содержание   ..  30  31  32  ..

Глава 31

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принци-пам анестезиологии. Основная задача — защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств. Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиже-нием различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позво-ляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею воз-раста.

Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на осно-вании общего принципа – каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно опреде-лить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психиче-ского восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемо-динамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьно-го возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны прово-диться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].

Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным пе-диатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения

1. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения ане-стезиолога

   
    

   Анатомо-физиологические особенности детского организма являются ос-новным фактором, определяющим специфику анестезиологической защиты ре-бенка. Эти особенности и отличия от взрослых больных наиболее выражены у новорожденных и детей раннего возраста. Новорожденный и, особенно, недо-ношенный ребенок, страдающий тем или иным заболеванием, с точки зрения анестезиолога представляет собой пациента с очень высокой степенью риска. Объясняется это многими причинами.

   
    

   Само рождение ребенка является физиологическим стрессом, во время которого резко меняются механизмы функционирования кровообращения, газо-обмена, энергетического обмена и выделения. В первые месяцы жизни, а иногда и дольше ряд жизненно важных систем морфологически и функционально еще недостаточно развиты. Наблюдается несоответствие в темпах созревания раз-личных систем («дисфункция созревания»), например высокое потребление ки-слорода и недостаточно созревшая система дыхания или чрезмерная теплоотда-ча в связи с относительно большой поверхностью тела и недостаточная тепло-продукция из-за небольшой мышечной массы и т.п.

   На отдельных этапах (1, 2, 3-й день жизни, 1-я неделя и т.д.) новорожден-ный по-разному реагирует на вредные воздействия, а также на методы интен-сивного лечения. Лабильность ответных реакций, легкая ранимость тканей зна-чительно быстрее, чем у взрослых, приводят к травме, отеку, кровоизлияниям и нарушению жизненно важных функций. Лабильность и незрелость ЦНС, малая масса тела и, соответственно, незначительные энергетические запасы предрас-полагают к тому, что под воздействием различных факторов, в том числе интен-сивной терапии, новорожденный гораздо быстрее взрослого переходит из одно-го критическою состояния в другое. Так, «небольшие» неточности в инфузион-ной терапии на фоне дегидратации могут быстро привести к гипергидратации, неадекватная оксигенотерапия при гипоксемии опасна возникновением гипе-роксии и т.д. Важно отметить, что многие нормальные константы жизнедея-тельности ребенка раннего возраста изучены менее точно, чем у взрослого че-ловека. Определение ряда электрофизиологических, биохимических и других показателей у маленьких пациентов более сложно, опасно, трудно выполнимо, а иногда и невозможно. Это затрудняет как диагностику, так и коррекцию раз-личных нарушении.

   Существует также ряд анатомо-физиологических особенностей, важных для анестезиолога, и у детей других возрастных групп.

   Нервная система. Головной мозг новорожденного ребенка относительно массы тела юраздо больше, чем у взрослого, за счет повышенной гидрофиль-ности и значительно большею содержания жидкости Извилины коры головною мозга плохо выражены и дифференцированы, нервные волокна недоста ючно мисмини мрованы, их дифференцировка происходит в 3 года, а полностью за-канчиваемся к 8 годам. У таких нацистов недостaточно развиты ретикулярная формация и другие подкорковые отделы, а также гематоэнцефалический барьер. Учитывая эти особенности, анестезиологу следует помнить о том, что у детей раннего возраста значительно больше вероятность и опасность возникновения генерализованной судорожной реакции в ответ на раздражители: гипотермию и гипертермию, болевой фактор, гипергидрагацию и дегидратацию, некоторые анестетики и другие препараты. Гидрофильность тканей и повышенная прони-цаемость гематоэнцефалического барьера предрасполагают к отеку и набуха-нию мозга при гипергидрагации.

   
    

   Незрелость вегетативной нервной системы проявляется отсутствием адек-ватного контроля, а следовательно, и стабилизации кровообращения, дыхания, мышечного тонуса, теплорегуляции.

   Анестезиологу следует помнить, что морфофункциональные особенности МНС выражаются в упрямстве у детей 2—3 лет, негативизме у детей более старшего возраста, повышенной стыдливости у девочек.

   Система кровообращения. В процессе рождения и в 1-е сутки жизни кровообращение ребенка претерпевает резкие изменения. У плода оксигениро-ванная кровь из плаценты поступает через пупочные вены в нижнюю полую ве-ну, затем в правое предсердие и через овальное отверстие в левое предсердие, желудочек и аорту. С первым вдохом и расправлением легкого резко снижается сопротивление легочных сосудов и возрастает легочный кровоток, увеличивает-ся давление в левом предсердии. Через 10—15 ч это приводит к функциональ-ному закрытию овального отверстия, анатомическое же закрытие его происхо-дит через 2—3 нед, после чего устанавливается нормальный тип кровообраще-ния. Однако под влиянием гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза на этом пере-ходном этапе возникает вазоконстрикция легочных сосудов и происходит шун-тирование через артериальный проток и овальное отверстие, что усугубляет ги-поксемию.

   Такая ситуация может возникнуть при болезни гиалиновых мембран, диафрагмальной грыже. Применение бета-адреноблокаторов, ингаляции кисло-рода в высоких концентрациях могут в определенной степени нивелировать это осложнение [Михельсон В А. и др , 1980].

   Относительно большая емкость капиллярного русла и недостаточно со-вершенная регуляция сосудистого тонуса обусловливают значительные колеба-ния артериального давления и частоты пульса (табл. 31 1).

