Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 1

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Руководство для врачей

ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ

ПЕРЕРАБОТАННОЕ

И ДОПОЛНЕННОЕ

Под редакцией академика  А М Н СССР

профессора М. И. Кузина

и профессора Б. М. Костюченок

Москва «Медицина» 1990

РАНЫ

Бывают моменты, когда для освещения и
понимания настоящего полезно перевернуть
несколько забытых страниц истории медицины,

а может быть и не столько забытых,
сколько для многих и неизвестных.

Н. Н.  Б У Р Д Е Н К О

ГЛАВА 1

КРАТКИЙ ОБЗОР

УЧЕНИЯ О РАНАХ

История лечения ран и раневой

инфекции уходит своими корнями

в глубину веков. Еще доисторичекий

человек лечил раны и различные пов-

реждения, полученные на охоте и во

время военных столкновений. Находки

археологов показали, что в неолити-

ческом периоде уже производили

трепанацию черепа и другие операции.

С тех пор предложено неисчислимое

множество способов и методов лече-

ния ран. По этому поводу С. С. Гир-

голав в монографии «Огнестрельная

рана» (1956) писал: «Вряд ли для

какой-либо другой цели в медицинской

практике было предложено большее

число как отдельных средств и их

сочетаний (рецептов), так и целых

методов и систем, чем для лечения

ран». По этим причинам изложить

многовековую историю лечения ран

нет никакой возможности. Да в этом,

наверное, и нет необходимости, так как

большинство старых способов лече-

ния ран сейчас уже потеряло свое

значение.

Гораздо важнее, по нашему мнению,

проследить, как возникли и развива-

лись основные принципы лечения ран,

сохранившие свое значение до нас-

тоящего времени. Это прежде всего

хирургическая обработка раны, мето-

ды ее дренирования, способы закры-

тия раны и воздействия на раневую

инфекцию.

Знакомство с историей хирургии

показывает, что эти основополагаю-

щие принципы возникли в глубокой

древности. Так, из папируса Эберса,

найденного в XIX веке, стало извест-

но, что за 3000 лет до н. э. егип-

тяне использовали для лечения ран

мед, масло и вино и даже закрывали

раны с помощью швов и склеивающих

веществ.

В Вавилоне и Ассирии существова-

ло сословие врачей-хирургов, сопро-

вождавших войска, т. е. зародилась

военно-полевая хирургия как специ-

альность. Об этом сообщается в вави-

лонском кодексе царя Хаммурапи

(Навуходоносора), написанном в

XVIII в. до н. э. Кстати, упомянем,

что врачами в Вавилоне считали толь-

ко хирургов.

На высоком уровне (за 500 лет

до н. э.) находилась хирургия в Древ-

ней Индии. К этому времени относит-

ся наиболее известное произведение

индийской медицинской литературы

«Ayur-Veda» («Книга жизни») Сус-

путы, обобщающая многовековой опыт

индийских врачей. Хирурги Древней

Индии успешно лечили раны, заши-

вая их наглухо после очищения от

инородных тел. Кроме того, они умели

лечить переломы, производили ампу-

тации, лапаротомии (в частности,

при кишечной непроходимости), нак-

ладывали кишечный шов. В Индии

были заложены основы пластической

хирургии («индийская пластика»):

успешно выполнялась пластика носа,

губ и ушей (необходимость таких

операций диктовалась практиковав-

шимся наказанием — отсечением носа

и ушей).

На протяжении многих последую-

щих веков достоверные литературные

источники о лечении ран отсутствуют

и появляются снова в Древней Гре-

ции. Как явствует из «Илиады», в

Древней Греции существовало сосло-

вие врачей и сами гомеровские герои

Ахилл, Нестор и др. имели понятие

о наложении повязок.

Чрезвычайно много для своего

времени внес в учение о ранах отец

медицины Гиппократ (460—377 гг.

до н. э.). Книги, написанные его уче-

никами и собранные в дошедший до

нас «Гиппократов сборник», стали

источником медицинских знаний на

многие столетия, вплоть до средних

веков. С Гиппократа фактически

начинается наука о заживлении раны,

так как именно он сформулировал

понятия первичного заживления раны

без нагноения и вторичного с нагное-

нием. Им же впервые был применен

металлический дренаж для дренирова-

ния ран. Гиппократом заложены и ос-

новы гнойной хирургии: описана кли-

ника флегмон и абсцессов, выдвинут

основной принцип — «ubi pus, ibi

evacua».

Многие хирурги и в настоящее вре-

мя, к сожалению, ограничиваются

только этим правилом при лечении

острых гнойных хирургических забо-

леваний. Кроме того, Гиппократ подоз-

ревал, что гнойные осложнения воз-

никают в результате «загрязнения»

раны. Он требовал, чтобы операцион-

ное поле было чистым и покрыто

чистой тканью. Во время операции

он пользовался только кипяченой

водой. Кажется невероятным, что

хирургии понадобилось 24 века (!),

чтобы заново к этому вернуться и

полностью осознать значение асеп-

тики.

Расцвет Древнего Рима определил

перемещение центра медицины в Рим.

Наиболее крупными представителями

римской медицины был Цельс (I в.

н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.).

Сочинение К. Цельса «De medicina»

и трактаты Галена до средних веков

были основным руководством для ме-

диков Западной Европы.

Цельс первый предложил для пере-

вязки сосудов применять лигатуру,

использовал при лечении ран свинцо-

вые дренажи. Любопытно, что извест-

ный хирург XIX в., автор превосход-

ного учебника общей хирургии Тиль-

манс называл Цельса высокообра-

зованным медицинским дилетантом,

по-видимому, в связи с компилятив-

ным характером большинства его

трудов.

