Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 26

Черепные нервы 95 

репных отделов зрительных нервов, хи­

азмы или постхиазмальных трактов 
(при патологии артерий, необычном 

росте опухоли, базальном менингите). 

В противоположность гетеронимной 

гемианопсии, характерной для повреж­

дения хиазмы, при повреждении зри­
тельного тракта возникает гомонимная 
гемианопсия. Например, поражение пра­

вого зрительного тракта нарушает ход 
импульсов, возникающих в правых по­

ловинах сетчатки обоих глаз. Следова­
тельно, зрительные нарушения возник­

нут в левых половинах полей зрения 
(см. рис. 3.96 и в). 

Перед самым вхождением зритель­

ного тракта в наружное коленчатое тело 
небольшое количество волокон отделя­
ется, образуя медиальный зрачково-чув-

ствительный пучок, который следует к 

верхнему бугорку четверохолмия и к 

ядрам препокрышечной зоны (рис. 

3.25). Это афферентные волокна, при­
нимающие участие в нескольких зри­

тельных рефлексах, в частности, в важ­

ном зрачковом рефлексе на свет, кото­
рый будет описан ниже. Если при пе­
рерыве зрительного тракта затрагива­
ются и эти волокна, то свет, падающий 
на соответствующие гомонимные поло­
вины сетчаток, не вызовет зрачковой 
реакции. К сожалению, тест, выявляю­
щий гемианопсию путем изучения 
зрачковой реакции на свет, не нашел 
широкого диагностического примене­
ния, поскольку трудно сконцентриро­
вать световой поток только на одну по­

ловину сетчатки. Основная часть воло­

кон зрительного тракта вступает в на­

ружное коленчатое тело путем присо­

единения к тонким пластинкам белого 
вещества, разделяющего нейроны на 

шесть частично связанных между собой 

слоев. Первый слой лежит параллельно 
основанию наружного коленчатого тела. 
2-й, 3-й и 5-й слои получают неперек-
рещенные волокна от ипсилатерального 

глаза, а слои 1, 4 и

 6 — перекрещенные 

волокна от контрлатерального глаза. Ак­

соны нейронов образуют зрительную лу­
чистость (лучистость Грациоле). Лучи­

стость проецируется на зрительную, 
или шпорную кору, которая расположена 
вдоль шпорной борозды в виде верхней 
и нижней губы (поле Бродмана 17). 
Кора в этой области обозначается как 

полоса Геннари: четвертый слой мелких 

нейронов разделен здесь более толстым, 
чем обычно, слоем горизонтальных  м и -
елиновых волокон. Волокна зрительной 
лучистости расположены компактно 

лишь в месте выхода из наружного ко­
ленчатого тела. После прохождения так 

называемого перешейка височной доли 

они веерообразно расходятся, распола­

гаясь в глубоких отделах белого веще­

ства височной доли вблизи наружной 
стенки нижних и задних рогов бокового 
желудочка (см. рис. 3.96 и 3.12). 

В наружном коленчатом теле распо­

ложение нейронов имеет определенный 

порядок в соответствии с топографией 
сетчатки; этот же порядок сохраняется 
в их аксонах в шпорной коре, где они 
заканчиваются. Волокна, представляю­
щие гомонимные половины пучков ак­
сонов, идущих от обоих глаз, образуют 
центральную часть зрительной лучисто­
сти. Они довольно прямым путем сле­

дуют к каудальным половинам зритель­

ной коры в медиальных отделах заты­

лочных долей и к конвексу их полюсов. 
Дорсальные квадранты желтого пятна и 

половины периферии сетчатки проеци­

руются в верхней (дорсальной) губе, а 

вентральные квадранты — в нижней 
(вентральной) губе зрительной коры 
(см. рис. 3.10 и 3.12). 

Как видно из рис. 3.12, некоторые из 

вентральных волокон лучистости внача­

ле следуют в оральном направлении, к 

полюсу височной доли. Затем каждое 
волокно образует петлю и поворачивает 
по направлению к нижней губе зритель­
ной коры. Наиболее орально располо­

женные волокна этой петли Мейера 

96 3 Ствол мозга 

(Адольф Мейер, 1907) могут достигать 

уровня верхушки нижнего рога бокового 
желудочка. Волокна петли представляют 

нижние квадранты периферических от­

делов гомонимных половин сетчаток. 

Этим анатомическим строением 

зрительного пути объясняется тот факт, 
что повреждение волокон зрительной 

лучистости вызывает гомонимную ге-

мианопсию, контрлатеральную стороне 

поражения. Гемианопсия может быть 

полной, но часто она является неполной 
в силу широкого расхождения волокон 

лучистости. Гомонимная гемианопсия, 

ограниченная двумя верхними квадран­

тами и имеющая строго очерченную 

вертикальную границу по средней ли­

нии (дефект полей зрения «пирог в не­
бе»), всегда указывает на поражение ви­
сочной доли с вовлечением петли Мей-
ера (см. рис. 3.96 и в). 

