содержание   ..  30  31  32  33  34    ..

Глава 33

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ТРУДНЫХ УСЛОВИЯХ

Условия, которые в отношении анестезиологического обеспечения хирур-гических вмешательств принято называть трудными, во многом не однозначны. Они могут находить выражение в ограниченном выборе необходимых для ане-стезии фармакологических и других средств, в отсутствие тех или иных важных для полноценной работы анестезиолога предметов оснащения, аппаратов и при-боров, в невозможности из-за неудовлетворительного размещения соответ-ствующим образом подготовить рабочее место и, наконец, в истощении физи-ческих сил анестезиолога в связи с длительным выполнением большого объема работы. Эти так называемые трудные условия наиболее характерны для воен-ного времени, в частности для полевых лечебных учреждений. В мирное время в какой-то степени аналогичные трудности в работе анестезиологов и реанима-тологов возникают главным образом при ликвидации последствий больших ка-тастроф.

Поскольку условия, затрудняющие анестезиологическое обеспечение хи-рургических вмешательств в военное время и при катастрофах мирного време-ни, имеют определенные особенности, целесообразно рассмотреть их отдельно.

1. Анестезиологическая помощь при катастрофах

   
    

   Катастрофы можно разделить на две группы. Одну составляют те, кото-рые вызывают силы природы (землетрясения, извержения вулканов, ураганы и пр.). Ко второй группе относятся катастрофы, в той или иной степени связанные с деятельностью человека (железнодорожные, авиационные, промышленные и некоторые другие).

   Для большинства катастроф характерны внезапность, непредсказуемость, невозможность предвидеть место их возникновения. Это нередко создает серь-езные трудности для организации как спасательных работ, так и медицинской помощи пострадавшим.

   В мирное время к самым многочисленным жертвам приводят сильные землетрясения. В нашей стране за последние 50 лет было три таких землетрясе-ния — в Туркменистане, Узбекистане и Армении. Количество пострадавших при каждом из них исчислялось тысячами.

   Масштаб катастроф другого характера (железнодорожные, авиационные, промышленные) значительно меньше, чем разрушительных землетрясений. Тем не менее оказание своевременной и полноценной медицинской помощи, вклю-чая анестезиологическую и реаниматологическую, и после них представляет довольно сложную задачу.

   
    

   Основная трудность обеспечения соответствующей неотложной медицин-ской помощи в рассматриваемых условиях заключается в том, что травматиза-ция, носящая более или менее массовый характер, происходит в непредвиден-ном районе, совершенно неожиданно и мгновенно. После сильных землетрясе-ний медицинские учреждения в их зоне оказываются разрушенными, а деятель-ность медицинских работников дезорганизованной. При таких обстоятельствах медицинскую помощь приходится почти полностью обеспечивать силами и средствами из других районов страны. Но даже при самом оперативном осуще-ствлении этой работы центральными органами здравоохранения до начала ши-рокого развертывания хирургической, анестезиологической и реаниматологиче-ской помощи проходит довольно длительный период, исчисляемый многими часами и даже днями. Обычно это происходит параллельно с наращиванием объема спасательных работ.

   С целью сокращения периода от момента катастрофы до оказания неот-ложной помощи необходимо создание специальных центров, которые были бы в постоянной готовности к немедленной переброске авиацией в район бедствия соответствующим образом оснащенных спасательных команд и медицинских бригад.

   Большого внимания заслуживает организация работы прибывающих в район катастрофы медицинских работников, в частности анестезиологов и сес-тер-анестезистов. Наиболее целесообразно направлять уже сформированные бригады, состоящие каждая из двух хирургов, анестезиолога и сестры-анестезиста. Если это заранее не сделано, то формировать бригады следует по-сле прибытия на место. Такая форма организации позволяет работать наиболее производительно.

