Лечебное питание (Губергриц А.Я.) - часть 38

Если в течение 5—7 дней пребывания на этой диете ги­

пергликемия и гликозурия снижаются, следует дождаться 

их устранения или стабилизации. В дальнейшем при отсут­

ствии гипергликемии и гликозурии на вышеуказанном ра­

ционе в течение 10—14 дней следует переходить под контро­

лем содержания глюкозы в крови и моче к тренировочному 

расширению диеты путем добавления каждые 3—7 дней 

25 г ржаного хлеба или других углеводов (кроме содержа­

щих сахар) в эквивалентном количестве (например, 15 г 

крупы или 50 г картофеля). Каждую последующую прибавку 

углеводов можно производить лишь при отсутствии гипер­

гликемии и гликозурии от предыдущей прибавки,. При стой­

кой агликозурии и нормогликемии следует расширять энер­

гетическую ценность рациона до стабилизации массы боль­

ного на нормальном уровне. В таком случае и тем более при 

нарастании массы больного выше нормы целесообразно не­

которое уменьшение количества жиров в рационе. Таким 

образом, энергетическая ценность рациона достигает физи­

ологической нормы. 

У больных с избыточной массой тела с самого начала 

рекомендуется использовать пробную диету с меньшей энер^ 

гетической ценностью за счет ограничения количества жиров 

(на 30—40 %), что обеспечивает постепенное снижение мас­

сы больного до физиологического уровня. В частности, 

при ожирении, превышающем нормальную массу тела на 

40 %, рекомендуется пробная диета, содержащая 7369 кДж 

(1760 ккал) за счет 113 г белка, 92 г жира и 120 г углеводов. 

Ориентировочно состав этой диеты следующий: 

При резком снижении массы тела в условиях нормогли­

кемии и агликозурии спустя 2—4 недели от начала примене­

ния этой диеты разрешается постепенное увеличение коли­

чества жиров и углеводов путем ежемесячного добавления 

по 50 г хлеба и 5 г сливочного масла. Если больной продол­

жает худеть, разрешаются две такие прибавки. В дальней­

шем показано сохранение состава последней диеты, пока мас­

са больного не достигает нормальных цифр с последующим 

постепенным доведением энергетической ценности рациона 

до физиологической нормы. У больных сахарным диабетом 

с избыточной массой тела показано применение разгрузоч­

ных дней (творожный, яблочный, мясоовощной и т. д.). 

Важно отметить необходимость перевода больных, заня­

тых тяжелым и средней тяжести физическим трудом, на 

легкую работу в первый период лечения пробной (щадяще-

тренирующей) диетой. 

Выработанная диета может использоваться в дальней­

шем как самостоятельный метод лечения при условии стой­

кой компенсации нарушений обмена и отсутствии падения 

массы тела ниже нормальной. В связи с этим после оконча­

тельного установления диеты необходимо следить за появ­

лением глюкозы в моче. 

Одного диетического питания недостаточно у больных: 

1) без снижения высокой исходной гипергликемии и глико­

зурии после 5—7-дневного пребывания на пробной диете; 

2) у которых под влиянием пробной диеты, несмотря на сни­

жение в первое время содержания глюкозы в крови и моче, 

в дальнейшем отмечается стабилизация гипергликемии и 

гликозурии; 3) у которых увеличение содержания углево­

дов в пробной диете ведет к гипергликемии и гликозурии 

натощак или в течение суток; 4) без ожирения с прогрессив­

ной потерей массы тела несмотря на увеличение энергети­

ческой ценности диеты. 

При наличии противопоказаний и безуспешности лече­

ния одной диетой следует назначать физиологически полно­

ценную диету в сочетании с глюкозоснижающими препара­

тами. Для составления индивидуального пищевого рациона 

за основу берут диету № 9 (на короткий срок для выяснения 

толерантности к углеводам с целью подбора индивидуаль­

ной дозировки глюкозоснижающих препаратов при легкой 

и средней формах диабета с нормальной массой тела или ожи­

рением первой степени), № 9а (при легкой и реже средней 

формах диабета с сопутствующим ожирением II—III степе­

ни у больных, не получающих инсулин), № 96 (у больных 

299 

при тяжелой и реже средней формах диабета, получающих 

инсулин, при расширенном двигательном режиме и физи­

ческой нагрузке). Частота, время приема углеводной пищи 

и количество последней должны находиться в соответствии 

с особенностями гипогликемизирующего действия глюко-

зоснижающих препаратов. 

