Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 38

Черепные нервы 143 

также, возможно, температурной чувст­

вительности от слизистой оболочки за­

дней трети языка, ростральных отделов 

глотки, евстахиевой трубы и среднего 

уха до ядра спинномозгового пути трой­

ничного нерва. Блуждающий нерв и во­

локна его яремного узла проводят  и м ­

пульсы данной модальности от слизи­
стой оболочки каудальной части глотки 
и гортани, от участка кожи за ухом и 

части наружного слухового канала, от 

барабанной перепонки и твердой моз­

говой оболочки задней черепной ямки. 

Волокна, проводящие импульсы 

тактильной чувствительности из всех 
указанных областей, оканчиваются, воз­

можно, в основном чувствительном яд­

ре тройничного нерва. Они идут в зад­

нюю центральную извилину по меди­

альной петле, переключаясь в таламусе. 

Добавочный нерв (спинальная часть XI) 

Спинномозговая часть добавочного нер­
ва берет начало от колонки клеток, рас­
положенных в вентролатеральных отде­

лах передних рогов С2-С5 или даже С6 

сегментов спинного мозга (см. рис. 
3.43). Аксоны этих клеток вначале под­
нимаются в боковом канатике на один 

или два сегмента, а затем покидают 

спинной мозг латеральнее и дорсальнее 
зубчатой связки. Несколько корешков, 
расположенных между сегментарными 
передними и задними корешками спин­
номозговых нервов, обьединяются и об­
разуют общий ствол. Этот ствол под­
нимается и через большое затылочное 
отверстие проникает в полость черепа, 
где объединяется с черепной порцией 
нерва; затем нерв выходит из полости 

черепа через яремное отверстие. Крани­

альная порция добавочного нерва при­
соединяется здесь к блуждающему нер­
ву, а спинномозговая порция называ­
ется с этого уровня наружной ветвью 
добавочного нерва. Эта наружная ветвь, 

г. externus, следует вниз на шею и 

иннервирует грудино-ключично-сосце-
видную мышцу, m. sternocleidomasto-
ideus, и трапециевидную мышцу, т. 
trapezius. Кроме того, имеются спинно­
мозговые соматические эфферентные 
волокна от сегментов С2-С4. До настоя­
щего времени дискутируется вопрос о 

доли участия добавочного нерва и спин­

номозговых нервов С2-С4 в иннервации 

трапециевидной мышцы. Некоторые ав­
торы полагают, что добавочный нерв 

снабжает преимущественно каудальную 

чать мышцы; другие считают, что он 

иннервирует в основном ее ростральную 

часть. Повреждение добавочного нерва 

ведет к атрофии главным образом рост­

ральной части названной мышцы. На­
ружная ветвь добавочного нерва несет 
также некоторые афферентные волок­

на, проводящие проприоцептивные им­
пульсы в центральную нервную сис­

тему. 

Синдром поражения добавочного 

нерва 

Поражение может быть обусловлено 
центральными (интрамедуллярными, 
интрацеребральными) или перифериче­
скими патологическими процессами. 

Центральное поражение. Нейроны 

спинномозговой порции добавочного 

нерва получают импульсы по корково-

спинномозговым и корково-ядерным 

путям с обеих сторон, но преимущест­

венно — с противоположной стороны. 
Поэтому мозговая гемате-ма или ин­
фаркт вызывает развитие контрлате­

рального спастического пареза груди-

но-ключично-сосцевидной и трапецие­
видной мышц, но парез этот выражен 
обычно нерезко и может остаться не­
замеченным. В дополнение к этому, 
нейроны получают экстрапирамидные 
импульсы (спастическая кривошея, хо­
рея) и рефлекторные импульсы по по-
крышечно-спинномозговому, преддвер-
но-спинномозговому путям и медиаль­
ному продольному пучку. 

144 3 Ствол мозга 

В случае одностороннего разруше­

ния передних рогов от С1 до С4 сег­
ментов (полиомиелит, травма, асим­

метричная сирингомиелия) развивает­

ся полный ипсилатеральный вялый па­

ралич грудино-ключично-сосцевидной 
и трапециевидной мышц. 

Периферическое поражение. Одно­

сторонний перерыв наружной ветви до­
бавочного нерва снаружи от яремного 

отверстия ведет к поражению грудино-
ключично-сосцевидной и трапециевид­
ной  м ы ш ц различной степени выражен­
ности. Наблюдается вялый паралич гру­

дино-ключично-сосцевидной мышцы, в 
то время как в трапециевидной мышце 

парез развивается лишь в ее ростраль­
ной порции, так как эта мышца иннер-
вируется также спинномозговыми дви­
гательными корешками СЗ и С4. Если 
поражение локализуется дистальнее 
грудино-ключично-сосцевидной  м ы ш ­
цы, то парез развивается только в тра­
пециевидной мышце. Такое поражение 
иногда являтся ятрогенным и возникает 
в результате хирургического удаления 

лимфатического узла, расположенного 

в области заднего края грудино-клю­

чично-сосцевидной мышцы, в целях ги­

стологического исследования. Чувстви­

тельных расстройств не возникает, так 

как спинномозговая часть добавочного 
нерва имеет только двигательную функ­
цию. 

Диагностические симптомы. Одно­

сторонний паралич грудино-ключично-
сосцевидной мышцы вызывает значи­

тельное затруднение поворота головы в 

противоположную сторону. При двусто­
роннем параличе становится почти не­
возможным поддерживание головы. Ле­

жащий на спине пациент не в состоянии 

поднять голову. Парез трапециевидной 
мышцы ведет к опусканию плеча и кау-

долатеральному смещению лопатки на 

больной стороне. Затруднено поднима­
ние руки в сторону выше, чем на 90 
градусов, так как в норме при осуще­

ствлении этого движения трапециевид­

ная мышца поддерживает переднюю 
зубчатую мышцу. Диагноз паралича до­
бавочного нерва может быть легко ус­

тановлен в случае, когда визуально за­

метна атрофия грудино-ключично-со­
сцевидной мышцы и опускание плеча. 

