Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 4

Второй метод, известный под назва-

нием метода непрерывного орошения

раны по Каррелю — Дакену, состоял

также в хирургической обработке ра-

ны. Затем полость раны дренировали

системой специальных трубок с боко-

выми отверстиями, рыхло тампониро-

вали марлей и длительно промывали

жидкостью Дакена (хлорная известь).

Орошением раны стремились подавить

инфекцию и удалить раневое отделяе-

мое. В дальнейшем рана заживала

вторичным натяжением, или, как ре-

комендовал A. Carrel, на нее наклады-

вали вторичные швы. Применение

швов значительно сокращало сроки

лечения, однако в первую мировую

войну оно не получило широкого расп-

ространения.

Эти методы улучшили результаты

лечения и получили широкое призна-

ние во всех армиях, но имели и серь-

езные недостатки. Во-первых, они не

всегда способствовали подавлению ра-

невой инфекции. По-видимому, рассе-

чение раны и применение гипертони-

ческих растворов и слабых растворов

антисептиков не всегда оказывалось

достаточным. Во-вторых, рана дли-

тельно заживала вторичным натяже-

нием, что особенно нежелательно в

условиях военных действий. Образую-

щиеся при этом обширные и глубокие

рубцы нередко приводили к тяжелым

деформациям и инвалидности.

Эти обстоятельства заставили ис-

кать более совершенные способы лече-

ния, ведущие в идеале к заживлению

огнестрельной раны первичным натя-

жением. Справедливость такого мне-

ния подтверждают слова С. С. Гирго-

лава (1956): «Если стать на позицию

признания «нормы» в процессе репа-

рации после огнестрельного ранения,

то таковой может быть признано толь-

ко заживление первичным натяжени-

ем (после обработки и шва) ... Все ос-

тальные ' относятся к ослож-

нениям ».

На пути к этому идеалу, казалось

бы, непреодолимой стеной стояла ра-

невая инфекция. В связи с этим в се-

редине войны вспомнили об экспери-

1

 Имеются в виду типы заживления.

ментах П. Л. Фридриха, обосновавше-

го с микробиологической точки зрения

возможность «обогнать» инфекцию и

«стерилизовать рану ножом», если ис-

сечь ее края целиком («как злокачест-

венную опухоль») в пределах здоро-

вых тканей в течение 6—8 ч после ра-

нения. После иссечения стерильная

рана может быть зашита (первичный

глухой шов). Заживление происходит

первичным натяжением.

Практически осуществить такой ме-

тод удалось во второй половине войны

выдающимся хирургам Gaudier (1916)

и Lemaitre (1916), которые всесторон-

не разработали технику раннего иссе-

чения огнестрельной раны с наложе-

нием первичных швов. Первичное ис-

сечение и ушивание огнестрельной ра-

ны получило распространение во фран-

цузской армии. Как по срокам лече-

ния, так и по функциональным ре-

зультатам этот способ намного пре-

восходил общепринятые методы Райта

и Карреля — Дакена. Это подтвержда-

ет справедливость утверждения фран-

цузских хирургов о том, что «Фран-

ция выиграла войну своими ранены-

ми». По мнению С. С. Юдина, это бы-

ло, несомненно, «одно из лучших до-

стижений военной хирургии» со вре-

мен открытия Д. Листера.

Несмотря на это, метод не получил

широкого признания в других стра-

нах. Причин этому много. Правильное

выполнение операции иссечения раны

требовало большого опыта и высокой

техники, т. е. высококвалифицирован-

ных хирургов. Недаром Gaudier под-

черкивал, что «обработка раны — это

целая наука». После зашивания раны

необходимо квалифицированное на-

блюдение за раненым в течение 5—10

дней, что далеко не всегда осуществи-

мо, особенно в условиях маневренной

войны. Отсюда возникает опасность

пропустить начало инфекционных ос-

ложнений раневого процесса. Вот по-

чему, боясь инфекции, большинство

хирургов продолжало лечить раны от-

крытым методом. Первичный шов по-

лучил права гражданства только при

ранениях головы, груди, живота и ча-

стично суставов.

