Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

100

Неотложная помощь, если таковая оказывается врачом-

анестезиологом-реаниматологом, входит в состав реаниматологической

помощи (2-5 уровни) и предусматривает:

восстановление проходимости верхних дыхательных путей путем

отсасывания патологического содержимого изо рта и глотки, введения возду-

ховода, ларингеальной маски (надгортанного воздуховода), интубации тра-

хеи, коникотомии;

стабилизацию функции внешнего дыхания методами оксигенотера-

пии, герметизацией открытого пневмоторакса;

респираторную поддержку с помощью ручного и автоматического

аппарата искусственной (вспомогательной) вентиляции легких и других тех-

нических средств;

поддержание кровообращения с помощью наружного массажа

сердца, инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, применения ва-

зопрессоров;

уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций путем

введения аналгетиков (в т.ч. наркотических) и седативных препаратов, и ин-

галяционных анестетиков.

Реаниматологическая помощь в медицинских частях войскового

звена (2 уровень) включает в себя:

клиническую и лабораторную оценку степени нарушений систем

дыхания, кровообращения и выделения;

коррекцию острой кровопотери посредством инфузионно-

трансфузионной терапии;

терапию острой недостаточности кровообращения простейшими

мерами;

комплексную терапию острых нарушений дыхания, включая вос-

становление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, ис-

кусственную (вспомогательную) вентиляцию легких;

уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций анальге-

тическими и седативными средствами;

терапию интоксикационного синдрома методом форсированного

диуреза;

профилактику и лечение инфекционных осложнений лекарствен-

ными средствами;

восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-

основного равновесия;

Реаниматологическая помощь госпитального звена (3-5 уровни)

предусматривает все элементы помощи, оказываемой в войсковом звене, а

также:

коррекцию расстройств дыхания применением респираторной тера-

пии в различных режимах искусственной (вспомогательной), инвазивной и

неинвазивной вентиляции легких;

101

лечение болевого синдрома, включая применение длительных ре-

гионарных блокад;

дозированное введение сосудоактивных и кардиотропных средств

при нарушениях кровообращения;

полноценную и целенаправленную коррекцию метаболических рас-

стройств;

искусственное лечебное питание;

интенсивный уход, направленный на профилактику легочных и

других осложнений;

интенсивное наблюдение

(экспресс-контроль состояния систем

жизнеобеспечения, а также метаболизма с использованием методов лабора-

торной и функциональной диагностики, мониторинга дыхания и кровообра-

щения), других видов инструментальной диагностики за состоянием пациен-

та.

Интенсивное наблюдение (мониторинг) представляет собой комплекс

мер, применяемых в процессе интенсивной терапии и направленных на ран-

нюю диагностику изменений гомеостаза, происходящих в организме. Оно

может выступать и в качестве самостоятельного компонента реаниматологи-

ческой помощи и осуществляться в тех отделениях (хирургических, терапев-

тических, неврологических и др.), где имеются больные с угрозой развития

критического состояния. Им проводят традиционное для данной патологии

лечение с усиленным контролем состояния основных систем жизнеобеспече-

ния.

Интенсивная терапия предполагает профилактику и лечение тяже-

лых, но обратимых функциональных и метаболических расстройств, угро-

жающих раненому (больному) гибелью, с использованием методов искусст-

венного поддержания или замещения функций органов и систем.

Главная цель реаниматологической помощи в медицинских учреждени-

ях войскового звена заключается в выведении раненого (больного) из крити-

ческого состояния и (или) проведении предэвакуационной подготовки по-

средством синдромальной стандартизированной интенсивной терапии с про-

должением поддерживающей терапии в процессе транспортировки.

Реаниматологическая помощь госпитального звена базируется на со-

временных технологиях и соответствующем уровне подготовки (квалифика-

ции) анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала и

осуществляется на основе принципов комплексности, упреждающей и инди-

видуальной направленности лечения.