   При катастрофах большинство нуждающихся в медицинской помощи со-ставляют пострадавшие с механической травмой; возможен и значительный процент обожженных. Для пострадавших той и другой категорий характерен выраженный болевой синдром. В связи с этим одним из первых компонентов медицинской помощи при поступлении пострадавшего в медицинский пункт должно быть при жалобах на сильную боль введение анальгетика (2 мл 2% рас-твора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина). Нужно иметь в виду, что анальгетическое действие указанных препаратов может в какой-то степени за-труднять диагностику некоторых повреждений, в частности органов брюшной полости. Нужно стремиться вводить анальгетик после того, как диагноз уточнен или временно воздержаться от введения. Анальгетический эффект может быть достигнут и иными путями. Весьма эффективным методом является вдыхание трихлорэтилена или метоксифлурана в анальгетической концентрации с помо-щью портативного аналгезера типа «Трингал». Включение последних в оснаще-ние, предназначаемое для обеспечения медицинской помощи при катастрофах, следует считать обязательным.

   Одним из известных методов обезболивания при тяжелой травме является

   
    

   блокада болевой импульсации из области повреждения местными анестетиками. При травме конечностей и груди результат может быть очень хорошим. Однако в случаях скопления большого числа пострадавших, нуждающихся в неотлож-ной помощи, возможность применения этого метода ограничена. В таких усло-виях нужно стремиться использовать его в тех случаях, когда пострадавшему с тяжелой травмой предстоит эвакуация на значительное расстояние на автомо-бильном или авиационном транспорте. Вообще следует руководствоваться тем, что полноценное обезболивание при эвакуации тяжело пострадавших является важным элементом профилактики травматического шока.

   Помимо обезболивания в медицинских пунктах, куда обычно первона-чально доставляют пострадавших с места, где они получили травму, во многих случаях, помимо анальгетиков, следует использовать средства, уменьшающие сопутствующее травме сильное психическое возбуждение, которое тоже может в значительной степени предрасполагать к развитию шока. Средством выбора является диазепам (2 мл 0,5% раствора). При устойчивой гемодинамике можно использовать дроперидол (2 мл 0,25% раствора). Как анальгетик, так и транкви-лизатор по возможности нужно вводить внутривенно, поскольку при этом эф-фект наступает быстрее и выражен сильнее, чем при внутримышечном введе-нии.

   В основном анестезиологи работают в тех лечебных учреждениях, в кото-рые направляется главный поток пострадавших, нуждающихся в хирургическом лечении. Среди этих учреждений обычно какое-то место занимают больницы, сохранившиеся в районе катастрофы или недалеко от него. Другая часть лечеб-ных учреждений находится в ближайших крупных городах, с которыми связь обеспечивается постоянно функционирующим воздушным мостом. При необ-ходимости лечебные учреждения развертывают в палатках непосредственно в районе катастрофы. Они служат для госпитализации тяжелопострадавших, не транспортабельных или нуждающихся в неотложной помощи.

   По понятным причинам этим лечебным учреждениям приходится рабо-тать в наиболее трудных условиях, которые, естественно, распространяются и на анестезиологов.

   Общий подход к выбору методов анестезии в рассматриваемых условиях должен быть основан на принципах, изложенных применительно к пострадав-шим с механической травмой (см. главу 30). Однако нужно учитывать опреде-ленные особенности, которые могут приобретать большое значение. Это прежде всего относится к предоперационному периоду. Как уже отмечалось, при боль-ших катастрофах, особенно крупных землетрясениях, от момента получения травмы до поступления в лечебное учреждение обычно проходит значительный период. В течение его на пострадавшего оказывают неблагоприятное влияние некоторые дополнительные факторы. Среди них у пострадавших при землетря-сении в Армении нередкими были более или менее выраженные синдром дли-тельного сдавления и так называемый позиционный синдром. На фоне нару-

   
    

   шенного кровообращения в сдавленных тканях развивался отек, приводящий к перераспределению жидкости в организме. Несомненное влияние на состояние оказывали переохлаждение и эмоциональный стресс. Все это необходимо учи-тывать при оценке состояния пострадавшего и выявлении степени риска пред-стоящей операции, а также при определении содержания предоперационной подготовки.

