Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

130

- соблюдение принципа «стерильного свертка» - насыщение крови,

изливающейся в рану, и формирующихся тромбов антимикробными препа-

ратами путем внутривенного введения антибиотиков за

30-60 минут до на-

чала операции.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи анти-

микробная профилактика и терапия инфекционных осложнений осуществля-

ется в двух вариантах: эмпирическая (стартовая) и направленная (согласно

антибиотикограмме):

- эмпирическая антибактериальная терапия. Отсутствие информа-

ции о возбудителе инфекционного осложнения в первые несколько суток по-

сле ранения или травмы предполагает назначение антибактериальных

средств с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной

области микрофлоры. Полимикробный характер раневой инфекции требует

применения средств, эффективных по отношению ко всем представителям

микробной ассоциации. Поэтому эмпирическая антибактериальная терапия

должна быть комбинированной - включающей средства, действующие на

грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе анаэробную.

(см. табл. 10.1.),

- направленная рациональная антибактериальная терапия - это на-

значение антимикробных средств по результатам бактериологического ис-

следования ран, крови, мочи, мокроты, и антибиотикограмме. В качестве

материала для исследования возбудителей раневой инфекции следует брать

кусочки тканей из стенок ран, а не раневое отделяемое.

10.4. Анаэробная инфекция

Клинические формы анаэробных инфекционных осложнений - это мо-

ноинфекции и полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфек-

ции.

Анаэробные моноинфекции:

- клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;

- анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый

целлюлит.

Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции:

- синергический некротический фасциит;

- синергический некротический целлюлит;

- прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

- хроническая пробуравливающая язва.

Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона

некроза и обширная зона серозного отека, представленная живыми тканями,

обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая

четких границ. Анаэробная инфекция с самого начала должна считаться ге-

нерализованной по токсину, поскольку токсины анаэробных микробов обла-

дают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и аг-

рессивностью по отношению к живым тканям.

131

Диагностика анаэробной инфекции. Анаэробный характер раневой

инфекции выявляется при наличии одного или нескольких патогномоничных

местных признаков:

1. Зловонный запах экссудата.

2. Характер некроза - бесструктурный (при клостридиальной инфек-

ции) детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета (при неклостриди-

альной инфекции структура сохранена).

3. Газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепи-

тация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при

миозите).

4. Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или ко-

ричневого цвета с капельками жира.

5. При микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по

Граму, выявляется большое количество микроорганизмов (наличие крупных

грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клост-

ридиальной инфекции).

Клинические симптомы анаэробной инфекции:

характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальге-

тиками;

отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных

местных признаков воспаления (на фоне тяжелого эндотоксикоза): легкая ги-

перемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер

воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тка-

ней в ране;

признаки эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность

склер, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более), эйфория сме-

няется заторможенностью; быстро нарастает артериальная гипотензия и ане-

мия;

общие признаки и отёк тканей быстро нарастают (тахикардия, ане-

мия, симптом "лигатуры").

Хирургическое лечение анаэробной инфекции. При анаэробной ин-

фекции применяются три типа вмешательств - вторичная хирургическая об-

работка, ампутация по типу вторичной хирургической обработки и ампута-

ция или экзартикуляция в пределах заведомо живых тканей.

1. Метод выбора - вторичная хирургическая обработка:

- некрэктомия (удаление зон гнилостного расплавления и некроза),

фасциотомия при локализации инфекции в мышечном футляре, пораженном

инфекцией;

- дренирование широкими (8-10 мм в диаметре) трубчатыми перфори-

рованными дренажами, установленными через контрапертуры в отлогих мес-

тах и карманах раневой полости.

2. Ампутация по типу ВХО раны выполняется при установленной не-

жизнеспособности сегмента конечности, пораженного анаэробным процес-

сом, при компенсированном и субкомпенсированном (по шкалам ВПХ-СГ

132

или ВПХ-СС) состоянии раненого с целью максимального сохранения жиз-

неспособных тканей, особенно, вышележащего сустава.

3. Ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей мини-

мально травматичным способом - при крайне тяжелом (декомпенсирован-

ном) состоянии раненого, неспособного перенести длительную и тщательную

хирургическую обработку.

Особенности техники ВХО и ампутаций при анаэробной инфек-

ции:

- операция проводятся только под общим обезболиванием,

- целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды

на уровне, сохраняющем кровообращение культи, а жгут не применять,

- при ампутации обязательно раскрываются все фасциальные футляры

на культе,

- независимо от типа операции недопустимо наложение швов на рану

до исчезновения признаков анаэробного процесса,

- полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными

раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с 2-3-х кратной

сменой повязки в течение суток; высокоэффективно применение сорбентов -

мазей на основе полиэтиленгликоля и активированных угольных волоконных

материалов,

- необходимы повторные «программированные» ежедневные опера-

тивные ревизии (под наркозом) раны с некрэктомией вплоть до полного

очищения раны.

Интенсивная терапия анаэробной инфекции. Предоперационная

подготовка включает стабилизацию гемодинамики и устранение гиповоле-

мии внутривенным введением под контролем ЦВД и диуреза в течение 1-1,5

часов кристаллоидных и коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмала или

других) с антибиотиками в высших разовых дозах и метронидазола, с ино-

тропной поддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг/мин.) в общем объеме

1,0-1,5 л. Интраоперационно продолжается инфузионная и трансфузионная

терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты,

альбумин, свежезамороженная плазма). Наибольшую опасность в первые ча-

сы и сутки после операции представляет острое повреждение легких микроб-

ными экзотоксинами и факторами неконтролируемого СВО - синдром остро-

го повреждения легких с острой дыхательной недостаточностью, нарастаю-

щая анемия. Проводится патогенетическое лечение полиорганной недоста-

точности в соответствии с выявляемой патологией.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность

анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в

первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать

возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для

проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью мощных

антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов.

133

Если с помощью микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашен-

ных по Граму, установлена клостридиальная, - препаратом выбора являются

карбапенемы (имипенем, меропенем 2-4 г/сутки внутривенно) или цефокси-

тин (2 г в/в каждые 6 часов). Высокой активностью и широким спектром дей-

ствия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклост-

ридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки).

10.3. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения

Висцеральные инфекционные осложнения – клинико-патогенетические

формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первично-

го очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами

системного воспалительного ответа на ранение или травму.

Диагностика висцеральных воспалительно-инфекционных ослож-

нений травм. Сроки максимальной вероятности их развития у тяжелоране-

ных - 3-12-е сутки. В постоянный круг поиска включаются органы и системы

с максимальным кровотоком, ферментативной активностью и подвергаю-

щиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризации, эндо-

скопии):

сердечно-сосудистая система

(тромбофлебит, инфекционно-

аллергический миокардит, эндокардит);

легкие и дыхательные пути (трахеобронхит, пневмония);

почки и мочевыводящие пути

(нефрит, пиелонефрит, цистит,

уретрит);

желудочно-кишечный тракт - желудок, печень, желчный пузырь,

поджелудочная железа (стрессовые язвы, панкреатит, холецистит, антибио-

тико-ассоциированные колиты, в т.ч., псевдомембранозный колит).

Прочие органы и системы исследуются при появлении признаков вос-

паления. Мониторинг ведется до прекращения ССВО.

