содержание   .. 29  30  31  ..

ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

УСЛОВИЯ возникновения. Травмы головного мозга довольно обычны в патологии мирного времени и приобретают массовый ха­рактер во время войны, давая материал для так называемой «неврологии войны». В мирное время они являются результатом железнодорожных, трамвайных и автомобильных катастроф, уличных несчастий в больших городах, несчастных случаев на фабриках, заводах и строительных работах. Замечено, что с ростом промышленности, расширением техники и разви­тием городской жизни травмы головного мозга делаются все чаще и чаще.

По своей механической сущности такие травмы являются результатом или падения человека с высоты или ушиба головы каким-нибудь тяжелым предметом. В том и другом случае происходит или перелом костей черепа с повреждением мозгового вещества, или кости остаются целыми, но в по­лости черепа возникают кровоизлияния, тромбоз сосудов, надрывы и сплю­щивание мозгового вещества, или наконец, как допускают, молекуляр­ные изменения нервной ткани, не открываемые микроскопом.

Военное время, соответственно технике современной войны, дает глав­ным образом огнестрельные рапы — пулями и осколками снарядов; затем в связи с широким применением артиллерии наблюдаются очень часто воздушные контузии; и наконец на последнем месте стоят травмы от уда­ров саблей и прикладом в рукопашных боях. Особняком стоит еще мало­изученная своеобразная травма — отравление разными газами. Клиника всяких травм, если они дают переломы черепа и повреждения мозга, срав­нительно несложна. клиническая картина развивается остро — в момент травмы — у здорового до этого человека. Первым симптомом обыкновенно бывает потеря сознания на тот или другой срок или по крайней мере его некоторое о глушение. На фоне этого симптома или после того, как он прой­дет, появляются другие общемозговые расстройства: рвота, судороги,, замедление или ускорение пульса, повышение или падение кровяного да­вления, различные расстройства психики.

Если болезнь примет более легкое течение и общие явления стихнут, то на сцену выступят гнездные симптомы, зависящие от локализации очага. Эти симптомы вам хорошо известны по изучению опухолей мозга, нарывов, мозгового сифилиса и т. п.; повторять их я поэтому считаю лишним.

Дальнейшее течение болезни может быть разное. Если рана протекла асептично, то наступает заживление, и больной выздоравливает с тем или другим изъяном, смотря по тому, какая часть мозга разрушена. Эти изъяны могут выражаться в параличах конечностей и черепных нервов, контрактурах, анестезиях и т. п. (рис. 141). Довольно обычным послед­ствием мозговых травм является-эпилепсия, — реже» кортикальная, чаще общая, — головные боли, голово­кружение, а также некоторые из­менения душевного склада — раз­дражительность, колебания наст­роения , умственный упадок. Если рана инфицирована, то течение может быть другое: могут раз­виться гнойный менингит, на­рыв мозга или разлитое воспа­ление мозга, т. е. энцефалит, который я вам уже описал в свое время. патологическая аНаТОМИЯ мозговых paн довольно разнообразна — в зависимости от характера травмы. Большую роль играют прежде всего кро­воизлияния. Они могут быть в веществе мозга, в толще оболо­чек, между оболочками, — напри­мер субдуральная гематома, — на поверхности твердой оболочки — эпидуральная гематома и т. д. Они могут быть крупными и ограниченными, носить, стало быть, очаговый характер; они могут быть мелкими и множественными, приобретая как бы характер диффузного процесса.

Кроме того встречается, хотя, по-видимому, несколько peace, тромбоз сосудов с последующими очагами размягчения в мозговом веществе. Круп­ную часть анатомической картины составляет размозжение нервной ткани осколками костей, пулями, кусками снарядов и т. п. Близко к этому типу изменений стоит другой, зависящий от разрыва тканей, а также ушиба и сплю­щивания их при ударе о стенки черепа. Наконец последний тип — это воспале­ние мозгового вещества, — картина, известная вам по описанию энцефалита. патогенез клинических симптомов требует пояснений глав­ным образом относительно общемозговых признаков. Мгновенный удар по всему мозгу, мгновенное раздробление одних его частей костными осколками или ранящим предметом, разрушение других частей сгустками кровоизлияния — все это создает особое патологическое состояние нервной системы, известное под названием шока. Этот неопределенный термин обнимает, вероятно, несколько различных процессов. Здесь, надо думать, происходит сильное торможение одних аппаратов другими, что предполагает гиперфункцию этих других аппаратов, — гиперфункцию вследствие ме­ханического раздражения. Здесь, вероятно, наблюдается и временный паралич известных механизмов, стало быть, их гипофункция вследствие травматического оглушения. Наконец, не надо забывать о токсических моментах: повреждаться могут и такие участки нервной системы, которые влияют на обмен веществ, например гипофиз; при известных видах травмы, например при падении с высоты, могут повреждаться органы и за пределами нервной системы, например надпочечник, поджелудочная железа у щитовидная и т. д. Все это может создавать острое расстройство обмена веществ — воз­можность, которую следует иметь в виду рядом с чисто неврологическими построениями.