   В связи с тем что синдром длительного сдавления ведет к скоплению большого количества жидкости в поврежденных тканях, объем активно цирку-лирующей жидкости, в частности плазмы, может резко уменьшаться. В таких условиях устранение дефицита жидкости, улучшение микроциркуляции, повы-шение энергетического потенциала организма, коррекцию нарушений его внут-ренней среды следует считать очень важными задачами, решение которых по-зволяет снизить риск больших операций. Кроме того, анестезиолог должен ста-раться нормализовать функцию почек.

   В отношении пострадавших, находящихся в шоке, которым показаны зна-чительные по объему операции, нередко возникает вопрос о выборе наиболее благоприятного времени для начала хирургического вмешательства. Решение анестезиолог и хирург должны принимать совместно. Целесообразно исходить из вероятного влияния вмешательства на основные патогенетические факторы шока. Если операция в значительной степени устраняет их, то необходимо пред-принимать ее как можно раньше на фоне рациональной поддерживающей тера-пии.

   При большом потоке пострадавших, направляемых в операционный блок, анестезиологи должны всемерно способствовать повышению производительно-сти хирургических бригад и увеличению пропускной способности операцион-ных. Это требует такой организации работы, при которой хирурги могли бы на-чинать операцию в ближайшие минуты после того, как пострадавший уложен на операционный стол, т.е. после снятия повязки и обработки операционного поля. Важно также, чтобы анестезия не только была адекватной в отношении торможения реакций на травму, но и способствовала более быстрому и качест-венному выполнению вмешательства, а также позволяла бы сразу после нало-жения повязки снять больного с операционного стола.

   Используемые в настоящее время методы анестезии далеко не в одинако-вой степени отвечают требованиям в рассматриваемых условиях. Местное ин-фильтрационное обезболивание при всех его преимуществах имеет недостаток, который при массовом поступлении пострадавших становится весьма сущест-венным. Проведение местного обезболивания при значительных по объему опе-рациях отнимает у хирургов много времени, что способствует увеличению опе-рационного периода.

   При операциях на конечностях проводниковая анестезия имеет несомнен-ное преимущество перед инфильтрационной. Ее, как и эпидуральную анесте-зию, целесообразнее выполнять в предоперационной приблизительно за 30 мин

   
    

   до того, как освободится операционный стол. Но эти два метода обезболивания в таких условиях могут широко использовать только анестезиологи, безупречно ими владеющие. Всякая неудача при их применении создает дополнительные трудности в обеспечении анестезии.

   Опыт свидетельствует, что в основном в рассматриваемых условиях про-водится общая анестезия. Наиболее приемлемы два ее метода. При одном из них главным средством является кетамин, сочетаемый с диазепамом или дропе-ридолом, при другом — фентанил, дроперидол и закись азота. К применению каждого из этих методов имеются показания.

   Кетаминовая анестезия при хирургической помощи пострадавшим широ-ко использовалась во время землетрясения в Армении в 1988 г. На фоне ее вы-полнялись операции значительного объема, в том числе ампутация на уровне проксимальных сегментов конечностей. Она позволяет лучше, чем другие мето-ды анестезии, поддерживать гемодинамику на удовлетворительном уровне у пострадавших в шоке. Существенным преимуществом кетаминовой анестезии является отсутствие депрессивного влияния на дыхание как во время операции, так и в ближайшем периоде после нее. Последнее облегчает наблюдение за больными.

   При больших по объему и травматичных операциях, особенно внутри-полостных, а также во всех случаях, когда в ходе вмешательства необходима ИВЛ, показана анестезия с интубацией трахеи. Методом выбора следует считать нейролептаналгезию с ингаляцией закиси азота в соотношении с кислородом 2:1 или 1:1. Следует иметь в виду, что в ближайшие часы после длительных опера-ций под нейролептаналгезией в связи с введением общей большой дозы неинга-ляционных средств может остро развиться депрессия дыхания.

