Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 3

к концепции хирургов Средневековья.

Отсюда возник известный постулат:

«первичная повязка решает судьбу

раненого». В военно-полевой хирургии

концепция Э. Бергмана и Ф. Эсмарха

господствовала вплоть до второго

периода первой мировой войны. Этому

способствовало изменение характера

пулевых ранений. В конце XIX века

изобретение бездымного пороха при-

вело к усовершенствованию огне-

стрельного оружия, почти вдвое

уменьшился калибр винтовок, увели-

чилась их скорострельность. Ранения

оболочечной малокалиберной пулей,

имевшей сравнительно высокую на-

чальную скорость, характеризовалось

точечным входным и небольшим вы-

ходным отверстиями и сравнительно

незначительным разрушением тканей

по периферии раневого канала. Кон-

траст между ранениями старым круп-

нокалиберным и новым оружием ока-

зался столь разительным, что во

время англо-бурской войны 1899—

1902 гг. новые пули обрели репутацию

«гуманных», а пулевые ранения стали

называть «благоприятными», так как

в условиях открытой местности они

наносились со значительных расстоя-

ний, а сухой климат Африки часто

способствовал заживлению ран под

струпом.

Немалое значение имело и преобла-

дание пулевых ранений (до 95%) над

осколочными в ходе войн конца XIX—

начала XX в. Это привело к недооценке

поражающего оружия в будущей

мировой войне, когда частота осколоч-

ных ранений достигла 70—75%, и к

провалу господствовавшей консерва-

тивной лечебной тактики уже на

второй год первой мировой войны.

В значительной степени «консерва-

тизм» хирургической тактики опре-

делялся и развитием физической анти-

септики, точнее широким примене-

нием тампонов с антисептическими

веществами. Л. П. Пелехин в 1868 г.

рекомендовал использовать для ле-

чения гнойных ран отсасывающие

тампоны (марля, льняная ткань) с

антисептическими растворами (ксеро-

форм, йодоформ и др.). Н. В. Склифо-

совский в 1872 г. на основании физи-

ческих законов капиллярности и осмо-

тических свойств перевязочного мате-

риала из льняных тканей доказал

их отсасывающее действие и охарак-

теризовал тампоны как «конгломерат

дренажей». Он рекомендовал тампо-

нировать раны «с сильно ушиблен-

ными, раздавленными тканями, пропи-

танными кровоподтеками» | Поля-

ков Н. Г., 1978].

Особое значение в этом плане

имела работа М. Я. Преображенского

«Физическая антисептика при лечении

ран» (1894). В ней даны теоретичес-

кие обоснования лечения инфициро-

ванных ран асептическими повязками,

что в немалой степени повлияло на

утверждение концепции Э. Бергмана.

Фактически до настоящего времени

основы учения М. Я. Преображенско-

го о физической антисептике находят

широкое применение в клинической

практике. На этом вопросе мы еще

остановимся.

Необходимо подчеркнуть еще один

очень важный момент. Именно в это

время, на исходе XIX века, в учении

о ране начинает постепенно выде-

ляться особая глава — учение о гной-

ной ране. Как видно из трудов М. Я.

Преображенского, Н. В. Склифосов-

ского, Л. П. Пелехина, появляется

термин «инфицированная» или «гной-

ная» рана, даются конкретные указа-

ния по лечению именно гнойной раны.

Этот факт очень важен, потому что

длительное время хирурги по сути не

различали инфицированную и неин-

фицированную раны. Практически не

было дано определение гнойной раны.

Трудно объяснить причину, но это

определение отсутствует и в настоя-

щее время. Более того, в течение

многих десятилетий этот термин поч-

ти не использовался хирургами и его

заменяли термином «инфицированная

рана». По-видимому, слово «гнойный»

звучит не совсем эстетично, но термин

«инфицированная» объясняет слиш-

ком мало, определяя лишь сам факт

обсеменения раны микробами. Такая

«словесная деликатность» вносит

путаницу в концепцию лечения ран.