Наибольшее количество углеводов должно приходить­

ся на период максимального действия препарата. Белки и 

жиры могут распределяться между отдельными приемами 

пищи (по усмотрению больного). 

Примерное однодневное меню диеты М 9. Завтрак: 

рыба отварная (ПО г), картофель отварной (210 г), чай с мо­

локом (200 мл). Обед: суп из сборных овощей вегетарианский 

(500 г), мясо отварное (50 г), капуста тушеная с раститель­

ным маслом без соли (200 г). Полдник: морковь тертая без 

сахара (130 г), сухарики из дневной нормы хлеба. Ужин: 

пудинг творожный, запеченный в сметане без сахара (140 г), 

шницель капустный на растительном масле (150 г), чай (200 

мл). На ночь: кефир (180 г). На весь день: хлеб ржаной (150 г). 

Глюкозоснижающие сульфаниламидные и сульфанилмо-

чевинные препараты снижают гликемию относительно плав­

но в течение 12 ч (хлорпропамид в течение 24 ч). Наиболее 

отчетливое глюкозоснижающее действие проявляется в пер­

вые 5—7 ч после приема. Поэтому при использовании этих 

препаратов продукты, богатые углеводами, следует равно­

мерно распределять в течение дня. Первый прием этих про­

дуктов рекомендуется через 1—2 ч после получения боль­

ным препарата, а в дальнейшем каждые 4—5 ч. 

Бигуаниды вызывают глюкозоснижающий эффект сразу 

же после их приема. Действие препарата продолжается в 

течение 10—16 ч, достигая максимума через 5—6 ч. В связи 

с этим целесообразно употребление продуктов, содержащих 

углеводы, через 20—30 мин и наибольшей их дозы через 4— 

5 ч после приема препарата. 

После подкожного введения инсулина снижение содер­

жания глюкозы в крови обычно начинается через 40—60 мин, 

достигает максимума через 2—5 ч и возвращается к исход­

ному уровню через 8 ч. На этом основании с целью преду­

преждения гипогликемии и обеспечения усвоения преду­

смотренного диетой количества углеводов необходим обяза­

тельный прием углеводной пищи через 30—40 мин и через 

3—3,5 ч после инъекции инсулина. Углеводы, принятые с 

пищей после инъекции инсулина, должны составлять 

ориентировочно 4—5-кратное количество в граммах по отноше-

300 

нию к инсулину в единицах и распределяться таким обра­

зом, чтобы вначале принимались приблизительно

 2

/

3

, а поз­

же

 1

/

3

 необходимой дозы углеводов. Впрочем, в зависимос­

ти от возможных индивидуальных особенностей гипоглике­

мизирующего эффекта инсулина, может возникнуть необ­

ходимость в некоторой коррекции количества углеводов 

и времени их приема с таким расчетом, чтобы добиться мак­

симума усвоения положенного количества углеводов при 

минимальных колебаниях содержания глюкозы в крови. Та­

ким образом, при 1-кратном введении инсулина больной 

должен принимать пищу не менее 4 раз в день, при 2-крат­

ном — не менее 5 раз и при 3-кратном — не менее 6 раз 

день. 

Действие протамин-цинк-инсулина для инъекций начи­

нается через 3—6 ч и длится 16 ч. Поэтому прием продуктов, 

богатых углеводами, должен производиться рано утром 

(вскоре после пробуждения), затем через 6 ч после инъекции 

препарата, далее через каждые 4—5 ч и обязательно перед 

сном. 

При использовании протамин-цинк-инсулина в комбина­

ции с инсулином для инъекций следует принимать продукты, 

богатые углеводами, спустя 30—40 мин и 3,5 ч после инъек­

ции, далее через каждые 4—5 ч, а также утром (вскоре пос­

ле пробуждения) и перед сном. 

Суспензия цинк-инсулина аморфного для инъекций начи­

нает проявлять глюкозоснижающий эффект через 1—1,5 ч 

после введения и достигает максимума через 5—8 ч; препа­

рат действует в течение 10—12 ч. Первый прием продуктов, 

богатых углеводами, необходим через 2—3 ч после инъек­

ции препарата, а далее на фоне его действия каждые 4—5 ч. 