Причины повреждения добавочного 

нерва. Помимо упомянутых выше, та­

кими причинами могут быть повреж­

дение головы и шеи с переломом или 

без перелома черепа, полиневрит, амио-
трофический боковой склероз, опухоль 

задней черепной ямки (особенно, в об­

ласти большого затылочного отвер­

стия), а также аномалии развития кра-

ниовертебрального перехода. 

ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв (XII) 

Ядра подъязычного нерва расположены 

в нижних отделах продолговатого мозга 
по обе стороны от средней линии и 
вблизи дна четвертого желудочка, на ко­

тором они образуют треугольники 

подъязычного нерва (рис. 3.44; см. рис. 

3.16, 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из 

нескольких групп мотонейронов, и каж­

дая группа иннервирует свою мышцу 

языка. В эволюционном плане эти ней­
роны идентичны мотонейронам перед­

них рогов спинного мозга. Подъязыч­
ный нерв является соматическим эф­

ферентным нервом. Его аксоны идут в 

вентральном направлении к передней 

боковой борозде между пирамидой и 

нижней оливой. Здесь они выходят на 

поверхность в виде множественных тон­

ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско­

ре обьединяются в общий ствол и об­
разуют нерв. Нерв выходит из полости 

черепа через свой собственный канал, 

canalis nervi hypoglossi, над боковым кра­
ем большого затылочного отверстия 
(см. рис. 3.6 и 3.44). В глубине шеи он 
проходит между внутренней яремной 
веной и внутренней сонной артерией и 
сопровождается волокнами от трех верх-

Черепные нервы 145 

них шейных сегментов (подъязычная 

петля). Эти волокна не объединяются 

с подъязычным нервом; наоборот, они 
вскоре отделяются и иннервируют 
мышцы, прикрепляющиеся к подъ­

язычной кости, расположенные ниже 

ее (щито-подъязычную, грудино-подъ-
язычную, лопаточно-подъязычную). 

Подъязычный нерв иннервирует 

мышцы языка: шило-язычную (m. sty­

loglossus), подъязычно-язычную  ( т . 
hyoglossus) и подбородочно-язычную 

( т . genioglossus). Иннервация произ­
вольных движений осуществляется по 
корково-ядерному пути, который, начи­
наясь в прецентральной извилине коры, 

146 3 Ствол мозга 

сопровождает корково-спинномозговой 
путь при его прохождении через внут­
реннюю капсулу. Ядро подъязычного 

нерва получает импульсы преимущест­
венно по контрлатеральному корково-

ядерному пути. Помимо этого, аффе­

рентные волокна, приходящие из рети­
кулярной формации, ядра одиночного 

пути (вкус), из среднего мозга по по-
крышечно-среднемозговому пути и из 

ядер тройничного нерва, являются со­

ставными частями рефлекторных дуг, 
обеспечивающих глотание, жевание, со­
сание и лизание. 

Одностороннее надъядерное нару­

шение иннервации не имеет значитель­
ных последствий, так как ядра также 
получают некоторые импульсы с ипси­

латеральной стороны, а мышцы языка 

тесно взаимопереплетены через сред­

нюю линию. При односторонем спасти­

ческом парезе наблюдается легкое от­

клонение высунутого языка в паретич-
ную сторону. Две подбородочно-языч-
ных  м ы ш ц ы выдвигают язык вперед. В 

случае слабости одной из них другая, 
здоровая и более сильная мышца, вы­

талкивает язык на паретичную сторону 

(см. рис.

 3.44). При наличии гемипле-

гии наблюдается небольшая дизартрия, 
но отсутствуют расстройства глотания 
(дисфагия). Причинами сочетания ге-
миплегии и одностороннего надъядер-
ного паралича подъязычного нерва яв­

ляются, среди прочих, гематома, ин­

фаркт, опухоль и рассеянный склероз. 
Если надъядерный паралич двусторон­

ний, то имеется выраженное нарушение 

речи и глотания (псевдобульбарный па­
ралич). 

Поражение в области ядра подъ­

язычного нерва может захватить и ядро 

противоположной стороны вследствие 
близкого расположения этих ядер. При 
этом может развиться двусторонний вя­

лый парез с атрофией и фасцикуляци-

я м и в мышцах языка. В случае про-

грессирования заболевания парализо 

ванный гипотоничный язык лежит на 

дне ротовой полости, и в нем заметны 

выраженные фасцикуляции. Речь и гло­

тание резко нарушены. Среди возмож­

ных причин наиболее частыми являют­
ся бульбарный паралич, амиотрофиче-
ский боковой склероз, сирингобульбия, 

полиомиелит и сосудистые заболева­
ния. 

Повреждение периферического ство­

ла языкоглоточного нерва имеет те же 

последствия, что и поражение ядра, за 
исключением того, что паралич обычно 

односторонний. Возможными причина­

ми являются перелом основания черепа, 
аневризма, опухоль и действие некото­
рых токсических веществ (алкоголь, 
свинец, мышьяк, одноокись углерода и 

другие). 

Сочетанные поражения IX—XII 

черепных нервов 

Прогрессирующий бульбарный паралич 

Этот синдром развивается при амиот-
рофическом боковом склерозе и сирин-

гобульбин, часто возникающей при ро-

>

 Medulla 

Г oblongata 

Рис. 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого 

мозга, изображенных на Рис. 3.46.