Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

160

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в голову с продолжающимся наружным кровотечением

и асфиксией и раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга. Им

оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вер-

толетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если та-

кой возможности нет - все раненные в череп и головной мозг эвакуируются в

медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

12.5. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и

головного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском

отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют четыре группы раненых:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией

(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с тяжёлыми и крайне тяжелыми повреждениями головного

мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последую-

щей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями головного мозга (помощь

может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией

во вторую очередь).

4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне тя-

жёлым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются

только при массовом поступлении раненых).

В перевязочной раненым без сознания (< 9 баллов ШКГ), с брадипноэ

(< 10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и

ротоглотки, эпилептическими приступами - восстанавливают проходимость

верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию

трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозмож-

ности интубации трахеи выполняют коникотомию.

При обильном пропитывании повязки кровью, её туго подбинтовыва-

ют. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части

головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы,

прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровоте-

чения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной ви-

сочной и затылочной артерий.

Остальным раненым помощь оказывают

в сортировочно-

эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутри-

венно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При

артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые

средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Нар-

котические аналгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят. У

раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого

пузыря.

161

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в мно-

гопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в по-

ложении лежа, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского

персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоя-

нием.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом основ-

ного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля - не

задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.

В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными

ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга

выделяются следующие группы:

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным

показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и

асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в

первую очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической

помощи по срочным показаниям - раненые без сознания (с тяжёлым

повреждением головного мозга) - эвакуация в первую очередь;

нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической

помощи по отсроченным показаниям - носилочные раненые в сознании и

ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы

(с

нетяжелым повреждением головного мозга) - эвакуация во вторую очередь;

неперспективные, требующие выжидательной тактики

- с

крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой (вы-

деляются только при массовом поступлении раненых) - проводится симпто-

матическая терапия.

В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным

кровотечением, остановки которого нельзя добиться путём тугого подбинто-

вывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью

остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам так-

тики многоэтапного хирургического лечения (damage control).

Техника сокращенной операции остановки наружного кровотече-

ния из черепно-мозговой раны. Подготовка к операции по поводу продол-

жающегося наружного кровотечения в обязательном порядке включает бри-

тье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция мо-

жет складываться из трёх элементов: остановки кровотечения из раны мягких

тканей; при продолжении кровотечения из-под кости - трепанации кости в

области перелома; остановки кровотечения из артерий и синусов твёрдой

мозговой оболочки, раны головного мозга.

Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей.

При этом кровотечение из мягких тканей останавливают диатермокоагуляци-

ей или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. При достижении

удовлетворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны

162

мягких тканей и отсутствии интенсивного кровотечения из костной или моз-

говой раны операция должна быть остановлена и завершена наложением да-

вящей повязки. Отказ от внутричерепного этапа вмешательства продиктован

тем, что риск инфекционных осложнений после неполноценной операции на

головном мозге существенно возрастает.

Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необ-

ходимо расширить костную рану костными кусачками до границы неповре-

ждённой твёрдой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твёрдой моз-

говой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием. Для

остановки кровотечения из синуса твёрдой мозговой оболочки применяют

следующие способы. Наиболее простой и часто применяемый способ - там-

понада синуса свободным фрагментом мышцы, гемостатическими средства-

ми (на основе оксигенированной целлюлозы и коллагена), марлевыми ту-

рундами. Ушивание синуса боковым швом возможно только при небольших

линейных повреждениях. При тяжёлом состоянии раненого можно наложить

зажимы на дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При

этом следует стремиться сохранить просвет синуса. При полных или почти

полных перерывах производят прошивание и перевязку синуса. Перевязка

верхнего сагиттального синуса в области теменных бугров и наружной буг-

ристости затылочной кости, в зоне слияния синусов, нецелесообразна, так

как может стать причиной нарушения венозного оттока от головного мозга и

летального исхода.

Если кровотечение продолжается из-под твёрдой мозговой оболочки,

ее рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга ис-

пользуют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом (на

основе оксигенированной целлюлозы).

Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квали-

фицированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать

свои способности и технические возможности осуществления «костного» и

«мозгового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации

по проведению мероприятий интенсивной терапии, поскольку после вмеша-

тельств на головном мозге раненые являются строго нетранспортабельными

1 сутки и условно нетранспортабельными в течение 5-7 суток).

При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть

остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен на этап оказания

специализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет выпол-

нена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны.

При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной те-

рапии осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят инту-

бацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области или

шеи в операционной выполняется коникотомия или трахеостомия.

Раненых с угнетением сознания < 9 баллов ШКГ интубируют, и, при

нарушениях дыхания, проводят искусственную вентиляцию лёгких в палате

интенсивной терапии. Потребность в ИВЛ для раненных в голову составляет

163

18%. Пострадавших с эпилептическими приступами доставляют в палату ин-

тенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами (бензодиазе-

пины, барбитураты). Около 18% раненых нейрохирургического профиля ну-

ждаются в проведении противошоковых мероприятий.

Все раненые с повреждениями черепа и головного мозга после подго-

товки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской

помощи.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и

более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Ра-

неным с открытыми повреждениями одновременно с проведением системной

антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно

через 8 часов) осуществляют туалет раны: бритье головы, обработка окруж-

ности раны антисетиками, паравульнарное введение антибиотиков, смена по-

вязки.

Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепана-

ции черепа, первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений

на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

12.6. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и го-

ловного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ране-

ниях (механических травмах) черепа и головного мозга в МВГ основана на

двух основных принципах:

1) оказание в максимально ранние сроки после ранения;

2) полноценный, исчерпывающий и завершённый характер оператив-

ных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, пре-

жде всего, по поводу инфекционных осложнений.

В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.

1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабили-

зации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом

устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран).

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным по-

казаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа,

артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга), по

срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга, синдромом по-

вышенного черепного давления), по отсроченным показаниям (с проникаю-

щими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и

ранениями мягких тканей).

3. С угнетением сознания < 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хи-

рургических вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в усло-

виях отделений интенсивной терапии.

4. С угнетением сознания > 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хи-

рургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.

164

5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне

тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой - выделяются

только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая

терапия.

Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические

манипуляции. При неогнестрельных травмах головного мозга диагностиче-

ский алгоритм включает краниографию в 4-х проекциях, эхоэнцефалоско-

пию, поясничный прокол. При подозрении на сдавление мозга может быть

выполнена каротидная ангиография. При огнестрельных ранениях также вы-

полняют ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения

(ликворея, истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого на-

правляют в операционную.

При оснащении МВГ компьютерным томографом КТ черепа и голов-

ного мозга выполняют в первую очередь всем раненным в голову, затем, - с

неогнестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю оче-

редь - раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесо-

образность дополнительных диагностических манипуляций определяется ин-

дивидуально. Так, поясничный прокол показан раненым с признаками трав-

матического субарахноидального кровоизлияния.

При невозможности уточнить характер повреждения головного мозга

при клинической картине сдавления диагностический поиск завершают на-

ложением поисковых фрезевых отверстий в проекции областей наиболее час-

той локализации оболочечных гематом: височной - лобно-височной - лобно-

теменной. При наложении поисковых отверстий в типичных точках могут

оказаться нераспознанными гематомы, локализующиеся под основанием

лобной и височной долей, межполушарной щели. Интраоперационно через

поисковое фрезевое отверстие может быть выполнено ультразвуковое иссле-

дование мозга. Пытаться удалять острую гематому через фрезевое отверстие

не следует, требуется формирование полноценного трепанационного дефек-

та.

