Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 32

Черепные нервы 119 

корешка нерва (рис. 3.29в). Микрохи­

рургическое перемещение сосуда пред­

отвращает рецидивы болевого тика. 

Этот метод с большим успехом приме­

няется во всем мире. В нескольких слу­

чаях триггирующими кровеносными 

сосудами являлись вены. Все вышеиз­

ложенное предполагает то, что болевой 

тик может являться одной из форм 
симптоматических тригеминальных 

невралгий. 

Симптоматическая тригеминальная боль 

Симптоматическая боль в зоне иннер­
вации одной из ветвей тройничного 
нерва может вызываться заболеваниями 
зубов, синуситами, переломами или 
опухолями в области носа или рта, вос­
палительными процессами в области 
глаз, рассеянным склерозом, опоясыва­
ющим лишаем и другими патологиче­
скими состояниями. Эта боль не имеет 

пароксизмального стреляющего харак­

тера в отличие от истинной тригеми-

нальной невралгии. Причиной боли в 
области глаз и лба может быть глаукома 
или upum. Приступ глаукомы способен 
вызвать такую же внезапную и сильную 
боль, как и при идиопатической триге-
минальной невралгии. 

Невралгический синдром Чарлина 

включает сильную боль в области внут­
реннего угла глаза, интенсивность ко­
торой непропорциональна степени вос­
паления глаза. Наблюдается также боль 

в области корня носа в сочетании со 

слезотечением и выделением водяни­
стой жидкости из половины носа, со­
ответствующей больному глазу. Пред­

полагается, что причиной данного син­

дрома может быть раздражение реснич­

ного узла. 

Синдром Градениго характеризуется 

болью в области лобной ветви тройнич­

ного нерва в сочетании с парезом от­
водящего нерва. Он связан с воспале­
нием пневматизированных клеток вер­
хушки пирамиды височной кости. 

Синдром Бинг-Хорпгона также назы­

вается эритропрозопалгией в связи с 

тем, что атаки лицевой боли сопровож­
даются значительным покраснением 

ипсилатеральной половины лица. В от­

личие от тригеминальной невралгии 

боль при эритропрозопалгии возникает 

во время сна и длится недолго. Наблю­

дается слезотечение и водянистые вы­
деления из носа, нередко обнаружива­

ется конкурирующий синдром Горнера. 
Предполагается, что причиной синдро­
ма может быть раздражение большого 
каменистого нерва. 

Аневризма внутренней сонной арте­

рии в пределах кавернозного синуса мо­

жет вызвать раздражение первой и, воз­

можно, второй ветвей тройничного нер­
ва и, следовательно, боль в их зонах 
иннервации (рис. 3.17). 

Среди различных болевых синдро­

мов лица необходимо помнить о суще­
ствовании боли, иррадиирующей из ви-
сочно-нижнечелюстного сустава (синд­

ром Костена), боли при ревматическом 

височном артериите и боли, обуслов­
ленной невралгией ушно-височного нерва. 

Другие заболевания, поражающие V нерв 

Внутричерепное поражение тройнично­

го нерва возможно при менингитах, 

опухолях (мосто-мозжечкового угла), 
различных типах отитов. 

Ядра или центральные проводящие 

пути могут поражаться при дисцирку-

ляторных и дегенеративных процессах 

(прогрессирующем бульбарном парали­

че, сирингобульбии). Эти и подобные 

им заболевания вызывают обычно по­

терю чувствительности, но не боли. 

Термин «тризм» обозначает тониче­

ский спазм жевательных мышц, кото­
рый вызывается острыми энцефалити-

ческими поражениями варолиева моста, 

бешенством, тетанией или другими 

процессами. Из-за сильного патологи­

ческого напряжения этих мышц боль­

ной не в состоянии открыть рот. 

120 3 Ствол мозга 

Лицевой и промежуточный нервы (VII) 

Лицевой нерв, п. facialis, состоит из двух 
частей. Наиболее крупная из них явля­

ется чисто двигательной и иннервирует 

мимические  м ы ш ц ы лица (рис. 3.30). 

Эта часть, собственно лицевой нерв, со­
провождается значительно более тон­

ким нервом, промежуточным, п. 

intermedius, который содержит вегета­
тивные и соматические афферентные, 

а также вегетативные эфферентные во­

локна (см. табл. 3.1). 

Собственно лицевой нерв 

Двигательное ядро его, nucleus п. facialis, 
расположено в вентро-латеральной ча­
сти покрышки нижних отделов моста 

вблизи продолговатого мозга (рис. 3.31; 

см. рис. 32 и 3.3). Еще находясь внутри 

покрышки моста, аксоны невронов вна­

чале идут по направлению ко дну чет­

вертого желудочка вблизи средней ли­
нии, затем делают петлю вокруг ядра 
отводящего нерва (внутреннее колено) 

и направляются к мосто-мозжечковому 

углу, где выходят на поверхность в ме­

сте соединения варолиева моста и про­
долговатого мозга непосредственно пе­
ред  V I I I черепным нервом. Как показано 

на рис. 3.16, колено лицевого нерва об­

разует на дне четвертого желудочка ли­

цевой бугорок, colliculus facialis, находя­
щийся непосредственно над горизон­

тальными мозговыми полосками чет­

вертого желудочка, striae medullares 

ventriculi quarti. Промежуточный нерв 

выходит между лицевым и слуховым 
нервами, все три (лицевой, промежу­

точный и преддверно-улитковый) на­

правляются латерально во внутренний 

слуховой канал, meatus acusticus internus. 
Внутри канала лицевой и промежуточ-

Рис. 3.30 Лицевой нерв. 

