Лечебное питание (Губергриц А.Я.) - часть 12

2) обеспечивать потребность организма в пищевых ве­

ществах с учетом их сбалансированности; 

3) вызывать оптимальное заполнение желудка, необ­

ходимое для достижения легкого чувства насыщения; 

4) удовлетворять вкусы больного в рамках, дозволен­

ных диетой, с учетом переносимости пищи и разнообразия 

меню. Однообразная пища быстро приедается, способству­

ет угнетению и без того нередко сниженного аппетита, 

а недостаточное возбуждение деятельности органов пище­

варения ухудшает усвоение пищи; 

5) обеспечивать правильную кулинарную обработку пи­

щи с сохранением высоких вкусовых качеств пищи и цен­

ных свойств исходных пищевых продуктов; 

6) соблюдать принцип регулярного питания. 

Лечебное питание должно быть достаточно динамич­

ным. Необходимость динамичности диктуется тем, что вся­

кая лечебная диета в том или ином отношении является 

ограничительной, а следовательно, односторонней и не­

полноценной. Поэтому длительное соблюдение особенно'стро-

гих диет может вести, с одной стороны, к частичному голо­

данию организма в отношении отдельных пищевых веществ, о 

другой — к детренировке нарушенных функциональных ме­

ханизмов в период восстановления. Необходимая динамич­

ность достигается применением широко используемых в 

диетотерапии принципов щажения и тренировки. Прин­

цип щажения предусматривает исключение факторов пи­

тания, способствующих поддержанию патологического 

процесса либо его прогрессированию (механические, хи­

мические, термические раздражители и т. д.). Принцип тре­

нировки заключается в расширении первоначально стро­

гой диеты за счет снятия связанных с ней ограничений с 

целью перехода на полноценный пищевой режим. 

ТАКТИКА ДИЕТОТЕРАПИИ 

Принцип щажения обычно используют в начале лече­

ния. Он заключается в соблюдении строгих диет. В даль­

нейшем с целью предупреждения частичного голодания в 

отношении отдельных пищевых веществ и тренировки не­

глубоко нарушенных функциональных механизмов для 

их восстановления следует переходить на принцип трени­

ровки. Он осуществляется по «ступенчатой» системе и си­

стеме «зигзагов». 

«Ступенчатая» система предусматривает постепенное 

расширение первоначальной строгой диеты за счет дозиро-

90 

ванного снятия ограничений. При переходе к принципу 

«тренировки» необходимо иметь в виду, что излишняя по­

спешность в расширении диеты так же, как и чрезмерное ее 

затягивание, может оказывать отрицательное влияние. Что­

бы избежать этого, необходимо ориентироваться на дина­

мику клинических признаков, состояние нарушенных функ­

циональных механизмов, а также связанных с ними послед­

ствий. Эта система в случае ликвидации патологического 

процесса позволяет дозировать постепенное расширение 

диеты вплоть до перехода на рациональное питание, со­

ответствующее физиологическим потребностям организма. 

Система «зигзагов» предусматривает относительно рез­

кое, кратковременное изменение диеты. Такие диеты и 

соответственно дни их применения получили название 

контрастных. 

Контрастные диеты (дни) бывают двух видов: нагру­

зочные («плюс-зигзаги») и разгрузочные («минус-зигзаги»). 

Н а г р у з о ч н ы е  д и е т ы («плюс-зигзаги») исполь­

зуются в соответствии с принципом тренировки. Их име­

нуют еще как «праздничные дни». Они предусматривают 

включение в рацион пищевых веществ, содержание которых 

либо резко ограничено, либо они вовсе исключены из ос­

новной диеты. Периодическое назначение (вначале 1 раз 

в 7—10 дней) нагрузочных диет способствует толчкообраз­

ному стимулированию ослабленных функций. Эти диеты 

обеспечивают введение в организм дефицитных пищевых 

веществ, вызывают повышение аппетита в результате вне­

сения разнообразия в питание больного и облегчают пе­

реносимость нередко длительных и весьма строгих диети­

ческих режимов. Нагрузочные диеты, к тому же, являются 

функциональной пробой. Хорошая переносимость нагру­

зочной диеты имеет важное психопрофилактическое зна­

чение: укрепляет уверенность больного в наступивших поло­

жительных сдвигах и указывает на возможность перевода 

на более расширенный пищевой рацион. Постепенное уве­

личение частоты нагрузочных дней и степени нагрузки при 

хорошей переносимости приводит к тому, что основной 

диетой может стать нагрузочная, а бывшая ранее основ­

ная становится разгрузочной. Таким образом осуществля­

ется зигзагообразный переход от строгой к более разнооб­

разной и полноценной диете. 

