Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 20

Кровоснабжение спинного мозга 71 

Синдромы поражения отдельных 

поясничных корешков (см. рис. 2.12). 

L3: боль, возможны парестезии в 

дерматоме L3; парез четырехглавой 

мышцы бедра; снижение или выпадение 
сухожильного рефлекса с четырехглавой 
мышцы (коленного рефлекса). 

L4: боль, возможны парестезии или 

гипалгезия в дерматоме L4; парез че­
тырехглавой  м ы ш ц ы бедра и передней 
большеберцовой мышцы; снижение ко­
ленного рефлекса. 

L5: боль, возможны парестезии или 

гипалгезия в дерматоме L5; парезы, 
возможны атрофия длинного разгиба­
теля большого пальца и короткого раз­

гибателя пальцев стопы; отсутствие зад­
него большеберцового рефлекса. 

S1: боль, возможны парестезии или 

гипалгезия в дерматоме S1; парез пе-
ронеальных  м ы ш ц и трехглавой мыш­
цы голени; утрата рефлекса с трехглавой 

мышцы голени (сухожильного ахиллова 
рефлекса). 

Если ишиатическая боль, обуслов­

ленная ирритацией корешка, внезапно 

исчезает и сменяется двигательными 
или чувствительными выпадениями, то 
это значит, что корешковые волокна пе­
рестали проводить импульсы. Показано 

немедленное оперативное высвобожде­
ние сдавленного корешка. 

В редких случаях выпавший меди­

ально через переднюю продольную 
связку в позвоночный канал диск может 

вызвать синдром конского хвоста (рис. 

236). 

Острое люмбаго часто обусловлено 

ущемлением тканей капсулы межпоз­

вонкового сустава. Это ущемление про­
исходит, если атрофия диска вызывает 
ростральное смещение суставного отро­
стка в отверстие (рис. 237). Поскольку 
суставная капсула ослаблена, она может 
защелкнуться в суставе при неловком 
движении. Эти случаи объясняют воз­

можность получения мгновенного по­

ложительного эффекта иногда при осу­

ществлении хиропрактических манипу­

ляций. 

Кровоснабжение спинного мозга 

Артериальное кровоснабжение 

Перед тем как позвоночные артерии 
объединяются и образуют основную ар­

терию, они отдают ветви к самой верх­

ней части шейного отдела спинного 

мозга и становятся ростральными ис­

токами одной передней и двух задних 

спинномозговых артерий. Эти продоль­

ные анастомозирующие артерии полу­

чают кровь на различных уровнях и 

распределяют ее среди собственных ар­

терий спинного мозга. Передняя спин­

номозговая артерия, artcria spinalis ante­
rior, идет в виде одиночного непрерыв­
ного ствола по вентральной срединной 
борозде (щели) спинного мозга вниз до 

терминального конуса (рис. 2.38 и 

2.39а). Здесь она делает петлю по на­
правлению к задней части пояснично-

крестцового отдела спинного мозга и 

соединяется с задними спинномозго­
выми артериями, arteriae spinales poste­
rior. Эти артерии спускаются в дорсо-

латеральных бороздах спинного мозга 

вблизи задних корешков. Они представ­

ляют из себя не непрерывные отдельные 

сосуды, а анастомозирующие цепи мел­

ких артерий, в которых кровь может 

циркулировать в противоположных на­

правлениях. 

Иногда задние нижние мозжечковые 

артерии являются ростральными на­

полнителями задних социальных арте­

рий. Помимо ростральных притоков, 
передняя и задние спинномозговые ар­

терии получают кровь из корешковых 

артерий, отходящих от одной или обеих 

позвоночных артерий на шее, от щито-

реберно-шейного ствола подключичной 

артерии и, ниже ТЗ, от сегментарных 
межреберных и поясничных артерий. 
По происхождению каждый сегмент 
спинного мозга имеет свою пару ко-

72 2 Двигательная система 

A. vorteoralis 
A. spinalis anterior 

\ / 

A. lumbalis 

Рис. 2.38 Артериальные истоки 

спинномозговых артерий. 

