Проблемы, стоящие перед анестезиологом при плановых операциях, чаще
всего связаны с необходимостью проводить анестезию у больных старших
воз-растных групп или у детей, а также у лиц с сопутствующими
заболеваниями и последствиями длительного гипокинеза при вынужденной
неподвижности. В пожилом и старческом возрасте один только фактор
вынужденного постельного режима может существенно ухудшить состояние
больного и резко повысить анестезиологический и хирургический риск.
Общими проблемами патологиче-ских изменений позвоночника и каркаса
грудной клетки является возможность нарушений функции дыхания и
сердечно-сосудистой системы.
В настоящее время в значительном проценте случаев операции на
конеч-ностях проводят с использованием эпидуральной (иногда
спинномозговой) ане-стезии, блокад нервных сплетений и стволов, круговых
блокад под жгутом, внутривенной регионарной анестезии под жгутом и
местной инфильтрационной анестезии (см. главу 18). В современной
анестезиологии все эти виды регионар-ной и местной анестезии принято
сочетать с введением седативных, нейролеп-тических и анализирующих
препаратов, а иногда внутривенных или ингаляци-онных анестетиков. Во
многих клиниках и отделениях травматологии и ортопе-дии в нашей стране и
за рубежом 60—80% операций выполняют под различны-ми видами регионарной
анестезии.
Регионарная анестезия в сочетании с компонентами общей анестезии
по-лучила также распространение в детской ортопедотравматологической
практи-ке.
В последнее десятилетие при регионарной анестезии (эпидуральная,
спи-нальная, блокада сплетений) местный анестетик сочетают с
наркотическим анальгетиком в малых дозах (2—4 мг морфина). Введение
обычно осуществля-ют по катетеру, установленному в эпидуральном
пространстве или в области нервного сплетения. Наркотический анальгетик
усиливает и продлевает дейст-вие местного анестетика, создает длительную
аналгезию в послеоперационном периоде. Следует помнить, что при
эпидуральном введении морфина возможны опасные отсроченные до 6—8 ч
нарушения дыхания. Хотя это осложнение раз-вивается очень редко, за
больным необходимо установить наблюдение.
Выбор метода анестезии должен быть согласован с больным и хирургом, что
особенно важно при наличии факторов повышенного риска анестезии (как
правило, это имеет место в старшей возрастной группе). Если во время
опера-ции можно применить как общее, так и регионарное обезболивание или
сочета-ние этих методов, то больному следует разъяснить все преимущества
и недос-
татки предлагаемых вариантов анестезии. В результате соблюдения такого
принципа число операций, выполняемых в ортопедии и травматологии под
эн-дотрахеальной общей анестезией, в последние годы значительно
уменьшилось. Все более широко применяется сочетание регионарной и общей
анестезии.
Рассмотрим особенности анестезии при наиболее распространенных пла-новых
ортопедотравматологических вмешательствах.
Анестезия при остеосинтезе бедра, шейки бедра, операциях
на тазо-бедренном суставе. У
больных молодого и среднего возраста такая анестезия не имеет
специфических особенностей. Выбор варианта анестезии зависит главным
образом от пожеланий больного и хирурга, опыта анестезиолога. Вполне
возможно проведение этих операций под эпидуральной анестезией. Имеются
показания к общей анестезии, которую целесообразно осуществлять
эндотрахеальным способом с применением миорелаксантов и ИВЛ. Операции
нередко бывают длительными, сопровождаются кровопотерей.
У больных старшего возраста, как показывает опыт, преимущество имеет
возможно более ранняя, а иногда и экстренная операция. Анестезиолог не
дол-жен препятствовать этому, считая причиной недостаточное обследование
боль-ного. В таких случаях в обязанность анестезиолога входит активное
участие в исследованиях и предоперационных лечебных мероприятиях с
момента поступ-ления больного. Активная профилактика застойных легочных
изменений и пневмонии, профилактика пролежней, терапия нарушений
сердечной деятель-ности особенно важны у больных этой категории.
Операция может быть выполнена под эндотрахеальной комбинированной
анестезией с миорелаксантами или под эпидуральной анестезией.