   
    

   Таблица 31.1. Частота пульса и артериальное давление у новорожденных и грудных детей

   Возраст	Частота пульса в минуту	Артериальное давление, мм pт. Ст.
   		сиcтолическое	Диаcтолическое
   Новорожденный	130—180	65—80	15—45
   1 нед	115—140	70— 80	40— 45
   1 мес	110—130	75—80	45—50
   1 год	100—110	85—40	50—55

   
    

   У новорожденного скорость кровотока примерно в 2 раза выше, чем у взрослого, что связано с повышенным потреблением кислорода и более высо-ким обменом Увеличен также относительный ОЦК В табл. 31 2 приведены по-казатели ОЦК (по данным Г.М. Савельевой).

   
    

   Таблица 31.2. ОЦК и его компоненты в зависимости от массы тела здоро-вых новорожденных

   Масса тела	Гематокрит	ОЦК		ОЦП
   		Мл	Мл/кг	мл	Мл/кг	мл	Мл/кг
   2500—3000	55	329,8	113,0	148,8	50,9	181,3	61,6
   3005—3500	53	327,0	98,4	148,9	46,6	171 8	51 7
   3505—4000	52	366,5	96,2	175,6	61,1	190,6	60,1
   4005—4500	56	498,6	94,9	171,7	40,8	226,9	54 0

    

   ОЦЭ

   
    

   
    

   Примечание. ОЦП объем циркулирующей плазмы ОЦЭ — объем циркулирую-щих эритроцитов.

   
    

   Более половины циркулирующей крови у новорожденного находится в венозном русле, значительная часть в легких и сердце и лишь 5% в капиллярах, в связи с чем при централизации кровообращения очень быстро наступают на-рушение микроциркуляции, тканевая гипоксия и ацидоз. На это следует обра-щать особое внимание у детей с кишечной непроходимостью, перитонитом, септическим состоянием, когда имеет лесто гиповолемия. У детей раннего воз-раста отмечается более высокое содержание гемоглобина. Физиологически это необходимо для обеспечения более эффективного транспорта кислорода. Одна-ко более высокий гематокрит и наличие фетального гемоглобина приводят к ге-моконцентрации и ухудшению реологических свойств крови, поэтому в предо-перационном периоде часто необходимо проводить гемодилюцию.

   Система дыхания. У детей раннего возраста система дыхания еще менее стабильна и развита, чем кровообращение. Любые вредные воздействия быстрее всего оказывают отрицательное влияние на газообмен Верхние дыхательные пути, начиная от полости носа, очень узкие, слизистые оболочки их чрезмерно васкуляризованы и склонны к отеку Просвет грахеи также относительно узок, слизистая оболочка ее рыхлая, хорошо васкуляризована. В связи с этим у детей раннего возраста резко возрастает опасность отека и обструкции верхних дыха-тельных путей. Увеличение толщины слизистой оболочки трахеи новорожден-ного ребенка на 1 мм уменьшает просвет трахеи на 75%. Язык и надгортанник относительно больших размеров, гортань расположена высоко, чго, по мнению некоторых анестезиологов, усложняет технику интубации трахеи.

   Следует помнить, что у маленьких детей правый главный бронх короткий, относительно широкий и отходит под небольшим углом от трахеи. Эндотрахе-альная трубка легко «проскакивает» в этот бронх. Горизонтальное расположе-ние ребер у новорожденного и высокое стояние диафрагмы резко ограничивают возможность увеличения ДО. Минутная вентиляция может повыситься лишь за счет ЧД. Но увеличение ее более чем до 60 в минуту связано с резким увеличе-нием работы дыхания и быстро приводит к декомпенсации.

   Легкие у детей раннего возраста содержат много соединительной ткани,

   
    

   более плотны. Многие альвеолы еще полностью не расправлены, оболочка их более полнокровна. Все это в сочетании с узостью дыхательных путей приводит к значительному увеличению работы дыхания, особенно при нарушении прохо-димости дыхательных путей. У новорожденных и, особенно, недоношенных де-тей часто наблюдаются уменьшение количества сурфактаыта и снижение ак-тивности этой системы Это приводит к коллапсу легких (габл. 31 3).

   Как видно из приведенного краткого обзора, организм ребенка раннего возраста, обеспечивая необходимый высокий уровень газообмена, не обладает достаточными адаптационными возможностями, поэтому патологические воз-действия без своевременной защиты и коррекции очень быстро приводят к серьезным нарушениям гомеостаза. Необходимо также подчеркнуть, что изме-нения в системе дыхания приводят к нарушениям таких недыхательных функ-ции легкого, как барьерная роль (фильтрация и метаболизм фибрина, деформи-рованных клеток), сингсм тромбопластина и снижение фибринолитическои ак-тивности крови, образование геггарина и др [Gregory G.A, 1981].

   
    

   Таблица 31 3 Некоторые показатели функции легких у новорожденного и взрослого

   Показател1	Новорожденный	Взрослый
   Масса легких, г	50	800
   Диаметр трахеи мм	4—8	18
   Диаметр альвеол мм	0,05—0,1	0,2—0,3
   Общая альвеолярная поверхность м2	4	80
   Число альвеол	24 Х 106	296 106
   Жизненная емкость легких мл/кг	33	52
   Дыхательный объем мл/кг	6	7
   Частота дыхания мин –1	40	20
   Мертвое пространство мл/кг	22	22
   Функциональная остаточная емкость мл/кг	30	34
   Альвеолярная вентиляция мл/кг в минуту	120	60
   Потребление кислорода мл/кг в минуту	69	33
   Растяжимость легких л/см вод ст	0004	0015
   Аэродинамическое сопротивление дыха-тельных путей см вод ст /л с	40	20

   
    

   Водно-электролитный обмен и КОС. Одной из особенностей водно-электролитного обмена у детей раннего возраста является значительная вариа-бельность его в различные периоды и даже дни. Это связано с ежедневным изме нением массы тела, структурными изменениями клеток и тканей, активностью и т.п. Общее количество воды в организме новорожденного составляет 75— 80%,

   
    