8.2. Проведение сердечно-легочной реанимации у раненых

Раненым с признаками клинической смерти (потеря сознания, отсутст-

вие дыхания и пульса на сонных артериях) при любой возможности должна

проводиться сердечно-легочная реанимация.

102

При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР), т.е. выведе-

нии раненого из терминального состояния, выделяют первичный (базовый) и

расширенный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс (обеспечение проходимости

верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, наружный

массаж сердца, автоматическая наружная дефибрилляция) должны уметь

применять не только медицинские работники, но и все лица немедицинского

состава.

Базовые реанимационные мероприятия проводятся вне лечебного уч-

реждения, в медицинских частях догоспитального этапа, в общесоматиче-

ских отделениях лечебных учреждений госпитального уровня реаниматора-

ми (немедиками), которые прошли курс обучения по проведению сердечно-

легочной реанимации, средним медицинским персоналом, врачами других

специальностей (табл. 8.1.).

Таблица 8.1.

Алгоритм и механизм проведения первичной (базовой) реанимации

1. Оценить обстановку с целью определения наличия возможной угрозы для собст-

венной безопасности (поражение электрическим током, невзорвавшимися боепри-

пасами, отравляющими веществами и т.п.), угрозы для раненого и окружающих.

При обнаружении таковых принять меры по их устранению соответствующими

специалистами или при их отсутствии самостоятельно в рамках своей компетен-

ции.

2. Вызвать (если Вы не один, дать команду вызвать) на место оказания догоспи-

тальной помощи анестезиолого-реаниматологическую бригаду (далее - специали-

стов). Если место оказания помощи - общесоматическое отделение лечебного уч-

реждения госпитального уровня, вызываются специалисты отделения анестезиоло-

гии-реанимации лечебного учреждения.

3. Дать команду окружающим доставить и приготовить к работе аппарат наружной

дефибрилляции (военные медицинские учреждения всех уровней).

4. Освободить ротовую полость раненого от возможных инородных тел и уложить

его лицом вверх на твердую ровную поверхность.

5. Проверить реакцию раненого на Ваше громкое обращение к нему и осторожное

встряхивание. Тратить время на проверку наличия пульса на артериях, равно как и

выслушивание тонов сердца не требуется и не следует.

6. Если раненый на Ваше обращение не реагирует, восстановить проходимость

верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара*) и оценить наличие дыхания

и его эффективность.

* Запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти и открывание рта.

103

7. Если раненый без сознания, но дыхание эффективное, следует придать ему охра-

нительное положение*, поддерживать** и постоянно контролировать проходи-

мость дыхательных путей и эффективность дыхания до прибытия специалистов, по

возможности обеспечив ингаляцию кислорода.

*На боку, на животе

**Ротовой воздуховод, надгортанный воздуховод

8. Если раненый без сознания и не дышит или дыхание патологическое, следует

немедленно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации, а именно

провести прекардиальный удар* и далее выполнить 30 компрессий грудной клетки

и 2 искусственных вдоха (30:2) чередуя последовательно в течение 2 мин.

* Нанести резкий удар локтевым краем плотно сжатого кулака по границе средней и

нижней части грудины с высоты 15-20 см.

9. Включить дефибриллятор, наложить электроды (если Вы не один, не прерывать

СЛР), оценить наличие и характер ритма сердца.

10. При наличии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии подать

команду «Всем отойти, Никому не прикасаться» и выполнить разряд* 360 Дж (мо-

нофазный импульс) или150 - 200 Дж (двухфазный импульс).

*Расположение электродов - правая подключичная область и область верхушки сердца,

обязательно использование электропроводной пасты

11. Продолжить закрытый массаж сердца и ИВЛ 30:2 в течение 2 мин.

12. Если у раненого нет признаков восстановления жизни, дать команду «Никому

не прикасаться к пациенту», выполнить разряд и продолжить СЛР.