Дополнительные трудности при выполнении эпидуральной анестезии мо-гут
возникать у больных пожилого и старческого возраста в связи с развитием
явлений остеохондроза позвоночника. Тем не менее у большинства больных
удается катетеризировать эпидуральное пространство. При выраженных
сер-дечно-сосудистых изменениях в пожилом или старческом возрасте риск
эпиду-ральной анестезии, естественно, повышен. Однако мы не считаем этот
вид ане-стезии противопоказанным при операциях на нижних конечностях или
тазобед-ренном суставе. Старшая возрастная группа больных требует при
эпидуральной анестезии очень внимательного наблюдения за гемодинамикой,
изменений ко-торой можно избежать при четко планируемой инфузионной
терапии и приме-нении местною анестетика в малых фракционных дозах.
В последние годы хорошие результаты получены при непрерывном
инфу-зионном введении анестетиков с помощью автоматического дозатора
лекарст-венных веществ. У пожилых больных послеоперационный период
протекает не-сколько легче после эпидуральной анестезии.
Анестезия при операциях в области голени и стопы. Может
быть про-ведена общая или регионарная анестезия. Выбор определяется
состоянием и желанием больного, мнением хирурга, опытом анестезиолога.
Общую анесте-
зию предпочитают проводить при спонтанном дыхании, поскольку показания к
использованию миорелаксантов весьма относительны. Применяют
внутривен-ную и ингаляционную анестезию.
Из способов регионарной анестезии чаще предпочитают проводниковою
(блокада бедренного и седалищного нерва, подколенного сплетения),
показана также эпидуральная анестезия. Полноценная регионарная анестезия
достигается при круговой блокаде под жгутом. Возможно применение местной
внутривен-ной анестезии под жгутом, однако требуемое количество местного
анестетика может оказать общее резорбтивное действие и вызвать
осложнения.
Анестезия при операциях на верхней конечности. Преимущества
имеет блокада плечевою сплетения или нервных стволов предплечья.
Возможна кру-говая блокада под жгутом или местная внутривенная анестезия
под жгутом. В отсутствие противопоказаний по желанию больного или
хирурга возможна об-щая анестезия. Предпочтение отдают внутривенной или
ингаляционной анесте-зии при самостоятельном дыхании.
Анестезия при операциях на позвоночнике. В
плановой ортопедии и травматологии такая анестезия имеет специфические
особенности. Передний и задний спондилодез выполняются при последствиях
травматических поврежде-ний, особенно опасных в шейном отделе
позвоночника. Иногда показания воз-никают после нейрохирургических
вмешательств на позвоночнике, ламитнкто-мии.
Особенности анестезии те же, что при нейрохирургических операциях на
шейном отделе спинного мозга. Недопустима экстензия головы при интубации
трахеи (ее рекомендуют выполнить в укрепляющем воротнике). При операциях
в шейном и верхнегрудном отделах. Moгут иметь место неустойчивость
гемо-динамики, нарушения сердечного ритма.
В последние годы все большее распространение получает оперативное
лечение искривлений позвоночника, в том числе резко выраженных, при
нерв-но-мышечных и костных заболеваниях. Операции чаще проводят в
детском воз-расте. Они заключаются в оперативном и тракционном
распрямлении позво-ночника и стабилизации его специальными постоянными
металлическими кон-струкциями. Травматизм и длительность операции делают
абсолютно показан-ной эндотрахеальную общую анестезию с миорелаксантами
и ИВЛ. Специфиче-ской проблемой является необходимость точной
диагностики состояния спин-ного мозга, которое можно нарушить во время
распрямления позвоночника. При возникновении соответствующих признаков
дальнейшие попытки рас-прямления позвоночника должны быть прекращены.
Простейший метод оценки состояния спинного мозга — выявление
воз-можности произвольных движений ног. Если нельзя провести
мониторирование функций спинного мозга, то анестезиолог должен в
определенном периоде опе-рации вывести анестезию на уровень словесного
контакта с больным и контро-лировать движения, которые он делает нижними
конечностями по команде хи-
рурга. После распрямления позвоночного столба тракционным или другим
спо-собом анестезию продолжают обычным методом, поддерживая ее на нужном
уровне на костнопластическом этапе операции введением анестетиков,
приме-няя миорелаксанты, ИВЛ.