   а у недоношенных до 85% массы тела. Количество внеклеточной жидкости на единицу массы тела в 2 раза выше, чем у взрослого. В первые несколько дней после рождения масса тела ребенка уменьшается (физиологическая потеря), что связывают с недостаточным поступлением жидкости и повышенным катабо-лизмом после родового стресса (табл. 31.4, 31.5)

   
    

   Таблица 31.4. Показатели водного обмена и компонентов циркулирующей крови новорожденных и взрослых

   
    

   Показатель обмена	Новорожденный	Взрослый
   Вода % массы тела	65—76	58— 62
   Внеклеточная вода % массы тела	31—65	18— 22
   Внутриклеточная вода % массы тела	35— 43	38 42
   Объем циркулирующей плазмы, мл/кг	316— 465	42 7 489 (М)
   (% массы тела)	(4, 7)	406 43 1 (Ж)
   ОЦК мл/кг	685— 1003	75 80 (М)
   		65 77 (Ж)

   
    

   Потеря плазменного объема жидкости приводит к гемоконцентрации ге-матокрит увеличивается до 65—70% на фоне повышения содержания гемогло-бина. Эти же механизмы могут вызывать повышение вязкости крови, гиперка-лиемию, а также резкое уменьшение выделения мочи в первые дни жизни ре-бенка [Исаков Ю.Ф. и др., 1985].

   В табл 31.6 приведено содержание электролитов в первые дни жизни по данным различных авторов.

   
    

   Таблица 31.5. Суточные потери жидкости у детей и взрослых по данным различных авторов

   Автор, год публикации		Обсле-дуемый			Потеря жидкости мл
   			Объем полу-ченного молока, мл	через почки	через кишеч-ник	через легкие и кожу	Всего	Колеба-ния мас-сы тела, г
   А.Ф.	Тур	Новоро-	10	48	51	98	197	-187
   (1963)		жденный
   		1-й день
   		жизни
   		2 и »	91	53	26	79	158	-67
   		3 и »	247	172	3	85	260	— 13

   
   
    

   	Взрослый	800—	100—	600—	1500—
   		1200	200	1000	2400
   Уиткинсон	Новоро-	30—100	96—109		126—
   (1974)	жденный				209

   
    

   Большинство исследователей считают, что в первые дни жизни у ребенка имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному алкалозу. Но на 7—10 и день показатели КОС приближаются к нормальным. Форсированное проведение ИВЛ у этих пациентов может быстро привести к дыхательному ал-калозу. Быстрая коррекция гиповолемии способствует возникновению аци доза Это объясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и объема экстра-целлюлярной жидкости изменяется соотношение бикарбоната и угольной ки-слоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН сдвигается в кислою сторону.

   
    

   Tаблица 31.6. Содержание электролитов и осмоляльность биологических жидкостей

   Показатель	Новорожденный	Взрослый
   Na+ Крови, ммоль/кг	70—82,5	41,9
   Плазмы, ммоль/л	130—150	135—159
   Эритроцитов, ммоль/л	12,5—19	16,3—23
   Мочи, г (ммоль/л)	0—0,008	16
   	(50—60)	(150—220)
   К+
   Крови, ммоль/кг	34,4—44,1	453
   Плазмы, ммоль/л	3,5—7	4—6
   Внутриклеточной жидкости, ммоль/л	150	110—140
   Эритроцитов, ммоль/л	83—112	103—116
   Мочи, г (ммоль/л)	20—30	30—90
   Cl-
   Крови, ммоль/кг	47— 49,7	310

   
    

   Плазмы, ммоль/л	99—124	96—108
   Мочи, г (ммоль/л)	30—50	170—210
   РН Мочи, г (ммоль/л)	5,2—5,9	5,5—6,5
   Осмолярность:
   Плазмы, ммоль/л	200—295	310
   Мочи, г (ммоль/л)	100—800	1200—1400
   Плотность мочи, г/мл	1,001—1,020	1,017—1,025

   
    

   Другие особенности метаболизма. Анестезиологу важно знать, что в первые дни после рождения у ребенка преобладают катаболические процессы. Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных примерно в 7 раз, а у детей до 6 лет — в 4 раза выше, чем у взрослых. В раннем возрасте отмечается высокая толерантность к жиру, и при парентеральном питании дети лучше взрослых утилизируют жировые змульсии. У новорожденного ребенка запасы гликогена значительно меньше, чем у взрослого, и при полном голодании могут быть полностью израсходованы. Очевидно, этим объясняется «физиологиче-ская» гипогликемия.

   Теплорегуляция. Поддержание нормальной температуры тела у детей раннего возраста является одной из важных задач детского анестезиолога. Из-менение температуры тела новорожденного, особенно недоношенного, в сторо-ну как гипотермии, так и гипертермии быстро вызывает резкие нарушения жиз-недеятельности, а иногда смерть. Снижение температуры на 0,5—0,7 °С приво-дит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, сладжингу и метаболическому ацидозу. При этом угнетается сердечная дея-тельность: снижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, воз-никают аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии та-кая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечных релаксантов, поскольку снижается ферментная функция печени. У детей, пере-несших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются замедлен-ное пробуждение, угнетение рефлексов, а летальность среди недоношенных и новорожденных более высока.

   Повышение температуры свыше 39,5 °С также чрезвычайно опасно для детей раннего возраста. Гипертермия снижает артериальное давление, вызывает 1ахикардию и аритмию, судорожную реакцию и отек мозга. У детей раннего возраста резкие нарушения температурной реакции гораздо опаснее и возника-ют значительно чаще, чем у взрослых. Объясняется это морфологическими и физиологическими особенностями этих пациентов, которые прежде всего за-ключаются в резком несоответствии процессов теплопродукции и теплоотдачи. Ловерхность тела новорожденного на 1 кг массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого, поэтому теплоотдача излучением (с поверхности тела) значительно оольше, а относительная величина массы мышц, обеспечивающих теплопро-дукцию, значительно меньше.