Лечение раненых нейрохирургического профиля на этапе оказания

специализированной медицинской помощи включает реанимационные меро-

приятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеопе-

рационную интенсивную терапию. Реанимационные мероприятия включают

восстановление проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи (при

угнетении сознания < 9 баллов ШКГ), респираторную терапию, выведение из

шока. Лечение раненых и пострадавших с угнетением сознания < 12 баллов

ШКГ продолжают в отделениях интенсивной терапии.

Основной задачей интенсивной терапии тяжелых черепно-мозговых

ранений и травм является предупреждение и коррекция вторичных повреж-

дений мозга:

обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО₂> 100 мм рт.ст.),

предупреждение гиперкапнии (РСО₂ 35-40 мм рт.ст.),

приподнятое (15-30^о) положение головного конца,

165

седация, релаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ,

эмпирическая антибактериальная терапия при проникающих ране-

ниях черепа,

подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ране-

ниях, задержке оперативного вмешательства > 18 часов,

назначение антиконвульсантов при проникающих ранениях,

мониторинг электролитного состава крови,

мониторинг состояния свертывающей системы крови,

при ранениях и травмах с угнетением сознания < 8 баллов ШКГ по-

казан мониторинг внутричерепного давления путем имплантации вентрику-

лярного катетера,

поддержание внутричерепного давления на уровне < 20 мм рт.ст.,

церебрального перфузионного давления - 60-90 мм рт.ст.,

коррекция гиповолемии (альбумин, ГЭК).

Производится этапная терапия стойкого повышения внутричерепного

давления > 20 мм рт.ст.:

при возможности - КТ головного мозга,

дренирование ликвора при наличии вентрикулярного катетера,

кратковременная гипервентиляция (до РСО₂ 30-35 мм рт.ст.),

осмодиуретики (болюсно маннит 1г/кг; далее 0,25-0,5 г/кг до 6 раз в

сутки под контролем осмолярности крови, 3,0% гипертонический раствор на-

трия хлорида, ГиперХАЕС), салуретики,

при изолированных черепно-мозговых повреждениях - легкая гипо-

термия (34-36^оС),

при неэффективности интенсивной терапии - декомпрессивная

трепанация черепа,

барбитуровая кома.

Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и

неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку на-

ружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой моз-

говой оболочки, раны головного мозга - трепанацию черепа, остановку кро-

вотечения, ПХО раны черепа и головного мозга.

Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неог-

нестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепа-

нации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными

гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой

внутричерепной гипертензии.

Операция устранения сдавления головного мозга показана при смеще-

нии срединных структур мозга > 5 мм (по данным эхоэнцефалоскопии) или

аналогичной деформации конвекситальных отделов полушария.

Внутричерепные гематомы аспирируют, удаляют механически. Сосуд,

являющийся источником кровотечения, коагулируют. Очаги размозжения

аспирируют субпиально, детрит отмывают струей физиологического раство-

ра, при этом удаляют только нежизнеспособную ткань мозга, верификация

166

которой облегчается применением увеличительной оптики.

После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от ме-

ханизма травмы, состояния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга,

пульсации сосудов и передаточной пульсации мозга - решается вопрос о воз-

можности выполнения первичной пластики трепанационного дефекта (ауто-

костью или другими материалами), либо о необходимости наружной деком-

прессии. Условиями костно-пластической трепанации является стабильное

состояние раненого с неогнестрельной травмой, отсутствие грубых наруше-

ний сознания до операции, отсутствие признаков, позволяющих прогнозиро-

вать развитие внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде,

возможность динамического наблюдения¹⁴. При выполнении костной пла-

стики разрез твердой мозговой оболочки ушивают, костный лоскут фикси-

руют костными швами.

При необходимости наружной декомпрессии в обязательном порядке

выполняют пластику твердой мозговой оболочки (лоскутом надкостницы,

апоневроза, искусственного материала) в целях герметизации субдурально-

гопространства и создания резервного объема. Костный лоскут удаляют и

временно имплантируют в подкожный карман бедра (в верхней или средней

трети по передне-наружной поверхности) или передней брюшной стенки. В

последующем, по мере купирования отека мозга, через три-четыре недели

производят пластику дефекта черепа аутокостью, а в случае ее лизиса или

инфицирования - другими материалами.

При неконтролируемой внутричерепной гипертензии выполняют де-

компрессивную трепанацию. В зависимости от локализации патологического

очага выполняют одностороннюю гемикраниэктомию (при односторонних

поражениях) или бифронтальную трепанацию (при двусторонних очагах, ак-

сиальной дислокации). При выполнении декомпрессивной гемикраниэкто-

мии следует наметить выкраивание обширного костного лоскута. Края де-

фекта должны отстоять от средней линии на 2-3 см (во избежание травмы

мостиковых вен), заходить на 5 см за наружный слуховой проход, включать

чешую лобной, теменной, височной и основной костей. Дефект должен об-

нажать лобную, височную и теменную доли, быть достаточным по площади

для предупреждения ущемления мозга. Декомпрессия подразумевает расши-

ряющую пластику твердой мозговой оболочки собственными тканями или

заменителями, замещение дефектов оболочек коллагеновыми имплантатами.

При выполнении декомпрессивной трепанации следует предусмотреть воз-

можность мониторинга внутричерепного давления при помощи паренхима-

тозного/субдурального датчиков или вентрикулярного катетера.

Отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельной и

неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение

первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран.

¹⁴ Возможность соблюдения этих условий в МВГ (3-й уровень) бывает редко. Первичная костная пластика

при проникающих черепно-мозговых ранениях нецелесообразна ввиду высокого риска инфекционных ос-

ложнений.

167

В ПХО не нуждаются поверхностные раны волосистой части головы

без повреждения апоневроза, множественные мелкие (точечные) раны мяг-

ких тканей головы (производится туалет ран). Необходимо обильно промыть

раны 3% раствором перекиси водорода, очистить костной ложкой от инород-

ных тел, тщательно исследовать пуговчатым зондом на предмет повреждения

апоневроза и кости. Такие раны не подлежат ушиванию, поскольку их края

удерживаются неповреждённым апоневрозом. Рану ведут под повязками с

водорастворимыми мазями.

Хирургическая обработка ран мягких тканей. Целью ПХО ран мяг-

ких тканей головы является уточнение характера ранения, исключение про-

никающих ранений, создание условий для заживления первичным натяжени-

ем и профилактика инфекционных осложнений. Полное бритье волос и обра-

ботка антисептиками кожи предшествует любым операциям по поводу ране-

ний головы.

ПХО одиночных небольших ран можно проводить в перевязочной под

местной инфильтрационной анестезией. ПХО обширных, множественных,

кровоточащих ран осуществляют в операционной под общей анестезией.

Иссекать края огнестрельных и взрывных ран головы не следует, так

как это увеличивает и без того существенный дефект мягких тканей. Необхо-

дима тщательная ревизия дна и стенок раны, с полноценным отмыванием и

механическим удалением всех мелких инородных тел, грязи, волос, свертков

крови. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки и мышц останавли-

вают при помощи коагуляции. Подлежащие надкостницу и кость вниматель-

но осматривают на предмет выявления переломов.

При множественных глубоких ранах, локализующихся в одной анато-

мической области, допускается формирование единого кожно-

апоневротического лоскута, охватывающего область ранения, по схемам

классических доступов с сохранением осевого кровоснабжения. Поверхность

подлежащей кости в проекции ран тщательно осматривают. При выявлении

показаний к трепанации она может быть выполнена из этого же доступа.

