Лечебное питание (Губергриц А.Я.) - часть 34

Разрешается употребление физиологической нормы жира 

(70—90 г). 

В активной фазе рекомендуется ограничить употребление 

соли, увеличить содержание в диете солей калия. В связи 

с этим пища должна готовиться без соли с выдачей ее на 

руки до 3—5 г в сутки.  И с к л ю ч а ю т с я продукты, 

богатые солью (соленья, маринады, сельдь, морская рыба 

и др.). Обогащению диеты калием способствует включение 

в нее значительного количества овощей, фруктов и ягод. 

Снижение содержания соли и увеличение содержания в дие­

те солей калия особенно показано при применении глико-

кортикоидов, которые способствуют задержке натрия в ор­

ганизме и выведению калия с мочой. 

Увеличение введения в организм кальция особенно по­

казано при остеопорозе, развитию которого способствует 

длительное применение гликокортикоидных гормонов. 

В связи с этим показано обогащение диеты кальцием (сыр, 

творог и др.). 

Важно обогащать диету витаминами, особенно кислотой 

аскорбиновой, биофлавоноидами, ниацином. Для этого необ­

ходимо включать в пищу продукты, богатые этими витами­

нами (черная смородина, шиповник, крыжовник, сладкий 

перец, апельсины, мандарины, лимоны, яблоки, зеленый 

чай, бобовые, гречневая крупа, мясо, рыба, рисовые и пше­

ничные отруби). 

Аскорбиновая кислота усиливает синтез гликокортико­

идных гормонов, уменьшает проницаемость сосудов, уча­

ствует в образовании основного вещества соединительной 

ткани и повышает антигиалуронидазную активность. Био-

флавоноиды уплотняют и уменьшают проницаемость стенки 

сосудов, в частности капилляров. Ниацин улучшает капил­

лярный кровоток и стимулирует секреторную функцию 

желудка, которая имеет тенденцию к снижению при ревма­

тоидном артрите. 

В период обострения заболевания в связи с наличием вос­

палительно-дистрофических изменений в слизистой желудка, 

которым в ряде случаев сопутствуют и диспепсические на­

рушения, особенно при применении гликокортикоидов, са-

лицилатов, индометацина (метиндола), показано умеренное 

механическое щажение желудка (использование пищи в 

протертом виде, отваренной в воде или на пару). Указанные 

выше препараты стимулируют секрецию желудка, что может 

усиливать диспепсические нарушения (изжогу и др.) вплоть 

до развития эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной 

266 

кишке. При использовании этих препаратов необходимо 

химическое щажение пищевого канала. С этой целью пока­

зано исключить мясные бульоны, рыбные и овощные нава­

ры, соления, маринады, острые приправы, специи, копче­

ности, газированные напитки, квас. 

Пищу следует употреблять 4—5 раз в день. 

В период выраженного обострения целесообразно исполь­

зовать в качестве базисной диету № 10а с последующим пе­

реходом на диету № 10, которую можно применять с самого 

начала лечения при слабо выраженном обострении заболе­

вания. 

Благоприятное влияние на течение заболевания оказыва­

ет периодическое назначение вне обострения заболевания 

фруктово-овощных дней (каждые 7—10 дней). Они способ­

ствуют разгрузке обмена веществ, обогащению организма 

витаминами, солями калия и некоторыми ферментами. 

При осложнениях необходимо вносить в диету корректи­

вы в соответствии с характером патологического процесса. 

Г л а в а VII 

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК 

И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 

Общие принципы 

Важную роль лечебного питания в комплексной терапии 

заболеваний почек играют выраженные метаболические на­

рушения и возможные нарушения деятельности органов 

пищеварения. 

Диетотерапия строится с учетом основных патогенети­

ческих механизмов заболевания и предусматривает необ­

ходимость щажения почек, нивелирования обменных нару­

шений, потенцирования действия мочегонных и других ме­

дикаментозных препаратов. Возможность сопутствующей 

недостаточности кровообращения определяет необходимость 

щажения органов сердечно-сосудистой системы. 