   
    

   Подкожная жировая клетчатка небольшой толщины, поэтому плохо со-храняет тепло, создаваемое мышцами и работой внутренних органов. Относи-тельно большая перспирация также усиливает теплоотдачу. Существенную роль в процессе терморегуляции играет коричневая жировая ткань, располагающаяся в межлопаточной области, обволакивающая крупные сосуды в области ворот почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта ткань снабжена специ-альными терморецепторами и при необходимости сохраняет тепло либо тилива-ет теплоотдачу. У детей раннего возраста эти механизмы еще не развиты.

   Таким образом, физиологические реакции детей раннего возраста не мо-гут полностью обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у них в значительной степени зависит от внешней среды. Это обстоятельство на-кладывает на анестезиолога большую ответственность за поддержание у них нормальной терморегуляции.

   Прежде всего у новорожденных и детей раннего возраста в предопераци-онном периоде, непосредственно перед операцией, в процессе анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде должна проводиться тщательная тер-мометрия. Лучше делать это с помощью мониторов и одного — двух ректаль-ных датчиков. Температура в операционном зале должна быть 26—28 °С. Обычно новорожденных оперируют на столах с подогревом, а различные мани-пуляции также производят на специальных реанимационных обогреваемых сто-лах. Целесообразно обеспечить вдыхание подогретой до 28—30 °С и увлажнен-ной газонаркотической смеси. Переливаемые внутривенно растворы должны быть подогреты до 32—35 °С.

   

   Рис. 31.1. Проведение наркоза с дыхательным контуром по системе Эйра [Ми-хельсон В.А., 1985].

   
    

   Резкая гипертермическая реакция также крайне опасна, а в процессе ане-стезии она может усилиться. Повышение температуры, если это не связано с ха-рактером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешатель-ство, является противопоказанием к операции. При значительном повышении

   
    

   температуры тела во время анестезии в послеоперационном периоде следует применять физические методы охлаждения: раздевание ребенка, охлаждение тела вентилятором, обкладывание влажными холодными пеленками, сосудами со льдом, промывание желудка или прямой кишки охлажденными до 5—6 °С растворами, внутривенное введение растворов аналогичной температуры. Хо-роший эффект дает внутривенное или внутримышечное введение 50% раствора анальгина в дозе 0,1 мл на 1 г жизни ребенка, аминазина (1 — 1,5 мг/кг), дропе-ридола.

   Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом зло-качественной, или «бледной», гипертермии.

   
    

2. Аппаратура и оснащение для общей анестезии

   
    

   Наркозные аппараты. Классическими требованиями, которые предъяв-ляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспе-чение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мерт-вого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

   При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является по-луоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представля-ет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой — с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) — с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4—6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.

   В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500—600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 31.1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свобод-ный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патру-бок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выды-хаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпуска-ет специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведе-ние анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно ис-пользовать практически полуоткрытый контур с применением специальных не-реверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2—2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление— ме-нее 100 Па (1 см вод. ст.)

   
    

   В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для ново-рожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный кон-троль состояния дыхательной системы ребенка.

   Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.

   Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки. Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клин-ками, два из которых предназначены для новорожденных.

   Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют ар-мированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у но-ворожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1—1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть зна-чительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 31.7).

   
    

   Таблица 31.7. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка

   Возраст	Наруж-ный Диаметр трубки, Мм	Длина трубки (cм ) при интубации		№ по отечест-венной докумен-тации	№ по шкале Мэд-жилла	№ по шкале Шарьера
   		Через рот	через нос
   Новорож-	4,3-5,0	10—11	12—12,5	00	00	13—15
   денные
   6 мес	5,3—5,6	10,5—11,5	13	0	0А—0	16—17ё
   1 год	6,0—6,3	11—12	13—14	1	1	18—19
   2 года	6,6—7,0	12,5—13,5	14—15	2	9	20—21
   3 »	7,3—7,6	13—14,5	15—16	3	3	22—23
   5 лет	8,0—8,3	14—16	18—19	4	4	24—25

   
    

    

   9 » 9,3—9,6 16—17,5 20—21 6 6 28—29

   
    

   Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры — куве-зы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Раз-личные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

   Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функция-ми ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологи-ческим особенностям детского организма, действие которых основано на неин-вазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения га-зов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, -пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгно-венной частоты пульса и пневмограммы,— кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления — сфигмома-но-метры и другая подобная аппаратура

   
    

3. Общие принципы проведения анестезии

   
    

   Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контин-гента.

   Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего воз-раста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с раз-личными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.

   В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важ-но отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схе-му анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается

   «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.

   В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к бо-лее частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педи-атрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептанал-гезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и дру-

   
    

   гими препаратами.

   Подготовка к анестезии. Подготовку к операции и анестезии можно раз-делить на общелечебную, психологическую и премедикацию.

   Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушен-ных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых опе-ративных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.

   У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.

   Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8—4 нед после таких и других заболева-ний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимо-сти дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др ).

   При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не стра-дает ли ребенок врожденными пороками.

   Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрос-лых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфе-ты, печенье и могут их съесть перед операцией.

   Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обста-новку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить ха-рактер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящи-ми манипуляциями.

   Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесооб-разность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации ис-пользуется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комби-нация обспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анесте-зии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотиче-ского сна.

   В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1

   
    

   мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг)

   +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жиз-ни).

   Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплек-сы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.

   Транспортировка ребенка в операционную. Даже для проведения не-больших оперативных вмешательств ребенка следует доставлять в лежачем по-ложении на каталке. Особое внимание следует обратить на транспортировку новорожденных и недоношенных. Нельзя допускать охлаждения ребенка: на всех этапах транспортировки он должен быть завернут в одеяло, а если необхо-димо, то обложен грелками. При выраженных нарушениях дыхания и опасности регургитации, в частности при кишечной непроходимости, лучше транспорти-ровать новорожденного с введенными в трахею эндотрахеальной трубкой и же-лудочным зондом.