решковых артерий. Позднее остается 
только 5—8 артерий, идущих вместе с 
передними корешками до передней 
спинномозговой артерии, и 4—8 арте­

рий, идущих вместе с задними кореш­
ками до задних спинномозговых арте­
рий, через неравные интервалы. Перед­
ние радикулярные артерии крупнее, чем 
задние; самая большая среди них на­
зывается большой радикулярной арте­

рией (Адамкевича), arteria radicularis 

magna. Она обычно сопровождает на 

Cavum epidurale 

Dura mater spinalis 

A. spinalis poslerolaleralis 
,Cavum subarachnoideale 

^Arachnoidea spinalis 

. Pia mator spinalis 

Ug. dertlculatum 

i

 i IT ' ;an',erior ' 

t .

 >

 :

--v 

R, spinalis 

(петь

  U I H I O -

винеи артерии) 

А. и V venebralrs 

Plexus vonosi vorloOralis 

"extorm posterior 

V. spinalis post 

. centralis post 

—— Vv. spin oosterolat. 

V. sulco-commissuraus 

V. sulcalis 

Vv radicularis 

a n . et posterior 

Vv. venebra.es 

Рис. 2.39 Поперечный срез через шейный позвонок, 

демонстрирующий а артериальное снабжение спинно­

мозговых артерий, б венозный отток. 

своем пути к передней спинальной ар­

терии правый или левый корешок L2. 

Сегментарные спинальные артерии, ре­
грессирующие после периода начально­

го развития, полностью не исчезают; 

Кровоснабжение спинного мозга 73 

они кровоснабжают корешки, спинно­

мозговые узлы и твердую мозговую 

оболочку. Передняя спинномозговая ар­
терия отдает через небольшие интерва­

лы сулькокомиссуральные (sulcocomissu-

rales) и огибающие (circumflexae) ветви. 
Приблизительно 200 сулькокомиссу-

ральных веточек проходят горизонталь­
но через переднюю срединную щель 
(fissura mcdiana anterior) спинного моз­
га, расходятся веерообразно перед пе­
редней спайкой (commissura alba) по обе 
стороны и кровоснабжают почти все се­
рое вещество и окружающий ободок бе­

лого вещества, включая часть передних 

столбов (см. рис. 2.39а и 2.40). Огиба­
ющие веточки анастомозируют с таки­

ми же веточками от задних спинномоз­
говых артерий, образуя сосудистую ко­

рону (vasocorona). Веточки передней ва-

зокороны снабжают переднебоковые и 
боковые канатики, включая большую 
часть боковых пирамидных путей (см. 
рис. 2.40). Основными структурами, 

кровоснабжаемыми задними спинно­
мозговыми артериями, являются зад­
ние канатики и вершины задних рогов. 

Венозный отток (рис. 2396) 

Интраспинальные капилляры, которые 

в сером веществе образуют группы, со­

ответствующие столбикам нейронов, от­

дают кровь в интраспинальные вены. 

Большинство из этих вен идет ради-
ально по направлению к периферии 
спинного мозга. Расположенные более 
центрально вены вначале распространя­

ются продольно параллельно централь­

ному каналу, прежде чем покинуть 
спинной мозг в глубине передней или 
задней срединной борозды. На поверх­
ности спинного мозга вены образуют 
сплетения, отдающие кровь в петляю­
щие продольные вены-коллекторы, пе­

реднюю и заднюю спинномозговые вены. 

Задняя вена-коллектор крупнее, она уве­

личивается в размерах по направлению 

к каудальной части спинного мозга. Из 

Tractus 

spinothalamicus 

lateralis 

A. spinalis posterolateralis 

Tractus pyramidalis 
lateralis 

A sulco-

commissuralis 

A. spinalis anterior 

и 

1 

1 

\ 

/ 

/ 

A. spinalis 

posterolateral 

1 Вялый паралич 
\| Спастический паралич 

Ti Аналгеэия. температурная 

анестезин 

ис. 2.40 Синдром тром-

оза передней спинно-

юзговой артерии. 