Основанием для диагностики висцерального инфекционного ослож-

нения являются:

клинические признаки поражения органа или системы;

лабораторные признаки воспалительно-деструктивного процесса

органа или системы - пиурия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия, по-

вышение уровня билирубина, трансаминаз, ферментов поджелудочной желе-

зы;

данные инструментального обследования - ЭКГ; рентгенографии

(КРТ, МРТ) груди, живота, суставов; УЗИ почек, печени, поджелудочной же-

лезы;

выявление микробов в стерильном органе (экскрете или экссудате),

или выявление несвойственных микробов либо обычных микробов, но в кон-

центрации, на порядок большей, чем обычно.

Лечение висцерального инфекционного осложнения зависит от харак-

тера поражения органа или системы. «Хирургические» осложнения (деструк-

тивный холецистит, инфицированный панкреонекроз, экссудативный плев-

134

рит и другие серозиты) требуют оперативного или инвазивного лечения, то-

гда как терапевтическая патология предполагает проведение интенсивной

консервативной терапии. Если висцеральное инфекционное осложнение при-

водит к органной дисфункции/недостаточности, диагностируется тяжелый

сепсис.

10.4. Генерализованные инфекционные осложнения

Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, тяжелый сеп-

сис, септический шок) - это системная реакция организма на локальный ин-

фекционный процесс.

Диагноз сепсиса основан на выявлении синдрома системного воспа-

лительного ответа в сочетании с клинически выявленным инфекционным

очагом или бактериемией. Критерии синдрома системного воспалительного

ответа (необходимо наличие двух и более критериев):

- тахикардия свыше 90 ударов в минуту;

- тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО₂ меньше 32 мм. рт.ст. на фоне

ИВЛ;

- температура свыше 38 или ниже 36 градусов С;

- количество лейкоцитов в периферической крови больше 12000 /мм³

или меньше 4000 /мм³, или число незрелых форм превышает 10%.

Тяжелый сепсис - это сепсис, сопровождающийся развитием органной

дисфункции (несостоятельности одного и более органов или систем организ-

ма) - см. табл. 10.2.

Таблица 10.2.

Диагностика органной дисфункции при тяжелом сепсисе

Дисфункция в системе гемостаза

Почечная дисфункция

(коагулопатия потребления)

- креатинин крови > 0,176 ммоль/л;

-продукты деградации фибрино-

- натрий мочи < 40 ммоль/л;

гена > 1/40; д-димеры > 2;

- темп диуреза < 30 мл/час.

- ПТИ < 70%, тромбоцитов < 150*

Печеночная дисфункция

10⁹/л, фибриногена < 2 г/л.

- билирубин крови > 34 мкмоль/л;

Повреждение газообменной

- увеличение АСТ, АЛТили щелочной

функции легких

фосфатазы в два раза и более от нормы.

- РаО₂ < 71 мм рт. ст. (искл. лиц с

Дисфункция ЦНС

хроническими

заболеваниями

- менее 15 баллов по шкале Глазго

легких);

Гастро-интестинальная недостаточ-

- билатеральные легочные инфиль

ность

траты на рентгенограмме;

- кровотечение из острых язв («стресс-

- РаО₂/FiO₂< 300;

язвы») желудка;

- необходимость ИВЛ с ПДКВ >

- паралитическая кишечная непроходи-

5 см водн.ст.

мость длительностью более 3-х суток;

- диарея более 4-х раз в сутки.

135

Септический шок - это сепсис, сопровождающийся тканевой гипо-

перфузией и рефрактерной к инфузионной терапии артериальной гипотонией

(сист. АД 80 мм рт.ст. и ниже).

Лечение сепсиса у раненых. Лечебные задачи: хирургическая сана-

ция инфекционного очага; антибактериальная терапия; респираторная под-

держка; восстановление микроциркуляции (сосудистая и инотропная под-

держка, коррекция гиповолемии); нутритивная поддержка; экстракорпораль-

ная детоксикация, в т.ч. гемодиализ/гемофильтрация при развитии острой

почечной недостаточности.

1. Хирургическое лечение направлено на выявление и ликвидацию

инфекционных очагов. Независимо от сроков возникновения, они должны

подвергаться ВХО. Только вскрытие и дренирование очагов неэффективно и

допустимо лишь как временная мера до стабилизации состояния, так как это

не прекращает диссеминацию микробов, размножающихся в тканях, окру-

жающих рану.

2. Антибактериальное лечение. При выборе антибиотика следует ру-

ководствоваться установленной или предполагаемой чувствительностью воз-

будителя, условиями возникновения инфекции - внебольничная или внутри-

больничная. До начала антибактериальной терапии производятся заборы

крови из вены.

Результаты гемокультуры должны сопоставляться с данными, полу-

ченными из предполагаемых инфекционных очагов. До получения результата

исследования эмпирическая рациональная этиотропная терапия определяется

клинической картиной инфекционных осложнений, вызываемых грамполо-

жительными или грамотрицательными микробами. Основным способом вве-

дения антибиотиков должен быть внутривенный.

Основным возбудителем сепсиса у раненых является стафилококк (50-

60% случаев). Для стафилококкового сепсиса типично относительно острое

начало (температурные "свечи", высокая лихорадка). Патогномоничны для

стафилококкового сепсиса:

вторичные гнойные высыпания (на фоне уже существующей лихо-

радки) в виде ложных фурункулов, пустул,

острые некрозы кожи.

Этим больным обосновано назначение карбапенемов.

При грамотрицательном сепсисе следует применять карбапенемы, ти-

гециклин, моксифлоксацин.

При установленной чувствительности возбудителей показано комби-

нированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синер-

гизмом, или монотерапия.

3. Коррекция иммунного статуса. Сепсис у раненых развивается на

фоне посттравматического иммунодефицита или иммунодепрессии и усугуб-

ляет их. В связи с этим применяется пассивная заместительная иммунотера-

пия (иммуноглобулины G+M).

136

10.5. Столбняк

Общий столбняк - особый вид инфекционных осложнений ранений,

обусловленный воздействием столбнячного токсина на нервную систему и

внутренние органы, при котором развиваются клонико-тонические судороги

и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Развивается при вне-

дрении в организм микроба Clostridium tetani (грамположительная спорооб-

разующая палочка, относящаяся к строгим анаэробам). "Входными ворота-

ми" для проникновения возбудителя столбняка может стать любое наруше-

ние целости кожи и слизистых (ранение, ожог, отморожение, потертость). На

войне столбняк чаще развивается при осколочных ранениях с загрязнением

ран землей. Попадая в организм, возбудитель выделяет столбнячный токсин,

который состоит из двух фракций - тетаноспазмина, являющегося нейро-

тропным средством, и тетанолизина, обуславливающего гемолиз форменных

элементов крови.

Летальность при столбняке в военное время достигает 60-70%.

Клиническая картина и диагностика. Ранние симптомы столбняка -

усиление болей в ране, фибриллярные подергивания мышечных волокон в

окружности раны и развитие мышечной ригидности. Столбняк может разви-

ваться и без появления мышечных местных симптомов. В этих случаях пер-

выми признаками заболевания будут боли при глотании, тризм (тонический

спазм жевательных мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность

затылочных мышц (раненый не может поднять голову с подушки).

При общем столбняке легкой степени инкубационный период обычно

продолжительный (до 3 недель), начальный период - 5 суток и более. Судо-

рожный синдром проявляется нерезко выраженным гипертонусом попереч-

но-полосатых мышц. Изредка возникают небольшие малоболезненные судо-

роги клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовле-

творительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5-

2 недель. В интенсивном лечении необходимости не возникает.

