Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 45

Кровоснабжение ствола мозга 171 

ной петли); контрлатеральный гипер­
кинез (тремор, хорея, атетоз), обуслов­

ленный повреждением красного ядра; 

контрлатеральное дрожание (черная 
субстанция) 

Рис. 3.63. Синдром ножки мозга 

(Вебера). Причиной является обструк­
ция интерпедункулярных ветвей задней 
мозговой артерии или задней артерии 

сосудистого сплетения, или обеих. 
Симптоматология: ипсилатеральный 
паралич глазодвигательного нерва, 
контрлатеральный спастический геми-
паралич, контрлатеральное дрожание 

(паркинсонизм, черная субстанция), 

контрлатеральная дистаксия (корково-
мостовой путь); возможно вовлечение 

черепных нервов за счет прерывания 

надьядерных проводящих путей к  V I I , 
IX, X и  X I I нервам. 

Рис. 3.64. Синдром мини-инфарктов 

в области основания варолиева моста. 

Причиной являются множественные 
мелкие и обычно старые кистозные оча­
ги инфарктов в одной или обеих поло­
винах основания варолиева моста при 
наличии атеросклероза основной арте­

рии, который может сочетаться с са­

харным диабетом. Симптоматология: 

псевдобульбарный паралич с расстрой­
ствами артикуляции и глотания, обус­

ловленный прерыванием надьядерных 

волокон к двигательным черепным нер­
вам. Обычно также имеются дополни­

тельные ишемические очаги в полуша­

риях большого мозга и, довольно часто, 
в базальных ганглиях. 

Рис. 3.65. Синдром кровоизлияния 

(апоплексии) в варолиев мост. Причи­
ной является быстро нарастающая ге­

матома артериального происхождения 
с тенденцией к прорыву в четвертый 

желудочек, обусловленная сосудистой 

гипертензией или разрывом артерио-
венозной ангиомы. Симптоматология: 
апоплектиформное начало с развитием 
гемиплегии или тетраплегии, расстрой­
ством дыхания, повышением систем­

ного кровяного давления, центральной 
гипертермией. Прорыв крови в желудо­

чек вызывает развитие децеребрацион-

ной ригидности и комы. Обычно в те­

чение 24 часов наступает летальный ис­

ход. 

Заболевания ствола мозга не огра­

ничиваются, безусловно, сосудистой па­

тологией. Имеется большое количество 
других патологических состояний, по­

ражающих ствол мозга остро или по­
степенно, таких, как рассеянный скле­
роз, энцефалиты, сифилис, туберкулез 

и опухоли, от глиом до метастазов кар­

цином и сарком. 

Синдромы, обусловленные опухолями 

Опухоли могут происходить из окружа­

ющих тканей и расти вглубь ствола моз -

га. Например, герминома шишковид­

ного тела может врастать в средний 
мозг, вызывая симптомы поражения 

среднего мозга и клинику гипертензи-
онной внутренней гидроцефалии, обус­

ловленной сдавлением сильвиева водо­

провода. Другие опухоли могут проис­

ходить из мозжечка или из стенки чет­

вертого желудочка. 

Наиболее часто встречающимися 

опухолями варолиева моста являются 

глиомы, которые более характерны для 

детского и юношеского возраста, чем 
для зрелого. Варолиев мост постепенно 
увеличивается в размерах, заставляя ос­

новную артерию перегибаться через его 
вентральную поверхность. Первыми 

симптомами обычно являются голов­

ная боль в затылочной области и боль 

в шее в сочетании с головокружением 

и рвотой. Отек диска зрительного нерва 

некоторое время может отсутствовать. 
Вовлечение в процесс отводящих нервов 
может вызвать диплопию и нарушение 
содружественных движений глаз. В свя­
зи с продольным ростом опухоли воз­
можно поражение и других черепных 
нервов. В конечном итоге, развиваются 

172 3 Ствол мозга 

чувствительные и двигательные нару­

шения в области лица и конечностей, 

часто в сочетании с нарушением рав­

новесия. Жизненно-опасными являют­
ся респираторные кризы и центральная 

гипертермия. Симптоматика обычно 
прогрессирует медленно, что говорит 
против сосудистой природы заболева­
ния. Внезапное обострение может быть 
вызвано кровоизлиянием в опухоль или 
внезапным повышением внутрижелу-

дочкового давления, наступающим при 

развитии блокады четвертого желудочка 

и места выхода из него. 

