Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 29

Черепные нервы 107 

находятся под влиянием рефлекторных 

дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат 

к зрительной рефлекторной дуге, дру­
гие — к рефлекторным дугам слуха, 
равновесия и проприорецепции (эти ду­
ги начинаются в вентральных и дор­
сальных мышцах шеи и передаются че­
рез спинно-покрышечный путь и ме­
диальный продольный пучок). 

После унилатерального разрушения 

лобного центра взора глаза в течение 

некоторого времени не могут быть про­
извольно повернуты в противополож­
ную сторону, но рефлекторно такое дви­

жение возможно. Больной способен не­

произвольно следить глазами за мед­

ленно движущимся в его поле зрения 

предметом, даже если он не может де­

лать это произвольно (рефлекс слеже­
ния). 

Наоборот, при разрушении заты­

лочных полей зрения, рефлекторные 

движения глаз исчезают. Больной мо­

жет совершать произвольные движения 

глазами в любых направлениях, но он 
не может следить за предметом. Пред­
мет немедленно исчезает из области 
наилучшего видения и отыскивается 
вновь с помощью произвольных дви­

жений глаз. 

Если какой-то предмет обращает на 

себя внимание, то его изображение про­
ецируется в обоих глазах на область 

сетчатки с наилучшим видением. Не­
зависимо от того, движется ли предмет 
вниз или вверх, вправо или влево, при­
ближается или удаляется, благодаря 

тонко организованной последовательно­

сти движений глазных яблок его изо­
бражение всегда падает на область жел­
тых пятен; эти движения глазных яблок 

называются плавными движениями сле­

жения. Как только изображение исче­

зает из области желтых пятен, сигналы 

об этом по зрительным путям посту­

пают из сетчатки в кору (область шпор-

Лопе 17 

— 

г. Паралич 

о 

—1 '  J l k 

11оврежлонио 2 

Рис. 3.22 Девиация взора, 
вызванная поражением  к о ­
ры и моста (раздражение 
или паралич). 

Правый Левый 

Поражение коры: взор направлен от очага 

Поражение моста взор направлен ц очагу 

Раздраженно 

Правый Поный 

Поражение коры: взор направлен к очагу 

Поражение МОСТЯ' взор направлен ог очага 

Паралич 

108 3 Ствол мозга 

ной борозды), а оттуда по затылочно-

тектальному пути — к ядрам нервов, 

интернирующих мышцы глазных яб­

лок. В результате благодаря оптокине­
тическому процессу изображение вновь 

начинает проецироваться на область 

желтых пятен. При этом глазные ябло­

ки совершают толчкообразные движе­
ния (оптокинетический нистагм). Та­
кой нистагм возникает при выглядыва­
нии из окна движущегося поезда, или 

чтении, или, в эксперименте, при кон­

центрировании внимания на медленно 
поворачивающемся цилиндре, окра­

шенном чередующимися черными и бе­

лыми полосами. Толчкообразные дви­
жения глаз возникают в направлении, 

противоположном движению взгляда. 

Оптокинетический нистагм исчезает 

при перерыве вышеописанной рефлек­

торной дуги на любом уровне. 

Конвергенция и аккомодация 

Приближение предмета, находящегося 
в центре поля зрения, вызывает раз­

личные рефлексы. Это рефлексы кон­

вергенции и аккомодации (рис. 3.23). 
При этом происходит следующее: 

1. Конвергенция: обе внутренние прямые 

мышцы начинают иннервироваться 

синхронно, поэтому оси обоих глаз­
ных яблок поворачиваются по на­
правлению к предмету. В результате 
этого изображение предмета проеци­
руется точно на соответствующие об­

ласти сетчаток, или на зоны наилуч­

шего видения. 

2. Аккомодация: благодаря сокращению 

цилиарной (ресничной) мышцы хру­
сталики расслабляются и становят­
ся более выпуклыми. Вследствие это­
го изображение приближающегося 
предмета фокусируется на сетчатку. 
(При взгляде вдаль расслабление ци­

лиарной  м ы ш ц ы приводит к упло­

щению хрусталика). 

3. Сужение зрачка. Сужение зрачка обес­

печивает сохранение четких контуров 
изображения предмета на сетчатке, 
наподобие тому, как сужение диаф­

рагмы в фотоаппарате увеличивает 
четкость изображения. 