Стремившиеся к активному лечению

хирурги должны были решать теоре-

тические вопросы, в первую очередь

касавшиеся определения зон повреж-

дения и границ хирургической обра-

ботки, сроков развития раневой ин-

фекции, и степени ее распростране-

ния. На основании детальных гистоло-

гических исследований Борет (1917)

(цит. по Н. Н. Бурденко, 1938) впер-

вые выделил три зоны повреждения

при огнестрельном ранении: 1) пуле-

вой канал с отделившимися участками

тканей и с инородными включениями;

2) зона травматического некроза уча-

стков ткани, еще не отделившихся от

оставшейся макроскопически непо-

врежденной ткани; 3) зона молекуляр-

ных сотрясений. Принципиально но-

вым являлось описание зоны молеку-

лярных сотрясений, что фактически в

корне изменяло взгляд на заживление

огнестрельной раны. Было определено

значительное протяжение зоны по-

вреждения. Классификация Борста

используется и в настоящее время.

/ Активная хирургическая тактика

особенно остро поставила на повестку

дня вопрос об определении жизнеспо-

собности тканей раны и объеме хи-

рургической обработки. До сих пор не

разработано четких критериев, позво-

ляющих во время операции опреде-

лить границы нежизнеспособных тка-

ней, хирурги при этом учитывают

лишь клинические признаки и свой

опыт. И то, и другое неточно и субъек-

тивно, поэтому объем и масштабы хи-

рургической обработки весьма вариа-

бельны. Они зависят не только от ха-

рактера и локализации ранения, но и

от опыта хирурга.

В отношении сроков проведения хи-

рургической обработки в основном

придерживались высказанных П. Л.

Фридрихом положений о том, что на-

иболее часто раневая инфекция разви-

вается в первые 6—8 ч после инфекции.

Однако это положение справедливо не

абсолютизировалось, так как многие

наблюдения показали, что сроки раз-

вития инфекции вариабельны — от 6

до 24 ч и более. В известной мере это

определяло возможность проведения

хирургической обработки раны и в бо-

лее поздние сроки, что впоследствии

было доказано советскими военными

хирургами.

Большое значение придавали также

методам бактериологического контро-

ля. В частности, Л. Carrel ставил воз-

можность наложения вторичных швов

в зависимость от данных динамическо-

го микробиологического исследования

раневой флоры. Во фронтовых усло-

виях это не привилось, но в дальней-

шем тест использовался для оценки

течения раневого процесса. Значи-

тельным событием для развития уче-

ния о ране явилось создание Policard

(1916) метода цитологического иссле-

дования раневых отпечатков. Его раз-

работка явила собой возникновение

первого и единственно объективного

критерия оценки течения раневого

процесса, так как раньше этот процесс

оценивался с помощью общеклиничес-

ких тестов.

В результате опыта первой мировой

войны сложилась следующая концеп-

ция лечения огнестрельных ран.

1. Всякая огнестрельная рана рас-

ценивалась как первично инфициро-

ванная.

2. Ранняя (первичная) хирургичес-

кая обработка раны по типу широкого

рассечения и иссечения нежизнеспо-

собных тканей оказалась наиболее на-

дежным методом предупреждения раз-

вития раневой инфекции. Хирургичес-

кую обработку было рекомендовано

производить в первые 6—8 ч после ра-

нения. Понятие «отсроченная (или

поздняя) хирургическая обработка»,

направленная на лечение уже развив-

шейся инфекции, сформулировано не

было.

3. После ранней хирургической об-

работки рану лечили открытым мето-

дом (по Райту, Каррелю — Дакену и

др.), добиваясь заживления вторич-

ным натяжением.

4. После стихания воспалительных

изменений в ране рекомендовался

вторичный шов, однако он не получил

широкого распространения.