   Эти правила особенно важно соблюдать тогда, когда новорожденных транспортируют из другого учреждения или корпуса. В таких случаях лучше всего использовать специальный кувез.

   В детских хирургических отделениях целесообразно всех детей, которым назначена операция, в этот день помещать в отдельную палату, рядом с опера-ционной, где за ними ведут наблюдение анестезиологи. По мере необходимости им проводят премедикацию и доставляют в операционную.

   Введение в анестезию. Вводная анестезия у ребенка является одним из ответственных этапов анестезиологического пособия. Широкое внедрение в клиническую практику кетамина значительно упростило и изменило технику индукции у детей. Внутримышечное введение этого препарата в дозе 2,5—3 мг/кг в комбинации с другими компонентами премедикации через несколько минут вызывает сон. Ребенок полностью дезориентируется в обстановке. На та-ком фоне значшельно легче осуществлять все манипуляции по введению в хи-рургическую стадию общей анестезии. При использовании кетамина в дозе 5—7 мг/кг хируpгическая стадия анестезии наступает через несколько минут.

   Некоторые анестезиологи не разделяют такую оптимистическую точку зрения и с определенной осторожностью относятся к широкому стандартом ис-пользованию кетамина для индукции у детей, учшывая умеренную стимуляцию миокарда, повышенное слюнотечение, усиление судорожной готовности. По нашему мнению и данным других авторов, кетамин в указанных выше дозах в сочетании с диазепамом очень удобен для проведения индукции и не вызывая побочных эффектов [Beasley J.М., Jones S.С., 1980].

   Тем не менее одним из самых распространенных методов введения ребен-ка в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно при

   
    

   ближают маску наркозною аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, затем 3:1. После того как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимально концентрации, лишь постепенно, по мере привыкания и в отсутствие реакции увеличивая ее до 1,5-2 об %.

   После наступления хирургической стадии анестезии с помощью вено-пункции, веносекции или канюлирования магистральных вен налаживают внут-ривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д.

   Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осущест-вить только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подго-товленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к ве-нозному руслу. С этой целью обычно пользуются 1-2% раствором тиопептал-натрия или гексенала. Можно применять также нафия оксибутират, кегамин и различные препараты, используемые при атаралгезии и нейролептанальгезии.

   Очевидно, что наиболее щадящим способом вводной анестезии является ректальный. Для этого вводят в клизме подогретый до температуры тела 10% раствор тиопентал-натрия в дозе 30—40 мг/кг.

   У большинства новорожденных выполняют эндотрахеальную анестезию (введение в нее описано в следующем разделе). В тех случаях, когда применяют масочный способ, индукцию осуществляют с помощью комбинации закиси азо-та, кислорода и фторотана.

   
    

   Мониторинг и поддерживающая терапия во время операции и анестезии

   
    

   Контроль, поддержание и коррекция нарушенных жизненно важных функций в процессе анестезии и операции являются одной из важнейших со-сгавны частей анестезиологической защиты ребенка.

   Мониторные системы позволяют вести постоянный контроль за состояни-ем основных жизненно важных систем организма. Однако это не исключает внимательного наблюдения и оценки состояния ребенка анестезиологом. По об-разному выражению Bennet (1974), «с рукой на мешке и взглядом на операци-онном поле» можно выявить много полезного.

   Контроль за сердечно сосудистой системой проводят путем визуального наблюдения за окраской кожных покровов и слизистых оболочек постоянной регистрации ЭКГ, определения сердечных тонов. Визуальный конроль за ЭКГ позволяет выявить тахикардию и брадикардию, аритмию перегрузку правого предсердия, метаболические изменения в мышце сердца тоны сердца аускульта-тивно определяют с помощью пюското фонендоскопа, прикрепленного липким пластырем на левой половине труди, или датчика, введенного в пищевод (у но-ворожденных). Важным показателем является ЦВД. Состояние перифериче-скою кровообращения оценивают, выявляя симптом «белого пятна».

   Для коррекции возможной гиповолемии необходимо тщательное воспол-

   
    

   нение дефицита жидкости. С этой целью новорожденным без учета кровопотери при небольших оперативных вмешательствах следует вводить внутривенно жидкость, содержащую растворы реополиглюкина, 10% раствор глюкозы, рас-твор Рингера — Локка в объеме 5-6 мл/(кг•ч), при более продолжительных и травматичных операциях — 8—10 мл/(кг•ч). Кровопотерю дополнительно сле-дует полностью компенсировать. При кровопотере до 15% ОЦК переливание крови не показано. Следует использовать плазмозаменители, глюкозу, солевые растворы. При кровопотере 15—20% ОЦК примерно половину надо замещать кровью, а половину различными гемодилютангами. При большей кровопотере целесообразно вводить 60—70% крови и 40 -30% гемодилю-тантов.

   Кровопотерю во время операции наиболее часто и просто определяют гравиметрическим методом.

   Контроль за состоянием дыхания осуществляют визуально по экскурсии грудной клетки и цвету кожи и слизистых оболочек, на основании аускульта-ции, показателей волюметрии, КОС. Ценными методами оценки газообмена яв-ляются мониторный контроль за концентрацией кислорода и углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси, а также пульсооксиметрия, характеризующая на-сыщение крови кислородом.

   Во время операции и анестезии необходимо постоянно контролировать температуру тела ребенка Лучше делать это с помощью специальных монито-ров и ректального датчика. Нарушения температурного баланса требуют приня-тия срочных мер.

   При больших и травматичных операциях целесообразно следить за диуре-зом, являющимся критерием состояния волемии, периферического кровообра-щения, функции почек. Нормальный диурез новорожденного составляет 0,3— 0,5 мл/ч.