При средне тяжелой форме столбняка инкубационный период короче

(2 недели), начальный период - до 4 суток. Клиническая картина в после-

дующие дни заболевания практически не нарастает. Приступы клонико-

тонических судорог редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее

раздражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не выражены. Глотание

жидкой и полужидкой пищи практически не нарушено. Общая продолжи-

тельность болезни не превышает двух недель.

При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного

периода составляет 9-15 дней, начального - 3-4 суток. Сильные клонико-

тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздра-

жение, а в разгар заболевания - спонтанно, внезапно и следуют один за дру-

гим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым рас-

стройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а

иногда - даже к перелому позвоночника в нижне-грудном отделе. Характер-

ны "сардоническая улыбка" (гримаса, которая появляется в результате посто-

137

янного тонического сокращения лицевых мышц), дисфагия, ригидность за-

тылочных и длинных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отде-

лов конечностей, брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клони-

ческими, развивается ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается

гипертермия (39^оС и выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и

расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.

При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период состав-

ляет 8 дней и менее, а начальный - 24-48 ч. Начинаясь с тризма, либо дисфа-

гии, ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень

быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного

столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продол-

жительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяже-

лые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3-5

дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и

тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и дли-

тельная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40^оС-41^оС и выше) предопределяет

необходимость постоянного контроля температуры тела и своевременного

начала искусственного охлаждения. Пульс обычно слабый и аритмичный,

частота его достигает 140-180 в 1 мин, сердечные тоны глухие; отмечается

склонность к прогрессирующей артериальной гипотензии. На ЭКГ регистри-

руются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда.

В легких - картина двусторонней пневмонии и застоя, переходящего в отек.

Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание

вследствие спазма сфинктеров задержаны.

Местные формы столбняка клинически проявляются судорожным со-

кращением мышц раненой конечности или другой анатомической области.

Гипертонус мышц, иногда болезненные клонико-тонические судороги удер-

живаются несколько дней - недель и легко поддаются противосудорожной

терапии.

Лечение столбняка. Лечение столбняка должно быть комплексным и

включает в себя борьбу с судорогами, расстройствами дыхания и наруше-

ниями гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, сред-

ней и тяжелой степени достаточно нейроплегических и седативных средств в

комбинации с барбитуратами. При столбняке крайне тяжелой степени необ-

ходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и

длительная ИВЛ.

Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осу-

ществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Тре-

буется тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокро-

ты и слизи (в т.ч. повторные санационные фибробронхоскопии), обязательны

изменения положения тела раненых (через каждый час). При развитии ане-

мии переливается кровь, плазма.

Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси

без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные условия: отдельная

138

палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное, умелое обраще-

ние медицинского персонала. Готовность к ликвидации апноэтических кри-

зисов обеспечивается постоянным наблюдением и наличием "дежурного"

шприца с миорелаксантом, набора для интубации трахеи, готовых к работе

аппаратов ИВЛ, электроотсасывателей. В ходе лечения особенно важно ис-

ключить вероятность внезапной судорожной асфиксии. Поэтому, когда на

фоне систематического введения нейроплегических средств, барбитуратов и

других агентов все же сохраняется угроза судорожной асфиксии, следует за-

благовременно наложить трахеостому.

Антибиотики вводятся для профилактики инфекционных осложнений

ранения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна под-

вергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным

удалением инородных тел, промыванием перекисью водорода и дренирова-

нием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с заши-

тых, но не заживших ран швы снимаются, рана подвергается повторной хи-

рургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода.

В максимально ранние сроки после развития заболевания вводится

иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека

(внутримышечно в разные области тела в дозе

3-6 тыс. МЕ) или

противостолбнячная сыворотка (лошадиная очищенная концентрированная)

в дозе 100-200 тыс. МЕ (после пробы на чувствительность к чужеродному

белку). Половину дозы сыворотки вводят внутривенно капельно в течение

нескольких часов, остальное

- внутримышечно. Одновременно вводится

столбнячный анатоксин (1,0 мл).

Профилактика столбняка предусматривает создание специфического

иммунитета против столбняка у всех военнослужащих плановым трехкрат-

ным введением столбнячного анатоксина 0,5 мл подкожно с интервалом в 30-

40 дней и через 6-12 месяцев (с последующими ревакцинациями каждые 10

лет).

Кроме того, показаниями для экстренной специфической профилакти-

ки столбняка (столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно) являются:

травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых

оболочек;

отморожения и ожоги II, III, IV степеней;

гангрена или некроз тканей любого типа;

укусы животных;

проникающие повреждения органов пищеварительного тракта.

10.6. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений

на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь

1. Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета ППИ.

2. Применение щадящих методов временной остановки кровотечения

с максимальным сохранением кровотока в дистальных сегментах конечности.

139

3. Транспортная иммобилизация подручными средствами.

4. Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки

АППИ.

Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи)

1. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с

признаками тяжелой кровопотери.

Первая врачебная помощь

1. Профилактика раневой инфекции внутримышечным введением

цефазолина 2,0 г. (при инфузии плазмозаменителей антибиотик вводится

внутривенно), подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

2. Паравульнарные блокады местными анестетиками с высшими

разовыми дозами антибиотиков.

3. Замена жгута (при возможности) на менее травматичный способ

временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности.

4. Транспортная иммобилизация табельными шинами.

5. Продолжение восполнения кровопотери инфузией плазмозамените-

лей.

Квалифицированная медицинская помощь

В современных условиях квалифицированная медицинская помощь,

как правило, оказывается в течение 2-4 часов после ранения. Даже при за-

держке эвакуации средний срок пребывания раненых в этих медицинских

частях не превышает 1-2-х суток, поэтому в отношении инфекционных ос-

ложнений превалируют профилактические мероприятия. Они включают:

1. Проведение первичной хирургической обработки огнестрельных

ран при выполнении неотложных и срочных операций (если последние не

осуществляются в сокращенном объеме).

2. Отказ от наложения первичного шва после ПХО ран и ампутаций

конечностей.

3. Введение цефазолина 2,0 г каждые 8 часов (внутривенно или внут-

римышечно).

4. Цефазолин необходимо сочетать с аминогликозидами 2 поколения

(гентамицин 240 мг внутримышечно 1 раз в сутки) и метронидазолом (500 мг

внутривенно 3 раза в сутки) - при обширном загрязнении раны землей, при-

менении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией конечности,

ранении челюстно-лицевой области, проникающем ранении живота, ранении

промежности, у раненых в состоянии травматического шока.

5. Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого

спектра действия либо комбинации антибиотиков во время подготовки ране-

ного к операции или введении в наркоз. Этот вид антимикробной профилак-

тики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск

возникновения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза,

травматический шок и т.п.) с периодичностью, позволяющей поддерживать

терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.

140

6. При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых

органов, при повреждениях магистральных сосудов, сопровождающихся

ишемией конечностей, антимикробная профилактика осуществляется анти-

биотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (на-

чальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 часов).

7. При огнестрельных переломах костей конечностей выполняется ук-

репление транспортных шин гипсовыми кольцами или

лечебно-

транспортная иммобилизация аппаратами внешней фиксации.

В случае дальнейшей вынужденной задержки эвакуации и при появле-

нии признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следую-

щие мероприятия:

1. При развитии раневой инфекции - ВХО.

2. При нагноении раны - адекватное дренирование, повторное пара-

вульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Специализированная медицинская помощь раненым с инфекцион-

ными осложнениями включает весь комплекс современных лечебно-

профилактических мероприятий. Раненые с острыми формами раневой ин-

фекции не подлежат дальнейшей эвакуации до устранения осложнений. Даже

кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к

утяжелению течения раневой инфекции и её генерализации.