Суспензия цинк-инсулина кристаллического для инъекций 

(«Jnsulinum ultralente») проявляет действие через 6—8 ч, 

которое достигает максимума через 12—18 ч и длится около 

30 ч. Исходя из этого, если препарат вводится в утренние 

часы, максимальное количество углеводов должно прихо­

диться на ужин. 

Суспензия цинк-инсулина для инъекций («Insulinum 

lente») — смесь 30 % суспензии цинк-инсулина аморфного 

и 70 % суспензии цинк-инсулина кристаллического. Глюко­

зоснижающее действие наступает через 1 ч, умеренно уси­

ливается к 5—7 ч, достигает максимума через 12—18 ч и про­

должается около 24 ч. Применение суспензии цинк-инсули­

на для инъекций определяет необходимость употребления 

продуктов, богатых углеводами, утром (вскоре после про-

301 

Суждения), через 2—3 ч после инъекции, далее каждые 4— 

5 ч и обязательно на ночь. 

В связи с возможными индивидуальными особенностями 

гипогликемизирующего эффекта препаратов инсулина 

удлиненного действия у разных больных следует в каждом 

конкретном случае уточнить наиболее оптимальные соотно­

шения содержания глюкозы в крови в течение суток и коли­

чества употребляемых углеводов с таким расчетом, чтобы 

добиться максимального усвоения необходимого их коли­

чества при минимальных колебаниях уровня гликемии. 

Таким образом, диета у каждого больного должна быть 

сугубо индивидуальной с дробным приемом пищи в течение 

дня. Последнее предупреждает перегрузку неполноценно­

го инсулярного аппарата и облегчает усвоение углеводов. 

В пределах допустимого количества белков, жиров, уг­

леводов и энергетической ценности рациона может подбирать­

ся достаточно разнообразный набор продуктов, из которых 

по усмотрению и индивидуальному вкусу больного готовят 

различные блюда. При сопоставлении дневного меню следу­

ет пользоваться специальными таблицами содержания 

основных пищевых веществ и энергетической ценности пище­

вых продуктов (см. прил. 1, с. 364) для замены одних пище­

вых продуктов, богатых углеводами, другими. Удобно поль­

зоваться таблицей эквивалентов, в которой приводится срав­

нительное содержание углеводов в разных продуктах. В ней 

за эквивалент принято 24 г хлеба из пшеничной муки, содер­

жащего 12 г углеводов (единица хлеба). 

С целью четкого выполнения диетических рекомендаций 

в домашних условиях больной сахарным диабетом должен 

иметь весы для взвешивания употребляемых продуктов. 

В противном случае возможны большие ошибки, что ведет к 

существенным нарушениям рекомендуемой диеты. 

Пищевая промышленность нашей страны выпускает спе­

циальные продукты для больных сахарным диабетом: шо­

колад и конфеты с сахарином, зефир с сорбитом, диабетиче­

ский хлеб (белково-пшеничный, белково-отрубный), сухари 

(белково-пшеничные, белково-отрубные), колбасы, сосиски. 

При угрозе диабетической комы (в прекоматозном со­

стоянии) следует ограничить употребление жиров до 30 г и 

белков до 50 г. Одновременно с увеличением дозы инсулина 

необходимо увеличить количество (не менее 300 г) легкоусвоя­

емых углеводов (сладкий чай, компот, кисель, сладкие фрук­

ты, ягоды и их соки и др.). Показано употребление щелоч­

ных минеральных вод («Боржоми», «Поляна Квасова», «Ес­

сентуки» № 4 и др.). 

При диабетической коме следует вместе с инсулином 

(50—100 ЕД) вводить внутривенно раствор глюкозы 40 %, 

капельно изотонический раствор натрия хлорида с раство­

ром глюкозы 5 % (до 3—4 л), с помощью клизмы 20—30 г 

натрия гидрокарбоната в виде раствора. 

После выведения больного из диабетической комы под 

прикрытием инсулина следует давать преимущественно уг­

леводную пищу (кисели, фруктовые соки, компоты, каши, 

картофель, хлеб и др.). По мере устранения кетоацидоза 

постепенно увеличивают количество белков и жиров. Особен­

но важно вводить продукты, содержащие белки и обладаю­

щие липотропными свойствами (творог, сыр, овсяная крупа 

и др.). До исчезновения ацетона из мочи и нормализации ке­

тоновых тел в крови количество жиров в диете не должно 

превышать 40—50 г. 

