Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 19

Сегментарная и периферическая иннервация мышц 

67 

хвост, наиболее часто вызываются опу­
холями, такими, как эпендимома и ли­

пома. Вначале возникают радикулярные 

боли в зоне иннервации седалищного 
нерва и сильные боли в области моче­
вого пузыря, усиливающиеся при кашле 
и чихании. Позднее в различной сте­
пени нарушаются все виды чувстви­

тельности по радикулярному паттерну 

вниз от уровня L4. Если поражаются 
ростральные отделы конского хвоста, 

чувствительные расстройства из облас­
ти «седла» распространяются вниз на 

ноги. При более каудальной локализа­
ции поражения вовлекается только об­

ласть «седла» (S3—S5). Ростральное по­

ражение может также вызвать вялый 
паралич ног с утратой рефлексов, не­

держание мочи и кала и нарушение по­
тенции. 

В отличие от опухолей конуса, опу­

холи конского хвоста вызывают мед­
ленное и нерегулярное развитие симп­
томатики, так как корешки прежде, чем 

начинается их дисфункция, некоторое 
время толерантны к смещению. 

Кроме опухолей наиболее частой 

причиной синдрома конского хвоста 
или конуса, или сразу двух этих синд­
ромов является выпадение межпозвон­
кового диска. Это заболевание чаще все­

го вызывает развитие спинальных ра-

6 - 1 8 7 3 

дикулярных синдромов и заслуживает 
особого обсуждения. 

Спинномозговые радикулярные 
синдромы, обусловленные патологией 

диска (остеохондроз, протрузия, 

пролапс или грыжа) 

Центр диска занимает студнеобразное 

пулыюзное ядро, которое считается ос­

татком эмбриональной хорды. Оно ок­
ружено и поддерживается фиброзным 

кольцом, состоящим из волокнисто-
хрящевой и соединительной ткани. 

После завершения развития позвоноч­
ника диски утрачивают свои кровенос­
ные сосуды. На протяжении жизни они 
становятся менее эластичными и менее 
эффективно выполняют роль аморти­
заторов механических ударов. Эти из­
менения могут привести к нарушениям 
в наиболее подвижных отделах позво­
ночника: в шейных и поясничных сег­
ментах. Так как толщина дисков умень­
шается, тела соседних позвонков при­

ближаются друг к другу. Следовательно, 

межпозвонковые отверстия уменьша­
ются, подвергая опасности находящиеся 
в них мягкие ткани (рис. 2.326; см. рис. 

2.376). Прогрессирующая атрофия дис­

ков и сближение позвонков называются 

остеохондрозом. 

Шейный радикулярный синдром 

почти всегда обусловлен остеохондро-

68 2 Двигательная система 

Рис. 2.34 а Терминальный конус и конский хвост 
в позвоночном канале. Вид сбоку после удаления 
половин дужек позвонков и вскрытия дурального 
мешка, демонстрирующий топографию позвоноч­
ного столба, межпозвонковые диски и нервные 
корешки, б Воронкообразное расширение твер­

дой мозговой оболочки с двумя отверстиями, для 

переднего корешка (вентрально) и заднего  к о ­
решка (дорсально). 

зом. Верхние компактные костные слои 

тел шейных позвонков по бокам заги­

баются кверху, образуя крючковидные 

отростки, (processus uncinatus) струк­
туры седловидной формы (см. рис. 

2.32г). Когда диски оседают, тело каж­

дого вышележащего позвонка клином 

вдавливается в седлообразное простран­

ство тела нижележащего позвонка и ока­

зывает давление на боковые крючковид­
ные отростки. Эти отростки претерпе­
вают структурные изменения и разра­

стаются в боковом и заднем направле­

ниях, угрожая межпозвонковому от­
верстию (см. рис. 2326). 

Остеохондроз шейного отдела по­

звоночника поражает шейные позвонки 

от СЗ и ниже, а также первый грудной 

позвонок. Наиболее часто происходит 

сужение пространства между пятым и 
шестым, а также между шестым и седь­

мым шейными позвонками. Может 

быть сужение одного или нескольких 

межпозвонковых отверстий с одной или 

Сегментарная и периферическая иннервация мышц 69 

Рис. 2.35 Заднелатеральная протрузия позвоночного 

диска между 4 и 5 поясничными позвонками. Четвертый 

поясничный корешок интактен, но пятый поясничный 
корешок, проходящий позади четвертого поясничного 

диска, поврежден. 

Рис. 2.36 Медиальная протрузия позвоночного диска в 
области между 4 и 5 поясничными позвонками со сдав-

лением конского хвоста. 

двух сторон различной степени выра­
женности. Это обуславливает возмож­

ность развития как моносегментарного, 

так и полисегментарного радикулярного 
синдрома. Эти синдромы проявляются 
обычно ирритацией корешков, ведущей 

к парестезиям и болям, распространяю­

щимся по сегментарному паттерну. При 
более грубом поражении могут возник­
нуть радикулярные чувствительные и 

двигательные выпадения в сочетании с 
рефлекторными нарушениями. 

