма,

утяжелила характер и усложнила

структуру ран мирного времени и по-

ражений современным термоядерным

и огнестрельным оружием. Трагичес-

кий опыт применения атомной бомбы

в Японии показал, что на первое место

выступает массовость поражения, воз-

никает значительное количество ожо-

гов, сдавлений, раздавлений (синдром

сдавления) и тяжелых комбинирован-

ных травм. Появился новый вид пора-

жения — лучевая болезнь вследствие

проникающей радиации. Поражающая

сила огнестрельного оружия резко

увеличилась за счет высокой скорости

полета и огромной кинетической энер-

гии пули. Новые типы гранат, содер-

жащих картечь, бомб и мин вызывают

значительно более тяжелые поврежде-

ния, чем оружие времен второй миро-

вой войны.

Широкое повсеместное и часто бес-

контрольное применение антибиотиков

в 50—70-х годах привело к возникно-

вению сложных проблем. В значитель-

ной мере изменился видовой состав

микрофлоры ран: стрептококк усту-

пил ведущее место стафилококку, по-

высился удельный вес условно-пато-

генной флоры, причем она стала высо-

копатогенной, особенно палочка сине-

зеленого гноя и протей [Струч-

ков В. И., Григорян А. В. и др., 1973;

Мельникова В. М., 1975, и др.]. Кто

раньше слышал о синегнойном сепси-

се? Теперь это не редкость. Борьба с

условно-патогенной микрофлорой ос-

ложняем я ее высокой устойчивостью

к антибактериальным препаратам.

Особенностями современной инфек-

ции являются широкое распростране-

ние антибиотикоустойчивости многих

микробов, в первую очередь стафило-

кокков [Ермольева 3. В., 1968; Фоми-

на И. П., 1973; Мельникова В. М.,

1975], и бациллоносительства среди

персонала больниц (до 87%) и боль-

ных [Стручков В. И. и др., 1973; Беля-

ков В. Д. и др., 1976]. Заражение «гос-

питальными штаммами» микробов,

называемое госпитальной инфекцией,

или «госпитализмом», в настоящее

время признается одним из главных

факторов, способствующих развитию

раневой инфекции.

Изучение причин госпитальной ин-

фекции показало, что недостаточно

простого соблюдения обычных правил

асептики и антисептики. Необходимо

проводить систематическую дезинфек-

цию (а не только влажную уборку)

всех больничных помещений и мебели,

жаровоздушную дезинфекцию (а не

только стирку) мягкого инвентаря.

Следует создавать операционные, пе-

ревязочные и палаты со сверхчистым

воздухом, осуществить ряд организа-

ционных мероприятий (специальная

планировка хирургических отделений,

операционных блоков, строгое разде-

ление «чистых» и «гнойных» боль-

ных), применять установки для созда-

ния ламинарных потоков стерильного

воздуха в помещениях и др.

В последние годы установлено, что

острая и хроническая гнойная инфек-

ция с локализацией в легких, брюшной

полости, мягких тканях и костях не

менее чем в 70% случаев протекает с

участием анаэробной неклостридиаль-

ной (неспорообразующей) микрофло-

ры. В ряде исследований, пионерами

которых в нашей стране были

А. П. Колесов и сотр., детально изуче-

ны клиника этих заболеваний, особен-

ности взаимоотношений анаэробного и

аэробного компонентов микрофлоры,

лабораторная диагностика, хирурги-

ческое и антибактериальное лечение

[Колесов А. П. и др., 1986; Ку-

зин М. И. и др., 1986; Колкер И. И.,

Борисова О. К., 1986, и др.].

Однако изменение свойств микро-

флоры, рост ее антибиотикоустойчи-

вости и «госпитализма» не должны

вызывать пессимизма.

Разработка и широкое внедрение

новых химиопрепаратов (сульфами-

лон, нитрофураны, диоксидин, тинида-

зол) и современных антибиотиков (по-

лусинтетические пенициллины, цефа-

лоспорины, линкомицин, новое поколе-

ние тетрациклинов и аминогликози-

дов), обладающих широким спектром

действия на микрофлору, значительно

расширили возможности антибактери-

альной терапии. Многими исследова-

телями показано, что современные ан-

тибактериальные препараты весьма

эффективны при лечении раневой ин-

фекции и сепсиса, но только в тех

случаях, когда широко раскрыт гной-

ный очаг и удалены нежизнеспособ-

ные ткани.

Надежда на «уничтожение» микро-

организмов в ране или гнойном очаге

без хирургического иссечения нежиз-

неспособных тканей опять не подтвер-

дилась. Это доказано опытом локаль-

ных войн, где применялись самые сов-

ременные антибиотики, и опытом ле-

чения травматических и гнойных ран

в 60—70-х годах [Стручков В. И. и

др., 1973; Вишневский А. А. и др.,