содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38 

НЕВРОПАТИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ. ABIPOSITA8 NEUBOPATHICA

Я разобрал с вами влияние нескольких желез внутренней секреции на рост тканей. Эти железы вроде того влияют и на обмен веществ в орга­низме, в частности на роет жировой ткани. При расстройстве их функции может возникать избыточное накопление жира, может развиться так на­зываемое невропатическое, или, как теперь чаще говорят, эндокринное ожирение. Сообразно с тем, какая железа поражается первично, различают ожирение тиреогенное, гипофизарное, половое и т. д.

Клинически далеко не всегда можно с полной уверенностью решить, какой именно тип расстройств имеется в данном случае: в этом отношении одни формы ожирения изучены лучше, другие — хуже, В своем изложении я разберу немного подробнее те картины, которые сравнительно лучше из­вестны, а об остальных поневоле должен буду упомянуть только вскользь.

Гипофизарное ожирение.

При таком подходе нужно на первом месте поставить гипофизарное ожирение: его чаще называют еще dystrophia adiposo-genitalis. Клини­ческая картина складывается из следующих признаков: 1) ожирение, 2) гипоплязия полового аппарата и 3) ряд неврологических расстройств. Разберу эти симптомы подробнее (рис. 158, 159).

Ожирение бывает двух типов. Иногда жировые скопления наблюдаются только в излюбленных местах — на груди, животе и ягодицах, а остальные части тела крупных уклонений от нормы не представляют. Иногда же оно захватывает гораздо больше участков, но все-таки в конце концов не все тело. Так, например, даже при большом ожирении затылок почему-то мало обкладывается жиром. В конечностях тоже наблюдается неравномерность ожирения: в руках ниже локтя и в ногах ниже колен оно сравнительно меньше, чем в центральных отделах (рис. 160, 161).

Наряду с ожирением нередко наблюдается расстройство роста тоже

Рис. 158. Dystrophia adiposo-gemtahs (Ив Госп.тер кл. САГУ, коллекция д-ра И. А Кассирского.)

Рис. 159. Тот же случай.

 двух противоположных типов: гипофизарная карликовость или гипофи­зарный гигантизм. В первом случае дело идет о тех карликах, которых я уже описал вам. Вы помните, что они вообще отличаются некоторою на­клонностью к полноте. Но иногда эта полнота достигает таких размеров, что ее можно поставить на первый план и говорить о гипофизарном ожире­нии, осложненном гипофизарною же карликовостью. Можно сделать и наоборот — считать случай за гипофизарную карликовость, осложненную ожирением. Это будет чисто терминологическим разногласием, потому что, как вы увидите дальше, патогенетически обе части клинической картины происходят из одного и того же источника — расстройства функций моз­гового придатка (рис. 162).

Иногда, наоборот, ожирение со­четается с наклонностью к большому

Рис. 160. Dystrophia adiposo-genitalis.

Рис. 161. Тот же случай.

 росту. Правда, гигантизма в точном смысле слова не бывает — дело просто идет о сравнительно высоком росте, — до общий характер сложения до­вольно ясно носит те черты, которые я отметил, когда описывал гипофизар­ный гигантизм. Поэтому и здесь с известным правом можно ставить на первый план то ожирение, то гигантизм, а осложнением считать вторую половину клинической картины. И опять такое разногласие будет чисто словесным, так как в конечном счете все симптомы болезни. Имеют одно и то же происхождение (рис. 163).

Разумеется, известный процент случаев протекает и без всяких рас­стройств роста.

Гипоплязия половых органов бывает особенно сильно выражена в тех случаях, когда болезнь начала развиваться очень рано — до наступления половой зрелости. Но даже если она началась поздно, известную эволюцию половых органов все-таки можно заметить. А функциональные расстройства и в тех и в других случаях всегда налицо: ослабление libidinis и potentiae у мужчин, прекращение менструаций у женщин. Вторичные половые признаки или с самого начала бывают выражены слабо, или в случаях с позд­ним началом постепенно исчезают. Последняя группа симпто­мов носит неврологический ха­рактер . Это общие и гнездные мозговые симптомы — такие же, как и при акромегалии: головные боли, сонливость, понижение зрения, изменения его поля, застойный сосок, параличи отдельных черепных нервов, полиурия и т. д. Эта группа симптомов, если только она вообще есть, относится к стадиям болезни, сравнительно поздним.

