Топический диагноз в Неврологии (Петер Дуус) - часть 10

Спинной мозг и периферическая иннервация 

31 

частично перекрывают друг друга (рис. 

126), поэтому выпадение функции од­

ного отдельного корешка обнаружить 

бывает трудно. Лишь выпадение функ­

ции нескольких смежных корешков 
приводит к сегментарному нарушению 

чувствительности. Тот факт, что каждый 
дерматом соответствует определенному 
сегменту спинного мозга, имеет боль­

шое диагностическое значение при оп­

ределении уровня поражения спинного 

мозга. Рис. 127 приводится для того, 

чтобы легче было понять и запомнить 

сегментарную иннервацию тела (шей­

ные, грудные, поясничные и крестцовые 

дерматомы). 

Безусловно, при повреждении части 

сплетения или отдельных перифериче­
ских нервов картина нарушения чувст­

вительности будет отличаться от той, 
которая наблюдается при повреждении 
корешков. Вовлечение в патологический 

процесс сплетения приводит к преиму­
щественному нарушению двигательных 
функций в виде типичных синдромов, 

которые будут описаны в ниже в главе, 
посвященной двигательным функциям. 

Необходимо повторить еще раз, что 

волокна, образующие периферический 
нерв, происходят из различных кореш­
ков. При повреждении нерва волокна, 
иннервирующие часть дерматома, не 
могут объединиться с волокнами, ин-
нервирующими другую его часть, по­
скольку они идут в составе различных 

нервов. Следовательно, нарушение чув­
ствительности, вызванное повреждени­

ем периферического нерва, полностью 
отличается от нарушения чувствитель­

ности, обусловленного поражением ко­

решка. Перекрытие зон иннервации со­

седних нервов значительно меньше, чем 
перекрытие зон корешковой иннерва­
ции, что существенно облегчает выяв­

ление чувствительных нарушений при 

поражении нервных стволов. 

В дсрматомах зоны перекрытия так­

тильной чувствительности больше, чем 

болевой. Таким образом, при повреж­

дении одного или двух корешков сни­
жение болевой и температурной чувст­

вительности обнаружить легче, чем сни­

жение тактильной чувствительности. 

Это необходимо учитывать для выявле­
ния гипалгезии или анальгезии при по­

дозрении на корешковое повреждение. 

При повреждении периферического 

нерва зона гипестезии существенно 
больше зоны гипалгезии. Поэтому ги-
пестезия выявляется значительно рань­
ше. Иногда бывает трудно отличить чув­
ствительные нарушения, вызванные по­
ражением С8 корешка, от нарушений 

чувствительности, обусловленных по­

вреждением локтевого нерва, а также 
нарушения чувствительности при пора­

жении L5—S1 корешков от нарушений 
чувствительности, возникших в связи с 

патологией малоберцового нерва. Зоны 

чувствительных нарушений в рассмот­
ренных случаях практически идентич­

ны, как видно из сравнения рисунков 

128 и 1.29. 

Каждый периферический чувстви­

тельный нерв имеет четко очерченную 

зону иннервации, что позволяет выяв­

лять поражение нерва путем тщатель­

ного обследования. Например, можно 

обнаружить, что зона дизестезии соот­

ветствует зоне иннервации наружного 

кожного нерва бедра и что именно этот 

нерв ответственен за парестетическую 

мералгию (meralgia paresthetica). 

Синдромы поражения проводников 
чувствительности 

Синдромы нарушения чувствительно­

сти различаются в зависимости от уров­

ня поражения чувствительных провод­
никовых путей. На рис. 1.30 показаны 

десять различных локализаций возмож­

ного поражения, обозначенных красны­
ми поперечными линиями и помечен­
ные буквами латинского алфавита (от 

а до к). 

32 1 Система чувствительности 

Локализация а или Ь: корковое или 

подкорковое поражение сенсомоторной 

зоны руки (а) или ноги

 (Ь) вызывает 

парестезии (покалывание, мурашки и 

т. д.) и онемение в соответствующей 

конечности на противоположной сторо­

не, более выраженные в дистальных от­

делах. Парестезии могут возникать в 

форме фокальных сенсорных припад­
ков. При вовлечении двигательных зон 
коры наблюдаются также двигательные 
фокальные припадки (Джексоновские 
атаки). 

Локализация с: поражение, вовлека­

ющее все чувствительные пути непо­

средственно перед их входом в таламус, 

вызывает нарушение всех видов чувст­
вительности в противоположной поло­
вине тела. 

Локализация d: если повреждаются 

все чувствительные пути за исключе­
нием проводников болевой и темпера­

турной чувствительности, то гипестезия 

наступает на противоположной стороне 

лица и туловища; при этом болевая и 
температурная чувствительности сохра­

няются. 

Локализация е: если зона поражения 

расположена в стволе мозга и ограни­

чивается областью петли тройничного 

нерва и латерального спинно-таламиче-
ского пути, то на противоположной сто­
роне тела и туловища нарушается бо­

левая и температурная чувствитель­

ность, а все остальные виды чувстви­

тельности остаются сохранными. 

Локализация f: при поражении ме­

диальной петли и переднего спинно-та-
ламического пути на противоположной 
стороне тела нарушаются все виды чув­

ствительности, кроме болевой и темпе­
ратурной. 