74 2 Двигательная система 

вен-коллекторов кровь оттекает по цент­
ральной и задней радикулярным венам 

(их от 5 до 11 на каждой стороне) во 

внутреннее позвоночное венозное спле­
тение, plexus venosus vertebralis internus. 

Это сплетение, окруженное рыхлой со­
единительной и жировой тканью, рас­
полагается в экстрадуральном про­
странстве и является аналогом череп­

ных синусов твердой мозговой оболоч­
ки. Действительно, оно через большое 

затылочное отверстие сообщается с эти­

ми синусами на основании черепа. От­

ток крови только частично осуществля­

ется описанным способом; большая 
часть крови дренируется по межпозвон­

ковым венам через межпозвонковые от­
верстия и поступает в наружное веноз­

ное позвоночное сплетение, plexus veno­

sus vertebralis externus. Это сплетение 
среди прочих поставляет кровь в непар­

ную вену, которая справа от позвоноч­
ника соединяет верхнюю и нижнюю по­

лые вены. 

Синдромы, обусловленные поражения­

ми спинномозговых сосудов 

Окклюзия передней спинномозговой 
артерии. Внезапная, обычно тромботи-
ческая, закупорка шейной части перед­

ней спинномозговой артерии вызывает 
парестезии и сильные боли, за которы­
ми вскоре следует вялый паралич рук 
и спастический парапарез ног за счет 
вовлечения пирамидных путей; наруше­
ние функции мочевого пузыря и пря­
мой кишки; снижение болевой и тем­
пературной чувствительности на сег­
ментарном уровне закупорки артерии. 
Обычно сохраняется проприоцептивная 
и тактильная чувствительность (рис. 
2.40). Ангидроз на парализованной час­

ти тела может привести к повышению 

температуры тела, особенно, при высо­

кой температуре окружающей среды, 

что симулирует инфекционную лихо­
радку. 

Закупорка задней спинномозговой 

артерии. Окклюзия одной или обеих 
задних спинномозговых артерий чрез­

вычайно редка. Возникающий в ее ре­
зультате инфаркт вовлекает задние пути 
и рога спинного мозга, а также частично 
боковые пирамидные пути. Ниже уров­
ня поражения выявляются анестезия и 
аналгезия, спастический парез и реф­

лекторные расстройства. 

Ангиодисгенетическая некротиче­

ская миелопатия. Это заболевание, на­
зываемое также болезнью Фуа-Алажуа-

нина (подострый некротический мие­

лит), включает поражения, вызванные 

атрофией сосудов в сочетании с ин­
фарктами, локализующимися наиболее 

часто в нижнегрудном и поясничном 

отделах. Повреждения обусловливаются 
прогрессирующими изменениями (рас­
ширение сосудов, гипертрофия сосудис­

тых стенок, симптоматическое воспале­

ние) в исходно аномальных интра- и 

экстраспин ал ьных артериях и венах. В 

клинике подостро или хронически про­
текающего заболевания доминирует па­
раплегия ног, вначале негрубая и спас­
тическая, затем вялая, сочетающаяся с 

мышечной атрофией. Начальные рас­
стройства болевой и температурной чув­
ствительности сменяются утратой всех 
видов чувствительности. 

Иитраспинальная гематома. Крово­

течение в таких случаях может быть 

вызвано спонтанным разрывом внут­
ренней сосудистой мальформации, та­
кой, как телеангиэктазия в сером веще­
стве. Чаще оно является результатом 

травмы. Если кровотечение началось в 

центральной области, оно обычно рас­
пространяется вверх и вниз вдоль оси 
спинного мозга на несколько сегментов 
и обозначается как гематомиелия. Кли­
нически развивается острый синдром, 

который может очень напоминать хро­
нический синдром, характерный для 

сирингомиелии.