   Помимо рассмотренных методов, при не очень продолжительных хирур-гических вмешательствах и перевязках можно с успехом использовать анесте-зию фторотаном в сочетании с закисью азота.

   
    

2. Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях

Военная анестезиология в настоящее время является самостоятельной об-ластью военной медицины. Она сформировалась на основе опыта, накопленного в области хирургического обезболивания в прошлые войны, а также достиже-ний анестезиологии в послевоенный период.

Принципы организации, содержание и материальное обеспечение анесте-зиологической помощи в военно-полевых условиях разработаны с учетом ха-рактера возможной войны. Известно, что современные средства вооруженной борьбы включают оружие массового поражения, применение которого значи-тельно затрудняет организацию полноценной медицинской помощи вообще и анестезиологической в частности. Важным элементом ее является обезболива-ние, необходимость которого возникает непосредственно после ранения. Значе-

ние этого элемента определяется еще и тем, что период от момента ранения до поступления в лечебное учреждение нередко составляет 6 ч и более. Эффектив-ному устранению боли в раннем периоде после ранения придают существенную роль в профилактике травматического шока.

В индивидуальные аптечки военнослужащих включены шприц-тюбики с промедолом (20 мг), который пострадавший может использовать в любой мо-мент. Если раненый из-за тяжести состояния не может воспользоваться шприц-тюбиком сам, анальгетик при необходимости вводят в порядке взаимопомощи или первой медицинской помощи. На пункте первой врачебной помощи при со-ответствующих показаниях промедол или морфин целесообразнее вводить не подкожно или внутримышечно, а внутривенно.

Используя наркотические анальгетики в очаге поражения и в передовых медицинских пунктах, нужно учитывать возможность кумуляции их. Вводимые подкожно растворы всасываются медленно, особенно на фоне стресса, крово-потери, охлаждения, сопровождающихся спазмом периферических сосудов. Это обусловливает и медленное проявление анальгетического эффекта, что, как по-казал опыт второй мировой войны, нередко побуждает медицинских работников к повторным введениям наркотических анальгетиков. В результате их общая доза оказывается значительно превышающей допустимую и на последующих этапах возникает опасность угнетения дыхания.

Признано рациональным на этапе доврачебной и первой врачебной по-мощи введение анальгетика вместе с одним из транквилизаторов, в частности с диазепамом. Такое сочетание позволяет достигать желаемых обезболивающего и седативного эффектов относительно небольшими дозами.

Помимо наркотических анальгетиков, в передовых медицинских пунктах с целью обезболивания предусмотрено использование анальгетических концен-траций трихлорэтилена или метоксифлурана с помощью портативного устрой-ства, выпускаемого отечественной промышленностью под названием «Трин-гал». Этот аналгезер после заправки его (10 мл) одним из упомянутых анестети-ков в течение 1 ч создает во вдыхаемом через мундштук воздухе концентрацию анестетика, дающую значительный обезболивающий эффект. Особенно отчет-ливо он проявляется на фоне действия ранее введенной дозы промедола (20 мг) или морфина (10 мг) и диазепама (10 мг). «Трингал» рассчитан на применение его самими пострадавшими как в периоде пребывания их в медицинском пунк-те, так и во время эвакуации. Он может быть использован, начиная с пункта доврачебной медицинской помощи.

В объем первой врачебной помощи раненым входит еще один важный ме-тод обезболивания — блокада нервных путей области повреждения местными анестетиками. Она наиболее эффективна при ранениях и закрытых повреждени-ях конечностей и груди. Врачам воинских частей более доступна методика но-вокаиновой блокады, разработанная А.В. Вишневским (см. главу 18). По срав-нению с двумя предыдущими способами обезболивания, т.е. введением аналь-

гетика и применением аналгезера, блокада требует больше времени, поэтому при большом потоке пораженных возможность ее выполнения ограничена.

