Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 25

Черепные нервы 91 

3. Разрывом обонятельных нитей при 

переломе решетчатой пластинки 

4. Деструкцией обонятельных луковиц 

и путей при контрударной контузии, 

часто наблюдающейся при падении 

на затылок. Одно- или двусторонняя 

аносмия может быть единственным 

признаком травмы орбитальной об­

ласти. 

5. Воспалением пазухи решетчатой ко­

сти, воспалительным процессом в са­
мой решетчатой кости, воспалением 
прилежащей мягкой мозговой обо­

лочки и окружающих областей. 

6. Срединными опухолями передней че­

репной ямки, в особенности менин-

гиомами ольфакторной ямки (ре­
шетчатой ямки), которые могут вы­
зывать триаду проявлений в виде 
аносмии, синдрома Фостера-Кеннеди 
и психических нарушений в сфере 

личности по лобному типу (pacropi -

моженность, наподобие той, которая 
наблюдается при прогрессивном па­

раличе или при поражении орбиталь­

ных отделов лобной доли, обуслов­

ленном болезнью Пика). Нарушение 

обоняния может быть вызвано также 
питуитарной аденомой, растущей в 
оральном направлении. 

7. Заболеваниями, вовлекающими пе­

редние отделы височной доли и ее 
основание (собственные или внеш­
ние опухоли); при этом поражение 
гиппокампа может привести к воз­
никновению пароксизмов по типу 

обонятельных галлюцинаций — ощу­

щения неприятных, или, реже, при­

ятных запахов. Височные припадки 

могут начинаться с обонятельной 

ауры. Вероятно, в восприятии и уз­

навании запахов участвует прегруше-
видная извилина и извилина около 
морского конька (поле Бродмана 28), 

осуществляющие сравнение запаха с 

имевшимися ранее обонятельными 

ощущениями и ассоциацию их с оп­

ределенными ситуациями. 

Больной может не осознавать потерю 

обоняния. Вместо этого он в связи с 
исчезновением обоняния может жало­
ваться на нарушение вкусовых ощуще­
ний, поскольку восприятие запахов 
очень важно для формирования вкуса 
пищи. 

Система зрения (II, III, IV, VI) 

Зрительный путь (II) 

Рецептором зрительных импульсов яв­

ляется сетчатка глаза. Она представляет 

собой выпячивание мозга и по существу 
состоит из трех слоев нейронов (рис. 
3.9а). 

Первые нейроны называются палоч­

ками и колбочками. Когда свет достигает 

глаза, возникающая в этих элементах 

фотохимическая реакция преобразуется 

в импульсы, передающиеся в зритель­

ную кору (исчерченное поле, или поле 

17). Предполагалось, что палочки реа­

гируют на яркость и обеспечивают су­
меречное зрение, а колбочки чувстви­

тельны к цвету и обеспечивают дневное 

зрение. Эта теория в настоящее время 

ставится под сомнение. Последние ис­
следования показали, что процессы, 

происходящие в сетчатке, являются бо­

лее сложными; они слишком сложны, 

и вряд ли уместно обсуждать их здесь. 
За исключением центральной ямки 

желтого пятна, колбочки и палочки пе­
ремешаны в сетчатке; число палочек в 

десять и более раз превышает число 

колбочек. В области желтого пятна, яв­

ляющегося местом наиболее ясного 

зрения, имеются только колбочки, и 

каждая колбочка имеет связь только с 

одной биполярной клеткой, представля­

ющей собой второй нейрон. Биполяр­

ные клетки передают импульсы к треть­
ему нейрону, ганглиозной клетке внут­
реннего слоя сетчатки. Около одного 

миллиона аксонов этих ганглиозных 

клеток направляется в слое нервных во-

92 3 Ствол мозга 

Рис. 3.9 Зрительный нерв (пу­

чок) и зрительный путь, а 
Микроскопическая структура 
сетчатки; б Повреждение 
зрительного пути на различ­
ных уровнях; в Соответствую­
щие изменения полей зрения. 

