Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 31

Черепные нервы 115 

аксоны этих клеток контактируют с ре­
цепторами, воспринимающими при­
косновение, дискриминационную чув­
ствительность, давление, боль и темпе­
ратуру. Центральные отростки вступают 
в варолиев мост, где оканчиваются в 
главном чувствительном ядре, nucleus 

sensorius superior п. trigemini (прикос­

новение, дискриминация) и спинно­
мозговом ядре, nucleus tractus spinalis п. 

trigemini (боль, температура) нерва. Су­

ществует особая точка зрения на ядро 

среднемозгового пути тройничного нер­

ва, nucleus tractus mesencephalic! п. 

Lemniscus spinalis 

ettrigeminalle 

/ 

Жевательный 

рефлекс 

I 

{Мигательный 

рефлекс, 

роговичный 

рефлекс) 

Thalamus 

Nucleus Iractus 

mesencephaltcus 

п. irigemlnl 

Nucleus motonus 

n. trigemini 

'jfiSf / Nucleus 

sonsorius 

/^-principalis 

it n. trigemini 

Tractus 

spinothalamicus 

lateralis 

(туловищо) 

Abb. 3.29a 

Substantia golatinoso 

Соматические аффорон.ы -

Соматические аффороты -
Соматические афференты . 

Ьрахиогенныо эфферешы 

Radx motoria п. trigerrini 

1. К жевательной мышце 

2. К челюстно-лодьязычной 

мышце 

3. К двубрюшной мышце 

(переднему брюшку) 

Глубокая 

• чувствительность 
- Прикосновение 

••*- Боль, 

температура 

Движения 

Рис. 3.29а Центральные связи ядер тройничного нерва. 

116 3 Ствол мозга 

Рис.  3 2 9 6 Вид на двигательную порцию V нерва с 
медиальной стороны. 

trigemini. Нейроны этого ядра соответ­
ствуют нейронам спинномозгового уз­

ла. Таким образом, это ядро может рас­

сматриваться как ганглий, перемещен­

ный, так сказать, в ствол мозга. Аксоны 

его клеток связаны с периферическими 
рецепторами мышечных веретен жева­

тельных  м ы ш ц и с рецепторами, вос­

принимающими давление. Эти три ядра 
занимают обширную территорию, изо­

браженную на рис. 329, распространя­

ющуюся от спинного мозга вверх до 

среднего мозга. 

Гассеров узел расположен в мелкой 

выемке (тройничном углублении, imp-

ressio п. trigemini) на вершине пирамид­

ки височной кости снаружи от задне-

бокового отдела кавернозного синуса. 

Периферические аксоны нейронов 

тройничного узла образуют три основ­

ные ветви: 

1. Глазничный нерв, п. ophthalmicus, ко­

торый проходит через верхнюю глаз­

ничную щель. 

2. Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, 

который проходит через круглое от­

верстие. 

3. Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, 

который проходит через овальное от­
верстие (см. рис. 3.6). 

Периферические ветви этих нервов 

показаны на рис. 3.28. Зоны их чувст­

вительной иннервации включают обве­
денные на рис. 3.29 области кожи лба 

и лица; слизистую рта и носа, синусы; 

зубы верхней и нижней челюстей; боль­

шую область твердой мозговой оболоч­
ки передней и средней черепных ямок. 

Что касается уха, то V нерв снабжает 
только переднюю часть наружного уха 

и слухового прохода, а также часть ба­
рабанной перепонки. Мочка уха и ос­

тальные части слухового канала получа­

ют чувствительную иннервацию от про­
межуточного нерва (промежуточной 

части лицевого нерва), языкоглоточного 

и блуждающего нервов. Нижнечелюст­
ной нерв проводит помимо прочих  и м ­
пульсов и проприоцептивные импульсы 

от жевательных  м ы ш ц и неба для конт­

роля за силой прикуса. Область кожной 
иннервации тройничного нерва грани­

чит с дерматомами С2 и СЗ спинно­

мозговых нервов. Корешки С1 являются 

чисто двигательными и иннервируют 
отдельные мышцы шеи, расположенные 

между черепом и верхним шейным по­

звонком. 

