Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 27

M. rectus superior (III) M. obliquus inferior (III) M. rectus superior (III) 

M. rectus inlerior (III) M. obliquus superior (IV) M. rectus Interior (III) 

Взгляд кверху н вправо Взгляд кверху и влево 

М. reclus М. obliquus М. obliquus М. rectus 

superior (III) inferior (III) inferior (III) superior (III) 

Взгляд вправо 

M rectus

 M. rectus 

lateralis (VI) medialis (III) 

Взгляд книзу и вправо 

М. rectus

 М. obliquus 

inferior (III) superior (IV) 

Взгляд влево 

M. rectus М. rectus 

medialis (III) lateralis (VI) 

Взгляд книзу и влево 

М. obliquus М. rectus 
superior (IV) inferior (III) 

Рис. 3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих 
наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза. 

8 — 1 8 7 3 

100 3 Ствол мозга 

Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза 

Нервы 

Мышцы 

ОЗункция 

Основная 

Дополнительная 

Глазодвигательный 

Верхняя прямая 
Нижняя прямая 
Медиальная прямая 
Нижняя косая 

Движение глаза кверху 
Движение глаза книзу 
Движение глаза кнутри 

Движение глаза кверху 

Приведение; ротация кнутри 
Приведение; ротация кнаружи 
Нет 

Отведение; ротация кнаружи 

Блоковый 

Верхняя косая 

Движение глаза книзу 

Отведение; ротация кнутри 

Отводящий 

Латеральная прямая 

Движение глаза кнаружи 

Нет 

локна глазодвигательного нерва делятся 

на две ветви, верхняя из которых (или 

дорсальная) направляется к мышце, 

поднимающей верхнее веко и к верхней 

прямой мышце; нижняя, или вентраль­

ная, ветвь иннервирует медиальную и 

нижнюю прямые мышцы, а также ниж­

нюю косую мышцу глазного яблока 

(рис. 3.13). 

При перерыве всех волокон глазо­

двигательного нерва возникает паралич 

всех наружных  м ы ш ц глазного яблока 

за исключением латеральной прямой 

мышцы, иннервируемой отводящим 

нервом (IV), и верхней косой мышцы, 

иннервируемой блоковым нервом (VI). 

Кроме того, развивается паралич пара­

симпатической иннервации внутренних 

мышц глаза, и вследствии этого — ут­

рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, 

нарушение конвергенции и аккомода­

ции. 

Блоковый нерв (IV) 

Ядра блокового нерва расположены на 
уровне нижних бугорков четверохолмия 

кпереди от околоводопроводного серого 
вещества и тотчас ниже ядер глазодви­

гательных нервов. Внутренние корешки 

нервов огибают наружные отделы цен­
трального серого вещества и перекре­

щиваются в верхнем мозговом парусе 
кзади от водопровода (верхний мозго­
вой парус — это тонкая мембрана, об­
разующая крышу орального отдела чет­
вертого желудочка). После пересечения 

нервы покидают средний мозг книзу от 

нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это 

единственные черепные нервы, выходя­

щие с дорсальной поверхности ствола 

мозга. На своем пути в вентральном 

направлении к кавернозному синусу эти 

нервы вначале минуют ростральную 

мостомозжечковую щель, затем прохо­

дят под краем тенториального отверстия 

к кавернозному синусу, а оттуда идут 

в глазницу вместе с глазодвигательным 

нервом. Блоковый нерв иннервирует 

верхнюю косую мышцу, которая повора­

чивает глазное яблоко книзу и кнутри , 

несколько отводя его. Паралич мышцы 

вызывает отклонение пораженного гла­

за кверху и несколько кнутри, в сторону 

здорового глаза. Это отклонение особен­

но заметно, когда глаз смотрит книзу 

и в здоровую сторону. 

Отводящий нерв (VI) 
Ядра отводящих нервов расположены 

по обе стороны от средней линии в 
покрышке нижних отделов моста вбли­
зи от продолговатого мозга и под дном 
IV желудочка. Внутреннее колено лице­
вого нерва (VII) проходит между ядром 
отводящего нерва и четвертым желу­

дочком. Волокна корешков отводящего 

нерва идут в основание моста по обе 
стороны от средней линии и как нервы 

выходят на поверхность мозга в области 

соединения моста и продолговатого 

мозга непосредственно над пирами­

дами. 