Кожно-апоневротический лоскут выворачивают апоневрозом вверх. Дефекты

апоневроза очищают от инородных тел, ушивают с внутренней поверхности

узловыми швами монофиламентной нитью. На дно раны укладывают трубку

для промывного дренирования. Операционный разрез ушивают инвертиро-

ванными узловыми швами за апоневроз или швами по Донатти.

Обширные, протяженные и скальпированные раны мягких тканей под-

лежат промывному дренированию, которое проводят на протяжении 3 суток.

Важным элементом операции является точное сопоставление краёв раны без

натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краёв ра-

ны является использование кожно-апоневротических швов по Донатти. При

взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалениями кожи вокруг

ран, рану ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз без на-

ложения швов на кожу. Апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее

инфицированных поверхностных слоёв раны. Повреждённые участки кожно-

168

го покрова в послеоперационном периоде ведут под повязками с водораство-

римыми мазями.

Следует отметить, что до 10% ран мягких тканей, нанесённых совре-

менными образцами оружия, требуют сложных оперативных вмешательств,

направленных на устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия об-

нажённых участков свода черепа.

Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых

ранений производится с учетом

несоответствия между внешними

проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений. В

частности, относительно легкие повреждения мягких тканей и кости могут

сочетаться

массивными травматическими оболочечными и

паренхиматозными кровоизлияниями, отеком головного мозга.

При

хирургической обработке непроникающих ранений хирург использует

налобную лупу (х 2.5-3.3) с осветителем.

В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ра-

нений используют разрезы по классическим линиям доступов к различным

отделам черепа. Тяжелое состояние раненого, обусловленное внутричереп-

ной гипертензией или сдавлением головного мозга, даже при незначительно-

сти повреждения кости, предполагает выполнение декомпрессивной трепа-

нации черепа, что требует соответствующего широкого обнажения костей

свода черепа. Рану мягких тканей целесообразно включать в кожно-

апоневротический лоскут, но не в линию разреза. Множественный характер

ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который

обеспечивал бы возможность осмотра участка кости в проекции множествен-

ных кожных ран. Ревизия кости во время обработки раны продиктована тем

обстоятельством, что краниографические признаки перелома выявляются

только у половины раненых с непроникающими ранениями.

При выявлении краевых повреждений кости по типу узурации (непол-

ный перелом) дефект кости обрабатывают костной ложкой. В центре повре-

ждения накладывают фрезевое отверстие, и проводят ревизию эпидурального

пространства, оценивают состояние твердой мозговой оболочки. При пере-

ломе внутренней пластинки фрезевое отверстие расширяют костными кусач-

ками и извлекают отломки. Обязательно проводят ревизию эпидурального

пространства. При выявлении гематомы трепанационный дефект расширяют

и удаляют свертки крови. Кровотечение из сосудов твердой мозговой обо-

лочки останавливают коагуляцией, из-под кости - аппликацией полосок ге-

мостатического материала (оксигенированной целлюлозы) под край кости,

подшиванием твердой мозговой оболочки к надкостнице или краю костного

дефекта. Кровотечение из кости останавливают втиранием костного воска.

В случае повреждения наружной и внутренней кортикальных пласти-

нок (вдавленных, зияющих линейных, дырчатых) выполняют краниотомию, с

включением области перелома в костный лоскут. При оскольчатом или раз-

дробленном переломе свободно лежащие костные отломки удаляют, трепа-

национный дефект расширяют костными кусачками до границ неповрежден-

169

ной кости. Размеры трепанационного дефекта обычно составляют 3-4х4 см.

Выполняют ревизию эпидурального пространства.

При переломах костей свода в области синусов твердой мозговой обо-

лочки трепанацию проводят от периферии к центру. Для этого вблизи облас-

ти перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из

него край поврежденной кости. Костные отломки в центре дефекта удаляют в

последнюю очередь после формирования достаточно широкого доступа к си-

нусу. При массивном повреждении синуса производят ушивание или пласти-

ку дефекта стенки. Для герметизации небольших дефектов стенки повреж-

денного синуса может быть использована гемостатическая коллагеновая

пленка с клеевой поверхностью. В передней 1/3 верхнего сагиттального си-

нуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их

перевязка.

У 88,5% раненых с непроникающими черепно-мозговыми ранениями в

проекции огнестрельного перелома обнаруживают очаги размозжения голов-

ного мозга с паренхиматозными гематомами, субдуральные кровоизлияния,

подлежащие хирургическому лечению. Выявление напряженной, непульси-

рующей твердой мозговой оболочки синюшного цвета является показанием к

ревизии субдурального пространства. Оболочку вскрывают крестообразным

или подковообразным разрезом. Свертки крови из субдурального простран-

ства удаляют аспиратором, окончатым пинцетом, ирригацией. Проводят ре-

визию субдурального пространства по периметру костного дефекта, аккурат-

но оттесняя мозг шпателем через тканную прокладку. Обнаруженные очаги

размозжения (очаг ушиба с разрушенной паутинной оболочкой) обрабаты-

вают аспиратором и путем ирригации до отмывания детрита. Кровотечение

из пиальных и внутримозговых сосудов останавливают коагуляцией и аппли-

кацией гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы. При

условии достижения окончательного гемостаза, западении (релапс) мозга,

отчетливой передаточной пульсации разрез твердой мозговой оболочки гер-

метизируют непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной ни-

тью 4-5/0. При протрузии мозга в трепанационный дефект в обязательном

порядке выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки

(надкостницей, апоневрозом височной мышцы, широкой фасцией бедра или

официнальным заменителем твердой мозговой оболочки). Линию шва твер-

дой мозговой оболочки дополнительно герметизируют тканевым клеем или

аппликацией гемостатической коллагеновой пленки с клеевой поверхностью.

При зияющих дефектах твердой мозговой оболочки допускается ее пластика

коллагеновым имплантатом или гемостатической коллагеновой губкой путем

поэтажной черепичной укладки на всю площадь дефекта оболочек с захватом

края костного дефекта. Герметизация твердой мозговой оболочки является

обязательным условием качественной хирургической обработки.

После герметизации твердой мозговой оболочки устанавливают про-

мывное дренирование эпидурального пространства на 3-4 дня. В отдельных

случаях, когда операцию проводят в благоприятных условиях, при мини-

170

мальном риске инфицирования операция может быть завершена первичной

пластикой трепанационного дефекта аутокостью или ксенотрансплантатом из

костного цемента или титановой сетки. Огнестрельную рану мягких тканей

после ее обработки ушивают изнутри за апоневроз. Операциюнную рану

герметизируют по общим правилам двухрядным швом: инвертированными

швами за апоневроз и кожно-апоневротическим швом по Донатти.

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ранений

представляет наибольшие трудности. По срокам проведения различают ран-

нюю ПХО черепно-мозговых ран (в течение 1-3 сут после ранения), отсро-

ченную (4-6 сут после ранения) и позднюю ПХО (спустя 6-7 сут после ране-

ния). В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было

выполнено нерадикально (возобновление кровотечения, неудаленные ино-

родные тела, технические дефекты), может быть произведена повторная

ПХО. При развитии инфекционных осложнений ранений, требующих опера-

тивного лечения, выполняют вторичную хирургическую обработку черепно-

мозговых ран, которая также может повторяться (повторная ВХО).