Sulcus calcarlnus > Area 17 

Area striata inferior 

локон сетчатки к соску, или началу зри­
тельного нерва, минует решетчатую 

пластинку склеры глаза и, наконец, до­

стигает наружного коленчатого тела 
зрительного бугра. Оптическая система 

глаза подобна линзе фотоаппарата: изо­

бражение рассматриваемых предметов 

на сетчатке получается перевернутым. 
Нервные волокна, идущие от глаза к 

хиазме, называются зрительным нервом 

(зрительным пучком). Достигнув хиаз­
мы, часть волокон нерва, идущая от 
носовой половины сетчатки, перекре­
щивается с аналогичными волокнами 
противоположной стороны и переходит 
на контрлатеральную сторону. Другая 

часть волокон, идущая от височных по­

ловин сетчатки, проходит хиазму непе-

рекрещенной, продолжая путь ипсила-

терально. После хиазмы эти неперекре-

Черепные нервы 93 

Рис. 3.10 Проекция полей зрения 
на сетчатке, в наружном колен­

чатом теле, в зрительной коре. 

Лев

  п

Р

о е к

и и я в левой зри­

тельной области коры 

Проекция в левом 

наружном коленчатом 

Лев. тепе 

Проекция на 

сетчатке 

Перекрывающи еся 

поля зрения 

Traclus op! cus

 Т 

t e m p o r a l 

Рис. 3.11 Организация воло-
кон.идущих от желтого пятна, в сет­

чатке, зрительном нерве и хиазме. 

щенные волокна объединяются с пере­
крещенными волокнами, идущими от 
контрлатерального глаза, образуя зри­

тельный тракт, tractus opticus. Каждый 

зрительный тракт оканчивается в своем 

наружном коленчатом теле, corpus ge-

niculatum laterale (рис. 3.96). В зритель­
ном нерве, зрительном тракте, а также 
в зрительной лучистости, radiatio optica, 

начинающейся от нейронов наружного 

коленчатого тела, волокна расположены 
в строгом ретинотопическом порядке; 

тот же порядок соблюдается и в корко­

вом зрительном поле, находящемся в 

затылочной доле, в области шпорной 

борозды sulcus calcarinus (рис. 3.10). 

На рис. 3.11 показан путь нервных 

волокон от четырех квадрантов желтого 
пятна и периферических областей сет­

чатки к верхушке (соску, диску) зри-

94 3 Ствол мозга 

тельного нерва, а также дальнейшая ор­
ганизация этих волокон в зрительном 

нерве, хиазме и зрительных трактах. 

Волокна, идущие от желтого пятна 

и обеспечивающие центральное зрение, 
вступают в зрительный нерв с височной 

стороны. Вскоре они начинают зани­
мать центральное положение в орби­
тальной порции нерва. Атрофия маку-

лярных (т. е. идущих от желтого пятна) 

волокон вызывает характерное поблед-
нение височной половины диска зри­

тельного нерва, которое может сочетать­

ся с ухудшением центрального зрения; 
периферическое зрение остается со­

хранным. При повреждении перифери­
ческих волокон зрительных нервов (пе-
риаксиальная травма нерва) острота 
зрения сохраняется, но сужаются поля 
периферического зрения. Повреждение 
нерва целиком, приводящее к его атро­
фии, сопровождается побледнением все­
го соска зрительного нерва. Если имеет 
место непосредственное повреждение 
зрительного нерва, как, например, про­
исходит при его сдавлении опухолью, 

то говорят о первичной атрофии зри­
тельного нерва. Такая атрофия в соче­
тании с центральной скотомой на сто­

роне опухоли и отеком соска зритель­
ного нерва на противоположной стороне 
известна под названием синдрома Фо-

стера—Кеннеди. Вторичная атрофия 

зрительного нерва развивается при оте­
ке соска зрительного нерва. В случаях, 
когда интраокулярные заболевания от­
сутствуют, снижение зрения на один 
глаз всегда свидетельствует о повреж­

дении зрительного нерва — в области 
орбиты, либо в области зрительного от­

верстия, либо в черепе (рис. 3.96 и

 в). 

Если повреждается центральная 

часть хиазмы с вовлечением перекре­

щивающихся волокон (питуитарная 

опухоль, краниофарингиома, менинги-
ома турецкого седла), то результатом 

этого является битемпоральная гемиа-

опсия. Первыми обычно поражаются во­

локна, идущие от нижних половин сет­
чатки и расположенные в хиазме вент-

рально; этим обьясняется тот факт, что 
гемианопсия начинается с верхних би-
темпоральных квадрантов полей зрения. 
В первую очередь страдает цветоощу­

щение. В редких случаях гетеронимная 
гемианопсия может быть биназалъной. 

Эта находка указывает на то, что по­

вреждены наружные порции внутриче-

Боконой желудочек 

(НИЗШИЙ pof) 

Рис. 3.12 Зрительная лучистось Грациоле.