Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 5

в ране. Время показало тщетность та-

ких попыток, но поиски продолжались,

и в 1932 г. был получен красный, а за-

тем белый стрептоцид, сульфидин и

другие препараты сульфаниламидно-

го ряда, получившие общее название

«химиопрепараты». Они оказались

весьма эффективными в борьбе с ра-

невой инфекцией. При этом в отличие

от антисептиков, действующих на

микроб только контактным путем,

сульфаниламиды обладают свойством

подавлять инфекцию при введении их

внутрь или в кровяное русло. В 30—

40-х годах сульфаниламиды получили

распространение во многих странах

при лечении различных, в том числе

раневых, инфекций. Особенно широко

их стали применять во время второй

мировой войны.

Вопрос о возможности закрытия ра-

ны после хирургической обработки

первичным швом широко обсуждался

в то время как в нашей стране, так и

за рубежом. Французские хирурги,

фактические создатели метода, в дис-

куссиях в 1933 и 1939—1941 гг. отвер-

гли предложение применять первич-

ный шов на войне и в мирное время

[Юдин С. С, 1941]. Отказ обосновы-

вался трудностью полноценного иссе-

чения раны и малой вероятностью

возможности ее стерилизации хирур-

гическим путем. Оба эти обстоятель-

ства считались совершенно непрелож-

ными условиями зашивания раны.

Против иссечения ран с зашиванием

французских хирургов заставляли вы-

ступать массовость потерь на войне,

нехватка квалифицированных кадров

и другие организационные обстоя-

тельства.

Особенно широко и активно вопро-

сы лечения ран, в том числе хирурги-

ческой обработки, обсуждались в 20—

30-х годах в нашей стране. Интерес к

лечению ран был обусловлен необхо-

димостью осмыслить опыт первой ми-

ровой войны и надвигающейся опас-

ностью фашистской агрессии. Миро-

вая война убедила русских хирургов в

необходимости активного хирургичес-

кого лечения различных ранений. Как

мы указывали выше, уже в 1924 г.

съезд российских хирургов высказался

за хирургическую обработку ран, пер-

вичные швы и бестампонное лечение.

В 30-х годах первичная хирургичес-

кая обработка и наложение швов при

производственных и транспортных

травмах получили широкое распрост-

ранение и пропагандировались многи-

ми хирургами, в том числе И. И. Гре-

ковым (1924), В. В. Гориневской

(1924,1928,1934), А. В. Габай (1925),

A. П. Финиковым (1922, 1925),

М. Н. Шевандиным (1927) и др. Осо-

бенно много в этом направлении сде-

лали В. В. Гориневская и Н. Н. Бур-

денко. В. В. Гориневская широко про-

пагандировала иссечение раны с нало-

жением глухого первичного шва, под-

тверждая свое мнение огромным опы-

том работы Института скорой помощи

им. Н. В. Склифосовского. В серии

статей, посвященных первичной экс-

цизии и первичному шву ран,

Н. Н. Бурденко (1938) обобщил прак-

тически весь опыт хирургии в этом

вопросе за многие века, уточнил пока-

зания и противопоказания к примене-

нию первичного шва огнестрельной

раны и возможности его использова-

ния в будущей войне. Очень важным

было утверждение необходимости вы-

полнения хирургической обработки

раны. Эта работа во многом предо-

пределила разработку правильной

тактики лечения ран в период Вели-

кой Отечественной войны.

Активное хирургическое лечение

ран широко обсуждалось на Всерос-

сийской конференции (1934) и VI

Всеукраинском съезде хирургов

(1937). Иссечение раны и наложение

швов было признано наиболее пра-

вильным методом лечения свежих ран.