Первичный шов считался допусти-

мым лишь в определенных случаях

(обработка в первые 6 ч) и при опре-

деленной локализации ранения (голо-

ва, грудь, живот).

Полное признание целесообразности

и необходимости активной хирурги-

ческой обработки огнестрельной раны

явилось важнейшим итогом медицинс-

кой практики первой мировой войны.

На основании выдающихся научных

открытий XIX в. и опыта первой ми-

ровой войны произошел переворот в

учении о ране. В необычно короткий

период, практически с 1867 г. (откры-

тие Д. Листера) до 1918 г., хирургия

шагнула от пассивного ожидания к

активному лечению ран.

После окончания первой мировой

войны усилия хирургов были сосредо-

точены в основном на изучении ране-

вого процесса, поиске новых, более

эффективных антисептиков, а также

усовершенствовании методов хирурги-

ческой обработки и лечения ран.

Тенденция в отношении изучения

раневого процесса вполне понятна:

было необходимо осмыслить опыт вой-

ны, найти достаточно весомые теоре-

тические обоснования разработанным

на практике лечебным принципам.

Большое значение имела работа

Е. Howes и соавт. (1929). Они предло-

жили оригинальную методику изуче-

ния силы натяжения раны, определе-

ния ее динамики в ходе нормального

заживления. На этом основании раз-

работана классификация раневого

процесса (латентный период, фазы ре-

генерации и реорганизации, или ремо-

делирования, рубца). Эта классифика-

ция до настоящего времени остается

основополагающей в практике многих

зарубежных хирургов. Очень важным

было доказательство зависимости те-

чения Репаративных процессов (и из-

менений силы натяжения) от функций

фибробластов. Обращает на себя вни-

мание термин «латентный период»

(I фаза раневого процесса), который

был введен Chlumsky (1899) и A. Car-

rel (1910) на основании неизменности

границ раны в первые 2 сут после

травмы. Е. Howes и соавт. показали,

что в первые дни сила натяжения ран

практически не изменяется.

В дальнейшем было установлено (в

частности, работами школы С. С. Гир-

голава), что в процессе заживления

раны не бывает латентных периодов,

что именно в первые часы и дни после

травмы происходят изменения, подго-

тавливающие рану к репарации.

Большое значение имели работы

Н. Н. Петрова, С. С. Гирголава и со-

авт., И. Г. Руфанова. Н. Н. Петров

(1935) одним из первых поставил во-

прос о стимуляторах регенераторных

процессов в ране.

С. С. Гирголав и сотр. показали сдви-

ги рН заживающей без нагноения ра-

ны в кислую сторону. Им же на осно-

вании клинико-экспериментальных ис-

следований была создана классифика-

ция течения раневого процесса, бази-

рующаяся в основном на морфологи-

ческих признаках. С. С. Гирголав раз-

личал три стадии течения раневого

процесса: подготовительный период,

периоды регенерации и организации

рубца. В подготовительном периоде

происходит отторжение и разрушение

некротических тканей, сдвиги рН в

кислую сторону и появление фермен-

тативных веществ в ране. Во втором

периоде рана выполняется новообразо-

ванной тканью — фибробластами и

коллагеновыми волокнами. В третьем

периоде совершаются окончательное

формирование рубца, прорастание

нервных волокон и эпителизация ра-

ны. Дополненная автором на основа-

нии опыта Великой Отечественной

войны в монографии «Огнестрельная

рана» (1956), эта классификация ос-

тается действенной и в настоящее

время.

С практической точки зрения инте-

ресна классификация течения ранево-

го процесса, разработанная И. Г. Ру-

фановым, который в процессе зажив-

ления раны различал две фазы: гидра-

тацию, отторжение и дегидратацию,

репарацию. Эта классификация полу-

чила широкое признание и ею нередко

пользуются при лечении ран.