Рис. 162. Конституциональное ожирение. (Из Госп. тер. кл. САГУ; коллекция д-ра И. А. Кассирского.)

Рис. 163. Dystrophia adiposo-genitalis с явлениями евнухоидизма. (Из коллекц.д-ра А. Ф.Коровникова.)

 течение болезни — медленное нарастание вначале, затем долгий период стационарного состояния и наконец новый прогресс вплоть до смертельного исхода. патологическая анатомия страдания такая же, как акромегалии: дело идет об опухолях или самого придатка, или infundibuli, или соседних участков основания мозга. Иногда опухоли нет, но есть водянка мозга. патогенез в самых общих чертах сводится к расстройству функ­ций мозгового придатка. Но какая часть его виновата в этом, сейчас не совсем еще ясно. Одно время все сводили на гипофункцию задней доли; сейчас прибавляют еще участие межуточной доли (pars intermedia).

Относительно терапии можно только повторить все то, что гово­рилось по поводу акромегалии.

Половое ожирение.

Наряду с гипофизарным ожирением многие выделяют в особую форму еще половое, связанное с гипоплазией и разрушением половых желез. В основе такого представления лежит тот факт, что у мужчин, лишенных яичек, — например у кастратов, — и у женщин после удаления яичников или после климакса появляется наклонность к ожирению. Источник по­следнего в таких случаях ясен и очевиден; но он гораздо сомнительнее там, где железы налицо, хотя и гипоплазированы, и где связь такой гипоплазии с ожирением надо доказывать. К сожалению, это часто бывает очень трудно.

Клиническая картина самого ожирения ничего специфического не представляет, и на основании ее, стало быть, никаких определенных выво­дов делать нельзя.

Гипоплазия половых желез и расстройство их функции также не ха­рактерны — они бывают и при той и при другой форме. Наклонность к высокому росту также бывает и при той и при другой форме. Поэтому для дифференциального диагноза остается немного.

Во-первых, изучение обмена веществ показывает, что он заметно понижен при половом ожирении. Что же касается гипофизарного, то там дело не так ясно, и данные разных наблюдателей противоречивы. Только одно, по-видимому, несомненно: понижение его не составляет правила.

Следовательно пониженный обмен, при равных других условиях, гово­рит скорее за половое происхождение ожирения, чем за гипофизарное.

Затем наличие мозговых симптомов, если они есть, указывает опреде­ленно на гипофизарную природу страдания. Но если их нет, то это может толковаться и в том и в другом смысле: и при гипофизарном ожирении их может долго не быть.

Карликовый рост в связи с ожирением, — если только это не кретин, — говорит за гипофизарную природу болезни.

Но если ничего из этих отличий нет, — а так бывает нередко, — то диагноз становится невозможным. На основании этого некоторые скло­няются к тому, чтобы сливать половое ожирение (для него предложено

Женщины заболевают гораздо чаще мужчин, и начало страдания при­ходится на поздний возраст, — начиная с шестого десятка лет. Прогрессивно развивается громадное ожирение всего тела, за исключением лица, шеи, кистей и стоп. Обращает на себя внимание такое ожирение живота, что его кожа свешивается вниз в виде фартука. В своем роде характерная картина наблюдается на границе с кистями и стопами — конечности как будто перетянуты здесь шнурком.

Иногда жир скопляется в разных местах узлами, похожими на липомы, причем такие местные скопления могут то заменять разлитое ожирение, то наблюдаться одновременно с ним (рис. 164, 166 и 166).

Рис. 165. Тот же случай.

Рис. 166. Тот же случай.

Крупным симптомом являются боли — произвольные и от давления на ожирелые места. Произвольные боли разнообразны по своему характеру, но локализация их довольно неопределенная: по-видимому они могут быть в любом месте.

Затем обращает на себя внимание астения у больных, постоянное чув­ство общей слабости, из-за которой они предпочитают все время лежать в постели.

В остальном чего-нибудь ненормального обыкновенно не наблюдается. анатомические находки при adipositas dolorosa дела­лись в разных железах — ив щитовидной, и в придатке мозга, и в яичках, и в яичнике. Но что особенно интересно, — в жировых скоплениях находили воспалительные инфильтраты, смысл которых трудно понять.

