Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 28

Черепные нервы 103 

Повреждение любого из нервов, 

обеспечивающих движение глазного яб­

лока, приводит к двоению в глазах, по­

скольку изображение объекта проециру­
ется на различные зоны сетчатки глаз­
ных яблок. Движения глазных яблок во 
всех направлениях обеспечиваются со­

дружественным действием шести 

мышц с каждой стороны (табл. 3.2). 

Тонкая настройка движений, обеспече­

ние их содружественности осуществля­

ются исходя из того, что изображение 

проецируется точно на два желтых пят­
на. Высокий синергизм различных 
мышц глаза и иннервирующих их нер­
вов контролируется довольно сложным 
центральным механизмом, который бу­

дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц 

глаза не иннервируется независимо от 

других. 

На рис. 3.18 схематично показано 

взаимодействие различных мышц глаз­
ного яблока, необходимое для выпол­
нения основных содружественных дви­
жений глазных яблок. Рис. 3.19 и 320 
иллюстрируют влияние паралича от­

дельных  м ы ш ц на положение глазного 
яблока и на характер двоения в глазах. 

При выявлении двоения в глазах с 

помощью красно-зеленых очков и руч­
ного фонарика (hand light) двойной кон­

тур предмета возникает в парализован­

ном глазу тогда, когда больной смотрит 
в направлении движения глазного ябло­

ка, соответствующем нормальному фун­

кционированию парализованной мыш­

цы. При взгляде в этом направлении 

расстояние между двойными контурами 

предмета наибольшее. Наибольшее от­
клонение изображения возникает в па­

рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20). 

Паралич глазных мышц 

Выявить парализованную мышцу ме­
тодом, описанным в последнем пара­

графе, можно лишь в том случае, если 
паралич отдельной мышцы является 

свежим. В случаях, когда паралич за­
старелый, либо когда поражены не­
сколько мышц, диагностика представ­

ляется достаточно трудной и требует 

применения специального инструмен­

тария (такого, как палочки Маддокса, 

ширма Гесса и др.) и большого опыта. 

Длительно существующий паралич 

мышцы глаза может привести к контр­
актуре или гиперфункции ипсилате­
ральной мышцы-антагониста, к гипер­
активности контрлатеральной мышцы-
синергиста и к параличу, обусловлен­

ному торможением контрлатеральной 
мышцы-антагониста. Нарушение фун­
кции мышц глаза, возникающее при 
поражении ядер, идентично наблюдае­
мому при поражении периферических 
нервных волокон. Но ядерное пораже­
ние обычно сопровождается также сим­
птомами и синдромами поражения со­

седних структур мозга. 

Паралич глазодвигательного нерва 

При полном параличе глазодвигатель­
ного нерва наблюдаются следующие 
синдромы: 

1. Птоз, вызванный параличом мышцы, 

поднимающей верхнее веко и не 
встречающим сопротивления дейст­
вием ипсилатеральной круговой 
мышцы глаза, иннервируемой лице­
вым нервом. 

2. Фиксированное положение глазного 

яблока, при котором зрачок направ­
лен книзу и кнаружи в результате 
действия не встречающих сопротив­
ления ипсилатеральных латеральной 

прямой (VI) и верхней косой (IV) 
мышц. 

3. Расширение зрачка и отсутствие его 

реакции на свет и аккомодацию. 

Неполный паралич нерва может вы­
звать только часть этих синдромов, на­
пример, внутреннюю или наружнюю 

офтальмоплегию. Остро развившийся 

паралич всех мышц глаза обычно ука­
зывает на периферический характер по-

104 3 Ствол мозга 

ражения. И, наоборот, паралич отдель­
ной мышцы подтверждает поражение 

ядра глазодвигательного нерва. 

Паралич блокового нерва 

При взгляде прямо ось пораженного 
глаза расположена выше по сравнению 
с осью глаза на здоровой стороне. При 
взгляде книзу и кнутри глазное яблоко 
ротируется. Диплопия не возникает 

только тогда, когда больной смотрит 

кверху; при всех остальных направле­
ниях взгляда характерно двоение в гла­

зах. Для избежания двоения больной 

наклоняет голову в здоровую сторону, 

опускает подбородок и поворачивает го­

лову по направлению к противополож­

ному плечу. Изолированный паралич 

блокового нерва наблюдается редко и 

может быть вызван травмой, возника­
ющей при падении на лоб или темя. 