В период после первой мировой вой-

ны наметился известный прогресс и в

развитии учения о гнойной ране. На-

помним, что со времени открытия

Д. Листера и работы М. Я. Преобра-

женского (1894) лечение гнойной раны

заключалось в основном в применении

различных способов химической и фи-

зической антисептики. Работы

Ф. К. Борнгаупта (1890) и М. А. Зау-

сайлова (1905), призывавших к актив-

ному хирургическому лечению гной-

ных ран, не смогли изменить устояв-

шейся консервативной тенденции.

Причины такого подхода, вероятно,

крылись в недостаточном знании зако-

нов заживления раны и развития ра-

невой инфекции. Хирурги не могли

быть полностью удовлетворены, так

как при лечении гнойных ран тампо-

нами с различными медикаментозны-

ми средствами сроки заживления бы-

ли длительными и наблюдались небла-

гоприятные функциональные исходы

вследствие образования грубых руб-

цов. Главным недостатком этого мето-

да являлось кратковременное отсасы-

вающее действие тампонов.

В 1912 г. Н. Н. Петров в экспери-

менте на животных убедительно дока-

зал, что уже через 6 ч марлевые там-

поны превращаются в пропитанные

гноем пробки, препятствующие оттоку

раневого экссудата. К подобным выво-

дам пришли многие хирурги и на ос-

новании клинических наблюдений.

Уместно напомнить, что слово tampon

с французского переводится букваль-

но как «затычка». Менять же тампо-

ны каждые 4—6 ч — дело нереальное

ни в каких лечебных условиях. В свя-

зи с этим хирурги всегда искали более

совершенные методы лечения гнойных

ран.

Война явилась мощным толчком,

способствовавшим активному хирур-

гическому лечению ран, поэтому после

нее стали шире применять хирурги-

ческую обработку гнойной раны с по-

следующим наложением швов в раз-

ные сроки. Так, R. Morison (1918) опи-

сал метод лечения инфицированных

ран и абсцессов, получивший название

Bipp-метода. После вскрытия гнойни-

ка автор производил ревизию раны,

удаление детрита и инородных тел

(фактически хирургическую обработ-

ку), промывал рану метиловым спир-

том, обрабатывал антисептической

пастой сложного состава и зашивал

наглухо. В большинстве случаев раны

заживали первичным натяжением.

Проблема лечения гнойной раны

явилась программной на XIV съезде

российских хирургов (Ленинград,

1924). Фактически впервые этот воп-

рос рассматривался в таком масштабе

на очень представительном форуме.

Н. Н. Петров в докладе подчеркнул,

что основой лечения гнойной раны

должна быть хирургическая обработ-

ка. При надежности ее выполнения до-

пустимо наложение глухого шва на

рану после обязательной обработки

антисептиками. Об успешном приме-

нении первичного шва после хирурги-

ческой обработки ушибленно-рваных

ран с повреждением костей и сухожи-

лий, а также гнойных процессов в

мягких тканях сообщили В. В. Гори-

невская, А. П. Фиников, Л. Н. Позня-

ков, Е. Л. Таль и др.

Подводя итоги работы съезда,

И. И. Греков указал, что упование на

тампон как на дренаж нередко приво-

дит к серьезным осложнениям, и реко-

мендовал лечить нагноение бестампон-

ным методом. По сути дела эта кон-

цепция и была основным выводом,

сделанным на съезде в отношении

гнойных ран.

Для того времени, когда еще не бы-

ли разработаны мощные антибакте-

риальные препараты, идея звучала

очень смело. Но оснований для этого

было много и прежде всего опыт пер-

вой мировой войны. Однако бестам-

понное лечение ран не получило все-

общего признания, и большинство

практических хирургов продолжали

лечить гнойные раны и острые гной-

ные хирургические заболевания по

старинке: вскрывали гнойник и при-

меняли тампоны с растворами анти-

септиков и мазями до заживления ра-

ны вторичным натяжением.

Другим весьма важным направле-

нием исследований после первой миро-

вой войны являлись поиски новых, бо-

лее сильных антисептиков, которые

дали бы возможность осуществить

старую мечту — убить всех микробов