Ключевым аспектом хирургической обработки проникающих ранений

является выбор операционного доступа. Метод «форсированного расширения

раневого канала», применявшийся ранее, в настоящее время оставлен. Со-

временные способы хирургической обработки проникающих черепно-

мозговых ранений характеризуются широким внедрением приёмов и спосо-

бов плановой нейрохирургии — использования линейных и фигурных разре-

зов мягких тканей, применения микрохирургической техники, проведения

первичных реконструкций в ходе выполнения ПХО ран. Проникающие ране-

ния черепа и головного мозга обрабатывают только в операционной под об-

щей анестезией. Хирург использует налобную лупу (х2.5-3.3) с осветителем,

а на «мозговом» этапе - наголовный или стационарный операционный мик-

роскоп.

С учётом тяжести современных боевых повреждений черепа и мозга,

необходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного

операционного доступа, оптимальными являются биаурикулярный и бифрон-

тальный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей; линейный

или фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-

теменной областей; Т-образный разрез по Кемпу при обширных повреждени-

ях полушария; парамедианный и срединный разрезы при ранениях задней

черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно

располагать вне ран, проводить её только через неповреждённые участки ко-

жи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют раствором анестетика с

добавлением

0,5 г цефазолина, адреналина

1:100

000. Кожно-апоневро-

тические лоскуты отсепаровывают острым путём от надкостницы на таком

протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран

мягких тканей этой области. При сквозных ранениях черепа хирургическую

обработку следует начинать с входного отверстия, где наблюдается бόльшее

171

разрушение мозга, имеется больше инородных тел, костных отломков, более

вероятно развитие инфекционных осложнений.

Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких

тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Около 1/3 всех

проникающих ранений являются вторично проникающими, вызванными ко-

стными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие

костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве

вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения характерен для

касательных ранений.

Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет

способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных

для слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполне-

на путем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах при-

меняют резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта опре-

деляются зоной разрушения кости и обычно составляют 6х7 см. Следует из-

бегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны

синусов твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку широко

рассекают (Н- или С-образно) таким образом, чтобы по завершении обработ-

ки раны мозга разрез мог быть легко герметизирован путем шва или пласти-

ки. Из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных про-

странств удаляют или отмывают струей жидкости костные отломки и сверт-

ки крови. Мозг вокруг раневого канала защищается влажными тканными

хлопчатобумажными прокладками или полосками ваты с оставлением от-

крытой только зоны повреждения.

Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилак-

тика раневых инфекционных осложнений путем полного удаления всех кост-

ных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных

условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купи-

рования синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной деком-

прессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом опе-

рации, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых

зонах или области подкорковых узлов) - от поиска и удаления металлических

инородных тел следует отказаться.

Существует определенная закономерность расположения костных от-

ломков в ране мозга тремя группами - вне зависимости от протяжённости

раневого канала. Поверхностная группа костных фрагментов, представленная

крупными осколками кости размерами 0,5-1,5 см, располагается в просвете

раневого канала. Они могут быть легко удалены струёй жидкости вместе со

свертками крови и мозговым детритом. Другие две группы представлены

мелкими костными отломками в стенках раневого канала. Поверхностная

группа мелких костных фрагментов расположена на глубине 1,5-2 см, глубо-

кая- размерами 0,2-0,1 см - в виде «костного облака» внедряется в мозговое

вещество по ходу раневого канала на глубину 4-4,5 см. Как правило, глубже

костные фрагменты не распространяются даже при сквозных ранениях. Обя-

172

зательным условием полноценной хирургической обработки является ради-

кальное удаление всех костных отломков из ткани мозга, что уточняют при

контрольной (интраоперационной) краниографии.

Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации

содержимого раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки

канала до границ малоизмененного мозга нормальной жёлто-розовой окраски

с мелкими кровоточащими сосудами. Для ирригации могут быть применены

растворы антисептиков и антибактериальных препаратов (хлоргексидина,

диоксидина). При погружении в глубокие отделы раневого канала следует

применять мозговые шпатели шириной 5-15 мм с их жесткой фиксацией ав-

томатическими ретракторами. Использовать приемы искусственного повы-

шения внутричерепного давления для эвакуации содержимого раневого ка-

нала из глубинных отделов не следует. Ранящий снаряд подлежит удалению

в случаях его неглубокого, до 5-6 см, залегания. Магнитные инородные тела

из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены при

помощи штифт-магнита. Немагнитные металлические инородные тела могут

быть удалены только под визуальным контролем. При слепых диаметраль-

ных ранениях ранящий снаряд может быть удален из дополнительного хи-

рургического доступа в проекции залегания осколка или пули. Гемостаз в ра-

не мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией турунд с переки-

сью водорода, полосок гемостатического материала из оксигенированной

целлюлозы.

ПХО завершают дренированием раневого канала двухпросветной си-

ликоновой трубкой для осуществления непрерывного длительного промыв-

ного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови

и детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза.

Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным усло-

вием полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный способ

предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую

мозговую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4-5/0. Дефект обо-

лочки в области огнестрельной раны замещают местными тканями или пла-

стическим материалом. При протрузии мозга в трепанационный дефект вы-

полняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки по принципам,

описанным выше. Первичная костная пластика при хирургической обработке

проникающих черепно-мозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого

риска раневых инфекционных осложнений. Рану мягких тка-

ней герметизируют швами за апоневроз и по Донатти.

При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят хи-

рургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигает-

ся двухсторонняя декомпрессия головного мозга.

При проведении поздней, повторной и вторичной хирургической обра-

ботки, на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и

гнойного менингита, после санации раневого канала рану ведут открыто (под

повязками по типу Микулича-Гойхмана). Рану ушивают по миновании гной-

173

ного воспаления и протрузии.

В послеоперационном периоде проводят эмпирическую и рациональ-

ную антибактериальную терапию. Необходимо тщательное наблюдение за

раной, динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью

своевременной диагностики осложнений. Люмбальные пункции производят

ежедневно до устойчивой тенденции к санации ликвора

(плеоцитоз

100х10⁶/л, при количестве нейтрофилов < 50%).

После хирургической обработки проникающих ран мозга раненые яв-

ляются нетранспортабельными в течение 5-7 суток. При стабилизации со-

стояния раненых эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыло-

вые лечебные учреждения.

12.7. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и го-

ловного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окруж-

ном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Воен-

но-медицинской академии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится

дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран, лече-

ние развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская

реабилитация.

Ранние осложнения проникающих ранений черепа и головного

мозга. Истечение мозга - выделение из раневого канала мозгового детрита,

смешанного с кровью и ликвором, - происходит в результате вторичного

некроза в перифокальном участке зоны повреждения, повышения внутриче-

репного давления в первую неделю после ранения. Как правило, данное ос-

ложнение свидетельствует о недостаточной радикальности ПХО, неэффек-

тивности мер по профилактике вторичного повреждения мозга. Развитие

обильного наружного истечения детрита и ликвора угрожает развитием вто-

ричного инфицирования черепно-мозговой раны и служит показанием к по-

вторнойПХО, направленной на радикальную санацию огнестрельной раны,

промывное дренирование, герметизацию твердой мозговой оболочки.

Выпячивание мозга (протрузия) - выбухание в рану участка мозга в ре-

зультате повышения внутричерепного давления. Первичные (ранние или доб-

рокачественные) протрузии мозга возникают обычно в течение первой неде-

ли после ранения вследствие развития отека и набухания мозга. Они характе-

ризуются медленным ростом, небольшими размерами, плотноватой конси-

стенцией и сохраненной пульсацией. Через несколько дней такой пролаби-

рующий мозг покрывается грануляциями и постепенно начинает уменьшать-

ся в размерах. Лечение при первичных пролапсах мозга состоит из мероприя-

тий, направленных на коррекцию повышенного внутричерепного давления.