   Пробуждение. Осложнения в стадии пробуждения, характерные для взрослых больных, и связанные с ними нарушения жизненно важных функций еще более опасны для детей, особенно раннего возраста. Даже после небольших и кратковременных операций и анестезий дети должны находиться в специаль-ных палатах, которые расположены рядом с операционной. Здесь осуществля-ется тщательный контроль за дыханием и гемодинамикой, температурой тела, проводится коррекция нарушений. Лишь после того, как ребенок полностью проснулся и у него восстановились нормальное дыхание и гемодинамика, он может быть переведен в обычную палату. После больших, подолжительных и травматичных операций и в других случаях, когда после окончания операции ребенок нуждается в интенсивном наблюдении и терапии, он должен быть пе-реведен в отделение интенсивной терапии и реанимации.

   Наиболее часто встречающиеся у детей в стадии пробуждения осложне-ния (угнетение сознания и дыхания, гемодинамики) чаще всего связаны с оста-точным действием наркотических веществ, нарушением метаболизма, гипово-лемией, охлаждением. Прежде всего следует уточнить и компенсировать эти

   
    

   нарушения. У детей раннего возраста значительно медленнее, чем у взрослых, восстанавливается адекватное спонтанное дыхание. Необходимо проводить продленную ИВЛ до того момента, пока самостоятельное дыхание полностью не восстановится. После этого рекомендуются сеансы спонтанного дыхания с сопротивлением на выдохе. У новорожденных детей после операций по поводу атрезии пищевода, диафрагмальной грыжи полезно много часов проводить ИВЛ.

   Помимо соблюдения температурного режима, коррекции гиповолемии, в стадии пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде для ребенка очень важно адекватное обезболивание. С этой целью применяют анальгин (0,05—0,1 мл 50% раствора на 1 год жизни внутримышечно), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни) и другие ненаркотические и наркотические аналь-гетики, эпидуральную аналкмию, иглорефлексотерапию.

   
    

4. Принципы поддержания общей анестезии

Достаточное количество лекарственных средств и методов анестезии по-зволяет анестезиологу широко варьировать схему анестезии. Еще раз подчерк-нем, что очень важно обеспечить компоненты анестезии, необходимые для каж-дого пациента. В педиатрической практике особое значение приобретают пе-дантичное выполнение правил анестезиологической защиты, а также согревание больного, строгий учет переливаемой жидкости, ее температура, сопротивление дыханию, щажение тканей при различных манипуляциях и т.п. Это порой ока-зывается более важным, чем выбор схемы анестезии. Выбор анестезии в опре-деленной степени зависит от опыта анестезиолога. Очевидно, справедливо пра-вило, что хороша та анестезия, которую анестезиолог лучше знает. Таким обра-зом, многочисленные схемы анестезии могут применяться, если анестезиолог хорошо владеет ими. Это особенно важно при анестезии новорожденных. Опытный специалист может использовать различные схемы общей анестезии, но лучше ограничиться наиболее простой и апробированной эндотрахеальной анестезией закисью азота с кислородом в комбинации с небольшими концен-трациями фторотана и при необходимости с мышечными релаксантами. У но-ворожденных при оперативных вмешательствах продолжительностью более 30 мин целесообразно проводить эндотрахеальную анестезию.

Простая (однокомпонентная) ингаляционная общая анестезия. Такое обезболивание применяют лишь при кратковременных хирургических операци-ях и манипуляциях. Часто его приходится усиливать внутривенным введением анальгетиков (промедол в дозе 0,3—0,5 мг/кг).

Анестезия эфиром или даже фторотаном с помощью маски Эсмарха или аналогичных приспособлений может применяться после премедикации атропи-ном и промедолом только в исключительных случаях, как вынужденная мера, когда никакой другой способ обезболивания применить невозможно. При этом

в подмасочное пространство нужно ввести трубку или катетер, через который подается кислород.

Анестезия закисью азота с кислородом аппаратно-масочным способом требует медикаментозной подготовки атропином, промедолом или кетамином, возможно, и с применением на ночь снотворных. Перед началом ингаляции за-киси азота для денитрогенизации необходимо в течение нескольких минут ды-хание чистым кислородом. Постепенно концентрацию кислорода снижают до 1—2 л/мин и включают подачу закиси азота до 2—4 л/мин. В периоде вводной анестезии на короткое время можно использовать соотношение закиси азота и кислорода 4:1, а затем концентрация кислорода должна быть увеличена (3:1 или 2:1).

Анестезию фторотаном с кислородом аппаратно-масочным способом применяют только при наличии специального испарителя для фторотана. В пре-медикацию обязательно включают атропин. Вначале ребенок делает несколько вдохов чистым кислородом, затем начинают ингаляцию фторотана в минималь-ных концентрациях, которую постепенно через каждые 7—10 вдохов увеличи-вают на 0,25 об.%. Через 4—5 мин концентрацию доводят до 2,5—3 об.%. По-сле наступления хирургической стадии анестезии в течение нескольких минут продолжают ингаляцию анестетика в таких же концентрациях, которые затем снижаются до 1,5—2 об %. В зависимости от глубины анестезии и эта концен-трация может быть уменьшена. В периоде пробуждения подачу кислорода уве-личивают.

Однокомпонентная неингаляционная анестезия. Проводится также при кратковременных операциях и манипуляциях. Желательно, чтобы ребенок дышал кислородом через маску наркозного аппарата. Необходимо также иметь наготове все для интубации трахеи.

Внутривенная барбитуровая анестезия проводится по тем же правилам, что и у взрослых. Чаще применяют 1% раствор и лишь у детей старшего возрас-та 2% раствор анестегиков. Первые 2—3 мл раствора вводят медленно в течение 20 с и, лишь убедившись в отсутствии индивидуальной реакции, продолжают медленное введение раствора (7—10 мл в течение 1—2 мин).

