Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 35

Черепные нервы 131 

нием аудиометрии потеря слуха в об­

ласти низких частот указывает на па­

тологию среднего уха, а потеря слуха в 

области высоких частот (сенильная ги-

поакузия) предполагает невральный ге-

нез тугоухости. 

Заболевания среднего уха относятся 

к сфере отоларингологии. Объективные 
и субъективные симптомы поражения 

улиткового нерва и его путей должны 

оцениваться неврологом. 

Как отмечалось ранее, односторон­

ний перерыв слуховых путей в стволе 

мозга не имеет большого значения, так 

как пути к первичным слуховым цент­

рам идут с двух сторон. Однако симп­

томы поражения самого улиткового 

нерва имеют большую практическую 
значимость. Они могут быть вызваны, 

например, невриномой  V I I I нерва, или 

акустической шванномой. Раздражение 
улитковых волокон в начальных стадиях 

ведет к появлению ушного шума в ка­

честве первого симптома. Поражение 

прогрессирует очень медленно, так что 
нарастающее снижение слуха и нару­
шение определения направления звука 

часто ускользают от внимания больно­

го. Он может заметить тугоухость толь­
ко, если использует больное ухо специ­
альным образом, например, приложит 

телефонную трубку к нему, а не к здо­

ровому уху, как обычно. В противном 
случае, он не сочтет нужным обратиться 

к врачу до тех пор, пока опухоль не 
вырастет настолько, что начнет повреж­

дать соседние структуры (преддверный 

нерв, мозжечок, лицевой нерв, тройнич­
ный нерв) и вызовет повышение внут­
ричерепного давления, головную боль, 

тошноту и рвоту. 

Внезапная потеря слуха (апоплекти-

формная глухота) замечается мгновен­

но, так же, как и невозможность опре­
деления направления звука (причинами 
таких случаев могут быть вирусная ин­

фекция или дисциркуляторные рас-

10—

 1873 

стройства, такие, как вертебро-базиляр-
ная недостаточность). 

Другими причинами поражения 

Кортиева органа и улиткового нерва яв­

ляются менингит, аневризма, перилим-

фатическая фистула, передозировка оп­

ределенных лекарственных препаратов 

(стрептомицина, хинина, аспирина) и 
сверхмощный внезапный шум (взрыв). 

Центральные пути в стволе мозга 

страдают при сосудистых заболеваниях 
вследствие недостаточности кровообра­
щения, при воспалительных процессах 
и опухолях. В результате возникает ги-

поакузия. Только двустороннее преры­

вание слуховых путей ведет к двусто­

ронней глухоте. При височной эпилеп­
сии припадок может начинаться со слу­

ховой ауры. Заболевания височных до­
лей могут приводить к развитию слу­

ховой агнозии и афатическим расстрой­
ствам, как указано в главе 8 (Конечный 

мозг). 

Вестибулярная система, или система 

равновесия (VIII) 

Три системы обеспечивают сохранение 
равновесия: вестибулярная система, си­
стема проприорецепции от мышц и су­
ставов и зрительная система. 

Вестибулярная (преддверная) систе­

ма включает перепончатый лабиринт, 

вестибулярный нерв и центральные ве­
стибулярные пути (рис. 3.37). Лаби­

ринт, labyrinthus membranaceus, распо­

ложен в пирамидке височной кости и 

состоит из маточки (эллиптического ме­
шочка, utriculus), сферического мешочка 

(sacculus) и трех полукружных каналов 
(ductus semicirculares membranacei). Пе­

репончатый лабиринт представляет из 

себя мембранный (перепончатый) ор­
ган, отделенный от костного лабиринта 

узким пространством, заполненным пе-

рилимфой. Сам перепончатый лабиринт 

заполнен эндолимфой. 

Полукружные каналы с каждой сто­

роны расположены в трех различных 

132 3 Ствол мозга 

Миелинизированные 

нервные волокна к 

вестибулярному ганглию 

Чувствительная 

клетка 

Опорная 

клетка 

Crista ampullaris 

Рис. 3.39 Ампульные гребешки (кристы). 