Основные различия при проведении диетотерапии каса­

ются количества белка, соли и воды, что определяется кли­

нической формой, периодом заболевания и функциональной 

особенностью почек. Имеет значение наличие или отсутствие 

отеков, повышенное артериальное давление, азотемия, аль­

буминурия, гипопротеинемия и степень их выраженности. 

267 

Так, при азотемии необходимо ограничить белок, при отеках 

и повышенном артериальном давлении — соль. Заслужива­

ет внимания факт отсутствия задержки жидкости в организ­

ме на фоне бессолевой диеты, в связи с чем допустимый 

объем употребляемой жидкости определяется диурезом 

плюс 500 мл (экстраренальные потери). 

Поскольку отеки могут быть связаны с протеинурией, 

то гипопротеинемия при отсутствии азотемии диктует необ­

ходимость обогащения рациона белком. 

Необходимо обогащать рацион калием при назначении 

ряда мочегонных, которые способствуют его выведению с 

мочой и могут вести к гипокалиемии (дихлотиазид, фуросе-

мид и др.). 

Лечебное питание при заболеваниях почек предусмат­

ривает использование почечных диет № 7а, 76, 7в, 7, типа 

Джиордано — Джиованетти и специальных разгрузочных 

рационов (сахарный, яблочный, картофельный, рисово-

компотный, арбузный, тыквенный), которые способствуют 

выведению жидкости и недоокисленных продуктов обмена 

из организма, снижению артериального давления и умень­

шению азотемии. 

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК 

Острая недостаточность почек характеризуется внезап­

ным и быстропрогрессирующим нарушением всех функций 

нефрона с развитием азотемии, глубоких нарушений водно-

электролитного обмена, кислотно-основного равновесия, 

артериальной гипертензии и анемизации больного. 

В зависимости от механизма действия этиологические 

факторы острой недостаточности почек принято делить на 

преренальные (острая кровопотеря, травматический и опе­

рационный шок, переливание несовместимой крови, размож-

жение тканей, токсикоинфекции, неукротимая рвота, понос 

и пр.), ренальные (отравления солями металлов, органиче­

скими соединениями, ядами растительного и животного про­

исхождения, лекарственными препаратами и пр.) и постре-

нальные (сдавление и закупорка мочевыводящих путей при 

мочекаменной болезни, аденоме простаты, опухолях тазо­

вых органов). 

Лечебное питание при острой недостаточности почек 

направлено на предупреждение распада тканевых белков, 

максимальное щажение почек и корригирование обменных 

268 

нарушений. Оно строится дифференцированно в соответствии 

со стадией заболевания. 

В начальном (шоковом) периоде диетотерапия во всех 

случаях невозможна (бессознательное состояние вследствие 

шока, травмы, состояние после операций на животе и др.). 

В этом периоде лечение обычно сводится к парентеральным 

введениям. 

В стадии олигурии следует ограничить введение жидко­

сти до 400—500 мл в сутки плюс количество жидкости, теряе­

мое при рвоте и поносе. Необходимо также резко ограничить 

введение калия, так как его концентрация в плазме крови 

повышается, что связано с разрушением тканей и наруше­

нием выведения калия почками. Содержание натрия в ор­

ганизме, несмотря на возможные потери при рвоте и поносе, 

обычно повышается в результате нарушения его экскреции 

почками. В связи с этим содержание натрия в диете также 

следует резко ограничить. 

Повышенный распад белка и нарушение выведения поч­

ками азотистых шлаков способствует резкому повышению их 

содержания в организме, что диктует необходимость строго­

го ограничения белка в суточном рационе (до 20—25 г) при 

j.условии достаточной энергетической его ценности (не менее 

6280 кДж) (1500 ккал). Более низкая энергетическая цен­

ность суточного рациона может усилить распад собственных 

(тканевых) белков, что, в свою очередь, ведет к росту гипер-

калиемии. Целесообразно обеспечивать недостающую энерге­

тическую ценность диеты в основном за счет легкоусвояемых 

углеводов, которые способствуют улучшению функцио­

нального состояния миокарда, печени, почек. При этом осо­

бенно показана левулеза, которая в условиях ацидоза мо­

жет трансформироваться поврежденной печенью в гликоген. 

