Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 36

Черепные нервы 135 

быстрого вращения окружающих пред­

метов. Это ощущение ведет к неустой­

чивости при ходьбе и стоянии с тен­
денцией к падению. Поскольку вести­
булярный аппарат связан с вегетатив­

ными центрами в ретикулярной фор­
мации ствола мозга (см. рис.

 3.51), так­

же могут возникнуть тошнота, рвота и, 

возможно, профузное потоотделение и 
побледнение. 

Следующий опыт воспроизведет 

ощущения больного с приступами ир­
ритации вестибулярного аппарата (на­

пример, с приступами болезни Менье-

ра): положите на пол какой-либо пред­

мет, например, монету. Стоя над ней, 

наклонитесь вперед приблизительно на 
30 градусов так, чтобы видеть эту мо­
нету. Смотря на монету, сделайте пять 
или шесть быстрых поворота вокруг 
своей оси вправо, внезапно останови­

тесь, выпрямитесь и вытяните руки впе­
ред. Что произошло? У вас возникло 
ощущение, что вы вращаетесь влево, 
что вы можете упасть вправо и что руки 
отклоняются вправо. В связи с опаснос­

тью падения не следует проводить этот 

опыт без других присутствующих лиц. 
Возможно также возникновение силь­
ной тошноты и даже рвоты. Наблюда­
ется нистагм в сторону, контрлатераль­
ную направлению вращения. Так как 
голова держится во время опыта прямо, 
горизонтальные полукружные каналы 
находятся в плоскости вращения. По­
этому быстрое вращение вызывает дви­

жение эндолимфы в этих каналах. Пос­

ле внезапной остановки жидкость неко­
торое время по инерции продолжает 
двигаться в том же направлении и сти­

мулирует гребешки. Это вызывает ил­

люзию все еще продолжающегося вра­

щения. 

Очевидно, что во время эксперимен­

та импульсы, зарождающиеся в полу­

кружных каналах, достигают двигатель­
ных ядер глазных  м ы ш ц (нистагм), 
спинного мозга (неустойчивость и тен­

денция к падению при ходьбе и стоя­

нии) и вегетативных центров в ретику­

лярной формации (потоотделение, по­

бледнение). 

Статический лабиринт (maculae 

staticae в маточке и сферическом ме­

шочке) контролируют распределение 

тонуса скелетных мышц, необходимое 
для противодействия силе тяжести и 

поддержания вертикального положения. 

Кинетический лабиринт (cristae 

ampullares), возможно, влияет на поло­

жение глаз таким образом, что обеспе­
чивается зрительная ориентация в про­

странстве при любых движениях голо­
вы. Как упоминалось ранее, другие сис­

темы содействуют этому. Так, если по­

ражены лабиринты, но зрительная и 
проприоцептивная системы интактны, 

человек способен передвигаться с не­

большими ограничениями. Однако он 
становится беспомощным в этом слу­

чае, если вокруг темно, а поверхность 
дороги неровная. 

Вестибулярная система должна 

иметь связи с корой больших полуша­

рий, поскольку человек осознает свое 

положение в пространстве и существо­
вание нарушения вестибулярной функ­
ции. Однако вестибуло-корковые про­
водящие пути полностью еще не иден­

тифицированы. Корковая проекция ско­
рее всего контрлатеральна. Считается, 

что корковое поле для вестибулярной 
чувствительности расположено в обла­

сти височной доли, но согласно послед­
ним исследованиям, оно возможно ло­
кализуется в непосредственной близос­

ти к центральной области, точнее, к 

области представительства головы. 

Положение человека в пространстве 

может быть оценено им точно только 
при условии немедленной регистрации 

зрительных, проприоцептивных и вес­

тибулярных сигналов в центральной 

нервной системе и их интеграции друг 
с другом. 

Поскольку правый и левый лаби-

136 3 Ствол мозга 

ринты исключительно хорошо настрое­

ны друг относительно друга, предостав­

ляемая ими информация о положении 

в пространстве у здорового человека 

должна быть идентична. Если же функ­

ция одного из лабиринтов нарушается 
из-за болезни, вестибулярная информа­
ция становится диспропорциональной. 
При этом развивается головокружение, 
нарушение равновесия и нистагм. 