Вторичные (поздние или злокачественные) протрузии возникают в результа-

те развития энцефалита или абсцесса и связанного с ними воспалительного

отека, водянки мозга. Лечение их направлено на купирование гнойно-

174

воспалительного процесса. При ущемлении участка мозга в костной ране

необходимо расширить трепанационный дефект. При развитии поствоспа-

лительной арезорбтивной или окклюзионной водянки показано выполнение

ликворошунтирующих операций.

Инфекционные осложнения при ранениях черепа и головного моз-

га возможны уже на 2-6-е сутки, но обычно они развиваются в первые 7-14

дней.

Менингит - воспаление мозговых оболочек - проявляется высокой

температурой тела, головной болью, рвотой, типичным положением тела (го-

лова запрокинута назад, нижние конечности приведены к животу), симпто-

мами раздражения оболочек мозга. При базальном менингите часто наблю-

даются симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавли-

вают по результатам макроскопического и лабораторного исследования лик-

вора. Появление желто-зеленого оттенка, опалесценции, мути, осадка в пробе

спинномозговой жидкости, свидетельствуют о развитии гнойного воспале-

ния. Плеоцитоз до 200-300х10⁶/л соответствует серозному, 400-600х10⁶/л -

серозно-гнойному, свыше 600х10⁶/л - гнойному менингиту. Лечение включа-

ет рациональную антибактериальную терапию (полусинтетические пеницил-

лины, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколения, карбапенемы, три-

циклические гликопептиды, метронидазол), используя внутримышечный,

внутривенный, интратекальный пути введения.

Для менингоэнцефалита характерны появление и нарастание очаговой

неврологической симптоматики на фоне сохраняющейся общемозговой. К

этой категории осложнений относятся инфицированные, вяло гранулирую-

щие, распадающиеся и кровоточащие раны при вторичной протрузии мозга.

Особенно неблагоприятно протекают анаэробные менингоэнцефалиты. К

симптомам менингоэнцефалита относятся интенсивная головная боль, про-

грессирующее угнетение сознания, повышение температуры тела, тахикар-

дия, выраженные менингеальные и нарастающие очаговые симптомы. Для

анаэробных менингоэнцефалитов характерны тяжелая интоксикация, лихо-

радка, стремительное течение, угнетение сознания до комы. Мозговая ткань

приобретает грязно-серый цвет и издает неприятный запах. При ущемлении

выбухающего участка мозга в трепанационном отверстии показано опера-

тивное расширение последнего, радиальное рассечение твердой мозговой

оболочки. Срезáть пролабирующий участок мозга не следует. Допускается

осторожное отмывание физиологическим раствором и аспирация мозгового

детрита, рыхло связанного с подлежащими тканями. На область трепанаци-

онного дефекта, с выбухающим мозгом, накладывают предохраняющую от

травм повязку с ватно-марлевым «бубликом».

Ранний абсцесс мозга представляет нагноение раневого канала при от-

сутствии капсулы. Часто абсцесс образуется в основании выбухающего уча-

стка мозга в месте нахождения костных или металлических инородных тел. В

зоне пролабирующего мозга исчезает передаточная пульсация. Температура

тела субфебрильная либо гектическая, на фоне общемозговой симптоматики

175

прогрессивно нарастает очаговая неврологическая симптоматика, нередко

возникают фокальные или генерализованные эпилептические приступы. При

офтальмологическом обследовании на глазном дне могут быть выявлены

признаки застоя. В ликворе нарастает количество белка и плеоцитоз. Острое

появление гнойного воспаления ликвора свидетельствует о прорыве абсцес-

сав субарахноидальные пространства или желудочки мозга. Лечение ранних

абсцессов оперативное. Выполняют повторную ВХО огнестрельной раны. По

ходу раневого канала эвакуируют гной и мозговой детрит, удаляются ино-

родные тела, осуществляется надежный гемостаз и промывное дренирование

раны растворами антисептиков на протяжении 5-7 суток. В послеоперацион-

ном периоде проводят лечение по схемам терапии менингоэнцефалита.

ВАЖНО:

Черепно-мозговые ранения и травмы - наиболее частая из непредотвра-

тимых причин смерти.

Наружное кровотечение из сосудов кожного покрова головы может при-

вести к смертельной кровопотере.

При изолированных черепно-мозговых ранениях наркотические обезбо-

ливающие препараты не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.

Нарушение сознания является ключевым признаком черепно-мозгового

ранения или травмы. Ориентировочно оценить тяжесть нарушения соз-

нания помогает шкала комы Глазго.

Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является

нарушение сознания до умеренной комы (6-10 баллов ШКГ).

При значении ШКГ менее 9 баллов и неэффективном самостоятельном

дыхании на этапе первой врачебной помощи выполняется интубация

трахеи или коникотомия.

Появление (углубление) нарушений сознания, асимметрия зрачков, фик-

сированный поворот глаз в сторону, локальные судороги, гемиплегия -

признаки сдавления головного мозга.

Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении на боку или

на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс.

Раненных в голову при возможности следует эвакуировать сразу на этап

специализированной хирургической помощи.

10.Люмбальная пункция показана большинству раненых с боевыми повре-

ждениями черепа и головного мозга. Противопоказание к люмбальной

пункции - подозрение на сдавление головного мозга.

11.Задержка эвакуации с этапа квалифицированной хирургической помощи

не является основанием для выполнения хирургической обработки че-

репно-мозговых ранений.

12.Компьютерная томография головы является наиболее информативным

методом исследования при черепно-мозговых травмах и ранениях.

176

Глава13

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

В современных военных конфликтах повреждения позвоночника со-

ставляют 0,5-2,4 %, а повреждения нервных стволов конечностей достигают

11-13% в общей структуре боевой хирургической травмы.

13.1. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга

Под боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга следует

понимать всю совокупность ранений и травм, возникающих у раненых в ходе

ведения боевых действий. К таковым относят: огнестрельные ранения (в том

числе минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и боевые травмы позво-

ночника и спинного мозга. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы -

повреждения позвоночника и спинного мозга в результате сложного много-

факторного воздействия основных поражающих факторов взрыва - взрывной

волны, ранящих снарядов, термического. Под боевыми травмами понимают

механические травмы и неогнестрельные ранения позвоночника и спинного

мозга, полученные в результате ведения боевых действий.

Также выделяют три вида повреждений позвоночника и спинного моз-

га:

1. «Неосложненное» ранение или травма позвоночника - без поврежде-

ния спинного мозга, его корешков и сосудов.

2. Ранение или травма спинного мозга и его корешков без повреждения

позвоночника.

3. «Осложненное» (позвоночно-спинномозговое) ранение или травма -

сочетание повреждений структур позвоночного столба и спинного мозга, его

корешков, сосудистых образований позвоночного канала.

13.2. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного

мозга строится по общим принципам классификации боевой хирургической

травмы.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяют

на собственно огнестрельные (пулевые, осколочные, другими ранящими сна-

рядами) и минно-взрывные ранения.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочета-

ются с повреждениями органов шеи, груди и живота.

По уровню повреждения огнестрельные ранения позвоночника и спин-

ного мозга делят на ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового

отделов.

Ранения позвоночника подразделяют на проникающие и непроникаю-

щие. При проникающих - нарушается целостность костных структур, обра-

зующих стенки позвоночного канала

(повреждения дужек, ножек позвонка,

177

задней поверхности тела позвонка). Непроникающие ранения характеризу-

ются сохранением целостности костных структур, формирующих стенки по-

звоночного канала.

Повреждения спинного мозга при огнестрельных ранениях включают:

частичный или полный анатомический перерыв ранящим снарядом или кост-

ными отломками; сотрясение, ушиб и сдавление гематомой, костными от-

ломками, инородным телом (ранящим снарядом).