ВАЖНО:

1. Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной

смерти раненых в отсроченном периоде.

2. Асептическая повязка должна быть наложена на каждую рану уже

при оказании первой помощи.

3. Нагноение раны происходит в нежизнеспособных тканях, раневая

инфекция поражает живые ткани.

4. Развитие раневой инфекции сопровождается синдромом системного

воспалительного ответа.

5. Антибиотикопрофилактика на догоспитальном этапе должна прово-

диться цефазолином.

6. Основным средством профилактики местных инфекционных ос-

ложнений является первичная хирургическая обработка раны.

7. Анаэробный характер раневой инфекции может быть заподозрен на

основе локального статуса раны.

8. Раненые с анаэробной инфекцией, как правило, требуют мероприя-

тий интенсивной терапии.

9. Сроки максимальной вероятности развития висцеральных инфекци-

онных осложнений у тяжелораненых - 3-12 сутки.

10.Основой лечения сепсиса является санация очага инфекции.

11.Летальность при столбняке достигает 70%, поэтому его своевремен-

ная профилактика особенно важна.

141

Глава 11

ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕ-

СКОГО ЛЕЧЕНИЯ» НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУА-

ЦИИ

11.1. Варианты применения тактики многоэтапного хирургическо-

го лечения у раненых

В медицинском обеспечении современных боевых действий предъяв-

ляются повышенные требования к догоспитальному этапу, в рамках которого

оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная

помощь. Однако значительная доля тяжелораненых с продолжающимся

внутренним кровотечением и другими жизнеугрожающими последствиями,

не устраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи, погибает, не

достигнув операционного стола.

Одним из направлений снижения летальности среди раненых является

приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие

в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики много-

этапного хирургического лечения.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage

control surgery» направлена на предупреждение развития неблагоприятного

исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (вы-

полняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения

окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стаби-

лизации жизненно важных функций организма.

В стандартном варианте тактика МХЛ осуществляется у раненых, ко-

торые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физио-

логических возможностей либо такое нестабильное состояние у них развива-

ется в ходе сложного оперативного вмешательства.

Реализуется тактика МХЛ в 3 фазы (этапа): 1-я фаза — первичная неот-

ложная операция в сокращенном объеме; 2-я фаза — интенсивная терапия до

стабилизации жизненно важных функций организма; 3-я фаза — повторное

оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Тактика МХЛ по жизненным показаниям, исходя из тяжести общего со-

стояния раненых, которые не перенесут полного объема неотложного хирур-

гического вмешательства, должна применяться в многопрофильных военных

госпиталях при оказании специализированной хирургической помощи тяже-

лораненым.

Однако в настоящее время цели и границы применения тактики МХЛ

расширились. Показания к её использованию устанавливаются у тяжелора-

неных и с компенсированными физиологическими показателями при органи-

зационной или тактической невозможности соблюдения стандартов оказания

хирургической помощи (массовое поступление раненых, дефицит медицин-

ского персонала, отсутствие необходимых специалистов, нехватка операци-

онных столов, препаратов крови и т.д.). Такой вариант применения МХЛ по

142

медико-тактическим показаниям подразумевает, в том числе, выполнение

оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе меди-

цинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помо-

щи) с последующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным ле-

чением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализи-

рованной хирургической помощи). Таким образом, в настоящее время такти-

ка МХЛ применяется не только как последняя спасительная мера в хирурги-

ческом лечении тяжелораненых, но и как стратегия оказания хирургической

помощи при ранениях и травмах на войне. В данном аспекте тактика МХЛ

позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать

силы и средства медицинской службы.

11.2. Показания к применению тактики многоэтапного хирургиче-

ского лечения у раненых:

Выделяются следующие показания к использованию тактики МХЛ:

1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью не-

обходимого хирургического вмешательства

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

- повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локали-

зации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания

черепа, позвоночной артерии);

- повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения

сосудов грудной стенки;

- тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства

(позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висце-

ральных ветвей);

- повреждения крупных сосудов малого таза (в т.ч. прорвавшиеся внут-

ритазовые гематомы);

- нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.

Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

- сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и

повреждения магистральных сосудов;

- сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровоте-

чения;

- повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств

(пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирова-

ние магистральных сосудов).

2. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися

осложнениями.

А. Физиологические показания:

- нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки

(сист. АД < 70 мм рт.ст.);

- тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,2, ВЕ < -10);

- повышение лактата сыворотки крови (> 5 ммоль/л);

143

- гипотермия (температура тела < 35 °C);

- электрическая нестабильность миокарда.

Б. Повышенные лечебные требования:

- массивные гемотрансфузии (более 3,0 л или более 10 доз эритрокон-

центрата либо эритровзвеси);

- длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

В. Возникновение интраоперационных осложнений:

- генерализованный фибринолиз;

- невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза ки-

шечника и перитонита.

3. Медико-тактические показания.

А. Массовое поступление раненых.

Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или

узкоспециализированной реконструктивной операции.

В. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

Объективизировать показания к применению хирургической тактики

МХЛ помогают специальные шкалы (например, шкала «ВПХ-ХТ — живот»)

(табл. 11.1.).

Таблица 11.1.

Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненых

в живот при поступлении в лечебные учреждения и в ходе оперативного

вмешательства ВПХ-ХТ (ХТ - хирургическая тактика)

№

Значение

Балл

Факторы

Факторы, определяемые до операции

Уровень систолического артериального давления при

-нет

поступлении менее 70 мм.рт.ст.

-да

Отрыв сегмента конечности, повреждение магист-

-нет

рального сосуда конечности, ранение груди, требую-

-да

щее выполнения торакотомии

Факторы, определяемые во время операции

-до 1000

Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери

-1000-2000

на начало операции, мл

-более 2000

Наличие обширной напряженной забрюшинной или

-нет

внутритазовой гематомы

-да

Повреждение крупного сосуда живота или тазовой об-

-нет

ласти, вертикально-нестабильный перелом костей таза

-да

с нестабильной гемодинамикой

-нет

Наличие сложноустранимого источника кровотечения

-да

Наличие 3 и более поврежденных органов живота и

-нет

144

таза, или 2 - требующих сложных хирургических

-да

вмешательств

-нет

Наличие разлитого перитонита в токсической фазе

-да

Нестабильная гемодинамика во время операции, тре-

-нет

бующая применения инотропных препаратов

-да

Примечание. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последо-

вательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При значе-

нии «индекса шкалы» 13 и более баллов, вероятность летального исхода достигает 92%, -

поэтому показана сокращенная лапаротомия, выполняемая по жизненным показаниям в

рамках тактики МХЛ.

11.3. Фазы и элементы тактики многоэтапного хирургического ле-

чения

Задачами 1-й фазы тактики МХЛ являются:

временная или окончательная остановка кровотечения;

временное или окончательное устранение нарушений внешнего ды-

хания;

предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полос-

тей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, жел-

чью, мочой, слюной);

временная герметизация полостей, временное закрытие ран и ле-

чебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.