Клавдий Гален применял наложе-

ние швов на рану и бронзовые труб-

ки для дренирования. Однако он счи-

тал нагноение обязательной состав-

ной частью процесса заживления

раны (заживление через нагноение),

смешивая осложнение с процессом

излечения. Кроме того, он придавал

чрезвычайное значение поискам «чу-

додейственного» средства, которое

способствовало бы нагноению и быс-

трому излечению любой раны. Эти

взгляды Галена надолго утверди-

лись в медицине, а поиски «чудодей-

ственного» средства в том или ином

виде иногда ведутся и в настоящее

время.

Исторические данные показывают,

что великие врачи древности имели

представление о некоторых важных

принципах лечения ран: вскрытии

гнойного очага, дренировании раны

и наложении швов. Они знали также

о заживлении с нагноением и без

нагноения и догадывались о «зараже-

нии» раны. Однако практически врачи

того времени эти принципы приме-

няли редко. Широкое распростра-

нение получило прижигание ран кале-

ным железом и кипящим маслом для

предотвращения тех осложнений

при ранениях, которые мы называем

инфекционными. В дальнейшем раны

лечили под повязками с различными

маслами, вином, мазями и др.

С упадком Римской империи меди-

цина, а вместе с ней и хирургия дви-

нулись назад. Религия чинила непрео-

долимые препятствия на пути разви-

тия науки и особенно медицины. За-

прещались хирургические операции

с пролитием крови, вскрытие трупов

и т. п. Достаточно вспомнить, что

великий анатом Андрей Везалий

(1514—1564) был отдан в руки инкви-

зиции за утверждение, что у мужчины

12 ребер, а не 11 (согласно цер-

ковным легендам, бог использовал

одно ребро Адама для создания Евы).

В то время обширными знаниями

по медицине обладали только врачи

в Византии и арабские врачи. Наи-

более видными представителями пос-

ледних были Павел Эгинский (VII в.),

для своего времени блестяще владев-

ший хирургической техникой, и Абу

Али ибн-Сина (Авиценна, 980—

1037 гг.), создавший крупнейший тео-

ретический труд «Канон медицины».

В XII в. этот труд был переведен

на латинский язык и до конца XVII в.

оставался основным учебником для

студентов и врачей.

Великому арабскому ученому Рази

(Абу-Бекр Мухамед бен Закария,

850—Q23 гг.) принадлежит честь пер-

вой попытки объяснения причин раз-

вития заразных заболеваний и нагное-

ния ран. Выбирая место для больницы

в Багдаде, он приказал развесить по

всему городу куски мяса и выбрал

то место, где гниение началось позже.

Понадобилось более 500 лет, чтобы

врачи снова задумались над этой

проблемой. В 1546 г. Д. Фракасторо

(1478—1553) напечатал трехтомный

труд «О контагии, контагиозных бо-

лезнях и лечении», где доказал кон-

тактную природу инфекционных забо-

леваний. В качестве самого действен-

ного средства борьбы против распрос-

транения заразы он выдвинул изоля-

цию больного, тщательную уборку

и очистку того помещения, в котором

он находится. Фактически эти предло-

жения послужили основой асептики

и борьбы с внутригоспитальной ин-

фекцией. Удивительно, что только

через 300 лет эти принципы были

использованы в хирургии и лечении

ран.

В средние века учение о ране полу-

чило развитие благодаря итальянским

врачам из университета в Падуе,

Салерно, Болонье и парижским хирур-

гам, хотя их социальное положение

было весьма тяжелым. Между хирур-

гами и обучавшимися в университетах

«учеными» врачами лежала громад-

ная пропасть. «Доктора» были урав-

нены в правах с рыцарями, хирурги

же обучались ремеслу у цирюльников.

К самому низкому сословию врачей

принадлежали также палачи, которые

приобретали некоторые хирургические

познания для лечения измученных

пыткой людей.

Несмотря на это, в Средневековье —

в период полного застоя творческой

мысли и косности в хирургии, когда

раны лечили в основном прижигани-

ем каленым железом, именно в учении

о ране наметился определенный прог-

ресс. В это время Роджер из Салерно

(1177 г.) предлагал после удаления

инородных тел сближать края раны

шелковыми швами. Другой ведущий

хирург Салернской школы епископ

Теодорико Боргоньони (1205—1296),

являясь противником прижигания ран,

рекомендовал «сухой» метод лечения,

без нагноения: «Нет необходимости

в образовании гноя в ранах. Нет

ошибки большей, чем эта. Такое

лечение противно природе, служит

к продлению болезней и препятствует

склеиванию и заживлению раны»

[ Труэта X., 1947].

Эти взгляды разделял Бруно де Лон-

гобурго, который в своей работе

«Chirurgia Magna» (1252 г.), подчер-

кивая необязательность нагноения, пи-

сал о первичном и вторичном натяже-

нии и ставил вопрос о наложении

шва на рану. Несколько позже Нико-

лай Флорентийский (1350 г.) впервые

произвел иссечение краев раны

с наложением швов. Ги де Шолиак

рекомендовал наложение швов на ра-

ну и применение дренажей для лече-

ния гнойной раны.

В эпоху Возрождения господство-

вали те же методы лечения ран, что

и в Средневековье,— прижигание ка-

леным инструментом и кипящим мас-

лом, лечение различными мазями

и «чудодейственными» средствами.

Они получили даже большее распрос-