Подчеркивалось, что таким путем

можно добиться заживления раны

первичным натяжением приблизитель-

но в 85—95% случаев. В программ-

ных докладах С. С. Гирголава (1934) и

B. В. Гориневской (1938) обращалось

внимание на хорошие результаты ле-

чения таким методом не только ран

мягких тканей, но и открытых перело-

мов. Однако большинство участвую-

щих в дискуссии подчеркивали, что

для иссечения ран и наложения пер-

вичных швов необходимы ранняя об-

работка пострадавших (первые 6—8

ч), квалифицированное проведение

вмешательства и наблюдение в тече-

ние нескольких дней после операции.

Все эти условия трудно выполнимы

при массовом поступлении раненых

на войне.

Опыт боев на озере Хасан (1938),

на реке Халхин-Гол и особенно граж-

данской войны в Испании (1936—

1938) и войны с белофиннами (1939—

1940) полностью подтвердил мнение

тех, кто считал, что на войне не будет

условий для иссечения и зашивания

огнестрельных ран. Но эти же войны

вновь доказали необходимость хирур-

гической обработки раны для преду-

преждения развития в ней инфекции.

В результате осмысления опыта

первой мировой войны и лечения ран

в мирное время советские хирурги к

1941 г. пришли со следующими вы-

водами:

1. Всякая огнестрельная рана явля-

ется первично бактериально загряз-

ненной.

2. Имеющиеся средства профилак-

тики инфекции недостаточны для за-

шивания раны.

3. Первичная (ранняя) хирургичес-

кая обработка является единственно

надежным методом предупреждения

развития инфекции в ране.

4. Первичный шов после обработки

может применяться только при ране-

ниях головы, грудной клетки (пневмо-

торакс) и живота.

5. Во всех остальных случаях пока-

зано лечение под повязками с приме-

нением антисептиков и мазей.

Эта концепция лечения ран была

официально закреплена в «Указаниях

по военно-полевой хирургии», издан-

ных в начале 1941 г., и организацион-

но оформлена в принципах этапного

лечения с эвакуацией по назначению.

Фундаментом системы этапного лече-

ния раненых явились единые, обяза-

тельные для всех принципы, основан-

ные на признании того, что большин-

ство пострадавших нуждается в воз-

можно более раннем активном хирур-

гическом лечении. Идея активного хи-

рургического лечения, провозглашен-

ная в годы первой мировой войны, по-

лучила таким образом реальное воп-

лощение.

Однако опыт мирного времени не

всегда давал правильную ориентиров-

ку в отношении лечения огнестрельных

ран. Военные действия в Испании и

Финляндии только что кончились, и

их опыт еще не был полностью освоен.

Вследствие этого, а также в связи с

чрезвычайно тяжелой боевой обста-

новкой в начале Великой Отечествен-

ной войны, не все перечисленные прин-

ципы лечения ран правильно понима-

лись и четко проводились в жизнь.

В первую очередь это касается хирур-

гической обработки раны. Одни хи-

рурги ограничивались лишь рассече-

нием раны, причем далеко не всегда

достаточно широким, другие понимали

иссечение ран как «стерилизацию их

ножом». Встречались даже попытки

наложения первичных швов.

Во время Великой Отечественной

войны 1941 —1945 гг. советские хи-

рурги накопили огромный опыт лече-

ния огнестрельных ран. Были уточне-

ны терминология и содержание поня-

тия «хирургическая обработка раны».

Этим термином стали обозначать

только те вмешательства, которые вы-

полняют режущими инструментами и

с обезболиванием.

Операция хирургической обработки

включает в себя как широкое рассече-

ние раны, удаление сгустков крови и

инородных тел, так и иссечение нежи-

знеспособных тканей. Основной целью

хирургической обработки стала не

«стерилизация раны хирургическим

путем», а удаление субстрата для раз-

вития инфекции — некротических

тканей.

Если вмешательство является пер-

вым после ранения, то его называют

первичной хирургической обработкой.

В случае когда операция предприни-

мается по вторичным показаниям

(развитие инфекции в ране), ее обоз-

начают как вторичную хирургическую

обработку.