Паралич отводящего нерва 

При взгляде прямо глазное яблоко на 
стороне поражения приведено и не мо­

жет совершать движения кнаружи. При 

взгляде в сторону носа парализованное 
глазное яблоко поворачивается кнутри 
и кверху за счет превалирования дей­
ствия нижней косой мышцы. 

При поражении всех трех двигатель­

ных нервов глазного яблока этот глаз 

смотрит прямо и не может совершать 

движения ни в каком направлении, зра­

чок расширен и не реагирует на свет 

(тотальная офтальмоплегия). Билате­

ральный паралич глазных  м ы ш ц обыч­

но является следствием ядерного пора­

жения. 

Наиболее частыми причинами ядер­

ного паралича являются энцефалит, 

нейросифилис, рассеянный склероз, со­

судистые расстройства, кровоизлияния 

и опухоли. Наиболее частыми причи­
нами периферического паралича мышц 
глаза являются менингит, синусит, 

тромбоз кавернозного синуса, аневриз­

ма внутренней сонной артерии (см. рис. 

3.17) или задней соединительной арте­

рии, переломы и опухоли основания 

черепа или орбит, дифтерия, ботулизм. 

Необходимо учитывать, однако, что 

птоз и диплопия часто могут быть вы­

званы миастенией. 

Произвольная и рефлекторная 

иннервация мышц глаза 

Чрезвычайно точное взаимодействие 
отдельных мышц глаза, осуществляю­

щих движения глазного яблока в раз­

личных направлениях, требует тесного 

взаимодействия ядер, ответственных за 
эти движения. Такое тесное взаимодей­
ствие обеспечивается медиальным про­

дольным пучком, который идет с обеих 
сторон параллельно средней линии от 

покрышки среднего мозга вниз к шей­
ному отделу спинного мозга. Он свя­
зывает ядра двигательных нервов глаз­
ных мышц. Он также получает импуль­
сы из шейного отдела спинного мозга 
(обеспечивающего иннервацию пере­

дних и задних  м ы ш ц шеи), от 

преддверных ядер, из ретикулярной 

формации, контролирующей «центры 
зрения» в мосту и среднем мозге, от 
базальных ганглиев и коры мозга. 

Движения глазных яблок могут 

быть произвольными или рефлекторны­

ми. Однако движения эти могут быть 

только содружественными или, други­

ми словами, сопряженными (рис. 3.21). 

В каком бы направлении ни двигались 

глазные яблоки, в этом движении уча­

ствуют все мышцы глаза, либо напря­

гаясь (агонисты), либо расслабляясь 
(антагонисты). 

При произвольном взгляде на пред­

мет глазные яблоки выполняют очень 

быстрые толчкообразные и наиболее 
точные движения (саккады). Однако 
большинство движений глаз являются 

не произвольными, а рефлекторными. 
Предмет, попадающий в поле зрения, 

Черепные нервы 105 

привлекает внимание и непроизвольно 

фиксирует на себе взгляд. При движе­

нии предмета глаза непроизвольно сле­

дуют за ним, пытаясь сохранить изо­
бражение предмета в зоне наиболее чет­

кого видения, т. е. в зоне ямок желтых 
пятен. Если мы произвольно концент­
рируем внимание на интересующем нас 
предмете, то взгляд фиксируется на нем 
автоматически, даже если либо мы,  л и ­
бо предмет приходит в движение. Таким 
образом, все произвольные движения 
глаз основаны на непроизвольных ре­
флекторных движениях. Этот ре­
флекс — фиксирование изображения 
интересующего объекта на сетчатке в 
зоне наиболее четкого видения — на­
зывается рефлексом фиксации. 

Афферентный путь этого рефлекса 

идет от сетчатки по зрительным путям 

к зрительной коре (поле 17). Оттуда 

импульсы передаются в зоны 18 и 19. 
Эфферентные волокна, вероятно, возни­

кают именно в этих зонах, затем вре­

менно присоединяются к волокнам зри­

тельной лучистости, следуя к контрла­
теральным глазодвигательным центрам 

моста и среднего мозга (см. рис. 321). 
Отсюда волокна идут к сответствующим 
ядрам двигательных нервов глаза. Ве­
роятно, некоторые эфферентные волок­
на идут прямо к глазодвигательным 
центрам, остальные делают это не сразу, 
а предварительно совершают петлю вок­
руг 8 поля Бродмана. 