Р а з г р у з о ч н ы е  д и е т ы («минус-зигзаги») ос­

нованы на ограничении энергетической ценности или свя­

заны с целенаправленной перестройкой химического 

91 

состава рациона, обеспечивающего щажение поврежденных 

функциональных механизмов, а также корригирование 

обменных нарушений. Специальные разгрузочные дни мо­

гут периодически (1 раз в 7—10 дней) назначаться при ря­

де заболеваний (с начала лечения на фоне относительно 

строгих диет). Проведение разгрузочных дней целесообраз­

но даже после восстановления нарушенных функций, так 

как в этот период они отличаются некоторой лабильностью 

и нуждаются в периодической разгрузке и щажении. 

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ 

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 

Режим питания больных 

Режим питания больных должен строится индивиду­

ально в зависимости от характера заболевания и особен­

ностей его течения, наличия аппетита, прочих методов те­

рапии, общего и трудового режимов. Однако в любом случае 

не следует допускать между отдельными приемами пищи 

перерывы в дневное время свыше 4—5 ч и между последним 

вечерним приемом пищи и завтраком 10—11 ч. 

Для лечебно-профилактических учреждений Министер­

ства здравоохранения СССР в соответствии с общим режимом 

установлен, как минимальный, четырехразовый прием пи­

щи. При многих заболеваниях (органов пищеварения, 

9Я 

сердечно-сосудистой системы, инфекционных и др.) необ­

ходим более частый прием пищи (5—6 раз). При пятиразо-

вом питании целесообразно вводить второй завтрак, а при 

шестиразовом — еще и полдник (табл. 6). 

Лихорадящим больным прием основного количества пи­

щи показан в часы снижения температуры тела, когда 

обычно улучшается аппетит. 

Система лечебного питания 

При назначении лечебного питания в принципе могут 

использоваться две системы: элементная и диетная. 

Элементная система предусматривает разработку для 

каждого больного индивидуальной диеты с конкретным 

перечислением показателей каждого из элементов суточ­

ного пищевого рациона. 

Диетная система характеризуется назначением в инди­

видуальном порядке той или иной диеты из числа заранее 

разработанных и апробированных. 

В лечебно-профилактических учреждениях применяет­

ся в основном диетная система. В нашей стране получили 

преимущественное распространение рекомендованные и ут­

вержденные Министерством здравоохранения СССР для 

повсеместного применения диеты, разработанные в клинике 

лечебного питания Института питания АМН СССР, с но­

мерной системой обозначения по номенклатуре, предло­

женной М. И. Певзнером. Эта система лечебного питания, 

именуемая раньше как групповая, предусматривает 15 

основных лечебных диет (столов) и группу контрастных, 

или разгрузочных, диет. Кроме того, часть основных ди­

ет (1, 4, 5, 7, 9, 10) имеет несколько вариантов, обознача­

емых прописными буквами русского алфавита, которые 

добавляются к номеру основной диеты (например, 1а, 16, 

5а и т. д.). Каждая диета и ее варианты характеризуются: 

1) показаниями к применению; 2) целевым (лечебным) наз­

начением; 3) энергетической ценностью и химическим со­

ставом; 4) особенностями кулинарной обработки пищи; 

5) режимом питания; 6) перечнем разрешенных и рекомен­

дуемых блюд. 

Используемая система позволяет обеспечивать индиви­

дуализацию лечебного питания в условиях обслуживания 

большого числа больных с различными заболеваниями. 