При внутримышечном применении барбитуратов 10% раствор в дозе 5—8 мл вводят в мышцу бедра или в ягодичную область. Наркотический сон на сту-пает через 15—20 мин и продолжается также 15—20 мин. Необходим тщатель-ный контроль за дыханием.

Кетаминовая анестезия сочетается с применением атропина и диазепама. При внутримышечном введении используют 5% раствор. Общая доза анестети-ка для новорожденных 12—14 мг/кг, для грудных детей -10—12 мг/кг, для де-тей 2 -3 лет — 9 — 10 мг/кг, 7 -14 лет — 7—9 мг/кг. Примерно 75—80% общей дозы вводят за 8—10 мин до начала операции, а через 15—25 мин после этого

— оставшуюся часть препарата. Целесообразнее ограничиться указанными до-зами, а при необходимости продолжения обезболивания перейти на комбиниро-

ванную анестезию.

Внутривенно вводят 1% раствор кетамина. Основная доза анестетика 2—3 мг/кг. Максимальное действие или хирургическая стадия анестезии на ступает через 1—2 мин и продолжается 10— 15 мин, после чего требуется повторное введение анестетика в дозе, составляющей 1/4—1/3 первоначальной.

Продолжительность стадии пробуждения от 15—30 мин при внутривен-ной анестезии до 1—2 ч после внутримышечного введения.

Натрия оксибутират вводят внутривенно капельно или фракционно. В первом варианте 20—40 мл 20% раствора анестетика, смешанного с 200 мл 10% раствора глюкозы, вводят в течение 25—30 мин. Наркотическое состояние на-ступает через 30—40 мин и продолжается около 2 ч. Возможно повторное вве-дение 1/2 общей дозы. При фракционном применении 20% раствор анестетика вводят в вену со скоростью 4—6 мл/мин в течение 8-10 мин. Наркотический сон наступает через 10—15 мин. Общая доза препарата колеблется в пределах 80— 150 мг/кг.

Пропанидид достаточно широко может использоваться у детей старшего возраста для быстрого достижения анестезии. С этой целью внутривенно вводят 5—7 мл 5% раствора анестетика (6—8 мг/кг). Потеря сознания наступает через 15—20 с, а хирургическая стадия анестезии через 25—30 с. При необходимости повторно вводят несколько меньшие дозы. Сознание восстанавливается через 10—15 мин.

Комбинированная ингаляционная и неингаляционная анестезия ап-паратно-масочным способом. Этот вид общей анестезии используется значи-тельно чаще, чем однокомпонентная анестезия, и показан, если не требуется применения эндотрахеального способа. Комбинированную анестезию закисью азота с фторотаном, барбитуратами и закисью азота с фторотаном проводят по методике, описанной в предыдущем разделе. При этом требуются несколько меньшие дозы каждого из анестетиков, но продолжительность анестезии значи-тельно увеличивается.

При анестезии кетамином с закисью азота вначале внутримышечно или внутривенно вводят кетамин в дозах примерно на 10—15% ниже по сравнению с таковыми при однокомпонентнои анестезии. Затем после 2—3 мин ингаляции чистого кислорода подключают смесь закиси а юта с кислородом в соотноше-нии 3:1 и 2:1. Добавление к этой комбинации 0,6—0,8 об % фторотана значи-тельно усиливает наркотическую мощность и возможности этой схемы анесте-зии.

Значительно усиливаются аналтезия и аругие компоненты общей анесте-зии при использовании центральных анальгетиков. С этой целью во время ане-стезии закисью азота с фторотаном после начала ингаляции закиси азота внут-ривенно вводят промедол в дозе 04—06 мг/кг. После введения анальгетика бы-стро наступает хирургическая стадия анестезии. Обычно на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и фторотана 0,6—08 об % в

закисью азота с фторотаном после начала ингаляции закиси азота внутривенно вводят промедол в дозе 0,4—0,6 мг/кг. После введения анальгетика быстро на-ступает хирургическая стадия анестезии. Обычно на фоне ингаляции смеси за-киси азота с кислородом в соотношении 2:1 и фторотана 0,6—0,8 об.% в тече ние продолжительной операции может понадобиться дополнительное введение 1/3первоначальной дозы промедола.

Возможны также комбинации закиси азота с пентазоцином и диазепамом.

Пентазоцин вводят в дозе 2,5—3 мг/кг детям 2—3 лет, 1,5—2 мг/кг — 3—6 лет и 1,2—1,5 мг/кг — 7—14 лет.

Анестезия по методу атаралгезии может быть достигнута на фоне закиси азота применением диазепама, пентазоцина или других анальгетиков. После на-чала ингаляции закиси азота и пункции вены медленно в 10—15 мл 0,9% ра створа натрия хлорида вводят диазепам в дозе 0,3—0,5 мг/кг. После потери соз-нания внутривенно вводят один из анальгетиков. Если анестезия продолжи ется более 1,5 ч, то может понадобиться дополнительное введение диазепама.

Комбинированная общая анестезия эндотрахеальным способом. По-казаний к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что и у взрос-лых. Исключение составляют новорожденные, которым во всех случаях, когда операция продолжается больше 30—40 мин, целесообразнее проводить эндотра хеальную, а не масочную анестезию, поскольку у них гораздо сложнее под дер-живать адекватную ИВЛ с помощью маски.

Интубация трахеи. Принципиально техника интубации трахеи у детей не отличается от таковой у взрослых. Особенности этой манипуляции у но-ворожденных связаны с малыми размерами ротоглотки, относительно большим корнем языка и несколько удлиненным и более горизонтально расположенным надгортанником.