По отношению раневого канала к позвоночнику и стенкам позвоночно-

го канала выделяют пять типов ранений:

проникающее сквозное (ранящий снаряд проходит через позвоноч-

ный канал);

проникающее слепое (снаряд задерживается в позвоночном канале);

проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным

каналом, разрушая его стенки);

непроникающее слепое (снаряд повреждает тело позвонка и спин-

ной мозг, но не нарушает целостности позвоночного канала);

паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с

позвоночником, при этом кости позвоночного столба остаются целыми, а по-

вреждение спинного мозга происходит за счет силы бокового удара).

Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются

полным или частичным разрушением спинного мозга. При остальных - по-

вреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения,

ушиба или сдавления гематомами позвоночного канала.

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного

мозга основывается на сведениях о механизме травмы, результатах исследо-

вания раны и смежных органов, данных неврологического и рентгенологиче-

ского исследований.

В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают

удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда

развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувст-

вительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливает-

ся неврологическим исследованием. Спинальный шок (не имеет отношения к

травматическому шоку) - вызванное травмой спинного мозга и её последст-

виями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ни-

же уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от не-

скольких дней до 3-4 недель, зависит от характера повреждения спинного

мозга и от своевременности оказания и качества медицинской помощи.

Опасными для жизни последствиями огнестрельной травмы позвоноч-

ника и спинного мозга являются остановка дыхания, продолжающееся на-

ружное кровотечение, наружная ликворея. Остановка дыхания развивается

при огнестрельных ранениях верхнешейного отдела спинного мозга. При

этом довольно часто нарушается сознание, снижается артериальное давление,

отмечается значительное понижение температуры тела, реже отмечается ги-

пертермия. Для тяжелых повреждений спинного мозга характерна патологи-

178

ческая эрекция полового члена (приапизм). Наружное кровотечение является

жизнеугрожающим последствием огнестрельных ранений позвоночника и

спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной

асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного крово-

течения являются артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне

редко). Ликворея приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков

головного мозга. Инфекционный процесс, развивающийся в субарахноидаль-

ном пространстве спинного мозга, может вызвать смертельные осложнения.

Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями

верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны.

Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением

корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста, испытывают

жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых

раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных со-

кращений различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной боле-

вой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело стра-

дать от резкой боли.

При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нару-

шения функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства моче-

испускания, реже - дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения

спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая за-

держка мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного моз-

га и конского хвоста развивается недержание мочи.

Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с

пробами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в

самом ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его

оболочек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное про-

странство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром

периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе

(плеоцитоз).

Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твер-

дые отеки нижних конечностей), приапизм - указывают на необратимые из-

менения в спинном мозгу и негативный прогноз восстановления функции

спинного мозга. Раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита,

цистита, пиелонефрита) является фактором риска генерализованных форм

инфекции (уросепсиса).

Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обсле-

дованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер

повреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление

о виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой ди-

агностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга является

компьютерная томография.

179

13.3. Боевые травмы позвоночника и спинного мозга.

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга возникают при отбра-

сывании тела взрывной волной, завалах землей, обвалах оборонительных со-

оружений и различных построек, падениях с высоты, движущейся техники,

автоавариях и др.

Различают прямые и непрямые травмы позвоночника. При прямом по-

вреждении сила травмирующего агента воздействует непосредственно на по-

звоночник (удар инженерными конструкциями, обломками сооружений и

др.). Непрямые повреждения возникают при сгибании, переразгибании или

вращении позвоночника в пределах, превышающих физиологические воз-

можности, и чаще всего наблюдаются на границе подвижного и малоподвиж-

ного отделов (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный). Таким об-

разом, по механизму повреждения позвоночника выделяют компрессионные,

сгибательные, компрессионно-сгибательные, разгибательные, дистракцион-

ные и ротационные травмы.

Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата

часто сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозгу. Как

правило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь рет-

роспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Для опреде-

ления лечебной тактики большее значение имеет не столько оценка функцио-

нального состояния спинного мозга, сколько сам факт его страдания и меха-

низм повреждения. Одни виды повреждений спинного мозга лечатся консер-

вативно, другие, такие как сдавление спинного мозга, его магистральных со-

судов и корешков - оперативно.

Различают следующие виды повреждений спинного мозга:

- сотрясение спинного мозга,

- ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

- сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

- частичный перерыв спинного мозга,

- полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков

спинномозгового нерва.

Сотрясение является наиболее легким видом травмы спинного мозга,

при котором неврологические нарушения быстро регрессируют.

Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными

отломками, межпозвоночным диском в момент травмы. Клинические призна-

ки ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими

расстройствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности,

нарушением функции тазовых органов.

Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвон-

ков или костных отломков, фрагментов межпозвоночных дисков, связок,

формирования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спин-

ного мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений

(парезы, параличи, нарушения чувствительности, функции тазовых органов и

др.).

180

Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков

спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое

сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал

костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной жел-

той связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-

вывихах. Раннее сдавление наступает в ближайшие 10 дней после травмы,

может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, про-

грессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или

усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов.

Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже

лет после травмы вследствие присоединения костных разрастаний или рубцо-

во-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной

ликворной кисты.

Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга

наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения по-

звонков при вывихах или переломо-вывихах.

Выделяются следующие виды повреждений позвоночника:

ушиб позвоночника,

частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата

позвоночного двигательного сегмента,

самовправившийся вывих позвонка,

разрыв межпозвонкового диска,

вывихи позвонков,

переломо-вывихи позвонков,

переломы позвонков.

Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых

дисков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба. По-

вреждения двух и более несмежных позвонков и\или межпозвонковых дис-

ков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделе-

ние весьма условно. Например, множественные переломы позвонков на од-

ном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом. Та-

кие повреждения предлагается называть множественными многоуровневыми

повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической

работы: повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного

отдела позвоночного столба требуют совершенно иных подходов в лечении.

Для определения стабильности повреждений используют понятие о

трех опорных столбах (колоннах) позвоночника. Передний опорный столб

включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка,

фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети

тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний

опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки,

остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозво-

ночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов

181

позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязатель-

ной хирургической стабилизации.

При определении хирургической тактики при переломах позвонков и

повреждении спинного мозга оценивается степень тяжести повреждения по-

звоночника (табл. 13.1.).

Таблица 13.1.

Принципы оценки степени тяжести повреждения позвоночника

Степень тяжести

Количество повре-

Смещение

Угловая деформация

повреждения по-

жденных опорных

позвонков

позвоночного столба

звоночника

столбов

1 столб

нет

2 столба

< 25 %

< 11^о шейный

< 40о грудной

< 25^о поясничный

3 столба

>25 %

> 11^о шейный

> 40о грудной

>25^о поясничный

Приложение. Учитываются следующие критерии:

1. Количество поврежденных опорных столбов позвоночника.

2. Степень смещения позвонков друг относительно друга (при смещении более 25% - не-

обходима стабилизация).

3. Поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации (при угло-

вой деформации позвонка более 11^о в шейном отделе, 40^о - в грудном, и 25^о - в пояс-

ничном отделе - показана стабилизация позвоночника).

4. Сужение позвоночного канала (при сужении более 25% - показана декомпрессия).

5. Процент утраты высоты поврежденного позвонка в результате травмы. При снижении

высоты тела более 50% (считается по вышележащему позвонку) также необходима

стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития

неврологических расстройств.