Рис. 141. Fractura baseos cranii (Strabismus convergens. Paralysis n-vi hypoglosii dextri. Hemiatrophia linguae dextra).

Дальнейшая эволюция общемозговых явлений, — а их нельзя пред­ставлять себе в виде чего-то единого, возникшего в момент травмы и застыв­шего в одном состоянии до того момента, когда им надо исчезнуть, — даль­нейшая их эволюция вообще, по-видимому, связана с этими токсическими моментами гораздо больше, чем принято думать. При этом помимо только что указанных механизмов не нужно забывать еще одного — всасывания излившейся крови, а также распавшейся нервной ткани, т. е. большого количества химических продуктов, вероятно, небезразличных для нервной системы.

Если вычесть общемозговые признаки, то гнездные симптомы объяс­няются сравнительно легко теми приемами, с которыми вы уже много раз встречались при изучении болезней головного мозга. Несколько сложнее анатомический патогенез.

Механизм размозжения нервной ткани костными осколками и посто­ронними телами понятен сам собою, и подробно объяснять его нет нужды. Разрывы сосудов, обычные при всяких травмах, зависят, вероятно, от мно­гих условий. Здесь играет роль и то, что они внезапно и сильно смещаются вместе с другими тканями, — так сильно, что превышается предел упру­гости их, как всякого физического тела, — и то, что в момент травмы непомерно повышается кровяное давление вследствие мощной волны вазомо­торных импульсов, и, может быть, еще какие-нибудь механизмы, неизвест­ные сейчас. Механизм тромбоза сосудов после травмы можно считать вы­ясненным. На сериях срезов в некоторых случаях удавалось видеть, как внутренняя оболочка сосуда в одном месте надрывалась и завертывалась внутри сосудистого просвета, как закручивается полоска коры на бе­резе. Вокруг этого препятствия образуется сгусток крови, который постепенно заполняет весь просвет, т. е. дает тромб. Если такой надрыв стенки очень велик, то он сразу закупорит сосуд, и тогда тромб разо­вьется сейчас же после травмы; если он мал, пройдет довольно много вре­мени, прежде чем вокруг него наслоится достаточный сгусток, чтобы дать полную закупорку. Такой механизм между прочим объясняет развитие новых очагов много времени спустя после травмы, объясняет поздние кли­нические симптомы.

Как представлять себе механизм воспаления мозговой ткани после травмы? Он, вероятно, не один. Прежде всего, как известно, механическое раздражение сосудов может дать воспалительную реакцию; само собой ра­зумеется, что недостатка в этом моменте при травмах головы быть не может. Затем кровоизлияния дают повод к развитию реактивного воспаления. И, наконец, токсические моменты, отмеченные мною, также, вероятно, играют роль агента, вызывающего воспалительную реакцию.

Заслуживает внимания еще один механизм повреждения нервной ткани — как бы перелом нервных волокон или отрыв их от тела клетки: при толчках нервные клетки смещаются на мгновенье так сильно, что их отростки, прочнее фиксированные, как бы переламываются недалеко от клеточного тела.

Последний вопрос касается инфекционных осложнений. Их легко донять, когда дело идет об открытых ранах. Но иногда никакого видимого сообщения с наружной средой рана не имеет, а инфекция проникает все-таки в нервную систему. по-видимому дело идет о так называемых «носите­лях бактерий, подвергшихся травме. Пока они были здоровы, организм находился в состоянии вооруженного мира с бактериями; как только соот­ношение сил изменилось, скрытая инфекция вступает в свои права и про­никает в ослабленную нервную систему из каких-нибудь полостей — носа, зева и т п. лечение всех этих случаев находится в руках хирургов, и соот­ветствующие меры я предполагаю вам известными из курса хирургии. предсказание зависит от всех особенностей каждого отдельного случая: открытая рана или закрытая, большое ли повреждение мозга или незначительное, есть ли инфекционное осложнение, или рана протекает без нагноения и т. д.