13. Если раненый начинает двигаться, открывать глаза и дышать нормально, следу-

ет прекратить СЛР, катетеризировать* периферическую вену с последующей инфу-

зией кристаллоидных растворов капельно, если он при этом без сознания - придать

ему охранительное положение и контролировать эффективность дыхания до при-

бытия специалистов.

*Во время проведения СЛР не следует тратить время на катетеризацию сосудов

14. В случае повторной остановки дыхания и (или) сердечной деятельности, немед-

ленно продолжить реанимационные мероприятия и проводить их до прибытия спе-

циалистов или констатации биологической смерти.

15. По прибытии специалистов, дальнейшее проведение реанимационных меро-

приятий, принятие решений, ведение документации становится их прерогативой.

Расширенным реанимационным комплексом, предусматривающим

использование медикаментозных средств и электроимпульсной терапии, обя-

заны владеть все врачи (табл. 8.2.).

Интенсивная терапия, предусматривающая использование методов ис-

кусственного поддержания или замещения функций органов и систем, может

104

быть осуществлена только лишь в отделениях анестезиологии-реанимации

специально

подготовленным

персоналом

(врачи-анестезиологи-

реаниматологи, медицинские сестры-анестезисты).

Таблица 8.2.

Алгоритм и механизм проведения расширенной реанимации

1. Оценить обстановку с целью определения наличия возможной угрозы для собст-

венной безопасности (поражение электрическим током, невзорвавшимися боепри-

пасами, отравляющими веществами и т.п.), угрозы для раненого и окружающих.

При обнаружении таковых принять меры по их устранению соответствующими

специалистами или при их отсутствии самостоятельно в рамках своей компетен-

ции.

2. Освободить ротовую полость раненого от возможных инородных тел и уложить

его лицом вверх на твердую ровную поверхность.

3. Проверить реакцию раненого на Ваше громкое обращение к нему и осторожное

встряхивание.

4. Если раненый на Ваше обращение не реагирует, восстановить проходимость

верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара) и оценить наличие дыхания и

его эффективность.

5. Если раненый без сознания и не дышит или дыхание патологическое, следует

немедленно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации, а именно

провести прекардиальный удар и далее 30 компрессий грудной клетки и 2 искусст-

венных вдоха (30:2).Одновременно, по возможности не прерывая СЛР, накладыва-

ются электроды кардиомонитора (электрокардиографа), датчик пульсоксиметра,

катетеризируется периферическая или центральная вена, проводится интубация

трахеи с подключением механической ИВЛ 100% кислородом и капнографа.

6. Оценить характер сердечного ритма с целью принятия решения на дальнейшие

действия*. При этом по возможности не прерывают проведение закрытого массажа

сердца.

*1) при ЭКГ-картине крупноволновой фибрилляции желудочков (КФЖ) или желудочко-

вой тахикардии (ЖТ) действуют по алгоритму выполнения мероприятий, требующих де-

фибрилляции.

*2) при ЭКГ-картине асистолии, электромеханической диссоциации (ЭД), мелковолновой

фибрилляции желудочков (МФЖ) действуют по алгоритму выполнения мероприятий, не

требующих дефибрилляции.

*1) Алгоритм действий, требующий дефибрилляции

(при КФЖ или ЖТ без пульса)

1. При регистрации КФЖ или ЖТ - приготовить дефибриллятор к выполнению

разряда.

105

2. Подать соответствующую команду с целью обезопасить окружающих от пора-

жения током. Выполнить разряд 360 Дж(монофазный импульс) или 150-200 Дж

(двухфазный импульс), продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить ритм серд-

ца.

3. Если регистрируется КФЖ или ЖТ без пульса - выполнить второй разряд (той

же мощности или больше) и продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить ритм

сердца.

4. Если снова регистрируется КФЖ или ЖТ без пульса - выполнить третий разряд*

(той же мощности или больше), продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить

ритм сердца.

*После нанесения третьего разряда возможно введение лекарств (адреналин 1 мг, амиода-

рон 300 мг в/в, внутрикостно или внутритрахеально) параллельно с проведением СЛР.