Нистагм 

Спонтанный нистагм с одним медлен­

ным и одним быстрым компонентом 
всегда является патологическим и сви­

детельствует о поражении лабиринтов 

и их центральных связей. Медленный 
компонент есть действительный сигнал 

раздражения, в то время как быстрый 

компонент обусловлен лишь толчкооб­
разным, рефлекторным возвращением 
глаз в их исходное положение. Принято 
обозначать направление нистагма в со­
ответствии с его быстрым рефлектор­

ным компонентом. 

Периферический нистагм развивает­

ся при патологии лабиринтов или вес­
тибулярных нервов; центральный нис­
тагм — при патологии вестибулярных 
ядер или их центральных проводящих 

путей. 

Периферическое поражение может 

быть вызвано следующими причинами: 

лабиринтит, синдром Меньера при эн-

долимфатической водянке, перилимфа-
тическая фистула, травма лабиринта 

(перелом пирамиды височной кости), 

лабиринтная апоплексия, вертебробази-
лярная недостаточность, токсическое 

поражение лабиринта стрептомицином 

или другими лекарствами, невринома 
во внутреннем слуховом проходе. 

Так же, как при тригеминальной 

невралгии и лицевом спазме, была ус­

тановлена связь между возникновением 
Меньеровских атак и тесным прилега­

нием сосуда к проксимальной немие-

линизированной части корешка вось­

мого черепного нерва. Оперативное пе­
ремещение сосуда приводило к исчез­
новению приступов болезни (Jannetta, 

1985; Samii, 1981; Wigand и др., 1983). 

Центральное поражение может быть 

вызвано циркуляторными нарушения­
ми (размягчением, кровотечением) в 
вертебробазилярном бассейне, рассеян­
ным склерозом, сифилисом, опухолью 
или другими заболеваниями. 

Вагусная система (VII промежуточный, 

IX, X, черепная часть XI) 

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ нерв (IX) 

Языкоглоточный нерв, п. glossopharyn-
geus, имеет так много общего с проме­
жуточным, блуждающим и краниаль­

ной частью добавочного нервов, что 
имеет смысл обсуждать их вместе под 
общим названием «вагусная система», 

чтобы избежать необходимости повто­

рений. Нервы являются смешанными 

и имеют общие структуры, например, 

двоякое ядро, nucleus ambiquus, и ядро 
одиночного пути, nucleus tractus solitarii 

(см. рис. 3.3 и 3.4 и табл. 3.1). Блуж­

дающий нерв, п. vagus, и добавочный 

нерв, п. accessorius, присоединяются к 

языкоглоточному в месте выхода его из 

полости черепа через яремное отверс­

тие. В области яремного отверстия рас­

положены два узла нерва, внутричереп­

ной верхний узел, ganglion superius, и вне-
черепной нижний узел, ganglion inferius. 

Миновав яремное отверстие, нерв сле­

дует между внутренней сонной артерией 

и внутренней яремной веной до шило-

глоточной мышцы. Он проходит между 
ней и шило-язычной мышцей до осно­

вания языка и снабжает слизистую 
глотки, миндалины и заднюю треть 

языка. Языкоглоточный нерв отдает 

следующие ветви (рис. 3.41 и 3.42): 

1. Барабанный нерв, п. tympanicus: Он 

начинается от эктракраниального 
нижнего узла, проходит через среднее 

Черепные нервы 137 

Tractus corticonuclearis — -

Экстрапирамидный путь — 

Thalamus 

К зрительному бугру и 

коре (Lemniscus medialis)-

Nudeus substantiae 

reticularis (рвотный 

и глотательный 

рефлекс) 

Чувствительность 

(Волевая, темпера­

турная, тактильная) 

Рис. 3.41 Центральные связи 

языкоглоточного и блуждаю­
щего нервов. 

ухо и барабанное сплетение (Якоб­
сона), продолжается в составе малого 
каменистого нерва, п. petrosus minor, 
до ушного узла и затем идет к око­

лоушной железе (см. рис. 3.34). Он 

является чувствительным и иннер­

вирует слизистую оболочку среднего 

уха и евстахиевой трубы. 