Это достигается применением как основы одной из наиболее 

подходящих основных диет или ее вариантов с соответ-

93 

система обеспечивает преемственность и организацию ле­

чебного питания при обслуживании большого числа 

больных. 

Необходимая энергетическая ценность и химический 

состав диет для лечебно-профилактических учреждений раз­

ного профиля обеспечиваются дифференцированными де­

нежными нормами (табл. 7), утвержденными постановле­

нием Совета Министров СССР № 905 от 06.08.1987 г. 

На основании этих норм строится снабжение продуктами 

лечебно-профилактических учреждений. 

В ожоговых и туберкулезных отделениях больные, 

страдающие отсутствием аппетита, могут пользоваться по­

луресторанной системой предварительных заказов с пре­

доставлением возможности выбора отдельных блюд из не­

скольких предлагаемых или одного из вариантов комплекс­

ных рационов. 

94 

ствующей коррекцией (путем добавления либо изъятия 

отдельных продуктов и блюд, позволяющих регулировать 

химический состав и кулинарную обработку). При допол­

нительном назначении рекомендуется пользоваться про­

дуктами, обладающими определенными лечебными свойст­

вами (творог, молоко, печень, арбуз, яблоки и т. д.). Без 

ущерба разнообразию питания одни и те же продукты в 

различной форме приготовления и блюда в разных соче­

таниях можно вводить в несколько диет. Применяемая 

Организация лечебного питания 

Общее руководство питанием больных осуществляет 

главный врач больницы либо его заместитель по лечебной 

части. В отделениях больниц эти функции выполняют за­

ведующие отделениями. Организационное и научно-мето­

дическое руководство лечебным питанием обеспечивает 

врач-диетолог. Должность врача-диетолога предусмотрена 

в крупных больницах с числом коек 500 и выше. При 

числе коек 300—500 полагается 0,5 ставки. В больницах, 

где должность врача-диетолога не предусмотрена, руковод­

ство лечебным питанием на основании приказа главного 

врача возлагается на одного из врачей (терапевта, гастро­

энтеролога и т. д.). Для работы по организации лечебного 

питания ему выделяется ежедневно 1—2 ч за счет умень-. 

шения нагрузки по основной специальности. 

Потребность в диетсестрах определяется из расчета 

1 ставка на 200 коек, а в туберкулезных и инфекционных 

больницах — на 100 коек. Должность диетсестры рекомен­

дуется вводить в отделениях крупных больниц, где над­

лежащая организация лечебного питания является особен­

но важной (гастроэнтерологическое, эндокринологическое, 

ожоговое, терапевтическое и др.). На наиболее опытных 

из диетсестер возлагается заведование больничным пище­

блоком (кухней). Диетсестры отделений организуют ра­

боту буфетчиц отделений и находятся в подчинении стар­

шей сестры и заведующего отделением и инструктируются 

диетсестрой —• заведующей кухней и врачом-диетологом. 

При отсутствии диетсестер отделений организацию лечеб­

ного питания в отделениях осуществляют старшие сестры 

отделений. 

Диетсестра — заведующая кухней подчиняется по 

лечебным вопросам врачу-диетологу либо врачу, на кото­

рого возложено руководство лечебным питанием в боль­

нице, а по хозяйственным вопросам — заместителю глав­

ного врача по административно-хозяйственной части (зав­

хозу). 

Приготовлением пищи на кухне руководит старший 

повар-бригадир (шеф-повар). Он находится в непосред­

ственном подчинении диетсестры. 

Получением пищи с кухни, порционированием, подо­

гревом и раздачей в отделениях занимаются буфетчицы. 

Они должны быть знакомы с составом и лечебным назна­

чением различных диет. 

95 

Составлением распорядка дня и графика работы пер­

сонала пищеблока занимаются диетсестра — заведующая 

кухней вместе с шеф-поваром. 