В редких случаях опухоль, чаще все­

го менингиома, прорастает в большое 
затылочное отверстие и сдавливает про­

долговатый мозг и ростральную часть 

шейного отдела спинного мозга. При 
этом могут поражаться каудальные че­

репные нервы (XI и  X I I ) и возрастать 

внутричерепное давление, что ведет к 

болям в затылочной области. Затем воз­

можно развитие спастического пареза 
и чувствительных нарушений. Сдавле-
ние шейного отдела спинного мозга и 

его передней спинальной артерии вы­

зывает развитие вялого паралича в ру­

ках. 

Рис.

 3.66 Синдром Парино, или синд­

ром силъвиева водопровода. Причиной 

является опухоль, обычно пинеалома, 

сдавливающая верхние холмики крыши 
среднего мозга; либо оказывающая раз-

Aquaeductus cerebri:

 Стеноз с развитием окклюэионной 

гидроцефалии 
Colliculi superioreo:

 Паралич содружественного взора вверх 

_ Nucleus п. oculomotorii:

 Возможен паралич мышц, иннер­

вируемых глазодвигательным нервом, с наличием птоза 

(паралич мышц, иннервируемых блоковым нервом) 

Fasciculus longitudinalis medialis:

 Нистагм 

мики крыши среднего мозга и сильвиев водо­

провод, б Ядра III (IV) нервов и медиальные 
продольные пути находятся в пределах области 

деформации. 

Кровоснабжение ствола мозга 173 

рушающее действие опухоль, такая, как 

околоводопроводная астроцитома, во­

влекающая претектальную область 
вблизи сильвиева водопровода (интер-
стициальное ядро Кахаля). 

Этот синдром включает паралич со­

дружественного движения глазных яб­
лок вверх при отсутствии паралича кон­

вергенции. Феномен головы куклы поло­

жителен для вертикальных движений 

глазных яблок; при быстром наклоне 
головы вперед глазные яблоки совер­
шают рефлекторное содружественное 

движение вверх. Поскольку опухоль 

врастает в покрышку среднего мозга, 

также возникает ядерный парез  I I I нер­

ва с рефлекторной плегией зрачка и 
парез IV нерва. Сдавление сильвиева 
водопровода вызывает гипертензион-
ную гидроцефалию боковых и третьего 

желудочков. В связи с повреждением 

нижних холмиков крыши среднего моз­
га развивается потеря слуха. Имеется 

тенденция к падению назад и в проти­

воположную сторону. Атаксия вызвана 

вовлечением в патологический процесс 

верхней мозжечковой ножки (соедини­

тельного плеча) и мозжечка. Иногда 
тенториальное вклинение провоцирует 

приступы децеребрационной ригидно­
сти. Так как опухоль врастает в гипо-

таламическую область и третий желу­
дочек, могут развиться гипоталамиче-
ские симптомы (несахарный диабет и 

другие). 

Синдромы ущемления в 
тенториальном и большом 
затылочном отверстиях 

Следует сделать несколько предвари­

тельных замечаний, касающихся топо­

графии мозжечкового намета и его вы­

резки. Дупликатура твердой мозговой 
оболочки, называемая наметом мозжеч­
ка (палаткой мозжечка), служит в ка­

честве крышеподобной перегородки 

между мозжечком и большим мозгом. 
По периферии намет мозжечка при­

креплен к верхним краям пирамид ви­

сочных костей и к стенкам поперечных 

пазух (синусов). Вершина намета моз­

жечка расположена точно под валиком 

мозолистого тела. К намету мозжечка 
присоединяется по средней линии в 
своей каудальной части большой сер­
повидный отросток; оба они образуют 
в месте соединения прямую пазуху (си­
нус), которая несет кровь, собираемую 
большой веной мозга (Галена) в синусный 
сток Герофила, или место слияния 

верхнего сагиттального и правого и ле­
вого поперечных синусов (см. рис. 8.50 
и 8.53). 