В передних отделах среднего мозга 

имеются специальные структуры рети­
кулярной формации, регулирующие оп­
ределенные направления взгляда. Со­
гласно Гасслеру (1967), престициальное 

ядро в задней стенке третьего желудочка 

регулирует движения глазных яблок 

кверху; ядро в задней спайке — движе­
ния книзу; интерстициальное ядро Ка-

хала и ядро Даршкевича — ротаторные 
движения глазных яблок. 

Сегменты верхних бугорков четве­

рохолмия также могут быть ответствен­

ны за движения глазных яблок в опре­

деленных направлениях. Центры, ответ­

ственные за движения кверху, находятся 

в передних отделах верхних бугорков; 

разрушение этой области вызывает па­
ралич взора кверху (синдром Парино, 

который будет рассмотрен в главе 3.) 
Импульсы, возникающие в полюсах за­

тылочных долей, также передаются в 

контрлатеральные глазодвигательные 

центры моста и вызывают содружест­
венные боковые движения глазных яб­

лок. 

Экспериментальная стимуляция по­

лей 18 и 19 приводит к содружествен­

ным движениям глаз книзу, кверху и 
в стороны. Боковые движения глазных 

яблок у людей являются, безусловно, 

ведущими и наиболее частыми их тех, 
которые продуцируются затылочной ко­

рой. 

Импульсы, вызывающие произ­

вольные движения глаз, исходят из лоб­
ного центра взора, находящегося в 8-м 
поле Бродмана, а также, возможно, из 

определенных участков полей 6 и 9. 

Наиболее частым ответом на стимуля­
цию вышеуказанных областей является 

содружественные движения глазных яб­

лок в противоположную сторону (со­
дружественное отведение); больной «от­

ворачивается от очага раздражения». 
Иногда движения глазных яблок сопро­

вождаются движениями головы по на­
правлению к противоположной стороне. 

Унилатеральная деструкция поля 8 при­

водит к доминированию соответствую­
щей зоны на противоположной сторо­
не, проявляющейся содружественными 

движениями в сторону поражения 

(больной «смотрит» на очаг поражения). 

Со временем это отклонение взора ос­

лабевает. При поражении моста наблю­
дается обратная ситуация (рис.

 3

.22), 

поскольку корково-мостовые пути пе­

рекрещиваются. Паралич взора, обус­

ловленный поражением моста, редко 

восстанавливается полностью. 

106 3 Ствол мозга 

Попов 

j •

 j

 у 

\ \ 

Проиэволыше движения 

Связь полой 8 и 19 

с полем 8 

Рефлекторные 

движения глаз 

Fasciculus longitudinalis 

medialis 

Вестибулярные 

СВЯЗИ 

Путь произвольных 

движений глаз 

Поле крыши, обеспе­

чивающее вертикаль­

ные движения глаз 

Ядро 

Даркшевича 

Nucleus interstitialis 

(Кахаля) 

Collicuius superior — 

Colliculus inferior 

Fasciculus 
longitudinalis medians 

Поло моста, 

обеспечивающая 

горизонтальные 

движения глаз 

(Nucleus praeposilus XII) 

От шейного отдела 

спинного мозга 

Nuclei vostibulares: 

Nucleus superior 

Nucleus lateralis 

Nucleus medialis 

Nucleus inferior 

Tractus vestibulospinal^ 
lateralis 

Рис. 3.21 Ядра нервов, иннерви-
рующих мышцы глаза, медиаль­

ный продольный пучок,  к о м п ­

лекс преддверных ядер, надь-

ядерные пути и пути, идущие от 
ядер, обеспечивающие произ­
вольные и рефлекторные содру­
жественные движения глаз(час-

тично по Гасслеру). 

Не совсем ясно, как лобные центры 

взора связаны с ядрами нервов, иннер-
вирующих мышцы глазных яблок. Со­
ответствующие волокна сопровождают 

корково-ядерный тракт на его пути к 
внутренней капсуле и ножкам мозга. 

Однако они не оканчиваются непосред­

ственно на ядрах черепных нервов. Об­
наружено, что импульсы передаются с 
этих волокон на указанные ядра через 
вставочные нейроны ретикулярной 
формации и через медиальный про­

дольный пучок (см. рис. 3.21). 

Все произвольные движения глаз