Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 18

Сегментарная и периферическая иннервация мышц 63 

зом и синдром Штрюмпеля-Лоррейна с 
атрофией перонеальных мышц. 

Синдром поражения половины  п о ­

перечника спинного мозга (рис. 229). 
Это состояние известно также как «син­
дром Броун-Секара». Истинное попереч­

ное поражение половины спинного моз­

га встречается редко и может явиться 

результатом ножевого ранения. Обычно 
страдает только часть половины попе­
речника спинного мозга. Симптомато­

логия при этом следующая: на стороне 

поражения прерываются нисходящие 

двигательные пути, и после окончания 

начального периода с явлениями спи­
нального шока развивается ипсилате-

ральный спастический паралич ниже 

уровня поражения, с гиперрефлексией 
и патологическим рефлексом большого 

пальца. Повреждение заднего канатика 

сопровождается утратой ощущения по­

ложения, вибрации и тактильной дис­

криминации ниже уровня поражения. 

Может возникнуть атаксия, но ее не­

возможно обьективизировать из- за па­

ралича. Болевая и температурная чув­
ствительность ниже уровня поражения 

на ипсилатеральной стороне не утрачи­
ваются, так как волокна бокового спин-
но-таламического пути уже перешли на 
противоположную сторону. Напротив, 
на контрлатеральной здоровой стороне 

теряется болевая и температурная чув­

ствительность до уровня поражения, по­
скольку ее перекрещивающиеся волокна 
прерываются на уровне половинного 
поперечного поражения спинного моз­
га. Простая тактильная чувствитель­
ность не снижается, так как волокна, 
проводящие эти импульсы, идут в сос­

таве двух путей: заднего канатика и пе­

реднего спинноталамического пути. По­
м и м о перерыва нисходящих путей, от­
мечается гибель клеток переднего рога 
на уровне поражения. Это вызывает раз­
витие вялого пареза в соответствущих 

миотомах; наблюдаются также паресте­

зии и иногда радикулярные боли вслед­

ствие ирритации задних корешков. 

Синдром полного поражения попе­

речника спинного мозга (рис. 2.30). 

Полное поперечное поражение спинно­
го мозга может возникать при миелите 

(поперечном миелите), но наиболее час­

то оно имеет травматическое происхож­
дение. Внезапный перерыв спинного 

мозга вызывает развитие так называе­

мого спинального шока. Ниже уровня 
поражения отмечается полный вялый 
паралич и потеря всех видов чувстви­

тельности. Утрачивается произвольный 

контроль над мочевым пузырем и пря­
мой кишкой, а также сексуальная по­

тенция. Ниже уровня поражения наблю­
даются трофические изменения кожи, 

особенно нарушается потоотделение, а 

также терморегуляция;имеется выра­

женная склонность к образованию про­

лежней. Верхняя граница потери чувст­

вительности обычно характеризуется 

зоной гипералгии. 

Механизм развития спинального шо­

ка до сих пор не ясен. Предполагают, 

что он частично обусловлен внезапным 

прекращением поступления централь­
ных стимулирующих импульсов, кото­

рые непрерывно поступают и тонизи­
руют внутренний нейрональный аппа­
рат спинного мозга. Требуются дни или 

недели, чтобы спинномозговые нейро­
ны постепенно восстановили свои функ­
ции хотя бы частично. В это время 
появляются спиналъные автоматизмы: 
нанесение болевых раздражителей ниже 

уровня поражения вызывает внезапное 
сгибание в тазобедренном, коленном и 
голеностопном суставах (сгибательный 
рефлекс). При частичном поперечном 

параличе йоги вначале согнуты, но 
позднее приходят в свое исходное по­

ложение. Постепенно восстанавливается 

перистальтика кишечника и сокраще­
ния мочевого пузыря; однако они ав­

томатические и непроизвольные. Авто-

64 2 Двигательная система 

Рис. 2.30 Параплегия при попе­
речном поражении спинного 
мозга на трех различных уровнях. 

матическое опорожнение мочевого пу­

зыря происходит тогда, когда опреде­

ленное давление в наполненном моче­

вом пузыре вызывает спонтанное реф­

лекторное сокращение. Со временем мо­

гут восстановиться мышечные рефлек­

сы и тонус. Рефлексы при этом часто 

гиперреактивные. Сексуальная потен­

ция остается утраченной. 

Спинальный шок не возникает при 

постепенно развивающемся попереч­
ном параличе, как в случае роста опу­

холи. В таких ситуациях поперечный 
паралич обычно неполный. В конечном 

итоге нарастающий спастический пара­

лич ниже уровня поражения сочетается 

с нарушением контроля над мочевым 
пузырем и прямой кишкой, импотен­

цией, вегетативными расстройствами, 

такими, как паралич вазомоторов, на­

рушение потоотделения, тенденция к 
образованию пролежней. Определенные 
виды чувствительности остаются более 
или менее сохранными. 