Черепные нервы 101 

it 

i 

и 

11 

01 

i  DI 01 

1  DI 01 

Характер двоении в 

глазах при 9 основных 

направлениях взгляда 

а )  с в е ж и й  п а р а л и ч  п р а в о й  н а р у ж н о м  п р я м о й  м ы ш ц ы (VI) 

При взгляде прямо пораженное глазное яблоко оклоноек-я несколько киутри. 

При гриксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое глазное яблоко. 

~4D 

ю 

10 

10 

I 

Х а р а к т е р  д в о е н и я в г  п а ­
с и »  п р и О  о с н о в н ы х 

н а п р а в л е н и я х  в з г л я д а 

6 }  с в е ж и й

 паралич

  п р а в о й  в н у т р е н н е м  п р я м о й

 мышцы

 {III) 

П р и взгляде прямо пораженное глазное яблоко отгоняется кнаружи.При фик­

сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняогся кнаружи 

л 

п 

ч-в 

ч-в 

1 [ 

«-в 

— 

«-в 

— 

— 

Х а р а к т е р  д в о е н и я в  г л а ­
з а х  п р и В  о с н о в н ы х 
н а п р а в л е н и я х  в з г л я д а 
К р а с н о в  с т е к л о  с п р а в а 
( к р а с н ы е  с т о л б и к и ) . 
З е л е н о е  с т е к л о  с л а в а 
( б е л ы е  с т о л б и к и ) . 

а )  с в е ж и й  п а р а л и ч  п р а в о й  а е р х н а й  п р я м о й  м ы ш ц ы  ( Ш ) 

При взгпяде прямо пораженное глазное яблоко

 01КЛОНРС1СЯ книзу И кнаружи. Мри (фик­

сации парализованного глаза здоровое глаэюе яблоко

 о1клоняо1ея

 кверху и кнаружи. 

Рис. 3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной. 6 внутренней, в верхней прямой мыши (справа). 

Оттуда оба нерва направляются 

кверху через субарахноидальное про­
странство по обе стороны от основной 
артерии. Затем они минуют субдураль-
ное пространство кпереди от ската, про­

бодают твердую мозговую оболочку и 

присоединяются в кавернозном синусе 
к двум другим двигательным нервам. 
В кавернозном синусе отводящий нерв 
находится в тесном контакте с первой 
и второй ветвями тройничного нерва и 

с внутренней сонной артерией, также 

s-

102 3 Ствол мозга 

_ 

_ 

— 

i

 J 

аааав 

Хараиор двоения в 

глазах при 9 основных 

направлениях взгляда 

• )  с в е ж и й  п а р а л и ч  п р а в о й  н и ж н е й  п р я м о й  м ы ш ц ы  ( I I I ) 

При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик­

сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи. 

л 

П 

' 

Характер двоения в 

I лазах при 9 основных 

направлениях взгляда 

б )  с в е ж и й  п а р а л и ч  п р а в о й  в е р х н е й  к о с о й  м ы ш ц ы  ( I V ) 

При вхляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри При ф'*-

сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется книзу И кнутри. 

4 

. • 

Характер двоении в 

гпаэах при 9 основных 

направлениях взгляда 

Красное стекло справа 

(красные столбики). 

Зеленое стекло слепа 

(блпые столбики! 

9 )  с в е ж и й  п а р а л и ч  п р а в о й  н и ж н е й  к о с о й  м ы ш ц ы  ( I I I ) 

(1ри взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняегся книзу и кнутри. При срик-

сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри. 

Рис. 320 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц 

(справа). 

проходящей через синус (рис. 3.17, см. 
рис. 3.16). Отводящие нервы располо­

жены недалеко от верхних и боковых 
частей сгреноидального синуса и решет­
чатого синуса (см. рис. 3.14). 

При параличе отводящего нерва на­

рушается движение глаза кнаружи. По­
скольку медиальная прямая мышца при 
этом теряет своего антагониста, глазное 
яблоко несколько отклоняется в сторону 
носа. Это состояние характеризуется как 

сходящееся косоглазие, или эзотропия.