Все эти три реакции могут быть вы­
званы произвольной фиксацией на нахо­

дящемся рядом предмете. Они же воз­

никают рефлекторно при внезапном 

приближении удаленного предмета. Аф­

ферентные импульсы идут от сетчатки 
к коре шпорной области. Оттуда эффе­
рентные импульсы направляются через 

претектальную область к парасимпати­

ческим ядрам Перлиа, расположенным 

по средней линии вентральнее ядер 

Эдингера-Вестфаля. Импульсы от этой 

группы ядер идут к нейронам, иннер-
вирующим обе внутренние прямые 

мышцы (для конвергенции глазных яб­

лок), к ядрам Эдингера-Вестфаля и от­

туда через ресничный ганглий к рес­

ничным мышцам (аккомодация) и к 

сфинктеру зрачка (сужение зрачка). Во­

локна, идущие к ресничной мышце и 

к зрачку, вероятно, не являются одними 
и теми же, поскольку зрачковый реф­

лекс на аккомодацию и на свет может 

угасать изолированно. Например, при 
сифилисе может исчезать реакция зрач­

ка на свет при сохранной реакции на 
конвергенцию и аккомодацию (зрачок 

Арджиль-Робертсона). 

До сих пор неизвестно, почему воз­

можна такая ситуация. Кроме того, зра­

чок при этом имеет неправильную фор­

му и сильно сужен, причем сужение 
наблюдается очень долго, миоз сохра­

няется и после смерти. По этой причине 
было сделано предположение о том, что 

нарушение формы зрачка обусловлено 

локальным повреждением радужной 

оболочки. Недостаточно понятен и синд­

ром Эйди, характеризующийся ненор­

мально медленной, миотонической ре­
акцией зрачка на свет и на темноту, а 

также на аккомодацию. (Нарушение пе­

редачи в ресничном ганглии?). 

Черепные нервы 109 

Межъядерная офтальмоплегия 

При унилатеральном повреждении ме­
диального продольного пучка у больно­

го нарушается иннервация ипсилате-
ральной внутренней прямой мышцы 
глаза. На рис. 3.24 изображено повреж­

дение левого пучка и паралич левой 

внутренней прямой мышцы. Этот па­
ралич возникает несмотря на отсутствие 
повреждения ядра или периферического 
отрезка нерва, ответственного за эту 
мышцу. При этом рефлекторное сокра­
щение мышцы в ответ, например, на 
конвергенцию, сохраняется. Когда боль­
ной пытается посмотреть вправо, левый 

ПО 3 Ствол мозга 

глаз не движется; в правом глазном 

яблоке, иннервируемом отводящим 

нервом, возникает моноокулярный нис­

тагм. 

Поскольку медиальные продольные 

пучки расположены близко друг от дру­
га, один и тот же очаг поражения может 
повредить оба эти пучка. При этом ни 
одно из глазных яблок не может быть 
приведено при горизонтальном отведе­
нии взора. В ведущем глазном яблоке 
возникает моноокулярный нистагм. Все 
остальные движения глазных яблок воз­
можны; сохраняются и зрачковые ре­
акции. 

При унилатеральной межъядерной 

офтальмоплегии можно предположить 

сосудистую причину ее возникновения, 
в особенности у пожилых. Билатераль­
ная межъядерная офтальмоплегия 

обычно наблюдается при рассеянном 
склерозе. 

Рефлекс на свет 

Когда свет падает на сетчатку, диаметр 

зрачка изменяется. Этот зрачковый 
рефлекс на свет подобен автоматиче­

ской настройке диафрагмы фотоаппа­

рата: он защищает сетчатку и ее фото­
рецепторы от передозировки световой 
энергии и фокусирует изображение 
предмета на сетчатку. Этот рефлекс не 
затрагивает кору мозга. Поэтому зрач­
ковый рефлекс не осознается. 

Афферентные волокна этого рефлек­

са сопровождают зрительный нерв и 
зрительный тракт, покидая тракт рядом 
с латеральным коленчатым телом в виде 
его медиального пучка, направляюще­

гося к верхним бугоркам четверохолмия 
и заканчивающегося в ядрах претек-

тальной области. Вставочные нейроны 

связывают эти ядра с парасимпатиче­
скими, или автономными добавочными 

ядрами Эдингера-Вестфаля обеих сто­

рон (рис. 225), обеспечивая синхрон­

ность зрачкового рефлекса на светхвет, 

падающий на один глаз, вызывает также 
сужение зрачка второго, неосвещенного 
глаза. Топография волокон, обеспечи­
вающих зрачковый рефлекс на свет, 
служит также объяснением тому, что 
разрушение зрительной лучистости или 
зрительной коры не влияет на этот реф­

лекс. Нервные волокна, осуществляю­

щие связь с ядрами Эдингера-Вестфаля,