Введение жиров следует ограничить, поскольку в процессе 

нарушенного метаболизма их накапливаются кетоновые те­

ла, которые могут усиливать и без того имеющийся ацидоз. 

С наступлением стадии полиурии белок в рационе сле­

дует ограничивать до нормализации в крови остаточного 

азота. Повышенный диурез определяет необходимость упот­

ребления обильного количества жидкости. При наступлении 

диуреза свыше 1500 мл содержание калия в диете можно не 

ограничивать. Более того, при дальнейшем увеличении объе­

ма мочи следует обогащать рацион калием, так как его со­

держание в крови имеет тенденцию к снижению. Введение 

натрия должно осуществляться под контролем его содержа­

ния в крови и выведения с мочой. 

269 

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК 

Хроническая недостаточность почек может развиваться 

при хроническом диффузном гломерулонефрите, двухсторон­

нем пиелонефрите, поликистозе и амилоидозе почек, гиперто­

нической болезни и атеросклеротическом поражении почек 

(нефроангиосклероз), диабетическом гломерулосклерозе, по­

ражении почек при системной красной волчанке, узелко­

вом периартериите, хронической недостаточности кровооб­

ращения и реже при других заболеваниях. 

В связи с нарушением фильтрационной способности 

почек происходят задержка азотистых шлаков в организме и 

падение относительной плотности мочи. Как результат 

компенсаторной реакции организма изменяется реабсорб-

ция в канальцах, способствующая выведению с большим 

объемом низкоконцентрированной мочи накопившихся 

азотистых шлаков. Причем наблюдающаяся полиурия не­

редко способствует схождению отеков. С мочой теряется 

большое количество натрия и калия; развивается ацидоз. 

В дальнейшем, когда фильтрационная способность почек сни­

жается еще в большей степени, развивается олигурия, что 

ведет к дальнейшему нарастанию остаточного азота крови. 

Диетотерапия хронической недостаточности почек на­

правлена на уменьшение явлений азотемии, борьбу с ацидо­

зом и другими метаболическими нарушениями при макси­

мальном щажении почек. 

Количество белка в диете подлежит ограничению в зави­

симости от степени выраженности недостаточности почек. 

По мнению большинства нефрологов (Е. М. Тареев, 

М. Я. Ратнер, М. С. Вовси и др.), количество белка сле­

дует снижать до 0,4—0,6 г на 1 кг массы в сутки, что при­

близительно соответствует азотистому минимуму организма. 

Рекомендуется употреблять белки преимущественно расти­

тельного происхождения, продукты метаболизма которых 

легче выводятся из организма. К тому же, богатые щелочны­

ми валентностями продукты растительного происхождения 

способствуют ощелачиванию организма, что оказывает 

положительное действие, так как при хронической недоста­

точности почек развивается ацидоз. 

Для обеспечения достаточной энергетической ценности 

суточного рациона необходимо увеличивать в ней содержа­

ние углеводов и жиров. 

Соль не следует резко ограничивать. При отсутствии оте­

ков разрешается введение 4—5 г соли. Более того, при ком-

270 

пенсаторной полиурии, когда с мочой теряется много натрия, 

количество соли в диете необходимо увеличить (до 5—6 г 

на 1 л жидкости). В противном случае может наступить де­

гидратация с дальнейшим понижением клубочковой фильт­

рации. При появлении метаболического ацидоза рекомен­

дуется V

5

 часть вводимого натрия хлорида заменить натрия 

гидрокарбонатом — 2—3 г. 

Жидкость ограничивать не следует, а при компенсатор­

ной полиурии даже увеличивать до объема, соответствующе­

го суточному диурезу плюс 500 мл (экстраренальные поте­

ри). Введение достаточного количества жидкости необходи­

мо для вымывания азотистых шлаков из организма. 