Нам представляется наиболее удобной следующая техника интубации трахеи у новорожденного. Правой рукой несколько приподнимают голову ре-бенка, левой запрокидывают ее. Пальцами правой руки раздвигают губы и вы-водят нижнюю челюсть, затем левой рукой клинок ларингоскопа вводят в рото-вую полость и приподнимают язык вверх и влево. Чаще применяют прямой клинок. Обычно при введении клинка на глубину 2—3 см он упирается в дно ротоглотки и в поле зрения оказывается вход в пищевод. При подтягивании клинка становится виден надгортанник. При отдавливании его кверху определя-ется голосовая щель. Эндотрахеальную трубку проводят через голосовую щель на глубину 1,5—2 см, после чего ее, не выпуская из рук, необходимо тщательно фиксировать.

У детей раннего возраста с симптомом Пьера Робена, при опухолях по-лости рта назотрахеальную интубацию проводят по тем же правилам.

Обезболивание при интубации трахеи у новорожденных может быть не-сколько иным, чем у взрослых. У пациентов с хорошим мышечным тонусом ла-рингоскопию и интубацию трахеи производят после вводной анестезии и введе-

ния миорелаксантов. Если тонус несколько понижен и отсутствует необходи мость во введении миорелаксантов в процессе операции, интубацию трахеи можно выполнить после вводной фторотановой анестезии. В тех случаях, когда ребенок очень вялый, с плохим мышечным тонусом (особенно часто это бывает у недоношенных), ларингоскопию и интубацию трахеи целесообразно осущест-влять до начала анестезии.

Мышечные релаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако частота их использования может быть несколько меньше, так как у маленьких детей тонус мускулатуры менее выра-жен и на фоне ИВЛ еще больше снижается. Кроме того, анальгетики и ане-стетики у детей чаще, чем у взрослых, угнетают дыхательный центр, поэтому для выключения спонтанного дыхания релаксанты приходится вводить реже.

Как правило, ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1—2 раза и нет необходимости в тотальной кураризации на протяжении всей операции.

Новорожденные дети более устойчивы к действию деполяризующих мы-шечных релаксантов и, наоборот, более чувствительны к недеполяризующим. Чем младше ребенок, тем большие дозы дитилина ему требуются. Так, новоро-жденным и детям раннего возраста перед интубацией трахеи, как правило, вво-дят дитилин в дозе 2—3 мг/кг; повторные дозы снижают на 1/3—1/2 по сравне-нию с первоначальной.

Некоторые авторы с осторожностью относятся к применению недеполя-ризующих миорелаксантов у детей раннего возраста. По нашим данным и по мнению большинства клиницистов, дети хорошо переносят эти препараты. Правда, для новорожденных доза тубокурарина должна быть снижена до 0,2— 0,3 мг/кг. Остальным детям показаны такие же дозы, как и взрослым (естест-венно в миллиграммах на 1 кг массы тела). Аналогично используют другие не-деполяризующие миорелаксанты.

Для предотвращения фибриллярных подергиваний перед дитилином обычно вводят небольшие дозы недеполяризующих релаксантов (тубокурарин в дозе 0,06—0,08 мг/кг). В последние годы в педиатрической практике все чаще для расслабления мускулатуры перед интубацией трахеи используют недеполя-ризующие миорелаксанты.

Применение деполяризующих миорелаксантов, например в конце опера-ции, после недеполяризующих возможно, однако лучше этого не делать, так как увеличивается опасность продленного апноэ.

Декураризацию при недеиоляризующем блоке проводят с помощью анти-холинэстеразных препаратов. Вначале внутривенно вводят 0,5—1 мг атропина и через 2—3 мин медленно прозерин в дозе 1—1,5 мг (его можно применять по-вторно).

Опасности и осложнения при применении мышечных релаксантов у детей те же, что и у взрослых. Более или менее специфическим побочным эффектом в педиатрической практике является возможность резкой брадикардии после вве-

дения дитилина детям раннего возраста. В связи с этим перед введением ре-лаксанта рекомендуют применять атропин. Тубокурарин может вызвать уме-ренную гипотонию и снижение температуры.

Схемы комбинированной общей анестезии эыдотрахеальным способом могут быть различными: закись азота +фторотан + миорелаксанты, кета-мин+закись азота + миорелаксанты, барбитураты + закись азота + миорелаксан-ты, закись азота + фторотан + миорелаксанты + центральные анальгетики и др.

Применение центральных анальгетиков, например промедола в суммар-ной дозе 1—1,5 мг/кг в течение продолжительной анестезии, значительно уси-ливает анальгетический эффект и позволяет уменьшить концентрации фторота-на и дозы миорелаксантов.

Широко может использоваться в педиатрической практике комбиниро-ванная общая анестезия с нейролептаналгезией. При этом по сравнению со взрослыми несколько снижаются дозы фентанила [Михельсон В.А. и др., 1987].

Местная анестезия как компонент комбинированного обезболивания (особенно различные виды регионарной анестезии) может и должна значитель-но шире применяться в педиатрической практике. Эпидуральная анестезия с эн-дотрахеальной общей анестезией обеспечивает эффективную аналгезию и, са-мое главное, позволяет проводить идеальное обезболивание в послеоперацион-ном периоде.

При длительных, многочасовых микрохирургических операциях показаны различные виды регионарной анестезии и блокады нервных сплетений [Yalter M., Maxwell L., 1989].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и паренте-ральное питание в детской хирургии — М.: Медицина, 1985

Михельсон В.A, Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожден-ных Л. –Медицина, 1980.

Михельсон В. А Детская анестезиология и реаниматология -М : Медицина, 1985 Михельсон В.А., Георгиу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаминовый наркоз у детей Киши-нев-Штиинца. –1987

Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза — М-Медицина, 1989

Beasley J. М., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980

Gregori Y A Respiratory failure in the child— New York: Churchill Livmgstone, 1981

Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia.— Rotter-dam, 1989.

Vaster M, Maxwell S. Y. Pediatric regional anesthesia//Anesthesiology.— 1989 —

Vol 70 N 2 -P. 324 338.

содержание   ..  30  31  32    ..