В зависимости от сроков вмеша-

тельства различают: раннюю (первые

24 ч, до видимого развития инфекции),

отсроченную (24—48 ч) и позднюю

(при явлениях нагноения в ране) хи-

рургическую обработку.

Наблюдения во время войны убеди-

тельно показали, что хирургическая

обработка раны должна производить-

ся независимо от времени, прошедше-

го с момента ранения. Даже если не-

обработанная рана воспаляется, это

не может быть препятствием к вто-

ричной хирургической обработке.

Иначе говоря, операция является не

только средством профилактики раз-

вития раневой инфекции, но и мето-

дом лечения гнойной раны. Это поло-

жение чрезвычайно важно. Фактичес-

ки таким образом стирается грань, в

течение долгого времени разделявшая

понятия травматической и гнойной

раны, формулируются единые прин-

ципы их лечения.

Почему мы акцентируем внимание

читателя на этом факте? В настоящее

время достоверно доказано, что любые

раны заживают по общим для них

биологическим законам. Исследовате-

ли в основном рассматривают лишь

варианты течения раневого процесса в

конкретных нозологических группах

заболеваний. В то же время некото-

рые хирурги в своей практике искус-

ственно различают тактику лечения

«чистой» и гнойной раны, допуская в

первом случае активную хирургичес-

кую тактику и придерживаясь «кон-

сервативных » позиций во втором. Та-

кой взгляд во многом определяется

боязнью разрушить при активном

вмешательстве так называемый ране-

вой барьер.

Опыт Великой Отечественной войны

показал, что вторичная хирургическая

обработка, освобождающая рану от

мертвых тканей и обеспечивающая

беспрепятственный отток отделяемого,

не ведет к генерализации инфекции, а

наоборот, способствует ее ликвидации.

Более того, отказ от хирургического

вмешательства наносит гораздо боль-

ший вред, чем показанная и полноцен-

ная вторичная хирургическая обра-

ботка раны. Именно поэтому

B. Ф. Войно-Ясенецкий писал, что

«решение вопроса о допустимости

смелого нарушения грануляционного

вала в инфицированных и гноящихся

ранах надо считать важнейшим дости-

жением военной хирургии в настоя-

щую войну».

Опыт Великой Отечественной войны

показал также эффективность исполь-

зования сульфаниламидов как для

профилактики, так и для лечения ра-

невой инфекции [Юдин С. С, 1941;

Гирголав С. С, 1956]. Белый стрепто-

цид и сульфидин применялись в виде

порошка для присыпки ран, внутрь и

внутриартериально (Н. Н. Бурденко).

При этом с непреложностью подтвер-

дилось, что химиопрепараты, как и

антисептики, не могут эффективно

воздействовать на микрофлору в нек-

ротических тканях раны. По меткому

выражению С. С. Юдина (1941), «в

обширных участках некротических

тканей гноеродные микробы... самой

смертью тканей защищены от влияния

медикаментов». Таким образом, и

при применении сульфаниламидов

вновь оказалась необходимой сначала

хирургическая обработка (удаление

зоны некроза), а затем уже лечение

химиопрепаратами.

В конце войны, кроме сульфанила-

мидов, для предупреждения и лечения

раневой инфекции начали применять

пенициллин. Испытания проводили

под руководством Н. Н. Бурденко и

C. С. Гирголава в специально выделен-

ных для этого учреждениях, при ране-

ниях различной локализации. Препа-

рат применяли местно, внутримышеч-

но и внутривенно, во время и после

хирургической обработки. Апробация

пенициллина показала, что он являет-

ся мощным средством борьбы с ране-

вой инфекцией. Он способствует пре-

дупреждению развития гнойной и ана-

эробной инфекции, однако ни в коей

мере не заменяет хирургической обра-

ботки раны, а лишь дополняет ее. Пе-

нициллин оказался также эффектив-

ным при лечении развившейся гной-

ной инфекции: значительно сокраща-

лись количество тяжелых осложнений

и длительность их течения. Однако и в

этих случаях препарат был эффекти-

вен только при одновременном хирур-

гическом лечении гнойных осложне-

ний.