Перед вершиной мозжечкового на­

мета расположено его отверстие, или 
вырезка, которая распространяется в ро­

стральном направлении до тела клино­

видной кости (рис. 3.67). Через отверс­

тие палатки проходит средний мозг (са­

мый ростральный сегмент ствола моз­
га), кровеносные сосуды и пути цирку­

ляции цереброспинальной жидкости, 

поступающей из водопровода среднего 
мозга в четвертый желудочек, а также 
из подпаутинных цистерн вокруг про­

долговатого мозга и варолиева моста в 

базальную цистерну, откуда большая 

часть цереброспинальной жидкости те­
чет через супратенториальные цистерны 

и малые субарахноидальные простран­

ства к местам ее резорбции, к пахио-
новым грануляциям паутинной оболоч­
ки (см. главу 7). 

Базальная цистерна занимает вы­

резку впереди от среднего мозга. Она 
продолжается кзади по обе стороны 
между средним мозгом и краем намета 
мозжечка в виде обходящей или охва­

тывающей цистерны. Сзади от среднего 

мозга две обходящие цистерны объеди­
няются в крупную цистерну большой 

вены мозга, или поперечную цистерну 

(рис. 7.3). 

Базальная цистерна содержит зад­

нюю часть артериального (Виллизиева) 
круга и его ветви, снабжающие гипота-

174 3 Ствол мозга 

Рис. 3.67 Топография среднего 

мозга и связанных с ним структур в 

вырезке мозжечкового намета (вид 

сверху). 

-Л— N. opticus I 

A. cerebri media 

N ocuiomotorius (111) 

Dorsum sellae 

- Plica petroclinoidea post. 

A cerebri posterior 

A cerebelli superior 

N trochlearis (IV) 

Nucleus ruber 

Cerebellum 

Tentorium cerebelli 

Falx cerebri 

ламус, большую часть таламуса и сред­

него мозга, а также передние ворсин­

чатые артерии (передние артерии сосу­
дистого сплетения), базальные вены 

(Розенталя), ножку гипофиза, соединя­
ющую серый бугор с гипофизом, оба 
глазодвигательных нерва и, латераль­
нее, под краем намета мозжечка, бло­
ковые нервы. Ее дорсальная стенка об­

разована перекрестом волокон зритель­

ных нервов (хиазмой) и зрительными 

трактами, серым бугром и сосковидны­

ми телами. Обходящие цистерны со­

держат стволы и ветви задних мозговых 

артерий, верхние мозжечковые артерии, 
базальные вены на их пути к большой 

вене мозга Галена и блоковые нервы, 
проходящие от верхнего мозгового па­

руса к кавернозным синусам. Попереч­

ная цистерна (см. рис. 73) содержит 
ветви задних мозговых артерий; базаль­
ные, внутренние мозговые и затылоч­
ные вены в месте их впадения в боль­
шую мозговую вену; шишковидное тело 

Рис. 3.68 Обьемный процесс в правом полушарии го­

ловного мозга с вклинением в вырезку намета мозжеч­

ка и большое затылочное отверстие. (Сдавление сред­

него мозга; ущемление миндалин мозжечка в большом 

затылочном отверстии). 

(эпифиз). Вершина горки червя моз­

жечка часто проникает в супратентори-

альное пространство и выступает в по­
перечную цистерну снизу. 

При нормальных условиях вырезка 

намета мозжечка предоставляет значи-