Если имеется хотя бы один параметр 3 степени тяжести, то всегда нуж-

на декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника. Если нет ни

одного параметра 3 степени тяжести, но есть хотя бы один 2 степени тяжести

- то при таких повреждениях требуется стабилизация позвоночного столба и,

в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга. Если нет ни одного критерия 2

или 3 степени тяжести, то показано консервативное лечение.

Точно определить характер и тяжесть повреждений позвоночника и

спинного мозга возможно только на этапе специализированной медицинской

помощи, где применяются лучевые и инструментальные методы обследова-

ния, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспор-

том приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения

раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

182

13.4. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоноч-

ника и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на меди-

цинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь. Оказание первой помощи заключается в наложении

на рану асептической повязки и введении обезболивающего средства из

шприц-тюбика АППИ. Санитар может заподозрить повреждение позвоноч-

ника и спинного мозга по жалобам на боль в области позвоночника, по лока-

лизации ранения и наличию паралича ног и рук. Вынос раненых с поврежде-

ниями позвоночника и спинного мозга осуществляется крайне осторожно.

Перекладывание осуществляется двумя-тремя санитарами. При ранении

грудного или поясничного отделов позвоночника, раненых выносят с поля

боя в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки. Ра-

нения и повреждения шейного отдела требуют иммобилизации воротником

Шанца или головодержателем типа «Филадельфия», при отсутствии - лест-

ничными шинами, повязкой с ватной прокладкой вокруг шеи.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

ведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном про-

мокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нарушении дыхания

осуществляют ингаляцию кислорода. Улучшают транспортную иммобилиза-

цию.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: улучшают транспортную иммобилизацию, в

том числе с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненых с повреждением шейного отдела позвоночника и раненых

с позвоночно-спинномозговыми ранениями и травмами. Им оказывают пер-

вую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непо-

средственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможно-

сти нет - все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга эва-

куируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

13.5.

Медицинская помощь раненым с повреждениями

позвоночника и спинного мозга в медицинской роте бригады (отдельном

медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют

четыре группы раненых:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией

(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника - т.е. с

одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми

повреждениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть поврежде-

ния), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сорти-

ровочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эва-

куацией в первую очередь.

183

3. Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника,

находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сорти-

ровочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с поврежде-

нием верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы,

патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступ-

лении раненых).

В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения да-

вящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением за-

жимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шей-

ного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, импровизированной

шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном с повреждением

шейного отдела спинного мозга, органов шеи выполняется интубация трахеи

или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым вводят цефазо-

лин 2,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У ра-

неных с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочево-

го пузыря и, при острой задержке мочи, производят катетеризацию или над-

лобковую пункцию мочевого пузыря.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в мно-

гопрофильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в положении

лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок

или щита, а на обычных носилках - при ранениях грудного и поясничного

отделов - в положении на животе. Парализованные нижние конечности фик-

сируют к носилкам турами бинта. В холодное время года производится про-

филактика переохлаждения.

При задержке эвакуации раненых производится оказание квали-

фицированной хирургической помощи по неотложным показаниям с

учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического

профиля - не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями

позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы:

нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической

помощи по неотложным показаниям

- раненые с продолжающимся

наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и

асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в

первую очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической

помощи по неотложным

(ранения шейного отдела позвоночника с

повреждением спинного мозга) и срочным показаниям

(позвоночно-

спинномозговая травма) - эвакуация в первую очередь;

нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической

помощи по отсроченным показаниям - все раненые с неосложнёнными

повреждениями позвоночника - эвакуация во вторую очередь;

неперспективные, требующие выжидательной тактики (с по-

184

вреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до

комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом

поступлении раненых - после интубации трахеи проводится симптоматиче-

ская терапия.

В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с

повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной

хирургической помощи по жизненным показаниям. Хирургическое вмеша-

тельство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не

производится.

Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающихся с глубокими

ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ране-

ниями (с открытым или напряжённым гемопневмотораксом, внутриплев-

ральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями

(с внутри-

брюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с нестабильны-

ми переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с продолжаю-

щимся наружным кровотечением любой локализации - направляют в опера-

ционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга

отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет ди-

агностику ранений груди и живота.

Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противо-

шоковые мероприятия, респираторная поддержка) направляют в палату ин-

тенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их эвакуи-

руют на этап специализированной медицинской помощи.

После стабилизации состояния всех раненых с повреждением позво-

ночника и спинного мозга эвакуируют на этап специализированной меди-

цинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу.

Эвакуация раненых и пострадавших с повреждением позвоночника и

спинного мозга должна осуществляться по возможности воздушным транс-

портом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму по-

звоночника, в том числе находящиеся в бессознательном состоянии, во время

транспортировки должен быть иммобилизирован. Наиболее эффективной

считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спи-

ной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого

головодержателя и вакуумных носилок. При подозрении на травму грудного

или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать ране-

ного на жестких носилках, или мягких носилках на животе. Плавное, без

рывков перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3 - 4 че-

ловека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника. В случае транс-

портировки на протяжении 2 часов и более в целях предупреждения развития

пролежней следует предусмотреть возможность переворачивания раненых

каждые 2 часа со спины на живот. В холодное время года производится про-

филактика переохлаждения. От применения грелок на парализованные части

тела следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствитель-

ность кожи.

185

13.6. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоноч-

ника и спинного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уро-

вень)

Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвер-

гаются обследованию в целях установления характера и вида травмы (опти-

мально - выполнение компьютерной томографии).

В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.

Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным пока-

заниям на позвоночнике - ранения шейного отдела позвоночника и

спинного мозга, которые могут нести непосредственно угрожающий

жизни характер.

Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным пока-

заниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вме-

шательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после

выведения из травматического шока и стабилизации состояния.

Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показани-

ям на позвоночнике: появление и (или) нарастание клинической

симптоматики сдавления спинного мозга; сужение/деформация по-

звоночного канала костными отломками, структурами позвонков в

результате вывиха или выраженной угловой деформации (> 11° - в

шейном, > 40° - в грудном,

> 25°- в поясничном отделах), гемато-

мой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой;

изолированная гематомиелия с блоком ликворных путей; клиниче-

ские признаки сдавления спинальных артерий; гипералгическая и

паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нер-

вов; нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегмен-

тов, представляющие угрозу для смещения и вторичного сдавления

спинного мозга.

Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным пока-

заниям на позвоночнике: ПХО ранений позвоночника и спинного

мозга (проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, со-

провождающиеся наружной или внутренней - скрытой, во внутрен-

ние полости - ликвореей; слепые проникающие ранения позвоноч-

ника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете по-

звоночного канала); стабилизация переломов позвоночника по ор-

топедическим показаниям.

Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с поврежде-

нием верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до

комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при

массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая те-

рапия.

Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга

на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реа-

186

нимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмеша-

тельство, послеоперационную интенсивную терапию.

При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к по-

вреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спин-

ного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путём переднего кор-

породеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при вы-

полнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к те-

лам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как дос-

туп при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел по-

звонков ПХО может быть рекомендована при ранениях, сопровождающихся

повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны

быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных ослож-

нений в ране. Необходимо восстановить целостность органов шеи, после чего

удалить разрушенные тела позвонков и выполнить переднюю декомпрессию

спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего корпороде-

за аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным

дренированием раны. В течение первой недели, до заживления ран органов

шеи показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обра-

ботки подобных ран, при развившихся инфекционных осложнениях, перед-

няя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при

безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь целесообразна зад-

няя фиксация позвоночника крючковыми ламинарными или стержневыми

системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более позд-

ние сроки.