С целью координации всей работы по лечебному пита­

нию в многопрофильных больницах (с числом коек свыше 

100) создается совет по лечебному питанию в составе 7— 

11 человек. Его председателем является главный врач либо 

заместитель главного врача по лечебной части, а ответст­

венным секретарем — врач-диетолог. Членами совета по ле­

чебному питанию являются заместитель главного врача по 

АХЧ, старшая сестра, заведующие отделениями, диетсестры 

и старший повар. Состав совета по лечебному питанию ут­

верждается приказом главного врача лечебно-профилак­

тического учреждения. Совет по лечебному питанию созы­

вается главным врачом не реже 1 раза в 2 месяца. Совет 

разрабатывает мероприятия по улучшению диетпитания, 

распространяет передовые формы и методы работы диет­

сестер, поваров и др., утверждает для внедрения новые 

диеты, примерные сезонные семидневные меню и рецептуры 

блюд, разрабатывает и утверждает планы по подготовке 

и повышению квалификации персонала, занимающегося 

организацией лечебного питания, организует чтение лек­

ций и докладов по диетологии. Совет принимает меры по 

улучшению снабжения диетпродуктами, расширению и 

улучшению санпросветработы по диетпитанию, рассматри­

вает и утверждает планы работы и отчеты диетврача. 

Обязанности врача-диетолога, диетсестры (заведующей 

кухней) и поваров пищеблока детально регламентированы 

Положениями, утвержденными Министерством здравоохра­

нения СССР (см. прил. 2, с. 377). 

Характеристика пищеблоков 

Пищеблоки могут быть централизованными и де­

централизованными. Централизованный пищеблок рас­

полагается внутри общего здания или в отдельном корпусе. 

Второй вариант расположения централизованного пище­

блока исключает воздействие на больных шума, запахов и 

других отрицательных влияний кухни. В больницах ем­

костью от 100 до 600 коек централизованный пищеблок 

должен иметь следующие помещения. I. Производственные 

(цеха): а) заготовочные для мяса, рыбы, овощей; б) для 

приготовления пищи — горячий (варочный зал с разда-

96 

точной), холодный кондитерский. II. Складские: а) ох­

лаждаемые камеры для жиров и молочных продуктов, 

мяса и рыбы, фруктов и зелени \ квашений, консервов, 

яиц

 2

, отходов (с отдельным выходом); б) неохлаждаемые 

кладовые для сухих продуктов, овощей, хлеба

 3

. III. Экс­

педиция. IV. Подсобные: а) моечная кухонной посуды; 

б) для хранения и мытья тележек

 2

; в) кладовая суточного 

запаса

 1

; г) для хранения уборочного инвентаря (шкаф)

 3

; 

V. Вспомогательные: а) кладовая белья; б) кладовая та­

ры; в) загрузочная *; г) комната кладовщицы

 2

; д) кладовая 

инвентаря (шкаф)

 3

. VI. Административно-бытовые: а) ком­

ната заведующего производством

 2

; б) комната врача и диет­

сестры; в) гардеробная персонала, душевые, уборные. 

К недостаткам централизованного пищеблока относят­

ся необходимость дважды перекладывать пищу из одной 

посуды в другую и повторно нагревать. Это связано с 

тем, что вначале пищу из централизованного пищеблока 

доставляют в буфеты в групповой транспортной посуде, 

а отсюда — в столовые отделений (для ходячих больных) 

или палаты (для больных, соблюдающих постельный ре­

жим). В результате могут снижаться вкусовые качества 

пищи, а при нарушениях правил транспортировки она 

может инфицироваться. Более целесообразно сразу до­

ставлять пищу к больным (в палаты, столовые отделений) 

с использованием термосных тележек, минуя буфеты. 

При децентрализованном пищеблоке больные получают 

пищу непосредственно из кухонь-доготовочных, куда она 

поступает в виде полуфабрикатов из центральной загото­

вочной. Это создает условия для более тесного контакта 

лечащих врачей и больных с работниками кухни, что поз­

воляет более оперативно индивидуализовать лечебное пи­

тание. 

Порядок назначения 

и организация обеспечения больных 

лечебным питанием 

Первую ориентировочную диету назначает больному 

дежурный врач приемного отделения. Сведения об этом 

направляются на кухню в виде заказа на питание по сле-

1

 В больницах па 200 коек и выше. 

2

 В больницах на 500—600 коек. 

3

 В больницах на 600 коек. 

4 8-1925 

97