В варолиевом мосту нервные волок­

на, проводящие болевые и температур­
ные импульсы, направляются каудально 
в виде спинномозгового тройничного пу­

ти, tractus spinalis п. trigemini, который 

оканчивается в спинномозговом ядре 

тройничного нерва, распространяю­

щемся вниз до верхнешейного отдела 

спинного мозга. Здесь этот путь пред­
ставляет краниальную протяженность 

зоны Лиссауэра и желатинозной суб­

станции задних рогов, получающей бо­
левые импульсы от самых верхних шей­

ных сегментов. Каудальная порция 
спинномозгового ядра имеет некоторую 
соматотопическую организацию. Самая 

ее нижняя часть получает болевые во­
локна от глазничного нерва. В более 

краниально расположенную часть попа­

дают волокна от верхнечелюстного нер­

ва. Затем следуют волокна от нижнече­

люстного нерва. Волокна от  V I I (про-

Черепные нервы 117 

межуточного нерва) и от IX и X нервов, 
проводящие болевые импульсы от уха, 
задней трети языка, глотки и гортани, 
присоединяются к спинномозговому 
пути тройничного нерва (см. рис. 3.41 
и 3.42). Средний сегмент (интерполи­
рованная часть) и краниальный сегмент 
(ростральная часть) спинномозгового 

ядра, возможно, получают афферентные 

волокна, проводящие импульсы давле­
ния и прикосновения. Считается, что 

средний сегмент получает болевые во­

локна, начинающиеся в пульпе зубов. 

Необходимо, однако, дальнейшее уточ­

нение функции данной части ядра. 

Аксоны вторых нейронов спинно­

мозгового ядра расходятся веером при 
переходе на противоположную сторону, 
где они проходят через покрышку ва-
ролиева моста и поднимаются к тала-
мусу вместе с боковым спинно-бугор-
ным путем. Эти волокна оканчиваются 
в вентральном задне-срединном ядре 
зрительного бугра (см. рис. 329). 

Основное чувствительное ядро трой­

ничного нерва занимает ограниченную 
область дорсолатеральной части по­

крышки моста. Оно получает афферен­

тные импульсы прикосновения, диск­
риминации и давления, которые в спин­

ном мозгу проводятся задними кана­

тиками. Аксоны вторых нейронов этого 

ядра также переходят на противополож­

ную сторону и идут вместе с медиаль­
ной петлей до вентрального заднемеди-
ального ядра таламуса. Третьи нейроны 

тройничных путей, расположенные в та-
ламусе, посылают свои аксоны через 

заднюю ножку внутренней капсулы до 
нижней трети постцентральной извили­
ны (см. рис.  3 2 9 а и 120). 

Двигательная, или меньшая часть 

тройничного нерва, radix motoria п. 

trigemini, имеет свое ядро в покрышке 
моста, nucleus motorius п. trigemini. Оно 
расположено медиальнее основного чув­
ствительного ядра. Двигательная пор­
ция выходит из полости черепа вместе 

9* 

с нижнечелюстным нервом и иннерви­
рует жевательную, височную, латераль­
ную и медиальную крыловидные, че-

люстно-подъязычную мышцы, перед­

нее брюшко двубрюшной мышцы и 
мышцу, натягивающую мягкое небо 
(рис. 3296). Двигательное ядро получа­

ет центральные стимулы по корково-
ядерному пути. Этот надъядерный путь 

начинается от больших пирамидных 
клеток нижней трети прецентральной 
извилины (см. рис. 3.29а, 22 и 820). 
Импульсы поступают преимущественно 

с противоположной стороны. Но по­

скольку часть их приходит с ипсилате-

ральной стороны, одностороннее пре­
рывание надьядерных тройничных пу­
тей не вызывает заметной слабости же­

вательных мышц. В противоположность 
этому, поражение ядра или перифери­

ческой части двигательной порции нер­

ва вызывает развитие вялого паралича 

соответствующих жевательных мышц, 
за которым следует их атрофия. Такой 
односторонний паралич легко может 
быть распознан по отсутствию сокра­
щений жевательной мышцы при по­
пытке сжать челюсти. Если попросить 
больного открыть рот и выдвинуть под­
бородок вперед, то заметно, что подбо­
родок отклоняется в сторону паралича 
из-за преобладания действия крыловид­
ных мышц другой стороны. На пара­

лизованной стороне также отсутствует 

рефлекс с жевательной мышцы (жева­

тельный рефлекс). В норме жевательная 

мышца сокращается в ответ на удар по 
ней неврологическим молоточком при 
открытом рте. 