Остановка кровотечения производится:

перевязкой второстепенных или восстановлением боковым швом

магистральных поврежденных кровеносных сосудов;

наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматоз-

ных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;

временным протезированием поврежденных магистральных сосу-

дов;

наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разру-

шениях конечностей);

тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости но-

са, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени, за-

брюшинного пространства и тканей таза, мышечных массивов ягодичной и

поясничной областей). При этом следует помнить, что тампонада может но-

сить как реанимационный характер (ручное сдавление брюшной аорты под

диафрагмой или пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связ-

ки), так и выполняться с целью достижения длительного гемостаза (тампони-

рование ран печени, забрюшинного пространства, больших мышечных мас-

сивов);

использованием различных баллонных катетеров

(при ранении

сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться

как путем введения баллона в раневой канал с последующим раздуванием,

так и эндоваскулярно;

145

наложением рамы Ганца или стержневого аппарата (при нестабиль-

ных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутри-

тазовым кровотечением).

Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности под-

робно, изложенные в соответствующих разделах Указаний.

Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых

осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения

трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки

(или трахеостомической канюли) через рану (наложение атипичной трахео-

стомии), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего легкого.

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей

и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:

ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки,

толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

аппаратная обструктивная резекция разрушенных участков полых

органов без восстановления их целостности или наложения стом;

наложение временных подвесных стом (при повреждении общего

желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточни-

ка, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведе-

нием дренажей непосредственно к ране этих структур.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои груд-

ной стенки;

лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на

кожу, сведением кожи живота цапками для белья, сведением краев раны под-

кожно проведенными спицами Киршнера, подшиванием к краям раны сте-

рильного полиэтиленового пакета. При герметизации лапаротомной раны

очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза дре-

нажную трубку с широким просветом, а для профилактики компартмент-

синдрома брюшной полости - не ушивать апоневроз;

кровоточащих ран мягких тканей - наложением редких кожных

швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру).

При переломах конечностей 1-ю фазу тактики МХЛ заканчивают на-

ружной фиксацией переломов костей стержневыми или упрощенными спи-

цевыми аппаратами в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Дли-

тельность 1-й фазы не должна превышать 90 мин.

Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интен-

сивная терапия, которая продолжается на следующих фазах тактики МХЛ.

Задачи 2-й фазы тактики МХЛ:

восполнение ОЦК;

коррекция коагулопатии;

устранение ацидоза;

коррекция водно-электролитных нарушений;

длительная ИВЛ;

146

превентивная антибактериальная терапия;

согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфу-

зиями и трансфузиями, в том числе через большой круг кровообращения

(внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует

придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем

переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной

массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокортикоидов.

При массивных реинфузиях необходимо своевременно инактивировать из-

быток гепарина введением протамина сульфата. Все раненые должны согре-

ваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогрева-

нием инфузионных сред). Центральная гемодинамика поддерживается ино-

тропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибак-

териальная терапия проводится цефалоспоринами II-III поколений в сочета-

нии с аминогликозидами и метонидазолом. В ходе интенсивной терапии

должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности

(пульса, АД, сатурации крови, количества эритроцитов и гемоглобина, пока-

зателей коагулограммы и биохимии крови). В послеоперационном периоде

обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады мест-

ными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопласти-

ческое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев полного

парентерального питания. Продолжительность 2-й фазы тактики МХЛ (при

лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем со-

ставляет 1-1,5 суток.

Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сист. АД

больше или равное 100 мм рт.ст., ЧСС≤100 уд/мин, гематокрит больше или

равный 0,30л/л, индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ рав-

ный или меньше 40 баллов, по шкале ВПХ-СС — менее 70 баллов (состояние

субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза

тактики МХЛ.

Задача 3-й фазы тактики МХЛ - окончательная хирургическая коррек-

ция всех повреждений.

Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и

конечностей;

повторная ревизия тампонированных областей с окончательной ос-

тановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемостатиче-

ских препаратов (гемостатические губки или пленки);

реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, ре-

зекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая деком-

прессия);

санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств

(грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального про-

странств и др.);

147

первичная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных

ран.

При этом сроки повторных операций могут определяться временем

транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием

осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, ком-

партмент-синдром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечно-

стей, прогрессирующий перитонит и т.д.).

Особенностью 3-й фазы хирургической тактики МХЛ у раненных в

живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и

проведение в последующем (по показаниям) повторных санационных рела-

паротомий.

Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конеч-

ностей после первичного сокращенного вмешательства может выполняться с

3-7 до 15 сут., а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в

плановом порядке - на фоне компенсации состояния раненого.

11.4. Особенности применения тактики многоэтапного хирургиче-

ского лечения на этапах медицинской эвакуации

Для применения тактики МХЛ на этапах медицинской эвакуации необ-

ходима специальная подготовка военных врачей по технике сокращенных

оперативных вмешательств, их анестезиологическому обеспечению и интен-

сивной терапии. Врачи-организаторы также должны хорошо ориентировать-

ся в особенностях применения тактики МХЛ и учитывать их при принятии

решений по лечебно-эвакуационному обеспечению. При прогнозируемых

больших потоках раненых и неизбежных задержках эвакуации к медицин-

ским частям должны прикомандировываться группы медицинского усиле-

ния.

В медицинских ротах бригад (омедо) основанием для оказания ква-

лифицированной хирургической помощи раненым (в том числе с применени-

ем тактики МХЛ), является задержка эвакуации в многопрофильный воен-

ный госпиталь более 2 часов после ранения нуждающихся в хирургической

помощи по неотложным показаниям и более 4 часов - по срочным показани-

ям.

Основным направлением применения тактики МХЛ в медицинских

частях следует считать устранение жизнеугрожающих последствий ранений.

К таковым относится продолжающееся наружное и внутреннее кровотечение

при повреждении различных анатомических областей, асфиксия при повреж-

дении головы и шеи. Высокая вероятность развития жизнеугрожающих по-

следствий (массивного внутритканевого кровотечения) имеется при неста-

бильных переломах костей таза и при множественных переломах длинных

трубчатых костей.

При ранениях конечностей значительное наружное кровотечение раз-

вивается в 13% случаев. Внутрибрюшное кровотечение отмечается у 20% ра-

ненных в живот, внутриплевральное кровотечение имеет место в 5% случаев

148

ранений груди. Множественные переломы длинных трубчатых костей встре-

чаются у 3% раненных в конечности. Асфиксия наблюдается у 1% раненых с

ранениями головы и шеи. В целом около 15% из входящего потока раненых

нуждаются в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям, в

основном в остановке кровотечения.

Следует отметить, что при массовом поступлении раненых применение

тактики МХЛ целесообразно, главным образом, по медико-тактическим по-

казаниям, при стабильном состоянии раненых, не более 21 балла по шкале

ВПХ-Сорт. При сумме баллов 22-26 неотложная операция проводится только

в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным показаниям), а при зна-

чении более 27 баллов - раненые относятся к группе «неперспективных, ну-

ждающихся в выжидательной тактике» (см. раздел 4.3. Указаний).

Эвакуация тяжелораненых из медицинских частей после реализации 1-

й фазы тактики МХЛ должна осуществляться вертолетами, оборудованными

дыхательной аппаратурой и мониторами, в сопровождении медицинской

бригады, обеспечивающей проведение интенсивной терапии в ходе

транспортировки.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи (в

многопрофильном военном госпитале) осуществляются мероприятия, на-

правленные на стабилизацию состояния эвакуированных раненых после со-

кращенных операций 1-й фазы тактики МХЛ и производятся повторные опе-

ративные вмешательства.

У раненых, поступающих в крайне тяжелом состоянии и с массивной

кровопотерей после оказания доврачебной или первой врачебной помощи,

применяется тактика МХЛ по жизненным показаниям. Показаниями к её

реализации (в том числе с учетом объективных шкал) служат сочетанный ха-

рактер травмы, требующий выполнения неотложных оперативных вмеша-

тельств на нескольких анатомических областях; нестабильная гемодинамика;

клиническая картина продолжающегося кровотечения. В ходе проведения

хирургической операции нестабильная гемодинамика с выраженной гипото-

нией, требующая применения инотропных препаратов, является наиболее

важным фактором, который должен учитываться при выборе тактики МХЛ.