При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позво-

ночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмеша-

тельство включает следующие основные этапы:

типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту

позвоночника

декомпрессивная ламинэктомия

декомпрессия спинного мозга путем удаления гематом, костных от-

ломков, инородных тел

восстановление проходимости ликворных пространств

пластика твердой мозговой оболочки и герметизация с использова-

нием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций

стабилизация позвоночника (при нестабильных повреждениях) ла-

минарной крючковой или транспедикулярной стержневой системой

обработка раны мягких тканей, промывное дренирование раны

В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику ране-

вых, урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации

состояния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали.

Раненым с неосложненными непроникающими слепыми и паравертеб-

ральными ранениями позвоночника, даже при наличии повреждений позвон-

ков (как стабильных, так и нестабильных), сотрясением и ушибом спинного

187

мозга осуществляют ПХО ран мягких тканей и по стабилизации состояния

эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали, где проводят лечение до

определившегося исхода.

Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой по-

звоночно-спинномозговой травмой являются:

1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-

сосудистых образований позвоночного канала;

2) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;

3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мо-

билизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики

развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической

симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней

и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими импланта-

тами и костно-пластическими операциями на повреждённых позвонках.

Временные противопоказания к хирургическому лечению острой по-

звоночно-спинномозговой травмы:

1. Травматический шок с нестабильностью гемодинамики.

2. Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими

последствиями и осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с призна-

ками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явления-

ми дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема плевры и т.д.).

3. Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление го-

ловного мозга.

4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождаю-

щиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточно-

стью.

5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония,

нефиксированные переломы конечностей.

13.7. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоноч-

ника и спинного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ,

окружном госпитале (4-й уровень), главном и центральных госпиталях,

Военно-медицинской академии (5-й уровень)

Раненых с неосложненной позвоночной травмой эвакуируют в тыловые

госпитали 4 уровня, где проводят лечение до определившегося исхода.

В лечебных учреждениях 5 уровня производится дообследование (КТ,

МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологич-

ная, нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и

спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развив-

шихся осложнений, устранение последствий травм.

Учитывая невозможность регенерации спинного мозга, следует стре-

миться к возможно более ранней и полноценной реабилитации спинальных

раненых.

188

13.8. Классификация, клиника и диагностика боевых поврежде-

ний периферических нервных стволов конечностей

Огнестрельные ранения нервов преобладают над закрытыми повреж-

дениями. В половине случаев они сочетаются с переломами костей, в 10-

25% - с ранениями сосудов конечностей.

По характеру ранения нервов подразделяются на огнестрельные, ре-

заные, рубленые, колотые, рваные, ожоговые.

Закрытые травмы нервов возникают в виде сотрясения, ушиба, сдав-

ления и тракционного повреждения. Отдельным видом повреждения нер-

вов являются ишемические и компрессионно-ишемические.

При сотрясении проводимость нерва нарушается на несколько часов

или суток, морфологические изменения в нем не выявляются. Ушиб харак-

теризуется внутриствольным кровоизлиянием, разрывом отдельных волокон

или пучков нервов. Продолжительность и характер нарушения проводимо-

сти нерва зависит от степени его повреждения и развития рубцовых изме-

нений в зоне повреждения. Сдавление нерва в остром периоде травмы вы-

звано отломками костей, гематомами мягких тканей, инородными телами

(ранящими снарядами). В промежуточном и позднем периоде сдавление

нерва может быть вызвано рубцами мягких тканей, костной мозолью. При

повреждениях магистральных сосудов конечностей сдавление нерва может

быть вызвано наложением кровеостанавливающего жгута.

Морфологическим субстратом поражения собственно нервного

ствола являются три анатомические формы:

- нейрапраксия: как правило, обратимое повреждение нерва, при ко-

тором сохраняется морфологическая целостность нервного ствола, пучков

и аксонов с временным нарушением проводимости, дегенерация дисталь-

ного отрезка отсутствует (оперативное вмешательство не требуется),

- аксонотмезис: разрушение аксонов в месте повреждения с разви-

тием дегенерации дистального отрезка и с сохранением целостности пери-

и эпиневрия (наступает спонтанное восстановление, но в более длительные

сроки).

- нейротмезис: полный перерыв нервного ствола, или внутристволь-

ное повреждение с разрывом пучков (без реконструктивной операции вос-

становление функции невозможно).

Анатомический перерыв нерва может быть как полным (проявляется

выпадением всех видов проводимости), так и частичным. В последующем

функция частично разрушенных нервных стволов может спонтанно восста-

новиться, но не полностью. Особенность огнестрельных ранений состоит в

том, что при них чаще встречается поражение нерва в результате действия

временной пульсирующей полости в окружающих мягких тканях по типу

ушиба и сотрясения, чем анатомический перерыв.

Клиническая картина огнестрельных ранений нервов складывается

из симптомов выпадения двигательных функций и чувствительности ниже

189

уровня повреждения, вегетативных расстройств и болевого синдрома. Боле-

вой синдром отмечается при огнестрельной травме нервов в 78%, особенно

при локализации ранящего снаряда в толще нервного ствола или паранев-

рально, массивном повреждении мягких тканей, ранении седалищного и сре-

динного нервов. Картину травмы нервных стволов маскируют нарушения,

связанные с повреждением окружающих их мягких тканей и костей, иммо-

билизацией конечности, наличием повязок. Повреждение нерва может быть

заподозрено на основании соответствия проекции раневого канала анатоми-

ческому ходу нерва и подтверждено чувствительными, двигательными и ве-

гетативными расстройствами в автономных зонах иннервации. В ближай-

шие сроки после ранения точная диагностика повреждений нервов сложна,

требует применения специальных методов инструментального исследова-

ния, электродиагностики.

Плечевое сплетение. Полное повреждение плечевого сплетения про-

является вялым параличом верхней конечности, отсутствием сухожильных и

периостальных рефлексов, анестезией кожи руки, за исключением внутрен-

ней поверхности плеча. При частичном повреждении плечевого сплетения

различают две основные формы: верхний (паралич Эрба-Дюшенна) и нижний

(паралич Дежерин-Клюмпке).

При повреждении верхнего первичного ствола или составляющих его

V и VI шейных корешков развивается верхний паралич, который проявляется

нарушением проводимости мышечно-кожного и подкрыльцового нервов с

нарушением функции мышц проксимальных отделов руки. Невозможно ак-

тивное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе, затруднена супина-

ция. Движения в кисти не страдают. Чувствительность выпадает по наруж-

ной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение VII-VIII шейных и I грудного корешков приводят к раз-

витию нижнего паралича, для которого характерны нарушения функции кис-

ти и мышц предплечья (паралич мелких мышц кисти и сгибателей на пред-

плечье). Чувствительность выпадает по внутренней поверхности плеча,

предплечья и в зонах иннервации срединного и локтевого нервов на

кисти.

При нижнем и тотальном параличе развивается синдром Горнера на

стороне поражения.

Лучевой нерв чаще всего повреждается при переломах плечевой кос-

ти в средней трети и при длительном сдавлении кровоостанавливающим

жгутом. Повреждение нерва проявляется параличом разгибателей кисти и

пальцев (кисть свисает), невозможностью активной супинации кисти при

разогнутой руке, отведения I пальца. Нарушается чувствительность на тыле

предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцево-

го промежутка. Из-за вариабельности строения нерва и перекрытия зоны его

иннервации соседними нервами даже при полных перерывах нерва наруше-

ния кожной чувствительности могут быть незначительными.

Срединный нерв обычно повреждается на уровне плеча и верхней

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 6