На медицинских пунктах, предназначенных для оказания первой врачеб-ной помощи, в боевых условиях могут возникать неотложные показания к вы-полнению некоторых простых в техническом отношении оперативных вмеша-тельств. К такого рода операциям относятся веносекция, трахеостомия при уг-розе асфиксии, пересечение кожного лоскута при неполном отрыве конечности, наложение лигатуры или зажима на сильно кровоточащий в ране сосуд и неко-торые другие. Большинство этих вмешательств выполнимо под местным обез-боливанием. Однако в отдельных случаях оказывается необходимой кратковре-менная общая анестезия. В Великую Отечественную войну для этой цели пред-назначались хлорэтил и гексенал. В настоящее время наиболее приемлемым общим анестетиком является кетамин. Преимущество его заключается в том, что методика проведения анестезии вполне доступна врачу и во время анесте-зии сохраняется адекватное спонтанное дыхание, а это в рассматриваемых ус-ловиях очень важно.

Из медицинских пунктов частей раненые поступают в военно-полевые лечебные учреждения для оказания им квалифицированной и специализирован-ной медицинской помощи. Для квалифицированной помощи предназначены от-дельные медицинские батальоны (ОМЕДБ) и отдельные медицинские отряды (ОМО), а для специализированной — госпитали. Все военно-полевые медицин-ские учреждения для лечения раненых имеют в штате отделение для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи.

В ОМЕДБ и ОМО это отделение называется отделением анестезиологии и реанимации. Оно представлено двумя врачами, семью медицинскими сестрами и двумя санитарами. При большом поступлении пораженных создают две бри-гады — анестезиологическую и реаниматологическую. Первая из них в составе одного врача и трех медицинских сестер работает в операционно-перевя-зочном блоке, проводя в основном общую анестезию. Она обеспечивает работу трех хирургических бригад: двух в операционной и одной в перевязочной. За сутки эта бригада способна провести 20—25 общих анестезий. Материальное ее ос-нащение включает два специальных комплекта (АН), каждый из которых позво-ляет провести без пополнения 20 общих анестезий. Бригада имеет в своем рас-поряжении четыре портативных аппарата ИН, два из которых («Наркон-2») на-ходятся в комплекте АН с приданным им аппаратами ИВЛ «Пневмат-1». Два других аппарата ИН находятся вне комплектов. Операционная обеспечивается кислородом через систему кислородно-ингаляционной станции (КИС-2), вхо-дящую в оснащение отделения анестезиологии и реанимации.

Непосредственная медикаментозная подготовка в полевых лечебных уч-реждениях аналогична проводимой в мирное время. Предназначаемые для нее средства предусмотрено вводить внутримышечно в предоперационной за 20— 30 мин до поступления на операционный стол или внутривенно перед началом

анестезии.

При определении вида и метода анестезии анестезиолог, помимо исходно-го состояния раненого и характера операции, учитывает поток пораженных, ну-ждающихся в хирургической помощи. Из опыта прошлой войны известно, что расширение показаний к общей анестезии способствует увеличению пропуск-ной способности операционных. Общая анестезия не только сокращает время, затрачиваемое хирургом на операцию под местным обезболиванием, но и созда-ет оптимальные условия для его работы. Вот почему в Великую Отечественную войну при поступлении в медико-санитарные батальоны и передовые военно-полевые госпитали большого числа раненых, что обычно наблюдалось при крупных наступательных операциях, общая анестезия проводилась в 40— 50% случаев. Это происходило в условиях сравнительно примитивной техники нар-котизации, в отсутствие врачей и среднего медицинского персонала, имеющих специальную подготовку.

Естественно, что при современном уровне развития анестезиологии и предусмотренном штатно-организационном обеспечении анестезиологической помощи в военно-полевых лечебных учреждениях есть основания для установ-ления широких показаний к общей анестезии. В ОМЕД и ОМО в зависимости от конкретных условий их деятельности она предположительно может быть проведена в 60—70% случаев.