5. При регистрации асистолии, ЭД, МФЖ - продолжать СЛР 30:2, разряды дефиб-

рилляции не проводить. Перейти к введению адреналина по 1 мг каждые 3-5 мин

до восстановления кровообращения, каждые 2 мин оценивать ритм сердца.

*2) Алгоритм действий, не требующий дефибрилляции

(асистолия, ЭД, МФЖ)

1. При регистрации асистолии, ЭД, МФЖ - продолжать СЛР 30:2, разряды дефиб-

рилляции не проводить.

2. Внутривенно (внутрикостно, через интубационную трубку) ввести 1 мг адрена-

лина, продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить ритм сердца.

3. При регистрации асистолии, ЭД, МФЖ продолжать СЛР, каждые 2 мин оценивая

ритм сердца, вводить адреналин 1 мг каждые 3-5 мин.

4. При регистрации КФЖ или ЖТ - перейти к проведению дефибрилляции (см. *1).

Во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30

мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие

лекарственные препараты, вводить бикарбонат натрия в/в.

В случае эффективной СЛР раненый должен быть госпитализирован в

ближайшее лечебное учреждение.

В случае неприбытия к месту оказания помощи раненому специалистов

(на догоспитальном этапе) и неэффективной СЛР, констатацию биологиче-

ской смерти проводит фельдшер или врач.

Факт наступления биологической смерти устанавливается по наличию

достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков.

106

Достоверные признаки биологической смерти: трупные пятна и труп-

ное окоченение (начинают формироваться через 2-4 часа после остановки

кровообращения).

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологиче-

скую смерть до появления достоверных признаков:

1. Отсутствие сердечной деятельности и дыхания.

2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более

30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей

среды.

3. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

4. Отсутствие роговичного рефлекса.

5. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях те-

ла.

При выявлении по монитору синусового ритма сердца или появления

признаков восстановления спонтанного кровообращения (уровень АД, дви-

жения, дыхание, кашель) - проводится интенсивная терапия постреанимаци-

онного периода.

8.3. Обезболивание и анестезиологическая помощь раненым

Обезболивание является составной частью неотложной медицинской

помощи раненым. Оно может достигаться различными способами в зависи-

мости от тяжести состояния пациента, характера и локализации, поврежде-

ний, уровня оказания медицинской помощи.

При оказании доврачебной помощи (1 уровень) используют табель-

ные медицинские препараты, входящие в состав индивидуальных и группо-

вых аптечек, а также медицинских сумок (укладок).

Обезболивание в рамках первой врачебной помощи (1, 2 уровни) дос-

тигается за счет внутривенного (внутримышечного) введения наркотического

или ненаркотического аналгетика, блокад областей повреждения местными

анестетиками (применяются проводниковые и футлярные блокады, блокады

поперечного сечения, внутритазовая, межреберная и паравертебральные бло-

кады).

К уменьшению боли также приводят закрытие ран первичной повязкой

и транспортная иммобилизация. Потенцирование обезболивания имеет место

при купировании у раненого психоэмоционального возбуждения с помощью

седации. При травматическом шоке происходят расстройства микроцирку-

ляции, поэтому обезболивающие и седативные средства эффективнее вво-

дить внутривенно. Следует, однако, строго контролировать состояние ране-

ного для предотвращения осложнений (артериальная гипотензия, угнетение

дыхания, рвота).

Табельные наркотические аналгетики следует применять с осторож-

ностью, учитывая факт их назначения на предшествующих этапах оказания

помощи, состояние раненого (сознание, газообмен, кровообращение). Изна-

107

чально предпочтение следует отдавать ненаркотическим препаратам и бло-

кадам местными анестетиками.

Общая методика выполнения блокад местными анестетиками. Пе-

ред выполнением любой блокады перевязочная медицинская сестра обяза-

тельно должна показывать врачу надпись на флаконе (ампуле) с используе-

мым анестетиком (ответственность за выполнение манипуляций всегда не-

сет врач!).