Поле Бродмана 17, первичная зона 

восприятия зрительных импульсов, ок­
ружена полями 18 и 19, которые рас­
положены в срединных отделах заты­

лочной доли и на ее выпуклой повер­
хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери­

ментальные исследования и клиниче­

ские наблюдения показали, что послед­

ние два корковых поля представляют 
собой вторичные и третичные зритель­
ные поля — другими словами, ассоци­

ативные зоны зрительного анализатора 

М obliquus inferior 

(поля зрительной памяти). Электриче­

ская стимуляция полей 18 и 19 вызы­

вает зрительную ауру в виде мелькаю­

щих цветных вспышек, линий и пятен 

простой формы. По-видимому, зри­

тельные импульсы, поступающие в поле 

17, приобретают форму осознанных об­

разов благодаря подключению приле­

жащих ассоциативных полей: получае­

мая информация интерпретируется на 

основе сравнения ее с ранее виденным. 

Вероятно, в этом процессе принимают 

участие и другие области коры. Разру­

шение 18 и 19 полей приводит к на­

рушению узнавания предметов по их 

форме, размеру и контурам, осознания 

значимости этих качеств (зрительная 

агнозия, алексия). Это нарушение про­

является особенно отчетливо при пере­

рыве коммиссуральных волокон валика 

мозолистого тела, соединяющих зри­

тельные поля. Поля 18 и 19 участву­

ют также в нескольких важных зритель­

ных рефлексах, которые будут описаны 

ниже. 

Движения глаз (III, IV, VI) 

Мышцы каждого глаза иннервируются 

глазодвигательным  ( I I I ) , блоковым (IV) 
и отводящим (VI) нервами (рис. 3.13 
и 3.14). Ядра этих трех пар нервов рас­
положены по обе стороны от средней 

A. carols inlorna 

orb.tal, superior 

Anulus tendneus (открыт) 

Рис. 3.13. Ход глазодвигательно­
го, блокового и отводящего нервов 
(боковая проекция) 

Черепные нервы 97 

линии в покрышке среднего мозга и в 

нижних отделах моста, вблизи от силь-

виева водопровода и четвертого желу­

дочка (см. рис. 32, 3.13 и 321). 

Гпазодвигательный нерв (III) 

Ядра глазодвигательных нервов распо­

ложены частично кпереди от серого ве­

щества, окружающего водопровод (дви­

гательные ядра), а частично в пределах 
этого серого вещества (вегетативные яд­

ра). Двигательные ядра обеспечивают 

иннервацию медиальных, верхних и 
нижних прямых мышц глазных яблок, 
нижних косых мышц и мышц, подни­

мающих верхнее веко. В каждом ядре 
нейроны, ответственные за каждую из 

названных мышц, образуют столбики. 
Их топографическое расположение ил-

98 3 Ствол мозга 

люстрирует рис. 3.15, представляющий 

схему Варвика которая отражает резуль­

таты изучения у обезьян. Вегетативные 

ядра, или ядра Эдингера-Вестфаля, рас­

положены в пределах слабо миелини-
зированного серого вещества, окружаю­
щего водопровод. Мелкие нейроны этих 

ядер отдают парасимпатические волок­

на, иннервирующие внутренние  м ы ш ­
цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную 
мышцу). Парасимпатические ядра Пер-

лиа расположены между ядрами Эдин­

гера-Вестфаля. 

Некоторые аксоны двигательных 

нейронов, ответственных за функцию 
наружных  м ы ш ц глаза, сразу же по от-

хождению от ядер переходят на проти­

воположную сторону. Вместе с непере-
крещенными аксонами и парасимпати­

ческими волокнами они минуют крас­

ные ядра и направляются к нижним 
отделам латеральной стенки межножко-
вой  я м ы ; обьединившись, выходят за­

тем на поверхность мозга в виде глазо­

двигательных нервов. Оба нерва идут 

далее в промежутке между задней моз­

говой и верхней мозжечковой артерия­
ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице 

они сначала проходят субарахноидаль-

ное пространство базальной цистерны, 
а затем — субдуральное пространство. В 
месте пересечения клиио-каменистой 
связки перед вхождением в кавернозный 
синус глазодвигательный нерв легко 
подвергается сдавлению крючком ви­
сочной доли при грыжевидном его вы­
пячивании. После прохождения синуса 
(см. рис. 3.17а) нерв входит через верх­
нюю глазничную щель в глазницу (см. 
рис. 3.13). После этого парасимпатичес­
кие волокна покидают нерв и входят в 

ресничный узел, где преганглионарные 

волокна переключаются на короткие 

постганглионариые волокна, иннерви­
рующие внутренние  м ы ш ц ы глаза. 

Войдя в глазницу, соматические во-