Более удобен и точен способ мониторирования функции спинного мозга под
общей анестезией с помощью метода вызванных потенциалов, позволяю-щего
объективно фиксировать состояние спинного мозга и выявлять изменения,
возникающие при операгивно-тракционном распрямлении позвоночника.
Операции на позвоночнике иногда сопровождаются значительной
крово-потерей и требуют соответствующей корригирующей терапии.
Из методов общей анестезии при операциях на позвоночнике обычно
предпочитают нейролептаналгезию. В детской практике проводят также
анесте-зию фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.
Анестезия в экстренной травматологии
Анестезия должна быть выполнена с соблюдением всех правил, обяза-тельных
при неотложных состояниях. Мы считаем необходимым предостеречь
анестезиологов от применения в экстренных случаях общей анестезии с
масоч-ной принудительной вентиляцией легких и введением миорелаксантов.
Такой метод некоторые анестезиологи считают допустимым при вправлении
сложных вывихов. Нам известны случаи регургитации с аспирацией
желудочного содер-жимого у вполне сохранных молодых больных, страдающих
вывихами, которые закончились длительной реанимацией или даже гибелью
больных, а для анесте-зиолога имели тяжелые юридические последствия.
При вправлении вывихов, если местная анестезия недостаточна, допусти-ма
общая анестезия при спонтанном дыхании: ингаляционная масочная
анесте-зия фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная анестезия
пропаниди-дом, барбитуратами или кетамином. В сложных случаях
предпочтительна эн-дотрахеальная общая анестезия с использованием
миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и
анестезии обязательно предваритель-ное опорожнение желудка зондом. При
анестезии со спонтанным дыханием не-жела кмьно повтрное введение
пропанидида и барбитуратов из-за опасности уг-нетении дыхания, а также
регургитации.
При непроникающих травмах
мягких тканей обработку обычно произ-водят под местом анеиезией.
Исключенне составляют обширные травмы мягких тканей, а также
повреждения, требующие пластических операции. Хирургиче-скую обработку
ран мягких тканей у детей обычно производят под общей ане-стезией.
Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью а юта и
кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую
анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным
спосо-бом.
Анестезия при тяжелой скелетной травме, шоке, сочетанной травме груд-ной
и брюшной полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной
терапией и реанимацией. При подготовке к анестезии и операции могут быть
необходимы лечебные мероприятия по поддержанию проходимости дыхатель-ных
путей и адекватной вентиляции, восполнению кровопотери, противошоко-вые
мероприятия, терапия нарушений гемодинамики, диагностика и лечение
жировой и воздушной эмболии, коррекция ацидоза, гиповолемии.
Результаты лечения тяжелых скелетных и комбинированных травматиче-ских
повреждений во многом зависят от объема и характера лечебных
меро-приятий, начатых на месте оказания больному первой помощи и при
транспор-тировке его в лечебное учреждение. В первую очередь это
относится к устране-нию нарушений проходимости дыхательных путей и
легочной вентиляции. Правильно организованная работа службы скорой
помощи должна предусмат-ривать возможность интубации трахеи и проведения
ИВЛ, проведение ранней инфузионной терапии при кровопотере, полноценную
анестезию во время транспортировки.
Мероприятия интенсивной терапии у тяжелобольного необходимо прово-дить
одновременно с диагностическими исследованиями по определению ха-рактера
травматического повреждения и показаний к оперативному вмешатель-ству.
Недостатки организации анестезиолого-реанимационной, хирургической и
диагностических служб и их некоординированная работа могут привести к
весьма тяжелым последствиям. К ним в первую очередь относится излишне
длительный период консервативной интенсивной терапии и специальных
диаг-ностических мероприятий у больных, нуждающихся в первую очередь в
неза-медлительной «реанимационной» операции. При этом неразумно тратятся
ог-ромные количества крови и плазмозаменителей для поддержания
гемодинамики при продолжающемся кровотечении, отсрочивается оперативное
вмешательство при катастрофически нарастающем внутричерепном объеме, с
опозданием вы-полняются операции при повреждении дыхательных путей и
т.д.