При развитии анемии необходимо употреблять продукты, 

богатые цианокобаламином, фолацином, железом (салат, 

картофель, яблоки, помидоры, овсяная и перловая крупы). 

При нерезко выраженной недостаточности почек диета 

приближается к лечебному столу № 76 с выдачей на руки 

4—-5 г соли и введением достаточного количества жидкости. 

Показано периодическое (1 раз в неделю) проведение раз­

грузочных дней путем назначения диеты № 7а или с учетом 

индивидуальных вкусов и пожеланий больного специаль­

ных разгрузочных дней (сахарного, тыквенного, рисово-

компотного, арбузного, картофельного, яблочного и т. д.). 

В связи с низкой энергетической ценностью разгрузоч­

ные дни необходимо проводить в условиях соблюдения боль­

ными постельного режима. Разгрузочные дни способствуют 

выведению азотистых шлаков из организма. 

Периоду выраженной недостаточности почек больше соот­

ветствует диета № 7а с выдачей на руки соли (до 8—12 г в 

сутки) и введением достаточного количества жидкости. При 

уменьшении явлений недостаточности почек больных сле­

дует постепенно переводить на диету № 76 с периодическим 

включением разгрузочных дней в виде диеты № 7а или спе­

циальных разгрузочных рационов (арбузный, тыквенный, 

сахарный, рисово-компотный и др.). 

Заслуживает внимания специальная диета типа Джиор-

дано — Джиованетти. Обнаружено, что организм человека 

при обеспечении энергозатрат за счет углеводов и жиров (во 

избежание расходования собственных белков на энергети­

ческие цели) и введении с пищей незаменимых аминокислот 

способен синтезировать остальные (заменимые) аминокисло­

ты путем ресинтеза азота эндогеннообразовавшейся мочеви­

ны. Это навело Giordano (1961) на мысль о возможности ис­

пользования для синтеза белков в организме эндогенной 

271 

мочевины, образующейся в результате введения с пищей бел­

ков, содержащих незаменимые аминокислоты. На основа­

нии этого Giovanetti и Maggiore (1964) предложили для 

длительного применения при хронической недостаточности 

почек низкобелковую диету с энергетической ценностью 

8374—14 723 кДж (2000—2800 ккал), но с достаточным 

количеством полноценных белков (18—25 г), обеспечива­

ющих организм незаменимыми аминокислотами. Энергети­

ческая ценность диеты при этом достигается в основном за 

счет углеводов (230—380 г) и жиров (120—130 г). Соль вво­

дится в количестве 2—5 г. Вместо соли могут использоваться 

ее заменители в виде смеси хлорида калия, аммония, холина 

и фосфата кальция. Жидкость не ограничивается и соответ­

ствует приблизительно диурезу. Ее следует ограничивать 

лишь при выраженных отеках и недостаточности сердца. 

Основным источником белка в диете является яичный белок. 

Хлеб, мясо и рыба исключаются, так как содержат большое 

количество кислотных радикалов, усугубляющих ацидоз. 

Используются овощи, фрукты, сахар, варенье, мармелад, 

мед, растительное масло и в меньшей степени животные 

жиры. Рекомендуется включать в диету фрукты и овощи с 

наименьшим содержанием азота (тыква, помидоры, морковь, 

салат, перец, яблоки, груши, сливы, апельсины), изделия из 

муки (хлеб, сухари, макароны и т. д.). Для улучшения вку­

совых качеств бессолевые блюда сдабриваются специями 

(укроп, лавровый лист, корица, гвоздика, душистый перец, 

тмин, петрушка, ванилин), при этом запрещаются приправы, 

раздражающие почки (хрен, чеснок, редька, горчица). 

Диета типа Джиордано — Джиованетти оказалась эф­

фективной при клиренсе мочевины не менее 0,04—0,05 мл/с. 