В военно-полевых условиях выбор средств для общей анестезии менее широкий, чем в анестезиологической практике мирного времени Тем не менее предусмотрено использование основных анестетиков.

До недавнего времени главными средствами в табеле на военное время были ингаляционные анестетики (диэтиловый эфир, фторотан и закись азота), а из неингаляционных — лишь гексенал и тиопентал-натрий. Весь этот комплекс средств остается в арсенале военных анестезиологов. Он позволяет проводить анестезию в нескольких вариантах. Для больших хирургических вмешательств наиболее приемлема комбинированная анестезия с использованием барбитура-тов для индукции анестезии и ингаляционных средств для поддержания ее. Можно применять как эндотрахеальный, так и масочный способы. Многие сравнительно небольшие хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под анестезией закисью азота и фторотаном на фоне спонтанного дыхания.

Появление в последние годы ряда новых неингаляцонных средств для общей анестезии способствовало тому, что несколько изменился подход к вы-бору ее методов при операциях у раненых. Оказались целесообразными некото-рое ограничение применения ингаляционных анестетиков, особенно эфира, и более широкое использование неингаляционных средств. При больших опера-циях обнаружилось существенное преимущество нейролептаналгезии, а при не-продолжительных вмешательствах хорошо зарекомендовала себя кетами-новая анестезия на фоне действия предварительно введенных диазепама или дропери-

дола.

Положительные качества неингаляционной общей анестезии в условиях

работы военно-полевых лечебных учреждений проявились прежде всего в про-стоте техники ее проведения, исключающей необходимость использования ап-паратов ИН. Важно и то, что упаковка неингаляционных средств малогабарит-на, допустимые сроки их хранения длительные, их легче транспортировать, чем ингаляционные анестетики.

Однако наряду с отмеченными преимуществами неингаляционные мето-ды анестезии имеют существенные для военно-полевых условий недостатки. Главные из них находят выражение в более вариабельной индивидуальной чув-ствительности к используемым средствам, проявлении остаточного побочного неблагоприятного их влияния, особенно на дыхание. Последнее при массовом поступлении пораженных может создавать трудности в связи с необходимостью внимательного контроля состояния оперированных в первые часы после анесте-зии.

Именно поэтому пока нельзя отказываться полностью от ингаляционных анестетиков. Подключение их при длительных операциях позволяет снизить до-зы неингаляционных средств и тем самым уменьшить опасность. Наиболее под-ходящей для этой цели является закись азота, а потому из всех ингаляционных анестетиков она занимает наиболее прочное положение в арсенале средств, пре-дусматриваемых для общей анестезии в военно-полевых условиях. . При мно-гих, в основном больших по объему, операциях у раненых показан эндотрахе-альный метод общей анестезии. Однако относительная сложность последнего обусловила ограничение показаний к нему в военно-полевых лечебных учреж-дениях. Раньше предусматривалось достигать этого путем более широкого при-менения закиси азота и фторотана через маску. После введения в практику ке-тамина задача решается проще. Опыт показал, что под кетаминовой анестезией при спонтанном дыхании можно успешно производить у пострадавших с меха-нической травмой многие операции, в том числе и значительные по объему. До-полнительное введение диазепама, дроперидола или некоторых других средств (в частности, пирацетама) позволяет почти полностью избежать связанных с ос-таточным действием кетамина психических расстройств в ближайшем после-операционном периоде.

Наряду с общей анестезией при операциях у раненых предусматривается широкое применение местного инфильтрационного и регионарного обезболи-вания. В общей сложности эти методы могут составить 40% и более по отноше-нию ко всем операциям. Главным из них является инфильтрационная анестезия. Самые существенные преимущества ее перед другими методами — это просто-та техники, широкая доступность и сравнительная безопасность, что для воен-но-полевых лечебных учреждений не потеряло значения и в условиях преду-смотренной в них в настоящее время специализированной анестезиологической помощи.