В общем прогноз тяжелый: в среднем от 1/4 до 1/3 больных погибает, а из остальных большой процент выздоравливает с теми или другими изъянами.

Отдельно следует упомянуть о так называемом сотрясении мозга.

Сотрясение мозга. Commotio cerebri. клиническая КАРТИНА. исходные СОСТОЯНИЯ. Под этим названием подразумеваются такие травмы мозга, когда нет осно­вания думать о переломах костей черепа или о грубых очаговых процессах вроде обширных кровоизлияний, и когда нет открытых инфицированных: ран. Надо, однако, сказать, что такое определение страдает теоретичностью: с одной стороны, трещины костей не всегда можно диагностировать, лег­кое повреждение наружных тканей часто заживает без нагноения, а наличность кровоизлияний часто нельзя бывает ни исключить, ни устано­вить. А с другой стороны, в случаях с тяжелыми переломами костей ни­когда нельзя исключить сотрясения содержимого черепа как одного из механизмов клинической и анатомической картины. Приходится по­этому оставаться на почве такого условного определения и называть со­трясением мозга только относительно более легкие закрытые травмы че­репа без грубого повреждения костей. При таком определении клиническая картина сотрясения мозга представляет в смягченном виде все то, что я только что описал. Будет наблюдаться стадия острых общемозговых явлений, развившихся у здорового человека непосредственно после травмы. Дело может ограничиться только этим, а затем больной или совершенно выздо­равливает, или у него останутся некоторые изъяны. Дело может и не огра­ничиться этим — могут выступить очаговые симптомы тех типов, которые уже вам хорошо известны.

Их исход разный: они могут пройти без следа, но могут дать и не­которые исходные состояния, некоторые изъяны. Практически врачу до­ставляют больше всего труда и хлопот именно эти исходные состояния, — труда и диагностического, и терапевтического, и судебно-медий;инского. Вот почему я немного задержусь па них и сделаю их коротенький обзор. Их лучше всего разделить на три группы.

1. Тип органического поражения мозга.

Здесь в чистых случаях обращает на себя внимание то обстоятельство, что у боль­ного нетрудно доказать несомненный органический церебральный процесс. Например после травмы головы может остаться гемиплегия с контракту­рами и патологическими рефлексами, с церебральными расстройствами чувствительности, с параличом нижнего отдела лицевого нерва. Или же с течением времени может развиться эпилепсия — реже кортикальная» чаще — общая; последняя иногда представляет ту особенность, что припа­док начинается по типу кортикальному, а заканчивается по типу при­падка общей эпилепсии. Могут также наблюдаться картины, указывающие на поражение мозжечка или даже мозгового ствола.

Очень обычны тяжелые головные боли, приступы головокружения,. повышенная умственная и физическая утомляемость.

В чистых случаях иногда обращает на себя внимание почти полное отсутствие каких-либо истерических наслоений, признаков общей неуравно­вешенности: больной, несмотря на значительную инвалидность, с пора­зительным терпением и выдержкой приспособляется к своему новому со­стоянию, перестает обращать внимание на свое несчастье и так или иначе? перебивается в борьбе за существование.

2. Тип с преобладанием душевного расстрой­ства

В этом случае наряду с некоторыми органическими симптомами — чаще всего тяжелыми головными болями, головокружением и общей сла­бостью, астенией — выступают на первый план расстройства психики. Общий фон их — подавленность, некоторая дементность и, особенно вначале, элементы галлюцинаторной спутанности. Когда это все стихнет, получается картина, хорошо знакомая всякому невропатологу: всегда тупой и апатичный больной, который медленно, с натугой, отвечает на расспросы, жалуется «на голову» и вдруг среди беседы разражается тяжелыми рыданиями, а после этого весь как-то по-детски слабеет, и от него уже нельзя ничего добиться. Здесь обращает на себя внимание та же черта, что и в пре­дыдущем типе: больной предъявляет меньше жалоб, чем врач ждет от него.

3. Истерический тип.

Здесь объективных признаков орга­нического страдания нет или почти нет. Вместе с тем обращают на себя вни­мание: 1) необыкновенно большое число жалоб больного, 2) высокая степень инвалидности, резко не соответствующая объективным данным, и 3) своеоб­разная психика больного — большая возбудимость, необыкновенная ак­тивность по части лечения и в смысле исходатайствования всяких льгот и привилегий, а также громадная агрессивность. .