Черепные нервы 121 

- Gyrus praecentralis 

Корковые области 

мимической мускулатуры 

Рис. 3.31 Центральные пути  л и ­
цевых нервов. Волокна для лба 

(сплошные линии) пересекаются 

в нижних отделах моста непол­
ностью, что обьясняет сохран­
ность функции лобной мускула­

туры при параличе, обусловлен­

ном поражениями на уровне 
больших полушарий или верхних 
отделов ствола (См. Рис. 3.32а). 

ный нервы отделяются от  V I I I череп­

ного нерва и идут несколько латерально 
в канале лицевого нерва до уровня узла 
коленца, ganglion geniculi. 

Здесь лицевой канал делает резкий 

поворот в каудальном направлении. По­
скольку лицевой нерв проходит в кана­

ле, он также делает подобный поворот, 

который называется наружным, или 

внешним, коленом лицевого нерва. В кон­

це канала лицевой нерв покидает по­

лость черепа через шилососцевидное от­

верстие, foramen stylomastoideum. От 

этой точки двигательные волокна рас­
пространяются по лицу (см. рис. 3.30), 
при этом некоторые из них проходят 

через околоушную железу. Иннервируе-

мые лицевым нервом мышцы обеспе­

чивают выражение лица и являются 

производными второй бранхиогенной 

дуги. В эту группу входят круговая 

мышца рта, круговая мышца глаза, 
щечная мышца, затылочная, лобная, 
стременная, шило-подъязычная мыш­
цы, заднее брюшко двубрюшной мыш­
цы, подкожная мышца шеи. 

Двигательное ядро лицевого нерва 

является составной частью нескольких 

рефлекторных дуг. Корнеальный рефлекс 

уже был упомянут. Зрительные импуль­

сы также достигают ядра лицевого нер­
ва, проходя от верхних холмиков крыши 
среднего мозга по текто-бульбарному 
пути, вызывая смыкание век при дос­

таточно ярком освещении глаз (мига­
тельный рефлекс, или рефлекс зажмури­
вания). Слуховые импульсы достигают 
ядра через дорсальное ядро трапецие­

видного тела. В зависимости от интен­
сивности шума, эта рефлекторная дуга 
обеспечивает либо расслабление, либо 
напряжений стременной мышцы. Надъ-

ядерная иннервация лобной мышцы 

происходит из обоих полушарий голов­
ного мозга, в то время как оставшаяся 

лицевая мускулатура получает иннерва­

цию только из контрлатеральной пре-
центральной извилины. Соответствен­
но, одностороннее прерывание корково-

ядерного пути при таком поражении, 

как, например, инфаркт мозга, оставля­

ет интактной иннервацию мышцы лба 

(центральный паралич) (рис. 3.32а). Ес­

ли, однако, поражение захватывает ядро 

или периферический нерв, паралич раз­
вивается в мимических мышцах всей 
ипсилатеральной половины лица (пери­
ферический паралич) (рис. 3.326). 

Ядро лицевого нерва получает также 

импульсы из таламуса, управляющие 
эмоциональными движениями  м и м и ­

ческих лицевых мышц. Существует 

связь и с базальными ганглиями. При 

поражении их или других отделов экс­

трапирамидной системы возможно 
уменьшение или отсутствие вырази­
тельных движений лица (гипомимия 

или амимия), как это происходит, на­
пример, при болезни Паркинсона, либо, 
напротив, гиперкинетические реакции, 
вызывающие мимический лицевой 
спазм или блефароспазм. Детально 
связь с таламусом и подкорковыми 
ганглиями не изучена. Установлено, что 

происхождение мимического лицевого 

спазма связано с раздражением прокси­

мальной немиелинизированной части 

корешка нерва обвивающим его сосу­

дом. Микрохирургическое перемещение 
такого сосуда приводило к улучшению 

состояния, как и в случаях тригеми-

нальной невралгии (Jannetta, 1967; 

Samini, 1983). 

Промежуточный нерв 

Промежуточный нерв, п. intermedius, 
имеет несколько афферентных и эффе­

рентных компонентов (см. табл 3.1). 

Афферентные волокна принадлежат 

нейронам узла коленца. Эти клетки, по­

добно клеткам спинномозгового узла, 
являются псевдоуниполярными. Неко­
торые из этих афферентных волокон 

получают импуЛьсы от вкусовых сосоч­
ков передних двух третей языка (рис.