Имеются наблюдения о благоприятном действии диеты типа 

Джиордано — Джиованетти в течение нескольких лет. 

Примерное меню диеты типа Джиордано — Джиова­

нетти в модификации А. Ф. Долгодворова и В. Н. Пет­

рова. 1-й завтрак: картофель отварной — 200 г, яйцо — 

1 шт., чай с сахаром, варенье (мед) — 50 г. 2-й завтрак: 

сметана — 100 г, чай с сахаром. Обед: суп рисовый — 300 р 

(масло сливочное — 5 г, сметана — 20 г, картофель — 

100 г, морковь — 20 г, рис — 30 г, лук репчатый — 5 г, то­

матный сок — 5 г), рагу овощное — 200 г (масло сливоч­

ное — 10 г, морковь — 70 г, свекла — 100 г, брюква — 

100 г), кисель из свежих яблок — 200 г. Ужин: каша рисо­

вая — 200 г (рис — 50 г, сахар — 5 г, молоко — 100 г, 

масло сливочное —5 г), чай с сахаром, варенье (мед) — 50 г. 

272 

Ежедневно утром больной получает сухой паек: 70 г 

сливочного масла, 100 г сахара, 1 г чаю и 1 яйцо. 

В последние годы наметился дифференцированный под­

ход к ограничению белка в диете в зависимости от выра­

женности недостаточности клубочковой фильтрации. При 

ее снижении до 0,50 мл/с разрешается включение в диету до 

40 г белка (0,5 г на 1 кг массы). Из них 30 г должны состав­

лять белки животного происхождения (яичный белок, тво­

рог, вываренное мясо). При значительной протеинурии 

потери белка должны компенсироваться за счет дополнитель­

ного включения белка в рацион (на каждые 6 г белка — 

одно куриное яйцо). При снижении клубочковой фильтра­

ции до 0,25 мл/с следует уменьшить содержание белка в дие­

те до 20 г в сутки (0,25—0,3 г на 1 кг массы). Весь белок 

должен быть животного происхождения. 

В Институте питания АМН СССР с успехом используются 

варианты диет № 7а и 76, в которых

 3

/

4

 белка составляет 

наиболее полноценный по содержанию незаменимых ами-, 

нокислот белок животного происхождения (мясо, рыба'/ 

яйца, молочные продукты). 

Для диет с пониженным содержанием белка разработаны 

изготовляемые на основе крахмала специальные малобелко­

вые продукты (безбелковый хлеб, искусственное саго, ма­

лобелковые лапша, вермишель, десертные желированные 

блюда: муссы, желе, кремы и пр.). 

Приводим примерные меню диет № 7а и 76, в которых 

8

/

4

 белка животного происхождения (М. А. Самсонов),,-. 

Примерное однодневное меню диеты Л2 7а. 1-й завтрак: 

пудинг из саго с яблоками (200 г), пюре яблочное с белками 

(140 г), сок абрикосовый (200 г). 2-й завтрак: фрукты 

(100 г) или бахчевые (350 г). Обед: суп из сборных овощей' 

вегетарианский (250 г), мясо отварное (26,5 г), салат из 

яблок, чернослива, абрикосов (150 г), кисель клюквенный 

(200 г). Полдник: отвар шиповника (200 мл). Ужин: плов-

из саго с фруктами (90 г), салат овощной на растительном 

масле (150 г), чай с сахаром (200 мл). На ночь: сок сливо­

вый (200 г). На весь день: хлеб безбелковый (100 г), масло 

сливочное (60 г), сахар (40 г). 

Примерное однодневное меню диеты М7б. 1-й завтрак: 

пудинг из саго с яблоками (270 г), пюре яблочное с белками 

(140 г), сок абрикосовый (200 г). 2-й завтрак: морковь тер­

тая с сахаром (155 г). Обед: суп из сборных овощей вегета­

рианский (250 г), мясо отварное (55 г), соус томатный без­

белковый (50 г), салат из яблок, чернослива и абрикосов 

273