При оказании помощи больному с тяжелой травмой мы рекомендуем сле-дующие
тактику и порядок действий.
Больным в коматозном состоянии даже в отсутствие нарушения дыхания
следует немедленно произвести интубацию трахеи и при нарушении
вентиля-ции перевести их на ИВЛ. Последнее не следует делать без
необходимости, чтобы не затруднить неврологическое исследование. В
спорных случаях опре-деляют показатели газообмена и на основании их
решают вопрос о необходимо-сти ИВЛ (см. главу 16).
В отдельных случаях в отсутствие нарушений проходимости дыхатель-ных
путей и легочной вентиляции можно вместо интубации трахеи ограничить-ся
введением воздуховода при условии наличия квалифицированного персона-ла,
способного проводить вспомогательною вентиляцию и владеющего методом
интубации. В последние годы используют ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоя-
тельном дыхании в периоде неврологического и прочего обследования таких
больных.
Если больной в сознании, то можно попытаться инсуффляцией кислорода
уменьшить нарушения дыхания, провести необходимое местное обезболивание
(блокаду мест переломов) и на этом фоне исключить пневмоторакс, а при
его наличии пунктировать или дренировать плевральную полость. В
дальнейшем проводят диагносгические исследования и решают вопрос об
операции.
При кровопотере, нарушениях гемодинамики следует незамедлительно начать
инфузионную терапию, вначале путем венепункции, затем катетеризи-ровать
одну из центральных вен, измерить при этом ЦВД. При нарушениях
ге-модинамики без тяжелого наружного кровотечения проводят тщательное
иссле-дование грудной и брюшной полостей, а если необходимо, то
эндоскопическое исследование. Исключают также внутреннее кровотечение. В
сомнительных случаях немедленно приступают к хирургическому
вмешательству для выявле-ния источника кровотечения и его остановки.
Во время лечебных и диагностических мероприятий оценивают лабора-торные
данные газообмена, КОС, водно-электролитного баланса, показатель
ге-матокрита, вырабатывают программу корригирующей терапии. Ни в коем
слу-чае не следует отсрочивать операцию и анестезию по причине
нарушений, вы-явленных лабораторными методами. Корригирующая терапия
должна быть своевременно начата и продолжена во время и после
оперативного вмешатель-ства.
Рассмотрим особенности анестезиологической тактики при основных ви-дах
травматических повреждений.
Травма грудной клетки может включать переломы ребер, повреждение легких,
трахеи и бронхов с развитием гемо-и пневмоторакса, легочного
конту-зионного синдрома, повреждения диафрагмы, пищевода, ранения сердца
с обра-зованием тампонады его, ушибы сердца. При локализации повреждения
в об-ласти верхнего и нижнего выходов из грудной клетки возможно
развитие воз-душной эмболии. Вероятность ее усиливается форсированными
дыхательными движениями при обструкции дыхательных путей.
При диагностированном пневмотораксе перед введением в анестезию
ус-танавливают подводный или другой плевральный дренаж. Следует
подчеркнуть сложность диагностирования пневмоторакса при тяжелых травмах
груди, когда выявить смещение средостения трудно, аускультативная и
перкуторная картина извращена, наличие переломов ребер еще более
затрудняет исследование. Во всех спорных случаях необходимо дренировать
плевральную полость до начала анестезии и ИВЛ. Неожиданное затруднение
при начале ИВЛ (повышенное со-противление дыханию) и ухудшение состояния
больного в этом периоде требу-ет немедленного устранения напряженного
пневмоторакса.
При множественных переломах ребер традиционная ИВЛ может привести к
повреждению легких острыми отломками, что явилось основанием рекомен-
довать ВЧ ИВЛ в начале анестезии до вскрытия плевральной полости или
вы-полнения фиксации переломов.
Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с
миорелак-сантами и ИВЛ. Как только начата ИВЛ, анестезиолог должен
немедленно убе-диться в отсутствии нарастающего пневмоторакса, а в
сомнительных случаях дренировать плевру. Хирургу при этом целесообразно
поспешить произвести торакотомию и устранить таким образом чрезвычайно
опасную ситуацию на-растающего напряженного пневмоторакса.
