Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 15

Сегментарная и периферическая иннервация мышц 51 

52 2 Двигательная система 

периферических нервов. Использование 
электромиографии обычно дает воз­
можность определить, вовлечены ли в 
патологический процесс передние рога, 
передние корешки, сплетение или пе­

риферические нервы. Здесь уместно на­

помнить сказанное ранее в отношении 
передних (вентральных) или задних 
(дорсальных) корешков спинномозго­
вых нервов. Задний корешок состоит в 

основном из афферентных, а перед­

ний — из эфферентных нервных воло­
кон. От каждого сегмента соответству­
ющий корешок направляется к своему 

межпозвонковому отверстию. Здесь зад­
ний корешок имеет локальное утолще­
ние, называемое спинномозговым узлом. 
Передний корешок проходит узел, затем 

соединяется с задним корешком и об­
разует периферический нерв. Всего име­
ется 31 пара спинномозговых нервов. 
Самая верхняя пара покидает спинно­
мозговой канал между затылочной кос­

тью и атлантом, самая нижняя — со­

ответственно между первым и вторым 
копчиковыми позвонками. Поскольку 
корешки проходят через межпозвонко­
вые отверстия, они могут повреждаться 
при заболеваниях межпозвонковых дис­
ков. Атрофия дисков чаще встречается 
в шейном отделе; она может вызывать 

стенозирующий процесс, ведущий к су­

жению межпозвонкового отверстия. Вы­

пячивание или выпадение диска, сдав­

ливающее корешки, чаще наблюдается 

в поясничном отделе позвоночника 
(рис. 2.35). Существует целый ряд па­

тологических процессов, обусловливаю­

щих поражение корешков спинного 
мозга в месте их выхода из позвоноч­
ного канала, среди них — воспалитель­
ные заболевания позвоночника и со­

единительной ткани, опухоли и травмы. 

После соединения друг с другом 

вентральные и дорсальные корешки об­
разуют периферические нервы. Кореш­
ки, идущие от грудных сегментов, дают 
начало более или менее самостоятель­

ным нервным стволам, основные ветви 
которых называются межреберными 

нервами, nervi intercostalis. В отличие от 

них, спинномозговые нервы, происхо­

дящие от корешков С2—С4, образуют 
шейное сплетение, plexus cervicalis, а про­

исходящие от С5—Т1 корешков — пле­

чевое сплетение, plexux brachialis, кото­

рое состоит из трех первичных стволов: 
верхнего (С5, С6), среднего (С7) и ниж­
него С8, Т1). Нервы, идущие от Т12—L4 
сегментов, формируют поясничное спле­

тение, plexus lumbalis, а идущие от L5 

и S1—S3, частично и от L4 сегментов — 

крестцовое сплетение, plexus sacralis. 

Поражение сплетений 

Шейное сплетение расположено так, что 

оказывается хорошо защищенным (рис. 

123, с. 23) и повреждается редко. Одно-

или двустороннее повреждение диаф-

рагмального нерва (СЗ—С5) чаще вы­
зывается процессами в средостении, 
чем патологией самого сплетения. 

Иначе обстоит дело с плечевым спле­

тением (рис. 1.24). Его верхний ствол 

(С5, С6) может повреждаться при ро­

довых травмах, что обуславливает раз­

витие верхнего паралича сплетения (па­

ралича Эрба-Дюшенна). Парализован­
ными оказываются дельтовидная, дву­
главая, плечевая и плечелучевая мыш­
цы. Мелкие мышцы кисти не страдают. 
Чувствительность нарушается в области 

дельтовидной  м ы ш ц ы и по лучевому 

краю предплечья и кисти. 

Нижний паралич сплетения (пара­

лич Клюмпке) встречается реже и вы­

зывается поражением корешков С8 и 

Т1 нижнего первичного ствола при та­

ких заболеваниях, как опухоль Панкоста 
(опухоль легочной борозды). Чаще же 
нижний паралич развивается при сдав-

лении сплетения, например, шейным 

ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие 
мышцы кисти и сгибатели кисти. Иног­

да этому параличу сопутствует синдром 

Сегментарная и периферическая иннервация мышц 

53 

Горнера. Могут отмечаться выраженные 

трофические нарушения в кисти и паль­

цах. 

Поясничное сплетение (LI—L3) (рис. 

125) расположено так, что оказывается 

хорошо защищенным и поражается ред­

ко. Симптомы поражения этого спле­

тения возникают при таких патологи­
ческих состояниях, как абсцесс под­

вздошной мышцы, опухоль таза, травма 
или воспаление. Особенно ранимы за-
пирательный и бедренный нервы. 

Среди нервов, происходящих от 

крестцового сплетения (рис. 1.25), име­

ются малоберцовый и болыиеберцовый 
нервы, вместе формирующие седалищ­
ный нерв. Эти два нерва отделяются от 

седалищного вблизи подколенной обла­
сти и следуют далее каждый своим пу­
тем. Паралич малоберцового нерва ха­
рактеризуется слабостью тыльных сги­
бателей стопы, ведущей к невозможно­
сти поднимания стопы (походка типа 
«степпаж»). Нарушение функции боль-

шеберцового нерва вызывает паралич по­
дошвенных сгибателей и нарушение 

ходьбы на носках. На всем своем про­

тяжении болыиеберцовый нерв защи­

щен лучше малоберцового, поэтому па­
ралич большеберцового нерва встреча­
ется реже, чем малоберцового. Паралич 
малоберцового нерва сопровождается 
нарушением чувствительности на лате­
ральной поверхности голени и на тыле 

стопы. При параличе большеберцового 

нерва чувствительные расстройства ло­
кализуются на подошвенной поверхно­

сти стопы. 