Полное поперечное поражение над 

уровнем третьего шейного позвонка 

смертельно из-за возникающей при 
этом остановки дыхания вследствие па­
ралича диафрагмальных и межребер­
ных нервов. Если поперечное поражение 

Сегментарная и периферическая иннервация мышц 65 

локализуется в нижнешейном отделе 
спинного мозга, царалич межреберной 

мускулатуры ведет к дыхательной не­

достаточности и критическому для 

больного состоянию. Руки парализова­
ны частично. Более или менее четкая 

граница расстройства чувствительности 

позволяет определить уровень пораже­
ния спинного мозга. 

При поперечном поражении верхне­

грудного отдела спинного мозга руки и 
дыхание не страдают. Однако возможно 

вовлечение висцеральных нервов с раз­
витием паралитического илеуса. 

Поражение нижнегрудного отдела 

спинного мозга оставляет интактной аб­
доминальную мускулатуру. Дыхание не 

нарушается. 

Поперечное поражение в поясничном 

отделе спинного мозга может быть 
очень обширным, так как часто оно свя­
зано с патологией главной артерии 

люмбосакрального отдела — большой 

радикулярной артерии (рис. 2.38). При 
закупорке или пересечении этой арте­
рии инфаркт разрушает полностью по­

ясничный и крестцовый отделы спин­

ного мозга. 

Пока поясничный и крестцовый от­

делы спинного мозга остаются интакт-

ными, любое поражение корково-спин-
номозговых путей или даже двигатель­

ной части коры парацентральной доль­
ки вызывает спастический паралич мо­

чевого пузыря и прямой кишки. Моче­

вой пузырь работает автоматически, то 

есть автоматически рефлекторно опо­
рожняется после наполнения до опре­

деленного уровня. Стимуляция промеж­

ности или соседних тканей также часто 
вызывает рефлекторное сокращение  м о ­

чевого пузыря. Произвольный контроль 
более невозможен. 

Синдром эпиконуса (от L4 до S2). 

Область, называемая эпиконусом, изо­
бражена на рис.  2 3 1 . Синдром эпико­

нуса относительно редок. В отличие от 

Epiconus 

Conus 

torminalis 

Cauda 

equina 

2 Ganglia coccygeum 

Рис. 2.31 Синдром эпиконуса. конуса и конского хвоста. 

синдрома конуса высота уровня пора­

жения при этом синдроме определяет, 

разовьется ли парез или вялый паралич. 
Полностью или частично нарушаются 
наружная ротация (от L4 до S1) и тыль­
ное сгибание в тазобедренных суставах 
(L4, L5), а также сгибание в коленных 

суставах (от L4 до S2) и сгибание и 
разгибание в суставах стоп и пальцев 

(от L4 до S2).-Ахилловы рефлексы от­

сутствуют, коленные сохранены. Име-

66 2 Двигательная система 

Рис. 2.32 Межпозвонковые отвер­
стия в шейном отделе позвоночника 
между третьим и седьмым шейными 
позвонками, а нормальные отвер­
стия; б сужение отверстий вследствие 
атрофии межпозвонковых дисков 

(рисунок с препарата); в плоскость 

разреза; г нормальные крючковид-
ные отростки; д десрормированные 

крючковидные отростки при атрофии 

межпозвонковых дисков. 

ются чувствительные нарушения в дер-
матомах L4—S5. Опорожнение мочевого 
пузыря и прямой кишки происходит 

только рефлекторным путем. Иногда 

наблюдается приапизм, хотя потенция 
отсутствует. Возможен преходящий па­
ралич вазомоторов и отсутствие пото­
отделения. 

Синдром конуса (от S3 до С). Часть 

спинного мозга, называемая конусом, 

изображена на рис. 2.31. Синдром также 
встречается довольно редко и может 

быть вызван такими патологическими 
процессами, как интрамедуллярная опу­

холь, метастазы рака или недостаточ­

ность кровоснабжения. Симптомы изо­

лированного поражения конуса следую­

щие: 

1. Вялый паралич мочевого пузыря в 

сочетании с недержанием мочи (не­
прерывное выделение мочи по кап­

лям). 

2. Недержание прямой кишки (недер­

жание кала). 

3. Импотенция. 

4. Анестезия в области «седла» (S3—S5). 
5. Отсутствие анального рефлекса. 

6. Отсутствие паралича в ногах и со­

хранность ахилловых рефлексов 

(L5-S2). 

Опухоль, ограниченная вначале об­

ластью конуса, в дальнейшем распро­

страняется на соседние поясничные и 
крестцовые корешки (рис. от 2.31 до 

2.34). Поэтому на исходную симптома­
тику поражения одного лишь конуса на­

кладываются симптомы поражения 

конского хвоста, включающие парез и 
более интенсивные чувствительные рас­
стройства. 

Синдром конского хвоста (рис. 

2.31). Субъективные и объективные 
симптомы поражения длинных нерв­
ных корешков, образующих конский