Сообразно с такими данными патологической анатомии adipositas dolorosa, по-видимому, правильнее считать плюригляндулярным расстройством.

Что же касается патогенеза отдельных симптомов, то здесь самым интересным вопросом являются боли. по-видимому они зависят от действия на нервные стволы той массы жира, через которую они проходят. Может быть, не без влияния остаются и те странные инфильтраты в клет­чатке, о которых я упоминал.

В качестве лечения можно пробовать разные органотерапевтические препараты.

Lipodystrophia progressiva.

Наконец последняя форма ожирения, которую я хочу описать, назы­вается lipodystrophia progressiva. Она наблюдается главным образом у жен­щин, редко у мужчин. Обращает на себя внимание одно загадочное обстоя­тельство, с которым вы уже встречались несколько раз: преобладание среди больных — евреев.

Болезнь начинается или еще в детстве, или вскоре после наступления половой зрелости, или немного позднее, но тоже в молодых годах. Первое, что бросается в глаза, — это прогрессивное похудание лица. Затем исху­дание распространяется дальше книзу — на шею, грудь, живот и руки. Через несколько лет исхудание достигает исключительно больших разме­ров: лицо становится похожим на скелет, на туловище и руках не видно никаких следов подкожной клетчатки.

Обращу ваше внимание на любопытную черту: исхудание доходит вниз до пояса и дальше не идет. Таким образом похудевшей в конечном счёте оказывается верхняя половина тела.

Когда этот процесс наметился, в нижней половине тела, ниже пояса, начинается нечто противоположное: здесь развивается ожирение. Ягодицы и вообще область таза обкладываются обильными жировыми отложениями, которые могут достигать громадных размеров. Затем ожирение спускается вниз и постепенно захватывает бедра и голени. И то, что получается в конце концов, дало повод к очень меткому сравнению одного французского иссле­дователя: впечатление такое, как будто больной составлен из двух половин, принадлежащих двум разным людям, — одному худому, а другому толстому.

Такой особенностью распределения жира исчерпывается вся картина болезни, если не считать разных непостоянных мелочей.

Течение болезни прогрессивное до известной степени, после чего со­стояние делается стационарным. Иногда наблюдаются временные улучшения.

Анатомически обследован до сих пор только один случай, причем обна­ружились легкие изменения в щитовидной железе и в надпочечниках. Если судить по этому, то дело идет тоже о каком-то плюригляндулярном расстройстве.

Терапия до сих пор неизвестна.

Делаются попытки выделить еще эпифизарную форму ожирения, зави­сящую от новообразований в epiphysis cerebri. Это очень редкие случаи, трудные для диагноза. В них кроме ожирения встречается один действи­тельно крупный симптом — гипертрофия половых органов и их гипер­функция. Так как это бывает чаще всего у детей, то наряду с ожирением у девочек очень рано появляются волосы на лобке и начинаются менструа­ции; у мальчиков половые органы принимают размеры органов взрослых, появляются вторичные половые признаки и симптомы полового возбужде­ния. К сожалению, вся эта категория признаков бывает не часто, и потому в большинстве случаев природа страдания остается нераспознанной.

Своего рода противоположность разным видам ожирения составляет гипофизарная кахексия — cachexia hypophysaria s. hypophysipriva.

Болезнь, по-видимому, исключительно наблюдается у женщин среднего возраста, и притом в связи (по крайней мере — хронологической) с прекра­щением менструаций.

Медленно, в течение нескольких лет, развивается общее исхудание. доходящее до того, что больная в конце концов производит впечатление скелета, обтянутого кожей.

Одновременно выпадают волосы и зубы, атрофируются челюсти и обнаруживается явно преждевременное постарение. Кожа бывает необыкно­венно сухая и тонкая, сердечно-сосудистая система гипоплястична, пульс замедленный, кровяное давление повышено.

Функциональное исследование почек показывает недостаточное выде­ление воды и соли; обмен веществ резко понижен. Большинство больных по­гибает от прогрессирующей кахексии. Иногда, по-видимому, наблюдаются сравнительно легкие случаи, которые затягиваются надолго.

Анатомически отмечаются изменения в придатке мозга: какие-то скле­розы неясного происхождения, туберкулез, сифилис или даже простая гипоплазия.

С терапевтической целью дают — с небольшим успехом — препараты обеих долей придатка.

содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38