Забегая вперед, отметим, что термин

«гнойная рана» появился на обложке

специальной монографии В. И. Струч-

кова лишь в 1975 г.

Вместе с тем уже Н. И. Пирогов пи-

сал конкретно о лечении гнойной ра-

ны, рекомендуя ее рассечение. В сева-

стопольскую кампанию он широко

применял постоянное орошение ран

раствором хлорной извести, рекомен-

довал наложение вторичных швов на

гранулирующую рану. В классическом

труде «Начала общей военно-полевой

хирургии» он писал: «Нужно ждать,

пока грануляции стянут рану и при-

кроют ее кожей окололежащих час-

тей; тогда только можно приблизить

края гранулирующей поверхности, но

без всякого натяжения (conditio sine

qua non — непременное условие) нало-

жением шва». В 1905 г. М. А. Заусай-

лов сообщил о применении вторичного

шва при лечении инфицированных

ушибленных и гнойных ран.

Принципиально новым являлось вы-

двинутое Ф. К. Борнгауптом в 1890 г.

положение о возможности наложения

первичного шва на гнойную рану:

«...После широкого вскрытия нарыва

удалять все содержимое и все, что мо-

жет мешать заживлению... если это

сделано, то можно наглухо зашить ра-

ну». Аналогичного мнения придержи-

вался и Лангебух (1892), который

указывал: «... Мы видели очень мало

йодоформированных ран, которые из-

лечивались без хирургического вме-

шательства. Тогда укрепилось у нас

убеждение, что только немедленное

полное закрытие раны является един-

ственно возможной формой асептики

и делает в большинстве случаев не-

нужным дальнейшее применение ан-

тисептики» (цит. по Н. Н. Бурденко,

1938).

Однако наблюдения Ф. К. Борн-

гаупта и Лангебуха изложены слиш-

ком категорично и не подтверждены

серьезными научными данными, а по-

тому были отвергнуты большинством

немецких хирургов, придерживавших-

ся концепции Э. Бергмана и задавав-

ших в то время тон в военно-полевой

хирургии.

В конце XIX в. был сделан еще один

шаг на пути активного хирургическо-

го лечения ран — разработаны методы

свободной пересадки кожи: мелкими

кусочками кожи по Ревердену

(1869) — Яновичу-Чайнскому (1870)

и более крупными тонкими лоскутами

по Тиршу (1886). В 1870 г. во время

франко-прусской войны А. С. Яценко

произвел свободную пересадку мелких

кусочков кожи на раны после огне-

стрельных ранений. Пластика мелки-

ми кусочками кожи сыграла, несом-

ненно, положительную роль, так как

позволяла в ряде случаев значительно

ускорить процесс заживления. Однако

эти методы имели ряд существенных

недостатков: при закрытии даже не-

больших ран операция оказывалась

очень кропотливой, поскольку прихо-

дилось брать множество мелких ку-

сочков кожи; лоскуты далеко не всег-

да приживали, да и косметические ре-

зультаты пересадки часто оказыва-

лись неудовлетворительными. Именно

поэтому свободная кожная пластика в

то время не получила широкого рас-

пространения.

В 1897 г. П. Л. Фридрих в экспери-

ментах на животных, изучив законо-

мерности микробной инвазии при от-

крытых повреждениях, показал, что в

ранах, загрязненных землей, инфек-

ция проникает в глубь тканей не сра-

зу, а через 6—8 ч. Если в эти сроки

иссечь края раны в пределах здоровых

тканей, то рана станет стерильной,

подобно чистой операционной ране, ее

можно зашивать и получить заживле-

ние первичным натяжением. Так впер-

вые были обоснованы ранняя хирур-

гическая обработка раны по типу ис-

сечения и идея «стерилизации раны

ножом». Однако П. Л. Фридрих огра-

ничился только экспериментами и в то

время его работа не получила призна-

ния хирургов, хотя в дальнейшем

именно эти исследования явились ос-

новой для введения в практику иссе-

чения раны и наложения шва.