Группа «неперспективных» раненых на этапе оказания специализиро-

ванной хирургической помощи, как правило, не выделяется, хотя следует

иметь в виду, что следующие ранения относятся к практически смертельным:

взрывное разрушение тела с нарушением жизненных функций;

пулевое диаметральное ранение черепа с запредельной комой;

обожженные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60%

и нарушениями жизненных функций;

повреждение верхнешейного отдела позвоночника с угнетением

сознания до комы, патологическими типами дыхания;

обширное ранение сердца, повреждения грудной аорты и легочных

артерий.

149

Широкое применение

1-й фазы тактики МХЛ в передовых

медицинских частях значительно повышает требования к хирургическому и

анестезиологическому персоналу, оснащению и снабжению ВПМГ.

При массовом поступлении раненых в многопрофильный военный

госпиталь

- раненые после выполнения сокращенных операций и

относительной стабилизации состояния в течение

1-2 суток могут

эвакуироваться санитарными самолетами в тыловые лечебные учреждения

для продолжения тактики МХЛ.

ВАЖНО:

Тактика МХЛ применяется для спасения жизни тяжелораненых, не

способных перенести полный объем оперативного вмешательства

ввиду тяжести травмы. При ограничении ресурсов тактика МХЛ

может применяться по медико-тактическим показаниям.

Смысл тактики МХЛ состоит в применении сокращенных простых и

быстрых неотложных вмешательств

(1-я фаза) с отсроченным

выполнением реконструктивных операций после стабилизации

состояния

(3-я фаза).

2-я фаза тактики МХЛ включает в себя

мероприятия реанимации и интенсивной терапии, эвакуацию

раненого.

Тугая тампонада, перевязка или временное протезирование сосудов,

обеспечение внешнего дыхания, герметизация полых органов,

лечебно-транспортная иммобилизация переломов

- основное

содержание 1-й фазы тактики МХЛ.

Переход к

3-й фазе тактики МХЛ возможен только после

стабилизации состояния раненого.

Объективная оценка тяжести травмы помогает выделить группу

раненых, нуждающихся в применении тактики МХЛ.

Все хирурги и анестезиологи-реаниматологи, оказывающие

медицинскую помощь раненым в зоне боевых действий, обязаны

владеть навыками и приемами тактики МХЛ.

150

Глава 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

В современных военных конфликтах санитарные потери нейрохирур-

гического профиля достигают 30%, а черепно-мозговые повреждения - 12%.

Из их числа 42% - взрывные повреждения, 15% - огнестрельные ранения (8%

- осколочные ранения, 7% - пулевые ранения); 43% - неогнестрельные трав-

мы.

12.1. Классификация боевых черепно-мозговых ранений и травм

Наиболее частой причиной черепно-мозговых повреждений в совре-

менных военных конфликтах являются поражения боеприпасами взрывного

действия: взрывной волной, термическим фактором и ранящими снарядами.

Огнестрельные ранения подразделяют на ранения мягких тканей, не-

проникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга. Ранения

мягких тканей составляют 62% всех ранений головы. При таких ранениях

кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто со-

провождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, ре-

же, сдавлением) головного мозга. Непроникающие ранения составляют

16,5%. Для них типичны переломы костей свода черепа при сохранении це-

лостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для

раневой инфекции. Непроникающие огнестрельные ранения черепа сопро-

вождаются ушибом мозга, иногда - формированием оболочечных и внутри-

мозговых гематом. Проникающие огнестрельные ранения черепа и головного

мозга составляют

21,5% и характеризуются переломом костей черепа и по-

вреждением подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим снарядом

или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга. Ис-

течение из раны ликвора или мозгового детрита является абсолютным при-

знаком проникающего ранения черепа и головного мозга.

По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения,

ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны

проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных

- непроникающие и слепые, отличающиеся более частыми инфекционными

осложнениями. По характеру раневого канала выделяют сквозные, слепые,

касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения черепа. По направле-

нию раневого канала в головном мозге различают сквозные сегментарные и

диаметральные ранения; слепые простые, радиальные, сегментарные и диа-

метральные ранения. По локализации выделяют ранения лобной, височной

теменной, затылочной областей (и их сочетания); парабазальные (передние,

средние и задние).

Неогнестрельная травма черепа и головного мозга развивается в ре-

зультате механического взаимодействия головы и твердой поверхности раз-

личной площади. По характеру повреждения и риску инфицирования внут-

ричерепного содержимого травмы черепа и головного мозга подразделяют на

151

закрытые и открытые. Закрытые травмы характеризуются сохранением цело-

стности кожных покровов мозгового черепа, отсутствием проникающих пе-

реломов основания черепа, сопровождающихся наружной ликвореей. По-

скольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для

установления факта ликвореи пользуются симптомом «двойного пятна». Из-

лившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует

двухконтурное пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - бесцвет-

ная/ксантохромная.

По клинической форме выделяют сотрясение, ушиб головного мозга,

сдавление головного мозга, диффузное повреждение аксонов. Ушиб головно-

го мозга дифференцируют по степени тяжести на легкий, средней тяжести и

тяжелый; по форме - на экстрапирамидный, диэнцефальный, мезенцефало-

бульбарный и бульбоспинальный. Сдавление головного мозга дифференци-

руют по фактору сдавления: внутричерепными гематомами (оболочечными -

эпи- и/или субдуральными, паренхиматозными, одиночными / множествен-

ными / поэтажными, острыми / подострыми / хроническими), гидромами, ко-

стными отломками, очагами ушиба, отечным мозгом. При характеристике

повреждения оценивают состояние подоболочечных пространств, костей и

покровов мозгового черепа, наличие сопутствующих повреждений и инток-

сикаций.

12.2. Клиника боевых черепно-мозговых повреждений

Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнести-

ческая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свиде-

тельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная

боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность

симптоматики зависит от тяжести повреждения мозга.

Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2-

3 минут) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие оча-

говых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют об-

щемозговые симптомы и вегетативные реакции.

Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата соз-

нания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия.

Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нару-

шениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет вы-

падения функций участков коры мозга, либо симптоматика поражения че-

репных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, наруше-

ния сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного

очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение

чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и

стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы).

Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоиз-

лиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей

свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного

152

мозга.

Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и

темпа формирования гематомы, её локализации, степени тяжести ушиба моз-

га, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симпто-

матики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются сим-

птомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастаю-

щая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дис-

локационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга

также характерны зияющие (> 1 мм) переломы костей свода черепа, пересе-

кающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.

Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочета-

ния местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симпто-

мов и синдромов. Основным индикатором тяжести черепно-мозгового по-

вреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания.

Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций,

способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и

личности, целенаправленными действиями адекватными ситуации при осоз-

нании их возможных последствий. Раненый произвольно открывает глаза,

быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены ак-

тивное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на во-

просы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих

лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия.

Различают следующие виды расстройств сознания:

оглушение умеренное;

оглушение глубокое;

сопор;

кома умеренная;

кома глубокая;

кома запредельная (терминальная).

Оглушение - угнетение сознания при сохранности ограниченного-

словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раз-

дражителей и снижения собственной активности с замедлением психических

и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умерен-

ное и глубокое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость,

негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном ос-

мыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого ог-

лушения - дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых

команд.

Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координирован-

ных защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз

в ответ на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, постра-

давший лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт

отсутствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание

глаз только на интенсивные раздражители, локализация боли. Неподвиж-

153

ность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении раз-

дражения возникают координированные защитные движения конечностями,

направленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальче-

ская гримаса. Контроль над сфинктерами нарушен.

Кома - отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающе-

го мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома

подразделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную

или терминальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, неоткрыва-

ние глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых

раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движе-

ний на боль, патологическая двигательная активность, патологические изме-

нения мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запре-

дельная кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, не-

подвижность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных

функций.

Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицин-

ской эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания -

шкалу комы Глазго (ШКГ), которая основана на оценке трех показателей: 1)

открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 12.1.)

Таблица 12.1.

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ.

1. Спонтанное открывание глаз (4 балла).

2. Открывание глаз на звук (3 балла).

3. Открывание глаз на болевые раздражения (2 балла).

4. Отсутствие открывания глаз при любом раздражении (1 балл).

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ.

1. Произвольные движения, выполняемые по команде (6 баллов).

2. Локализация боли - движения конечностями, направленные к месту раздражения с

попыткой его устранения (5 баллов).

3. Нормальные сгибательные движения (отдергивание) (4 балла).

4. Патологические сгибательные движения (3 балла).

5. Сохранены только разгибательные движения (2 балла).

6. Отсутствие двигательных реакций (1 балл).

СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ.

1. Развернутая спонтанная речь (5 баллов).

2. Произнесение отдельных фраз (4 балла).

3. Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или

спонтанно (3 балла).

4. Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно (2

балла).

5. Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражения (1 балл).

Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у по-

страдавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание со-

ответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое

154

оглушение - 11-12 баллам, сопор - 8-10 баллам, умеренная кома - 6-7 баллам,

глубокая кома - 4-5 баллам, запредельная - 3 баллам ШКГ.

Даже в условиях правильной организации и содержания медицинской

помощи прогноз для раненых с травмой черепа и головного мозга, посту-

пивших на этап специализированной помощи, с уровнем ШКГ < 5, как пра-

вило, неблагоприятный, > 8 - благоприятный. Раненые с ШКГ 6-8 баллов

требуют проведения наиболее интенсивных лечебных мероприятий.

Помимо угнетения сознания индикаторами тяжести черепно-

мозгового повреждения является состояние витальных функций, прежде все-

го, внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, зрачковых реакций.

Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как

правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объ-

емным патологическим процессом (гематомой, отеком), что, обычно, являет-

ся показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства.

Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции

в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом,

чаще необратимом, поражении головного мозга.

В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы

преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психо-

моторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстрой-

ствами дыхания и сердечнососудистой деятельности. Из очаговых симптомов

доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и реф-

лекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или по-

вышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологиче-

ских рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрации, горме-

отонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и

продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и сви-

детельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга. При прояснении

сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения

координации движений.

12.3. Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений

Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эва-

куации не предполагает детальной оценки неврологического статуса и диаг-

ностики характера ранения и повреждения мозга. Она направлена на уста-

новление самого факта черепно-мозгового ранения или травмы, выявление

жизнеугрожающих последствий для своевременного оказания неотложной

медицинской помощи и формирования сортировочных групп.

Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы

являются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической

травмы головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в про-

екции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора

(чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровопод-

теки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут

155

быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков.

Из общих симптомов ранения или повреждения ведущую роль играют син-

дромы:

острых расстройств дыхания,

острых расстройств кровообращения,

травматической комы.

Чаще всего расстройства дыхания и кровообращения вызваны сочетан-

ными ранениями и повреждениями шеи, груди, живота, таза и конечностей.

Травматическая кома характерна для тяжелых травм и ранений головного

мозга и может сопровождаться вторичными расстройствами внешнего дыха-

ния и кровообращения, вызванными нарушениями функционирования дыха-

тельного и сосудодвигательного центров.

Нормализация показателей артериального давления и функции внеш-

него дыхания, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, является

основным залогом успеха лечения раненых с тяжелым черепно-мозговым по-

вреждением. С момента появления возможности регистрации артериального

давления следует обеспечить поддержание сист. АД на уровне не ниже 90 мм

рт.ст. С передовых этапов медицинской эвакуации необходим мониторинг

оксигенации с целью предупреждения гипоксии (РаО₂> 60 мм рт.ст., SaO₂>

90%).

Основными жизнеугрожающими последствиями ранений и травм

черепа и головного мозга являются наружное кровотечение, асфиксия, син-

дром сдавления головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием

ранений, открытой ЧМТ в тех случаях, когда оно самостоятельно или под

обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникно-

вения достигает 10-15%. Источниками кровотечения являются артериальные

сосуды покровов черепа, артерии и синусы твёрдой мозговой оболочки, со-

суды головного мозга, расположенные в проекции перелома костей свода че-

репа, внутренние сонные артерии и кавернозный синус при переломах костей

передней и средней черепных ямок.

Асфиксия при ранениях и травмах головного мозга встречается у 1-5%

раненых вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей,

чаще при сочетаниях с челюстно-лицевыми ранениями. Причиной асфиксии

является западение языка, поступление крови, рвотных масс в ротоглотку и

гортань на фоне снижения кашлевого и глоточного рефлексов, бульбарного

паралича при тяжелом ушибе.

Сдавление головного мозга - патологический процесс, обусловленный

формированием в полости черепа патологического объема, вызывающего

деформацию, смещение, ущемление структур полушарий и ствола головного

мозга. Наиболее часто сдавление головного мозга при ранениях и травмах

обусловлено внутричерепными гематомами, реже - контузионными очагами,

отёком-набуханием мозга в зоне ранения, костными отломками в области

вдавленного перелома. Частота синдрома сдавления не превышает

3-7%.

156

Классическая неврологическая картина сдавления мозга представлена рас-

ширением зрачка на стороне поражения и параличом противоположных ко-

нечностей вследствие дислокации и ущемления ствола на уровне вырезки

намета мозжечка. Характерным для синдрома сдавления головного мозга

внутричерепной гематомой является «светлый промежуток» - отрезок време-

ни между прояснением сознания после первичной утраты в момент трав-

мы/ранения и повторной утратой сознания к моменту осмотра. На протяже-

нии светлого промежутка раненый находится в сознании (уточняется у со-

провождающих). Этот симптом характерен для сдавления головного мозга

эпидуральной гематомой на фоне сотрясения или ушиба мозга легкой степе-

ни. При сдавлении головного мозга на фоне его тяжелого ушиба «светлый

промежуток» отсутствует.

Наиболее значимыми симптомами сдавления мозга, выявляемыми при

обследовании на сортировочной площадке являются асимметрия зрачков с

расширением на стороне очага, фиксированный поворот головы и глаз в сто-

рону локализации патологического очага, локальные судороги противопо-

ложных конечностей, отсутствие движения (гемиплегия) в противоположных

конечностях, брадикардия (при изолированных повреждениях).