Сенсорные импульсы от слизистой 

оболочки глаза проводятся по глазнич­
ному нерву до основного чувствитель­
ного ядра. Здесь они переключаются на 

другие нейроны, представляющие аф­

ферентную часть дуги корнеального peqb-

лекса и связанные с ядром лицевого 

нерва на этой же стороне. Эфферентная 

часть рефлекторной дуги представлена 

118 3 Ствол мозга 

V(чувстнитель 

ный. короток) 

(2,0-0.6 мм) 

A. cerebri poslerior 

A. cerebelli superior 

N. trigeminus 

Григгерная гочка три-

гемииальной невралгии 

nforior 

A. cerebelli interior 

posterior 

A. vertebralis 

Рис.

 3.29в

 Вентральная поверхность  м о ­

ста и продолговатого мозга с изображе­
нием корешков черепных нервов. На  л е ­
вой половине рисунка серым цветом 
обозначены проксимальные, немиелини-

зированные части корешков. Справа  п о ­

казаны ветви позвоночной и основной 
артерий, делающие петли вокруг соответ­
ствующих частей корешков и тесно с  н и ­
ми контактирующие (с любезного позво­

ления Проф. Дж. Ланга. Из кн. Lang J. and 
W. Wachsmuth: Praktische Anatomie. 

Springer Berlin-Heidelberg, 1985). 

периферическим нейроном лицевого 
нерва. Указанная рефлекторная дуга мо­

жет может быть прервана в ее аффе­
рентной (тригеминальной) или эффе­

рентной (фациалисной) части. В любом 
из этих случаев рефлекс угасает. 

Чувствительные волокна, которые 

несут импульсы от слизистой носа к 
области ядер тройничного нерва, пред­
ставляют афферентную часть чихатель­

ного рефлекса. В эфферентной части 

этого рефлекса принимают участие не­

сколько нервов: V,  V I I , IX, X и нервы, 
ответственные за организацию выдоха. 

Травматический перерыв одной из 

ветвей тройничного нерва ведет к потере 

чувствительности в зоне ее иннервации, 

но обычно не сопровождается болью. 

Лицевая боль 

Тригеминапьная невралгия 

Лицевая боль, называемая тригеми­

нальной невралгией (болевой тик, tic 

dolorosus), представляет особую значи­

мость. Она характеризуется пароксиз-
мальными атаками острой, режущей, 

терзающей боли, ограниченной зоной 

иннервации одной или нескольких вет­
вей тройничного нерва, и обычно со­
провождается вазомоторными и секре­

торными нарушениями. Пронзительная 

боль возникает внезапно, очень интен­
сивна и длится несколько секунд. Часто 
она провоцируется прикосновением к 

определенным зонам (триггерным зо­
нам), например, когда пациент моет ли­
цо или бреется, либо чистит зубы. 
Обычно не выявляется симптомов ор­
ганического поражения нерва и опреде­

ленной причины его травматизации. 

Предполагается вероятность патологи­

ческого процесса в области тройничного 
узла и спинномозгового ядра тройнич­

ного нерва. Также считается, что воз­
можны механические причинные фак­

торы, связанные с движениями че­
люсти. 

Наиболее часто типичный болевой 

тик может быть обусловлен причиной, 

описанной Jannetta (1981). Он устано­
вил, что тригеминальная невралгия мо­

жет провоцироваться воздействием со 

стороны кровеносного сосуда, наиболее 

часто верхней мозжечковой артерии, об­

вивающейся вокруг самой проксималь­

ной, еще немиелинизированной части