Синдромы поражения отдельных 

шейных корешков (см. рис. 2.11). 

СЗ, С4: боль в шее и надплечье; 

изредка частичный парез диафрагмы. 

С5: боль, возможно, гипалгезия в 

дерматоме С5; нарушения иннервации 
дельтовидной мышцы и двуглавой 

мышцы плеча. 

С6: боль, возможно, гипалгезия в 

дерматоме С6; парез двуглавой мышцы 

плеча и плечелучевой мышцы, сниже­

ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча. 

Рис. 2.37 а нормальная ширина межпозвонкового отверстия между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками со 
спинномозговым узлом в центре, б суженное отверстие с деформацией спинномозгового узла за счет смещения вверх 
нижнего суставного отростка. (Зарисовано с микроскопического препарата). 

6« 

70 2 Двигательная система 

С7: боль, возможно, парестезии или 

гипалгезия в дерматоме С7; парез трех­
главой мышцы плеча и круглого про-
натора и, возможно, атрофия  м ы ш ц 
возвышения большого пальца кисти; 

снижение рефлекса с трехглавой мыш­

цы плеча. 

С8: боль, возможно, парестезии и 

гипалгезия в дерматоме С8; парез и, 

возможно, атрофия мышц возвышения 
мизинца; снижение рефлекса с трехгла­
вой  м ы ш ц ы плеча. 

При значительном сужении не­

скольких соседних межпозвонковых от­

верстий появляется некоторая вероят­
ность компрессии радикулярной арте­

рии, впадающей в переднюю спиналь-

ную артерию (рис. 2.33). Недостаточ­
ность кровоснабжения спинного мозга 
может оказаться столь выраженной, что 

развиваются спинальные симптомы, 

накладывающиеся на синдром кореш­

ковой компрессии. 

Дегенеративный процесс в диске 

часто сочетается со спондилезной дефор­

мацией, постепенно ограничивающей 

подвижность в соответствующих сег­
ментах шейного отдела позвоночника. 

Такая полу-фиксация позвоночника на­

ряду с процессами, расширяющими от­
верстия, может быть причиной того, что 

радикулярный синдром не разовьется. 
Однако ситуация обычно изменчива. 
Ослабление позвоночных суставов, ка­

кой бы причиной оно ни вызывалось, 

может мгновенно спровоцировать жа­

лобы (P. Duus, 1948, 1951, 1974). 

Поясничные диски довольно толстые, 

а поверхности смежных позвонков ров­

ные. При развитии дегенерации воз­

можна протрузия (protrusio, выпячива­

ние) или даже пролапс (prolapsus, вы­
падение) диска с прямым риском для 

спинальных корешков и узла. Сужение 
межпозвоночных пространств за счет 
остеохондроза также уменьшает про­
свет межпозвоночных отверстий и та­
ким образом провоцирует радикуляр-

ную боль (см. рис. 2.37). Чаще пора­

жаются каудальные диски между L4 и 

L5, и L5 и S1 позвонками, чем между 

Ъ З и L4. 

Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то-

рографическую связь между пояснич­
ными и крестцовыми позвонками, дис­
ками и нервными корешками. Корешки 
покидают спинномозговой канал на 

уровне верхней трети каждого позвонка. 

По пути к спинальному узлу в вентро-
каудальном направлении они проходят 

через выпячивание твердой мозговой 

оболочки, которое оканчивается у вы­
хода из отверстия. В связи с их вент-
рокаудальным направлением, дорсола-

теральная протрузия диска скорее вы­

зовет сдавление корешка последующего 
сегмента, чем корешка своего собствен­

ного уровня. Например, при дорсолате-

ральной протрузии диска между по­
звонками L4 и L5 он оказывает воздей­
ствие не на L4, а на L5 корешок, так 

как тот проходит позади места протру­

зии в дорсолатеральном направлении, 

как показано на рис. 2.35. Корешок того 

же самого сегмента может быть непо­
средственно поврежден только в том 
случае, если наблюдается не протрузия, 
а грыжа (пролапс) диска, причем лате­
ральная. Диск между L5 и S1 позвон­

ками часто имеет меньший дорсальный 

размер, чем остальные диски из-за бо­

лее выраженного лордоза. В этом при­

чина того, что пролапс этого диска мо­
жет вовлечь как S1, так и L5 корешок, 

вызывая развитие синдрома сочетанно-
го поражения L5—S1 корешков. 

Те же изменения дисков, что и в 

шейном отделе, в поясничном отделе 
вызывают ирритацию нервных кореш­
ков, проявляющуюся болями и паре-

стезиями в соответствующих сегментах 
(люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые 

корешковые поражения обусловливают 

развитие двигательных и чувствитель­

ных выпадений.