Синдром повышения внутричерепного давления вызван комплексом

причин, приводящим к несоответствию объемов паренхимы мозга, ликвора и

внутрисосудистой крови объему замкнутой полости черепа. Наиболее час-

тыми причинами развития внутричерепной гипертензии считаются отек го-

ловного мозга, гидроцефалия, полнокровие (набухание) мозга. Объективным

критерием развития синдрома внутричерепной гипертензии является стойкое

повышение уровня внутричерепного давления выше 25 мм рт.ст. Направлен-

ная терапия этого последствия любой травмы и ранения головного мозга

возможна только в условиях мониторинга внутричерепного давления, что

должно быть обеспечено всем пострадавшим с угнетением сознания < 8 бал-

лов ШКГ начиная с этапа оказания специализированной хирургической по-

мощи.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выяв-

ляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказывать-

ся неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые с

подозрением на сдавление головного мозга, синдром внутричерепной гипер-

тензии должны быть срочно эвакуированы на этап оказания специализиро-

ванной помощи.

На передовых этапах медицинской эвакуации, где сортировкараненых

проводится без снятия повязок, раздевания и детального неврологического

осмотра, выделяют три степени тяжести повреждения головного мозга:

нетяжёлые, тяжёлые и крайне тяжёлые. Формулировка окончательного диаг-

ноза и оценка тяжести черепно-мозгового повреждения проводится на этапе

оказания специализированной хирургической помощи. Критериями оценки

тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской

эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие наруше-

157

ний жизненно важных функций на момент сортировки.

Нетяжёлые повреждения головного мозга характеризуются легким

диффузным или локальным повреждением поверхностных структур на кон-

векситальной поверхности головного мозга. Они возникают при ранении

мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, реже — при

проникающих слепых (простых) и касательных ранениях, также при черепно-

мозговой травме в форме сотрясения - ушиба головного мозга средней тяже-

сти. Основным критерием нетяжёлого повреждения головного мозга является

угнетение сознания до уровня оглушения (11-15 баллов ШКГ). Очаговые

симптомы при нетяжёлых повреждениях головного мозга могут отсутство-

вать или быть представлены весьма ярко при повреждении корковых центров

речи, движений и др. Нарушения жизненно важных функций отсутствуют.

Эта группа раненых имеет наилучший прогноз по исходу лечения.

Тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются первичным

повреждением медио-базальных структур головного мозга и подкорковых

образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический

процесс вторично пригипертензионно-дислокационном полушарном синдро-

ме у раненых со сдавлением головного мозга. Тяжёлые повреждения голов-

ного мозга чаще встречаются при проникающих ранениях, тяжелом ушибе

головного мозга, сдавлении головного мозга. Основным критерием тяжёлого

повреждения головного мозга является нарушения до умеренной комы (6-10

баллов ШКГ). Очаговая симптоматика при тяжёлых повреждениях мозга

маскируется грубыми общемозговыми симптомами и представлена парезами

конечностей, децеребрацией, нарушениями глазодвигательных нервов. От-

мечаются нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия,

брадикардияили тахикардия, тахи- или брадипноэ. В прогностическом отно-

шении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой

частотой развития осложнений и отдалённых последствий.

Крайне тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются пер-

вичным повреждением ствола головного мозга в результате воздействия фак-

торов травмы, вторичным повреждением в результате дислокации и вклине-

ния ствола на фоне сдавления мозга. Встречаются при проникающих диамет-

ральных и диагональных ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавле-

нии головного мозга острой внутричерепной гематомой. Основными крите-

риями являются: угнетение сознания до запредельной комы (3-5 баллов по

ШКГ), выраженные нарушения витальных функций. Очаговые симптомы

представленными грубыми глазодвигательными нарушениями, патологиче-

скими двигательными реакциями, патологическими рефлексами. Нарушения

жизненно важных функций - артериальной гипотонией, тахикардией, патоло-

гическими типами дыхания. Прогноз неблагоприятный.

Дополнительные методы диагностики ранений и травм черепа

головного мозга.

Стандартный протокол обследования раненого с черепно-мозговым

ранением или травмой на этапе оказания специализированной помощи (3

158

уровень) включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пунк-

цию. При наличии возможности выполнения компьютерной томографии,

краниографию и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным

показаниям.

Краниография в четырех проекциях (передне-задней, задней полуакси-

альной, правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологиче-

ское обследование раненых. Информативность краниографии при современ-

ных боевых повреждениях невысока, что связано с высокой частотой множе-

ственных ранений черепа и головного мозга, высокой плотностью ранящих

снарядов, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях не-

обходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки

(наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анали-

зировать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения,

другие костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных

отломков, смещение обызвествленных структур). Краниография доступна с

этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется

только тем раненым, которые остаются на этом этапе эвакуации для хирур-

гического вмешательства. Операцию, направленную на остановку продол-

жающегося наружного кровотечения выполняют без рентгеновского иссле-

дования. Краниографию выполняют всем раненым и пострадавшим на этапе

специализированной помощи.

Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным со-

временным методом диагностики, дающим исчерпывающее представление о

состоянии черепа, подоболочечных пространств, раневого канала (ход и

форма раневого канала, наличие в нём свертков крови, инородных тел, его

отношение к желудочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выра-

женности отёка, наличие контузионных очагов, смещения срединных струк-

тур). КТ может быть выполнена, начиная с этапа оказания специализирован-

ной помощи, при условии соответствующего оснащения госпиталя.

Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение

крупных артерий и вен, синусов, образование артериосинусной фистулы,

травматической аневризмы, расположении ранящего снаряда в проекции ма-

гистральных артерий. При отсутствии КТ её выполняют для выявления сдав-

ления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ан-

гиографию выполняют на этапе специализированной медицинской помощи.

В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внут-

ричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В

тыловых военных госпиталях (4-5 уровня) применяют катетеризационную

селективную ангиографию.

Ультразвуковое исследование в объеме эхоэнцефалоскопии позволяет

судить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно - о на-

личии оболочечных гематом. Современные диагностические аппараты по-

зволяют осуществлять сканирование через трепанационный дефект для оцен-

ки состояния мозга, оцениватьмозговое кровообращения (транскраниальная

159

допплерография). Портативные сканеры могут быть использованы для ин-

траоперационной диагностики, начиная с этапа специализированной меди-

цинской помощи.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству ране-

ных с боевыми повреждениями для оценки состояния подоболочечных про-

странств (диагностики субарахноидального кровоизлияния, воспалительных

осложнений), опосредованной оценки уровня внутричерепного давления, ин-

тратекального введения лекарственных средств. Люмбальная пункция проти-

вопоказана при подозрении на сдавление мозга.

12.4. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и

головного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских

постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Основной принцип этапного лечения раненых с боевой травмой черепа

и головного мозга - скорейшая доставка на этап оказания специализирован-

ной помощи, по возможности, минуя этап квалифицированной помощи.

Первая помощь. При ранениях и открытых травмах для остановки на-

ружного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного

микробного загрязнения на рану головы накладывают тугую асептическую

повязку. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и

носовом кровотечении, производят механическую очистку верхних дыха-

тельных путей. Раненым с нарушением сознания полость рта очищают от

рвотных масс и свертков крови, вводят воздуховод. Раненых без сознания

эвакуируют в положении на боку или на животе, чем предупреждается аспи-

рация крови и рвотных масс. При изолированных ранениях в голову обезбо-

ливающее шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыха-

ния.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

ведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение асфик-

сии осуществляют теми же способами, что и при оказании первой помощи.

При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При

нарушении дыхания производят ингаляцию кислорода. При выявлении арте-

риальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение

плазмозамещающих растворов, вводят аналептики.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения

из ран головы путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны;

устранение асфиксии при ранениях и травмах головы тройным приемом (за-

прокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие

рта), очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия

специальным набором, профилактика раневой инфекции внутримышечным

введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатокси-

на 1,0 мл.

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 5