Нарушения функций  м ы ш ц при по­

ражениях отдельных периферических 
нервов приведены в таблице 2.1, а пат­

терны чувствительных расстройств — 

на рисунке 129. Часто отдельные нерв­
ные стволы страдают при механических 
воздействиях — хроническом сдавле-
нии, травме. В зависимости от того, 
является ли нерв чисто чувствитель­
ным, чисто двигательным или смеша-

ным, возникают соответственно чувст­

вительные, двигательные или вегета­

тивные расстройства. 

В каждом случае нарушения целост­

ности аксона через несколько часов или 

дней начинает развиваться дистальная 

прогрессирующая гибель аксона и мие­

линовой оболочки, завершающаяся 

обычно через 15—20 дней (вторичная, 

или валлеровская дегенерация). В преде­

лах центральной нервной системы по­

врежденные аксоны не способны к ре­

генерации, а в периферических нервах 

они могут регенерировать при условии 

интактности оболочек нерва, которые 

служат как направители для растущего 

аксона. Даже при полном перерыве нер­

ва соединение его концов швом может 

привести к полной регенерации. Важ­

ным инструментом для определения 

интенсивности повреждения перифери­

ческих нервов является электромиогра­

фия. 

Рис. 2.15 Скаленус синдром (синдром лестничной  м ы ш ­
цы), вызванный сужением лестничного промежутка шей-

5» 

54 2 Двигательная система 

В том случае, когда имеется синд­

ром поражения многих периферических 

нервов с клиникой обширных чувстви­

тельных, двигательных и вегетативных 

нарушений, диагностируют полиневрит 
или полинейропатию. Это может про­

являться в виде различных форм, на­

пример, как сложный синдром с во­
влечением различных частей тела од­
новременно, характеризующийся в 
большей степени дегенеративными, чем 
воспалительными изменениями во 
множестве периферических нервов. 
Неврологически дефицит чаще всего 

двусторонний и вовлекает в основном 
дистальные отделы конечностей. Боль­

ной предьявляет жалобы на парестезии 
и боль. При обследовании выявляется 
нарушение чувствительности с локали­

зацией по типу «перчаток» и «носков», 

вялый паралич  м ы ш ц в сочетании с 

атрофией и нарушениями трофики ко­
жи. Если одновременно страдают и 

нервные корешки, то данное состояние 
именуют полинейрорадикулитом. В ред­
ких случаях болезнь распространяется 
и на спинной мозг, в таких случаях она 
называется полинейрорадикуломиели-

том. Могут вовлекаться в процесс и 
черепные нервы. Термин «паралич 

Ландри» (синдром Гийена-Барре) обо­

значает генерализованый радикулонер-

вит, возможно, инфекционного или  и м ­

мунного происхождения. 

Полинейропатия имеет много при­

чин, среди них — интоксикации (свин­
цом, мышьяком, таллием, изониазидом 
и др.), недостаточность питания (при 

употреблении алкоголя, кахексии, кар­
циноме и др. условиях), инфекции 
(дифтерия, лихорадка с высыпаниями, 

тиф и и др.) и метаболические нару­

шения (при сахарном диабете, порфи-
рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко 
никакой определенной причины вы­

явить не удается, при этом диагнос­
тируется идиопатическая полинейропа­

тия. 

Часто встречающиеся синдромы 

поражения периферических нервов 

Скаленус-синдром (Синдром Наффци-
гера, синдром шейного ребра). Как по­

казано на рис. 2.15, стволы плечевого 

сплетения проходят через отверстие, 

или щель, между передней и средней 

лестничными мышцами и первым реб­
ром. В норме лестничный промежуток 
достаточно велик, чтобы предоставить 

место и стволам плечевого сплетения, 
и подключичной артерии. При откло­

нениях от нормы, например, при суще­
ствовании шейного ребра, этот проме­
жуток уменьшается. Стволы сплетения 
и артерия проходят мимо сухожилия, 
соединяющего конец шейного ребра с 
первым грудным ребром, и легко трав­
мируются в этой точке. Ранним симп­
томом вовлечения сплетения является 
боль, иррадиирующая в руку. Интен­
сивность боли изменчива и зависит от 

положения руки. Кроме того, нередко 
возникает парестезия и гиперестезия, 
захватывающая преимущественно уль-
нарный край кисти. Затем развивается 
парез мышц по типу Клюмпке. Повреж­

дение сети симпатических волокон, ок­

ружающих подключичную артерию, 

часто вызывает вазомоторные расстрой­

ства в руке. 

Запястный туннельный синдром 

(рис. 2.16). Этот синдром обусловлен 

поражением срединного нерва в том 

месте, где он проходит через узкий за­

пястный канал под поперечной связкой 

запястья. Клинические проявления ха­

рактеризуются болями и парестезиями 

в области кисти, сильнее выраженными 

ночью (парестетическая ночная бра-

хиалгия) и ощущением опухания кисти 

и запястья. Затем развиваются трофи­

ческие нарушения и атрофия мышц на­

ружной части возвышения большого 

пальца кисти. Срединный нерв содер­

жит множество вегетативных волокон;