После вскрытия плевральной полости хирург и анестезиолог должны
по-стараться собрать излившуюся кровь для реинфузии (после определения
степе-ни гемолиза). При значительном повреждении легкого проводят
раздельную ин-тубацию двухпросветной трубкой или отключают поврежденное
легкое и бронх, продвигая интубационную трубку в главный бронх
неповрежденного легкого.
Если выявляется травма главных бронхов или грудной части трахеи, то в
дистальные отрезки дыхательных путей вводят катетеры для проведения
ин-жекционной вентиляции (желательно высокочастотной).
Анестезия и операция при ранении сердца должны быть незамедлительно
проведены даже в критическом или терминальном состоянии больного, а
также в случае наступления клинической смерти перед началом анестезии.
На фоне критической кровопотери и тампонады сердца анестезиолог должен
сделать все возможное для немедленного начала операции, не забывая о
лечебных мерах. Пунктируют вену и начинают интенсивную инфузионную
терапию, стараясь поддерживать гемодинамику, хотя бы на минимальном
уровне. Темп инфузии снижают после остановки кровотечения. Вводят
атропин для премедикации. Одновременно с началом инфузии осуществляют
вводную анестезию кетами-ном (1 мг/кг), если больной в сознании. В
отсутствие последнего медленно вво-дят барбитураты (1,5—2 мг/кг). У
некоторых больных можно выключить созна-ние ингаляцией смеси закиси
азота с кислородом 1: 1 или фторотана (не более 1 об.%). При атонии мышц
выполняют интубацию трахеи без миорелаксантов, при сохраненном мышечном
тонусе вводят дигилин. Начинают ИВЛ смесью кислорода и закиси азота
(1:1) или чистым кислородом при капельном введении кетамина. Хирург
начинает операцию, при которой очень важно возможно бы-стрее устранить
тампонаду сердца, остановить кровотечение и постараться со-брать кровь
для реинфузии (последнюю можно производить только после опре-деления
показателя гемолиза в отцентрифугированной плазме).
Если удается временно остановить кровотечение прижатием пальцем
от-верстия в стенке сердца, то целесообразно прервать операцию и
постараться стабилизировать состояние гемодинамики, возместить потерю
ОЦК. После улучшения состояния больного накладывают швы на сердце,
осушают плев-ральную полость, проводят ревизию и т.д.
При травме брюшной полости анестезию проводят по принципам и мето-
дам, изложенным в главах 25 и 29. Травмы брюшной полости могут
сопровож-даться скрытыми тяжелыми кровотечениями внутрь полости или в
забрюшин-ное пространство. Иногда единственным симптомом является
невозможность стабилизировать гемодинамику даже при интенсивной
инфузионной терапии. Если типичные симптомы внутрибрюшного кровотечения
отсутствуют, а со-стояние больного ухудшается, следует немедленно
предпринять пробную лапа-ротомию. Специальные диагностические
исследования (лапароскопия или вве-дение в брюшную полость «шарящего»
катетера) ненадежны. При их отрица-тельном результате немедленно
выполненная лапаротомия нередко позволяет выявить в брюшной полости 2—3
л крови или огромную забрюшинную гема-тому.
Тактика анестезиолога заключается в налаживании интенсивной инфузи-онной
терапии (см. главу 11), введении больного в анестезию на ее фоне
(опти-мально кетамином), поддержании анестезии до остановки кровотечения
на по-верхностном уровне. При этом следует отказаться (или резко
ограничить введе-ние) от дроперидола, диазепама и других веществ,
обладающих сосудорасши-ряющими и гипотензивными свойствами. Общую
анестезию проводят на фоне применения миорелаксантов и ИВЛ. Кровь,
излившуюся в брюшную полость, тщательно собирают, исследуют на гемолиз и
по возможности производят ре-инфузию через систему, снабженную фильтром.
В последние годы считают до-пустимым в критической ситуации, в случае
отсутствия консервированной кро-ви, реинфузировать инфицированную кровь
при ранении печени или даже поло-го органа в ситуациях, когда это
является единственным способом вывести больного с кровотечением из
критического состояния. После переливания ин-фицированной крови
обязательна активная антибактериальная терапия.
Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и
тазовых костей, неизбежно приводит к значительной кровопотере в
окру-жающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной
терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция
предпри-нимается в случаях повреждения магистральных сосудов
конечностей. Опера-ция может включать сосудистую и костную пластику и
продолжаться длитель-ное время. При травмах, не сопровождающихся упорной
геморрагией, больных обычно оперируют после выведения из шока. В таких
случаях в предопераци-онном периоде анестезиолог обеспечивает комплекс
лечебных мероприятий.
Черепно-мозговая травма в аспекте анестезии и проведения оперативного
вмешательства требует от анестезиолога в первую очередь разрешения
следую-щих проблем:
Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, устранить
нарушения вентиляции легких и газообмена. Конкретные меры выбирают в
за-висимости от имеющихся нарушений. Иногда достаточно очищения
ротовой полости и дыхательных путей, введения воздуховода,
инсуффляции кислорода по катетеру. Больным в коматозном состоянии
немедленно производят интуба-
цию трахеи (опасно запрокидывать голову!), при наличии
аспирационного син-дрома — туалет бронхиального дерева (лучше всего
специальным фибро-бронхоскопом), введение кортикостероидов. Следует
стремиться при возмож-ности сохранить самостоятельное дыхание и не
нарушать неврологическую кар-тину в периоде исследования больного
нейрохирургом и невропатологом. При дыхательных расстройствах
оптимальным методом можно считать инжекцион-ную ВЧ ИВЛ при
сохраненном спонтанном дыхании. Меры по устранению на-рушений
вентиляции и газообмена ни в коем случае нельзя прекращать во вре-мя
рентгенологических и прочих исследований больного.
По нашему мнению, лечение или профилактику отека и
набухания моз-га нежелательно проводить путем активной
дегидратационной терапии мочеви-ной и другими препаратами
аналогичного действия. Наилучших результатов лечения
черепно-мозговой травмы можно достичь в тех случаях, когда отек и
набухание мозга удается предотвратить или уменьшить налаживанием
опти-мального газообмена, проведением ИВЛ в режиме умеренной
гипервентиляции при PUCO,
20—25 мм рт. ст., нормализацией осмолярного состояния и КОС,
уст-ранением гемодинамических нарушений и гипертермии. Средства для
дегидра-тации вводят лишь при хирургических трудностях, создаваемых
выбухающим мозгом, или при быстром нарастании неврологических
нарушений неясного ге-неза (для выигрыша времени).
Гипертермия свыше 38,5 °С требует активной терапии, которая
заклю-чается в снятии мышечного напряжения, дрожи, судорожных
явлений введени-ем вначале жаропонижающих средств (амидопирин,
ацетилсалициловая кисло-та) в сочетании с нейролептическими и
спазмолитическими (дроперидол, диазе-пам), антигистаминными
средствами. При недостаточной эффективности при-нятых мер охлаждают
голову и тело, накладывая мешочки с холодной водой и льдом на
область головы, крупных сосудов, обертывая больного влажными
про-стынями, опрыскивая кожу 50% спиртовым раствором. Охлаждение
прекраща-ют при снижении температуры до 37—38 °С В дальнейшем под
действием ме-дикаментов температура обычно снижается еще на 1— 2 °С.
Развитие у больно-го спонтанной гипотермии в пределах 34—32 °С не
требует терапии. Гипотер-мия ниже 32 °С может сопровождаться
усугублением нарушений кровообраще-ния (см. главу 17).
Анестезия при черепно-мозговой травме не отличается существенно от
таковой в нейрохирургии (см. главу 26). Если больной находится в
глубокой коме, то вводную анестезию как отдельный этап не проводят.
После инсуффля-ции кислорода маской пробуют выполнить прямую
ларингоскопию без введе-ния миорелаксантов. В случае отсутствия
реакции при ларингоскопии допусти-мо интубировать больного после
опрыскивания гортани, голосовых связок и трахеи местным анестетиком
без миорелаксанта. В дальнейшем анестезию при глубокой коме
планируют в зависимости от реакции больного на интубацию трахеи,
начальный этап хирургического вмешательства.