Во время Великой Отечественной

войны после хирургической обработки

раны накладывали повязки с гиперто-

ническим раствором хлорида натрия,

антисептиками и мазью Вишневского.

Лечение было направлено на подавле-

ние инфекции и заживление раны

вторичным натяжением. При таком

методе сроки лечения оказывались

длительными, а функциональные ре-

зультаты нередко плохими.

Выходом из такого положения могло

быть только зашивание раны. Первич-

вый шов вследствие большого количе-

ства осложнений был, как известно,

официально запрещен еще после воен-

ных действий у озера Хасан и реки

Халхин-Гол. Однако, как отмечали

Т. Я. Арьев (1951) и С. С. Гирголав

(1956), советские хирурги воздержи-

вались от первичного шва «не потому,

что оказалась неоправданной цель

шва» (заживление первичным натяже-

нием) , а ввиду невозможности в то

время надежно подавить инфекцию в

ране после хирургической обработки.

Исходя из этого, с середины войны

стали широко применять первичные

отсроченные или вторичные швы, на-

кладывая их после стихания воспале-

ния в ране. Как показал опыт, вторич-

ные швы сохраняют преимущества

первичных (укорачивают сроки лече-

ния и обеспечивают заживление ли-

нейным рубцом) и в то же время поч-

ти безопасны. Их широкому распрост-

ранению способствовал отказ от счи-

тавшегося непременным требования

A. Carrel накладывать вторичные швы

только с учетом динамического бакте-

риологического контроля. Такую ус-

тановку трудно реализовать в боевых

условиях. Опыт советских хирургов

показал, что при наложении швов до-

статочно руководствоваться клиничес-

кими данными. Определяющее значе-

ние для их наложения имеет не нали-

чие раневой микрофлоры, а биологи-

ческое состояние тканей.

Применение вторичных швов дало

очень хорошие результаты, сроки ле-

чения при ранениях мягких тканей

удалось сократить почти вдвое, раны

заживали первичным натяжением в

70^85% случаев [Арьев Т. Я., 1951].

Необходимо подчеркнуть, что в боль-

шинстве случаев послеоперационный

период протекал без тяжелых ослож-

нений. В качестве осложнений наблю-

дались лишь местное обострение ин-

фекции в ране, и как следствие рас-

хождение швов (около 10%). Не было

отмечено генерализации инфекции, не-

обходимости ампутации конечности

вследствие инфекционных осложне-

ний или случаев смерти после наложе-

ния вторичных швов.

Таким образом, наложение швов

явилось важным дополнительным зве-

ном хирургической обработки раны,

позволявшим закончить операцию от-

сроченным закрытием раны. На этом

основании во время войны было сфор-

мулировано понятие хирургической

обработки раны как двухэтаиного вме-

шательства: первичная хирургическая

обработка и отсроченный или вторич-

ный шов. Эту концепцию с хирурги-

ческой точки зрения нужно считать

главным выводом из опыта Великой

Отечественной войны. В значительной

мере благодаря именно такому пони-

манию первичной хирургической об-

работки, наряду с признанием целесо-

образности вторичной обработки при

гнойных осложнениях, советская хи-

рургия добилась беспрецедентных в

истории военно-полевой хирургии ре-

зультатов — возврата в строй 72,3%

раненых.

Полученный советскими хирургами

опыт по объему и глубине являлся со-

вершенно уникальным. Советскими

хирургами в период Великой Отечест-

венной войны была создана стройная

система лечения ран, основу которой

составляет оперативное лечение,

включающее первичную или вторич-

ную хирургическую обработку раны и

быстрейшее ее закрытие при помощи

вторичных швов и ранних восстанови-

тельно-реконструктивных операций.

Первичный шов допускался только по

особым показаниям (ранения в голову,