В конце XIX—XX в. при лечении

ран мирного времени преобладали ме-

тоды асептики и антисептики, конку-

рировавшие между собой. Так,

Г. Тильманс в «Руководстве общей хи-

рургии» (1910) указывал: «Дезинфек-

ция свежей операционной раны не

нужна, если мы оперируем асептично,

то есть свободными от зародышей ру-

ками, инструментами, марлевыми

компрессами, так, что в рану не могут

попасть никакие микробы. Правила

прежнего антисептического метода в

общем пригодны для поранений, для

инфицированных ран, причем в таких

случаях нужно заботиться о достаточ-

ном и свободном отделении секрета

раны в течение ее заживления». В

приведенной цитате характерен опре-

деленный акцент на метод асептики.

Это очень точно отражает положение

дел в хирургии того периода: явное

увлечение одним методом в ущерб

другому.

В этот же период под воздействием

учения Д. Листера появилось беско-

нечное множество антисептиков, и ав-

торы этих предложений скептично пи-

шут об асептике. В качестве антисеп-

тических средств для лечения ран

применяли карболовую кислоту, суле-

му, борную кислоту, йодоформ, йодол,

ксероформ, костный уголь, йод, лизол,

перекись водорода, раствор Роттера,

анилиновые краски, ихтиол, смесь гли-

церина и хлорида натрия, перуанский

бальзам, препараты серебра, этиловый

спирт, салициловую кислоту, препара-

ты свинца, камфорный спирт, нафта-

лин и др. Столь же широк был и набор

перевязочных материалов: марля, ва-

та, бинт, торф, соломенный уголь,

глина, мох, древесная или целлюлоз-

ная шерсть и вата, асбест и др. [Тиль-

манс Г., 1910].

В конце XIX века лечение ран сво-

дилось к следующим принципам: чис-

тая операционная рана может быть

закрыта швами, допускается и нало-

жение вторичных швов на инфициро-

ванную рану. Описаны применение

трубчатых дренажей и метод постоян-

ного орошения раны, пластические

операции: с помощью швов, боковых

разрезов, Z-образным лоскутом, плас-

тика итальянская и свободным кож-

ным лоскутом по Тиршу и Ревердену.

Достаточно четко была сформулиро-

вана необходимость дренирования на-

гноившейся раны и ее промывания.

В то же время не отражено само по-

нятие гнойной раны, хотя прекрасно

описана картина гнойно-резорбтивной

лихорадки.

Конец XIX века, помимо рождения

антисептики, асептики и обезболива-

ния, характеризуется рядом других

открытий, имеющих существенное

значение для лечения ран. К ним мож-

но отнести открытие Рентгена, рож-

дение лучевой терапии, физиотерапии

и т. д. Внедрение рентгенографии име-

ло большое значение в диагностике ог-

нестрельных ранений и переломов ко-

стей. В лечении ран стали применять

различные аппараты для горячего и

холодного воздуха (Лейтера, Краузе и

Вира, Вагнера). Эти аппараты, пред-

ставляющие собой нечто вроде лечеб-

ных изоляторов для различных частей

тела, в известной мере являются пра-

родителями современного метода лече-

ния ран в управляемой среде или в

безмикробных изоляторах.

Значительным был и прогресс в

изучении раневого процесса и микро-

биологии. В XIX веке Т. Шванн впер-

вые описал фибробласты, в 1853 г.

Д. Педжет определил силу натяжения

раны в эксперименте, что позволило

судить об эволюции фибробластов в

ходе заживления. В 1867 г. Е. Ю. Кон-

гейм детально изучил течение воспа-

лительной реакции в процессе зажив-

ления раны. Благодаря работам

Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена,

К. Тирша, Г. Тильманса к концу

XIX века сложилась стройная концеп-

ция течения раневого процесса и об-

щей реакции организма на инфек-

цию — учение о лихорадке. Заметим,

что четкого деления раневого процесса

на фазы в это время еще не было, за

исключением разработанной Ю. Кон-

геймом классификации сосудистых

изменений при воспалительной реак-

ции.

Учением о фагоцитозе И. И. Меч-

ников фактически заложил теорети-

ческую базу общей терапии раненых.