Отсутствие каких-либо признаков реакции на операцию, изменений
гемо-динамики и др. позволяет в некоторых случаях глубокой комы не
вводить ане-стезирующие средства, особенно если мышечный тонус
снижен настолько, что ИВЛ легко осуществить, не пользуясь
миорелаксантами. Если у анескмиолога возникают сомнения в
допустимости такой тактики, то анестезию проводят препаратами для
нейролептаналгезии в сочетании с 50% закиси азота или без таковой.
Некоторые анестезиологи настаивают на необходимости во всех слу-чаях
вентилировать больных в коматозном состоянии смесью закиси азота с
ки-слородом (1:1), чтобы заранее исключить возможность оперирования
без ане-стезии.
Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции зависит от
кро-вопотери, изменений КОС, осмолярности, наличия или отсутствия
мешающих хирургу отека и набухания мозга. У больных, недостаточно
активно и полно-ценно леченных при транспортировке и в
дооперационном периоде, во время операции возможно развитие отека и
набухания мозга, требующего введения препаратов для дегидратации
(см. главу 26).
Анестезиолог должен помнить о том, что при быстром нарастании
внут-ричерепного объема вследствие внутричерепных гематом могут
возникнуть экстренные реанимационные показания к операции. При этом
лишь быстрое выполнение краниотомии и опорожнение гематомы могут
реально повлиять на исход лечения при травме.
Во время операции проводят показанную больному интенсивную тера-пию,
а также ИВЛ.
При переломах основания черепа возможна аспирация крови, излившейся
в полости носа и рта. Проникшая в дыхательные пути кровь должна быть
уда-лена проведением лаважа бронхов.
Осложнения анестезии и операции, приводящие к нарушениям
газообме-на, вентиляции, гемодинамики, резко снижают возможность
полного восста-новления травмированного мозга. Ошибки анестезиолога
могут существенно ухудшить прогноз, хотя совершенно очевидно, что
при черепно-мозговой трав-ме проведение до, во время и после
операции целенаправленной интенсивной терапии, своевременно и
радикально выполненная операция имеют преобла-дающее значение в
исходе лечения.
Анестезия при травматических повреждениях позвоночника и спинного
мозга существенно не отличается от рекомендуемой при
нейрохирургических вмешательствах в этой области (см. главу 26).
Анестезиолог должен учесть осо-бенности интубации трахеи при травмах
в области шейного отдела. Голова должна быть фиксирована, допускать
ее экстензию, т.е. придавать больному по-ложение с запрокинутой
головой, совершенно недопустимо. Можно попытаться интубировать через
нос или рот вслепую или под контролем прямой ларинго-скопии.
Рекомендуется применять фибробронхоскопию. Если интубацию не удается
сделать без изменения положения головы, то выполняют трахеостомию.
Особенностью анестезии является повышенная опасность развития
гемо-динамических нарушений, наиболее выраженная при операциях в
шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга.
Анестезия при ожогах
Ожоговая травма в остром периоде может сопровождаться тяжелейшими нарушениями
жизненно важных функций, входящими в симптомокомплекс ожогового шока. От этих
изменений зависит анестезиологическая тактика и при подготовке больного, и при
проведении анестезии и операции, и при после-дующей интенсивной терапии. В
дальнейшем состояние больного определяется длительными потерями жидкостей через
раневые поверхности, присоединив-шимися инфекционно-септическими осложнениями,
полиорганными на реше-ниями, характерными для так называемого раневого
истощения, необходимо-стью многократно выполнять оперативные вмешательства.
Применяя миорелаксанты, надо учитывать, что при длительном лечении и тяжелом
состоянии больного возможно нарушение состояния холинэстеразных систем,
результатом чего является необычно длительное действие препаратов.
При анестезии могут возникать дополнительные технические трудности, связанные с
ожогами и рубцовыми изменениями лица, ротовой полости, дыха-тельных путей.
Анестезия при этих изменениях описана в главе 22. Ожоги и рубцы в области
конечностей могут сделать невозможным бескровное измере-ние артериального
давления. В таких случаях прибегают к мониторированию ЭКГ или к прямому
измерению артериального давления. В остром периоде ожо-говой болезни желательно
измерять ЦВД.
У ослабленных, длительно болеющих обожженных необходимо точно из-мерять
операционную кровопотерю и возмещать ее кровью малых сроков хра-нения.