Этот тип представляет собою уже переход к истерии, которая в свое время будет разобрана подробнее. Внешним образом здесь преобладают жалобы на всевозможные болевые ощущения, иногда поразительно стойко локализованные и однообразные, иногда же все время меняющие свое место и характер.

Само собой разумеется, что в чистом виде все эти типы встречаются реже, а чаще дело идет о смешанных формах — таких состояниях, когда элементы всех типов оказываются смешанными в той или другой пропорции. Самое частое — это большое наслоение элементов истерического типа на маленькое ядро из стойких органических элементов. Классическим примером их может служить большинство даших теперешних так называемых «ин­валидов». патологическая АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ сотрясения мозга в сущности должны быть понятны после всего сказанного. Только степень анатомических изменений — особенно в двух последних типах — должна быть, по-видимому, сравнительно легче или по крайней мере, не носить исключительно грубо-очагового характера.

Пожалуй, можно прибавить два слова о механизме самого частого симптома, составляющего мучение не только для больного, но и для врача: это — головокружение. Его сводят на повреждение разных частей аппа­рата преддверного нерва — корешков его, ядер и центральных приводов вплоть до коры. Возможно, что в части случаев такой механизм действи­тельно имеет место. Но для большинства случаев, вероятно, остается в силе другое объяснение, возникшее за последнее время: дело идет о повреждении лабиринта вследствие сотрясения, о commotio labyrinthi. Анато­мическая подкладка такого сотрясения, вероятно, состоит в надры­вах и кровоизлияниях в разные части этого миниатюрного и хрупкого аппарата. .

Механизм симптомов при истерической форме совпадает с механизмом истерии вообще, и об этом в свое время будет говориться подробнее. Сейчас же я могу только сказать, что на них, как вообще на все истерические про­явления, оказывают громадное влияние факторы бытовые в широком смысле.

Там, где с истериком, выражаясь житейски, «носятся», он без конца болеет и разнуздывается. Сейчас с ними «носятся», и они отплачивают бла­годарностью, достойной этого неумелого подхода: они без конца болеют,, поглощают разными способами массу средств и незаметно превращаются в. довольно, заметное общественное зло. лечение случаев органического типа совпадает с методами лече­ния мозговых страданий сосудистого происхождения, и потому я повто­ряться лишний раз не буду.

Терапия тех случаев, где преобладает душевное расстройство, относится уже на три четверти к области психиатрии с ее методами лечения и призре­ния таких больных.

Огромных усилий от врача, как я уже сказал, требует лечение истери­ческого типа. Здесь помимо всего арсенала физических методов лечения,. помимо общеукрепляющей терапии и создания гигиенических условий жизни громадную и даже решающую роль играет подходящий режим. Суть его можно определить двумя словами: трудовой режим. Вне трудовых условий жизни поправляется только одна категория больных: женщины, когда они выходят замуж. Дело здесь, разумеется, не в замужестве как факте физиологическом, а в том специальном жизненном укладе, который создается для женщины замужеством: некоторая степень материальной обес­печенности, известная уверенность в завтрашнем дне, известный круг жиз­ненных интересов, поглощающих внимание, и известный круг обязанно­стей, т. е. в конечном счете тоже своего рода трудовой режим.

Большую роль играет также и правильный выбор того труда, который должен дать окраску всему жизненному режиму.

Работа беспокойная, шумная, всегда на людях, мало подходит для таких больных. На такой работе без вреда для себя остаются только те, увечье которых не коснулось головного мозга, или симулянты, т. е. люди относительно здоровые в смысле нервной системы. Наоборот, субъекты с последствиями мозговой травмы чувствуют себя обыкновенно очень плохо. и здоровье их от труда в условиях теперешнего беспокойного городского быта только ухудшается. Для них больше подходит деревенская жизнь с соответствующими видами работы или в городах какая-нибудь неответ­ственная, спокойная работа, — по возможности не на людях. предсказание для первого типа — это большей частью вы­здоровление со стойким изъяном.

Второй тип дает чаще всего тяжелое предсказание: эти больные напо­минают исходные состояния после некоторых психозов — стойкое пони­жение умственной и физической работоспособности, известная степень пси­хической инвалидности.

Предсказание при истерическом типе определяется, как я уже говорил, тем режимом, в котором больные со временем очутятся. При подходящих жизненных условиях они здоровы и работоспособны, при неподходящих — они вечно обитают в инвалидных домах, без конца ездят на курорты, пере­брасываются без всякого смысла с одного конца страны в другой, спекули­руют и, без резкой границы, сливаются с преступным миром.

содержание   .. 29  30  31  ..