В связи с этим большое значение имеет повышение эффективности мест-ного обезболивания путем предварительного введения оперируемым опреде-ленных препаратов общего действия, в частности фентанила, дроперидола, диа-зепама, в дозах, не выключающих сознание и не угнетающих дыхание. Такая сочетанная анестезия обеспечивает успешное выполнение значительных по объему операций у раненых при минимальном участии анестезиолога.

Методы регионарной анестезии (спинномозговая, проводниковая и внут-рикостная) для передовых военно-полевых лечебных учреждений при массовом поступлении раненых мало приемлемы, так как они сравнительно сложны и требуют значительного времени. В госпиталях возможность их применения ши-ре. Особенно это относится к эпидуральной анестезии, к которой могут быть ус-тановлены широкие показания при операциях на нижних конечностях, в облас-ти таза, на органах брюшной полости. Многие операции на конечностях можно с успехом выполнять под проводниковой анестезией.

Условия работы и характер хирургической деятельности в передовых во-енно-полевых лечебных учреждениях (ОМЕДБ и ОМО) и в госпиталях разли-чаются, что обусловливает и некоторые особенности обеспечения анестезиоло-гической помощи в них.

В ОМЕДБ и ОМО операции в основном предпринимаются по срочным и неотложным показаниям. Анестезию часто приходится проводить на фоне тя-желой кровопотери, шока, острой дыхательной недостаточности. Помимо ане-стезии, анестезиологи осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию во время пребывания раненых в операционно-перевязочном блоке. В случаях ос-ложнений у послеоперационных больных анестезиологи нередко вынуждены отвлекаться для оказания реаниматологической помощи. Методы общей анесте-зии в передовых военно-полевых лечебных учреждениях в некоторой степени стандартизованы: в них более, чем в госпиталях, ограничен выбор фармаколо-гических средств для проведения ее.

Госпитали предназначены для оказания специализированной хирургиче-ской помощи, поэтому большинство их профилировано. Соответственно необ-ходим и более дифференцированный подход к выбору методов анестезии. В за-висимости от профиля госпиталя показания к общей и регионарной анестезии широко варьируют. Так, в госпиталях для раненных в голову она проводится в 35%, а в госпиталях для раненных в грудь и живот — более чем в 70% случаев. Здесь анестезиологи значительно реже встречаются с ранеными в состоянии шока и некомпенсированной кровопотери. Отделения анестезиологии и интен-сивной терапии имеют в своем составе трансфузиолога и фельдшеров по пере-ливанию крови, что в этом отношении значительно облегчает задачи анестезио-логических бригад, работающих в операционных.

В военно-полевых лечебных учреждениях, предназначенных для оказания как квалифицированной (ОМЕДБ, ОМО), так и специализированной (госпита-ли) хирургической помощи, анестезиологическое обеспечение операций и ин-

тенсивная терапия раненых тесно связаны. Организуемые при массовом посту-плении раненых анестезиологические и реанимационные бригады работают в тесном сотрудничестве под общим руководством. Начальник отделения в зави-симости от конкретных условий мобилизует основные силы на одном или дру-гом участке работы. Непременным требованием является обеспечение возмож-ности взаимозаменяемости как врачей, так и среднего медицинского персонала. Многое зависит от оперативности и слаженности в работе личного состава от-деления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Дарбинян Т.М., Звягин А.А., Цитовский Ю И. Анестезиология и реанимация на этапах медицинской эвакуации.-М.: Медицина, 1984. Военно-полевая хирургия

/ Под ред. К. М Лисицина и Ю Т. Шапошникова.— М : Медицина, 1982.

Krome R. L Care in Afganistan//Ann. Emerg Med. —1988.—Vol. 17.—№ 8.—P 859—860 Principles and practice of emergency medicine — Philadelphia, 1978 Sheng L. J Medical Support in Tangshan earthquake: a review of the management of mass casualties and certain major injuries//J Trauma. —1987.—Vol 10.—P. 1130— 1135.

содержание   ..  30  31  32  33  34    ..