Локализация g: повреждение ядра и 

спинального пути тройничного нерва и 

латерального спинноталамического пу­
ти приводит к нарушению болевой и 
температурной чувствительности на ип-

силатеральной стороне лица и контрла­

теральной стороне туловища. 

Локализация h: повреждение задних 

канатиков вызывает нарушение чувства 
позы, вибрационной, дискриминацион­
ной и других видов глубокой чувстви­

тельности, приводящее к развитию 

атаксии на стороне поражения. 

Локализация i: повреждение задних 

рогов спинного мозга ведет к утрате 
болевой и температурной чувствитель­

ности на стороне поражения; все ос­

тальные виды чувствительности оста­

ются сохранными (диссоциированное 

расстройство чувствительности). 

Локализация к: повреждение не­

скольких соседних задних корешков со­

провождается корешковой парестезией 
и болью, а также снижением или утра­

той всех видов чувствительности в со­

ответствующем сегменте тела. Если по­
вреждаются корешки, иннервирующие 
руку или ногу, то, кроме того, наблю­

дается гипотония или атония, арефлек-
сия и атаксия. 

2 Двигательная система 

Произвольные движения  м ы ш ц связа­
ны с длинными нервными волокнами, 
которые начинаются от корковых ней­
ронов и спускаются к клеткам передних 

рогов спинного мозга. Эти волокна фор­

мируют корково-спинномозговой, или 

пирамидный путь, tractus corticospinalis 

seu pyramidalis. Они являются аксонами 
нервных клеток, расположенных в дви­
гательной зоне коры, в прецентралъной 
извилине, gyrus praecentralis, преимуще­
ственно в 4-м цитоархитектоническом 

поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле пред­

ставляет сравнительно узкую полосу, 
распространяющуюся вдоль централь­

ной борозды от латеральной, или силь-
виевой, борозды до верхнего края полу­
шария и затем по передней части па-

рацентральной дольки на медиальной 

поверхности полушария. Оно лежит на­
против чувствительной коры постцент­

ральной извилины. Нейроны, иннерви-* 
рующие глотку и гортань, расположены 

в его нижней части, вблизи сильвиевой 
борозды. Затем в восходящем порядке 

следуют нейроны к мышцам лица, рук, 
туловища и ног (рис. 22). Такая сома-
тотопическая проекция соответствует 

стоящему на голове человеку. Схема 
расположения человека в чувствитель­
ной коре постцентральной извилины 
приведена ранее (рис. 1.20). 

Мотонейроны расположены не толь­

ко в поле 4; они также встречаются в 

соседних кортикальных полях. Однако 
основная их масса занимает 5 корти­

кальный слой 4-го цитоархитектониче-

ского поля. Они обеспечивают отдель­

ные точные целенаправленные движе­
ния. Эти нейроны включают гигантские 
пирамидные клетки Беца, дающие ак­

соны с толстой миелиновой оболочкой 

(рис. 2.3). Такие быстропроводящие ак­

соны составляют лишь от 3,4 до 4% 

всех волокон пирамидного пути. Основ­

ная часть волокон пирамидного тракта 
начинается от мелких пирамидных, или 

веретенообразных, клеток в двигатель­
ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около 

40% волокон пирамидного тракта, ос­

тальные начинаются в других полях 

сенсомоторной области (см. рис. 2.1). 

Мотонейроны 4 поля контролируют 

тонкие произвольные движения скелет­

ных мышц противоположной полови-

Рис. 2.1 Сенсомоторная область с первичным моторным 
полем 4 в прецентральной извилине и премоторными 
полями 6 и 8. 

34 2

 Двигательная система 

Грудь, ЖИВО! 

Кисть руки 

S . , Верхнио отделы моги 

НМянив отделы ноги 

Пальцы стопы 

Мочовой пузырь, 

прямая кишка 

Породи яя 
центральная извилина 

Зрение, слух 

Tractus temporopontinus 

Чувствительность 

Thalamus 

Gonu capsuiae internae 

Caput nuclei caudati 

•Tractus frontopontinus 

Claustrum 

Nucleus lentitormis 

Tractus corticospinalis ... 

Tractus 
frontothalamicus 

ventral 

Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя 

через лучистый венец, его волокна 
сходятся вместе в области заднего 
бедра внутренней капсулы в сомато-
топическом порядке. 

молекулярный слой 

Наружный 

зернистый слой 

Пирамидные 

клетки средних 

размеров 

Внутренний 

зернистый слой 

1

 HII.II:,и: 

пирамидные кле!ки 

Полиморфные клетки 

Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель 
Гольджи). Крупные клетки формируют пирамидный путь. 

ны тела, поскольку большинство воло­
кон пирамидного тракта переходит на 

противоположную сторону в нижней ча­
сти продолговатого мозга (рис. 2.4). 
Стимуляция поля 4 индуцирует общие 

движения отдельных мышц, в то время 

как стимуляция поля 6 вызывает более 
сложные движения, такие, как движения 
всей руки или ноги. 

Импульсы пирамидных клеток дви­

гательной коры идут по двум путям, 

заключенным в ростральной части пи­
рамидного тракта. Один из них — кор-

ково-ядерный путь, tractus corticonuclearis 

(corticobulbaris), который заканчивается 
на ядрах черепных двигательных нервов 
в стволе мозга. Другой — корково-спин-

номозговой путь, tractus corticospinalis, 

представляющий значительно более 

толстый пучок. Он оканчивается в пе­

редних рогах спинного мозга на вста-