Гипогликемическая кома купируется приемом внутрь 

раствора сахара (1—2 столовые ложки на полстакана воды) 

или внутривенным введением 15—20 мл 40 % раствора глю­

козы (если больной не может пить). Повышению содержа­

ния глюкозы в крови способствует подкожная инъекция 

1 мл 0,1 % раствора адреналина. 

Особенности питания больных сахарным диабетом в усло­

виях хирургических вмешательств изложены в гл. XIV, 

с. 335. 

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ 

Гиперинсулинизм — патологическое состояние, обуслов­

ленное абсолютным или относительным избытком инсулина 

в организме, что может вести к развитию гипогликемических 

состояний (слабость, потливость, головокружение, голов­

ная боль, сердцебиение, чувство голода или тошнота, тре­

мор, парестезии и т. д.). 

Диетотерапия направлена на предупреждение гипогли­

кемических состояний. 

Показано увеличение содержания в рационе углеводов 

(до 450—500 г) при нормальном употреблении жиров (70— 

90 г) и белков (80—100 г). Энергетическая ценность рациона 

11514—13440 кДж (2750—3210 ккал). Пищу следует употреб­

лять не менее 6 раз в сутки. 

За основу можно брать диету № 5. 

Для быстрого устранения гипогликемического состоя-

яния наиболее эффективно употребление сахара, меда, ва­

ренья и других продуктов, богатых легкоусвояемой глюко­

зой. 

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ 

В основе заболевания лежит усиление интратиреоидно-

го гормоногенеза с повышенной продукцией йодированных 

тиреоидных гормонов. 

Диетотерапия строится с учетом тяжести заболевания, 

возможных осложнений и сопутствующих патологических 

процессов. 

304 

Лечебное питание направлено на покрытие повышенных 

энергозатрат и выравнивание обменных нарушений. Оно 

должно способствовать ограничению энергозатрат орга­

низма и не возбуждать нервную систему. 

Показано увеличение энергетической ценности рациона 

с учетом тяжести заболевания до 14 235—15 784кДж (3400— 

3770 ккал) за счет углеводов (до 500—550 г, из них до 150 г 

сахара) и жиров (до 120—130 г, 25 % — растительных). По­

скольку белкам присуще выраженное специфически-дина­

мическое действие, их содержание в диете не следует увели­

чивать (до 90—100 г, 50 % — животных). 

Необходимо помнить о достаточном обеспечении орга­

низма витаминами, особенно ретинолом и тиамином. Имеют­

ся указания об антагонистических отношениях ретинола и 

тироксина. Тиамин имеет непосредственное отношение к уг­

леводному обмену. 

И с к л ю ч а ю т с я из употребления продукты, воз­

буждающие нервную систему: крепкий чай, кофе, какао, 

шоколад, мясные и рыбные бульоны и подливы, алкоголь, 

копчености, острые приправы, пряности. 

В связи с тем что прием пищи ведет к повышению обме­

на веществ, пищу следует принимать не чаще 4 раз в день. 

Примерное однодневное меню для больных диффузным 

токсическим зобом. 1-й завтрак: творог с молоком (50 г), 

яйцо (1 шт.), каша гречневая рассыпчатая (150 г). 2-й зав­

трак: яблоки свежие (100 г), салат «Весна» (200 г). Обед: суп 

рисовый вегетарианский (400 г), мясо отварное (55 г), компот 

яблочный (180 г). Полдник: отвар шиповника (180 мл), су­

хари сливочные (50 г). Ужин: кнели рыбные (60 г), морков­

ное шоре (200 г), каша манная молочная (200 г). На ночь: ке­

фир (180 г). На весь день: хлеб пшеничный (300 г), хлеб от­

рубный (150 г), сахар (100 г), масло сливочное (20 г), масло 

растительное (20 г). 

ГИПОТИРЕОЗ 

Гипотиреоз характеризуется снижением продукции ти­

реоидных гормонов. 

Лечебное питание предусматривает снижение энергети­

ческой ценности суточного рациона п стимуляцию окисли­

тельных процессов в организме. 

Ограничение энергетической ценности рациона должно 

осуществляться в основном за счет углеводов (до 200—250 г) 

и в меньшей степени жиров (до 80 г, 15 % — растительных). 

305