2. Шило-глоточные ветви, rami musculi 

stylopharyngei: Они иннервируют ши­

ло-глоточную мышцу. 

3. Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе 

с ветвями блуждающего нерва они 
образуют глоточное сплетение и 
иннервируют поперечно-полосатые 
мышцы глотки. 

138 3 Ствол мозга 

4. Ветви каротидного синуса, гг. sinus 

carotid): Они сопровождают внутрен­
нюю сонную артерию до каротидного 
синуса и сонного клубка. 

5. Язычные ветви, rr. linguales: Они про­

водят вкусовые импульсы от задней 

трети языка. 

Повреждение языкоглоточного нерва 

Изолированное поражение языкогло-

точного нерва встречается редко. В боль­

шинстве случает вместе с ним также 
страдают блуждающий и добавочный 
нервы. 

Причинами поражения языкогло-

точного нерва, среди прочих, могут 

быть перелом основания черепа, тром­
боз сигмовидного синуса, опухоль ос­

нования задней черепной ямки, анев­

ризма позвоночной и основной артерий, 

менингит, неврит, прогрессивный буль-
барный паралич и сирингобульбия. 

Синдром поражения языког.поточ­

ного нерва. Этот синдром включает сле­

дующие субъективные и объективные 

симптомы: 

1. Утрату вкусовой чувствительности 

(агевзия) на задней трети языка. 

2. Отсутствие рвотного и небного реф­

лексов. 

3. Анестезию и аналгезию в ростраль­

ных отделах глотки, в области мин­

далин и основания языка. 

4. Негрубые расстройства глотания 

(дисфагия) 

Язмкоглоточная невралгия. Неврал­

гия языкоглоточного нерва является 

специфической болезнью. Боль при ней, 

как и при невралгии тройничного нерва, 
пароксизмальная и мучительная. Нача­

ло ее внезапное, а продолжительность 

обычно небольшая. Боль чаще всего на­

чинается с области основания языка, 

миндалин или мягкого неба и распро­

страняется в ухо. Пароксизмы могут 
быть спровоцированы глотанием, жева­
нием, кашлем или разговором. Если 

боль стойкая, следует заподозрить зло­

качественную опухоль глотки. Так же, 
как в случае с невралгией тройничного 
нерва, возможно, что боль вызывается 
компремированием проксимальной не-
миелинизированной части корешка 

языкоглоточного нерва кровеносным 
сосудом. Описано улучшение при дан­

ной патологии после оперативного пе­
ремещения сосуда (Jannetta, 1977). 

Блуждающий нерв (X) 

Блуждающий нерв, п. vagus, также имеет 

два узла, верхний, или яремный, узел 

(ganglion superius or jugulare) и нижний, 
или бугристый узел (ganglion inferius or 
nodosum). Оба они расположены в об­

ласти яремного отверстия. Блуждаю­

щий нерв представляет нерв четвертой 
и последующих бранхиальных дуг. Кау-

дальнее нижнего узла нерв спускается 

вдоль внутренней сонной артерии и об­

щей сонной артерии и через верхнее 
грудное отверстие проникает в средо­

стение. Правый нерв проходит над пе­
редней поверхностью правой подклю­
чичной артерии, а левый над передней 

поверхностью дуги аорты, сзади от кор­
ней легких. С этого участка оба блуж­

дающих нерва приближаются к пище­

воду, волокна правого нерва направля­
ются на заднюю поверхность, а левого — 
на переднюю поверхность пищевода. 

Вместе они образуют пищеводное спле­
тение. Конечные ветви вместе с пище­

водом проходят в брюшную полость че­

рез пищеводное отверстие диафрагмы. 

Ветви блуждающего нерва 

На своем пути от верхнего узла до 
брюшной полости блуждающий нерв 
отдает следующие ветви (см. рис. 3.41, 
3.42 и 5.25): 

1. Ветвь к твердой мозговой оболочке, 

г. meningeus: Эта ветвь начинается от 
верхнего узла, возвращается через