Все блокады выполняются только в положении раненых лежа (иначе

возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в об-

ласти блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения

оперативного вмешательства, затем производится обкладывание стерильным

бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой раствором местного

анестетика низкой концентрации обезболивается кожа. Затем через анестези-

рованный участок вводят в соответствующем направлении длинную иглу

большего диаметра, предпосылая анестетик. Перед введением требуемой до-

зы местного анестетика необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в

ткани для выполнения блокады, обязательно потягивают поршень шприца на

себя с целью предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспи-

рационная проба).

Техника местного обезболивания должна строго соответствовать реко-

мендациям и сопровождаться тщательным контролем состояния раненого

(клинически и инструментально).

Техника выполнения блокад местными анестетиками.

Для блокады мест переломов костей 10-20 мл 0,5% раствора ропива-

каина (20-30 мл 1% раствора лидокаина) вводят непосредственно в гематому

или в область перелома.

Проводниковые блокады при оказании первой врачебной помощи ране-

ным с переломами костей нижних конечностей применяются для блокирова-

ния бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов.

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже

паховой складки, на 1-1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедрен-

ной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см

до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции. После

этого вводится 50 мл 0,5% раствора ропивакаина (50 мл 1,0% раствора лидо-

каина).

Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на

спине. Точка вкола иглы находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и

на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболи-

вания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а

затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80 мл 0,5%

раствора ропивакаина (80 мл 1,0% раствора лидокаина).

Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на

8-10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня

большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на

108

глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, по-

сле чего вводится 50 мл 0,5% раствора ропивакаина (50 мл 1,0% раствора ли-

докаина). Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются про-

межутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентиру-

ются на глубину введенной иглы.

Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной

на 0,5 - 1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается гори-

зонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится

30 мл 0,5% раствора ропивакаина (30 мл 1,0% раствора лидокаина).

Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей про-

ксимальнее области перелома кости.

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по

40-50 мл

0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл 0,25% раствора лидокаина) в футляр

сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается

в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом

согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного

анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят выше-

указанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят

аналогичное количество анестетика в футляр разгибателей, пройдя иглой

трехглавую мышцу плеча до кости.

Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и

задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводят по 40-50

мл 0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл 0,25% раствора лидокаина).

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его

передней поверхности, в верхней или средней трети. Игла продвигается в са-

гитальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 40-50

мл 0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл 0,25% раствора лидокаина). Вторая

точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или сред-

ней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости,

затем подается назад на 0,5 - 1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в

задний футляр, куда вводится 40-50 мл 0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл

0,25% раствора лидокаина).

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной

точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и

на 2 см кнаружи от гребня большебеоцовой кости. После обезболивания ко-

жи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний фут-

ляр вводится 30-40 мл 0,2% раствора ропивакаина (40-50 мл 0,25% раствора

лидокаина). Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является

ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр

вводится 50-60 мл 0,2% раствора ропивакаина (60-70 мл 0,25% раствора ли-

докаина).

Блокады поперечного сечения применяются проксимальнее области

повреждения (чаще на плече или предплечье ввиду большого количества

фасциальных футляров). Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы

109

равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей, вводят по 20-25

мл 0,2% раствора ропивакаина (25-30 мл 0,25% раствора лидокаина) из каж-

дой точки вкола.

Внутритазовая блокада (по способу Школьникова, Селиванова, Цо-

дыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней

верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль греб-

ня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см.

Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад,

изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения

кости. Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения

крупных сосудов таза и органов живота. Вводится 80-100 мл 0,2% раствора

ропивакаина (100-120 мл 0,25% раствора лидокаина).