плоскостях. Передние каналы располо­

жены перпендикулярно, задние каналы 

параллельно, а боковые (латеральные) 

горизонтально по отношению к осям 
пирамид. Пирамида височной кости на­
клонена вперед под углом 45°, так что 
передний канал с одной стороны лежит 
в той же плоскости, что и задний канал 
с другой стороны, и наоборот. Горизон­

тальные каналы с обеих сторон нахо­
дятся в одной и той же плоскости. 

Рецепторные органы поддерживают 

равновесие тела и расположены в эл­

липтическом и сферическом мешочках, 

Рис. 3.38 Статическое пятно (макула). 

а также в ампулах полукружных кана­

лов. Рецепторными органами как эл­
липтического, так и сферического ме­

шочка являются неподвижные пятна 
{макулы, maculae staticae) (рис. 3.38). 
Макула эллиптического мешочка зани­

мает основание его, параллельное осно­
ванию черепа. Макула сферического ме­
шочка расположена на медиальной 

стенке мешочка в вертикальном поло­

жении. Волосковые клетки cellulae 

pilosae каждой макулы внедрены в сту­

денистую (желатинозную) мембрану, 

содержащую отолиты (кристаллы кар­
боната кальция), и окружены опорными 

клетками. Эти рецепторы посылают в 
центральную нервную систему стати­

ческие импульсы, предоставляющие ин­
формацию о положении головы в про­
странстве; указанные импульсы влияют 
также на мышечный тонус. 

Три полукружных канала связаны с 

маточкой. Каждый из них оканчивается 

расширением, или ампулой, которая со­

держит рецепторы, называемые «гребе­
шок», crista (рис. 3.39). Волосковые клет­

ки каждого ампульного гребешка внед­

ряются в студенистое вещество, обра­
зующее высокий купол (купулу), не со­

держащий отолитов. Волосковые клетки 

гребешков чувствительны к движению 

эндолимфы в полукружных каналах. 
Они являются кинетическими рецепто­

рами. Импульсы, продуцируемые ре­

цепторами лабиринтов, служат стиму-

Черепные нервы 133 

лами для рефлекторных дуг, координи­

рующих работу  м ы ш ц глаз, шеи и ту­

ловища таким образом, что равновесие 

поддерживается вне зависимости от по­

ложения и движений головы. 

Вестибулярный узел . (ganglion 

vestibulare, ганглий Скарпа) залегает во 

внутреннем слуховом проходе и содер­

жит биполярные клетки. Все его пери­

ферические волокна контактируют с ре­
цепторами вестибулярного аппарата, а 

его центральные волокна образуют ве­
стибулярный нерв. Вместе с улитковым 

нервом вестибулярный нерв идет через 

внутренний слуховой проход по направ­

лению к мосто-мозжечковому углу, где 

входит в ствол мозга в месте соединения 

варолиева моста и продолговатого моз­
га, а затем следует к вестибулярным 

ядрам, расположенным вблизи дна чет­

вертого желудочка. Комплекс вестибу­

лярных ядер включает (рис. 3.40): 

1. Верхнее вестибулярное ядро (ядро 

Бехтерева). 

ю* 

2. Латеральное вестибулярное ядро (яд­

ро Дейтерса). 

3. Медиальное вестибулярное ядро (ядро 

Швальбе). 

4. Нижнее вестибулярное ядро (ядро 

Роллера). 

Волокна вестибулярного нерва раз­

деляются перед тем, как подойти к 

определенным клеточным группам вес­

тибулярных ядер, где начинаются вто­

рые нейроны (см. рис. 3.406). Точный 
анатомический паттерн афферентных и 
эфферентных волокон этих ядер не вы­

яснен. Некоторые волокна вестибуляр­

ного нерва передают импульсы непо­

средственно, без переключений по око-

ловеревчатому (юкстарестиформному) 

пути, расположенному по соседству с 
нижней ножкой мозжечка и идущему к 

клочково-узелковой доле мозжечка 
(archicerebellum). Эфферентные стиму­

лы от ядра шатра (archicerebellum) воз­

вращаются в составе крючковидного пуч­

ка Рассела обратно к вестибулярным 

ядрам и затем по вестибулярному нерву 

134 3 Ствол мозга 

следуют до волосковых клеток лабирин­

та, оказывая регулирующее, преимуще­

ственно ингибирующее влияние (см. 
рис. 3.37). 