Успехи микробиологии были очевид-

ны. Трудами Л. Пастера и его учени-

ков, Р. Коха, П. Эрлиха были открыты

возбудители инфекции и разработаны

чрезвычайно эффективные для того

времени методы борьбы с ними. К

концу XIX в. были разработаны также

методы бактериологического контроля,

позволявшие идентифицировать прак-

тически любых возбудителей раневой

инфекции. На фоне этих научных от-

крытий и возникло учение об антисеп-

тике и асептике, ставшее поворотным

пунктом в учении о ране.

В результате таких достижений

науки, казалось бы, закономерным

должен был быть прогресс в лечении

раны и прежде всего раны огнестрель-

ной в условиях войны. Однако успехи

асептики и антисептики оказались

столь велики, что для многих заслони-

ли возможности совершенствования

методов хирургического лечения ран,

хотя такие попытки делались А. Чару-

ковским (1836), К. К. Рейером (1878),

Лангебухом (1892) и стали особенно

логичными в связи с исследованиями,

проведенными П. Фридрихом (1898).

Раны, особенно огнестрельные, про-

должали лечить консервативными ме-

тодами в духе учения Э. Бергмана и

сберегательного лечения по Н. И. Пи-

рогову. Активной хирургической обра-

ботки и тем более зашивания раны

избегали.

Таковы были взгляды французских,

английских, русских и немецких хи-

рургов к началу первой мировой вой-

ны. Но уже первый опыт в условиях

военных действий показал полную не-

состоятельность консервативной так-

тики. Вследствие значительного насы-

щения армий артиллерией резко воз-

росло количество осколочных ранений

(70—80% раненых). Оказался разве-

янным миф о «гуманности» пулевых

ранений и стерильности огнестрель-

ной раны: на смену положению

Э. Бергмана пришло признание того,

что все огнестрельные раны являются

первично инфицированными. Это

очень важный тезис, так как и в наше

время общепризнано, что любая с л у-

ч а й н а я (не только огнестрельная)

рана является бактериально загряз-

ненной. Эта концепция была оконча-

тельно доказана в результате бакте-

риологических исследований J. Grand

(1917).

Асептика и антисептика мирного

времени оказались в военных услови-

ях несостоятельными. Ранения сопро-

вождались тяжелыми гнойными ос-

ложнениями, появилось значительное

количество случаев газовой гангрены.

Соблюдение консервативных принци-

пов лечения в этих условиях привело

к тому, что госпитали буквально тону-

ли в потоках гноя вследствие распро-

странения раневой инфекции, а огром-

ное число раненых гибло от газовой

гангрены и тяжелых гнойных ослож-

нений ран.

Во всех армиях были пересмотрены

принципы лечения ран и признано

необходимым перейти от окклюзион-

ной повязки к активному хирургичес-

кому лечению. Врачи вспомнили ста-

рые принципы П. Дезо, Д. Ларрея,

К. Рейера и других сторонников хи-

рургического лечения: рану рассека-

ли, удаляли омертвевшие и размоз-

женные ткани, гематомы и инородные

тела, т. е. производили оперативное

вмешательство, получившее у фран-

цузских врачей наименование «deb-

ridement», соответствующее термину

«хирургическая обработка раны».

Признание необходимости активно-

го хирургического лечения огнестрель-

ных ран представляет собой коренной

переворот в учении о ране. После хи-

рургической обработки лечение про-

водили открытым путем, т. е. рану

тампонировали марлевыми тампонами

с антисептиками и выжидали выпол-

нения раны грануляциями и ее эпите-

лизации. Позже широкое применение

получили два метода.

Первый метод (метод Райта) состо-

ял в том, что после хирургической об-

работки рану рыхло выполняли там-

понами, обильно смоченными гиперто-

ническим раствором хлорида натрия.

Вследствие разницы осмотического

давления раствор создает ток жидко-

сти из раны в повязку, осуществляя

тем самым «промывание» раны. Ме-

тод получил всеобщее признание и,

как известно, применяется до сих пор.