Архицеребеллум получает также и 

вторичные волокна от верхнего, сред­
него и нижнего вестибулярных ядер (см. 
рис. 337 и 3.406). Он посылает эффе­
рентные импульсы обратно в комплекс 
вестибулярных ядер, а также в спинной 

мозг к двигательным нейронам по моз-

жечково-ретикулярным и ретикуло-

спинномозговым связям. В латераль­

ном вестибулярном ядре (ядре Дейтер-

са) начинается важный латеральный 

вестибуло-спинномозговой путь, tractus 

vestibulospinalis lateralis. Он спускается 

ипсилатерально в переднем канатике до 

гамма — и альфа-мотонейронов спин­
ного мозга, достигая крестцовых сег­
ментов. Этот путь оказывает облегчаю­
щее влияние на экстензорные рефлексы 
и поддерживает мышечный тонус дос­

таточно высоким для поддержания рав­

новесия. 

Волокна от медиального вестибуляр­

ного ядра (ядра Швальбе) присоединя­

ются с каждой стороны к медиальному 
продольному пучку fasciculus longitudina-
lis medialis, связываются с двигательны­

ми клетками передних рогов шейных 

сегментов спинного мозга и спускаются 

вниз в виде медиального вестибуло-

спинномозгового пути tractus vestibulo­

spinalis medialis до ростральной части 
грудного отдела спинного мозга. Эти 
волокна располагаются вблизи передней 
срединной борозды шейного отдела 
спинного мозга. Они образуют борозд­

чато-краевой пучок (fasciculus sulcomar-

ginalis), который спускается вниз и 
оканчивается в ростральной части груд­

ного отдела спинного мозга. Эти волок­
на влияют на тонус  м ы ш ц шеи в со­
ответствии с различными положениями 
головы. Возможно также, что они при­
нимают участие в рефлекторных дугах, 
способствующих поддержанию равнове­

сия путем осуществления начальных 

компенсаторных движений руками. 

Совместно с флоккулонодулярной 

(клочково-узелковой) частью мозжечка 
вестибулярные ядра формируют комп­

лекс, который чрезвычайно важен для 

сохранения равновесия и тонуса скелет­
ной мускулатуры. Существуют допол­
нительные системы, содействующие 
поддержанию равновесия, спинно-моз-

жечковая и церебро-мозжечковая, кото­

рые будут описаны далее в главе 4 (Моз­

жечок). 

Все вестибулярные ядра связаны с 

ядрами глазодвигательных нервов по­
средством медиального продольного 

пучка. Показано, что некоторые волокна 
контактируют с интерстициальным яд­
ром Кахаля и ядром Даршкевича и про­
должаются до зрительного бугра (см. 
рис. 3.37). 

Рецепторы полукружных каналов 

могут быть стимулированы вращением 

или вливанием в наружный слуховой 
проход теплой или холодной воды. В 

результате возникает нистагм в плос­

кости соответствующего полукружного 
канала. Холодная вода (30°С) или го­

рячая вода (44°С) вызывает движение 

эндолимфы в полукружных каналах со­
ответственно в одном или другом на­
правлении, стимулирующее рецепторы 

(ампуллярные гребешки). Движение эн­

долимфы возникает также и при вра­

щательной пробе. Субъективными по­
следствиями являются головокружение 
и тошнота; объективными — нистагм, 

тенденция к падению, отклонение при 
ходьбе, диффузное потоотделение, по-

бледнение и, возможно, рвота. 

Вестибулярные расстройства 

Раздражение вестибулярного аппарата и 
его центральных связей вызывает вна­
чале развитие головокружения, прояв­

ляющегося в ощущении вращения че­

ловека вокруг его собственной оси либо