Межреберная проводниковая блокада производится при переломах

ребер. Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют в области

углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвон-

ков до медиального края лопатки - в этой зоне межреберная артерия распола-

гается в реберной борозде и возможность ее повреждения минимальна). При

поднятой руке становится доступен угол четвертого ребра. Пальпируется

нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в

этом месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в

ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла перемещается к

нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается

вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. По-

сле обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париеталь-

ной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора ропива-

каина (10 мл 1,0% раствора лидокаина). С учетом зон сочетанной и перекре-

стной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне

поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащего ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебраль-

ная блокада. У раненого в положении на боку пальпируют остистые отрост-

ки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых от-

ростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько ме-

диально с отклонением павильона иглы на 45 градусов кнаружи от сагит-

тальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на

1-2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора ропи-

вакаина (15 мл 1,0% раствора лидокаина). Затем иглу подтягивают еще на 1

см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора ропивакаина (15 мл 1,0% рас-

твора лидокаина).

Анестезиологическая помощь (2-5 уровни) - комплекс лечебных ме-

роприятий (анестезиологическое обеспечение) по защите и управлению жиз-

ненно важными функциями пациента при хирургических вмешательствах,

перевязках, родах, манипуляциях и сложных методах исследований преду-

сматривает:

110

1) оценку состояния пациента перед операцией, определение операци-

онно-анестезиологического риска по модифицированной системе;

2) определение показаний и проведение интенсивной терапии с целью

подготовки пациента к операции;

3) назначение и проведение премедикации;

4) выбор объема мониторинга, вида и метода анестезии и необходи-

мых лекарственных средств с учетом состояния пациента и характера опера-

тивного вмешательства;

5) проведение анестезии;

6) контроль во время анестезии состояния пациента, проведение тера-

пии с целью профилактики и коррекции опасных для его жизни функцио-

нальных и метаболических расстройств;

7) пробуждение пациента после общей анестезии (если нет показаний

для продленного поддержания медикаментозного сна).

Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств непо-

средственно может быть выполнено только бригадой анестезиологии-

реанимации в составе врача-анестезиолога-реаниматолога и медицинской се-

стры-анестезиста.

Во время анестезиологического обеспечения, врачу-анестезиологу-

реаниматологу, осуществляющему анестезию, запрещено оказывать меди-

цинскую помощь другим пациентам либо выполнять иные функции, не свя-

занные с непосредственным анестезиологическим обеспечением.

Проведение любых видов и методов анестезий в местах, не оборудо-

ванных специальной аппаратурой и техникой, запрещается.

Анестезиологическая помощь в войсковом звене (2 уровень) пред-

полагает проведение стандартизированных общей неингаляционной и инга-

ляционной анестезий при спонтанном дыхании или общей комбинированной

анестезии с проведением искусственной вентиляции легких (табельной аппа-

ратурой) при соблюдении требований стандарта минимального мониторинга

безопасности пациента.

Для ее оказания допускаются врачи-анестезиологи-реаниматологи,

прошедшие первичную специализацию в рамках интернатуры (не менее 1 го-

да) и имеющие сертификат (аккредитацию) по специальности «анестезиоло-

гия и реаниматология».

Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни)

предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического

обеспечения.

Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, в опера-

ционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых кабинетах

оборудуют рабочие места анестезиологов-реаниматологов, которые оснаща-

ют аппаратурой и принадлежностями в соответствии с требованиями дейст-

вующих нормативно-правовых актов.

В предоперационном периоде анестезиологом-реаниматологом должна

быть оценена полнота обследования пациента, определены тяжесть его со-

111

стояния, степень риска операции и анестезии, осуществлен обоснованный

выбор метода анестезии и необходимых для нее средств, назначена премеди-

кация.

После осмотра анестезиолог-реаниматолог должен в понятной форме

разъяснить раненому суть рекомендуемого метода анестезии и получить от

него добровольное информированное согласие на его использование. Резуль-

таты осмотра, свое заключение с отметкой о согласии пациента на избранный

метод анестезии анестезиолог-реаниматолог заносит в историю болезни. В

случаях, когда состояние раненого не позволяет ему выразить свою волю, а

проведение анестезии неотложно, вопрос о ее проведении в интересах паци-

ента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непо-

средственно врач-анестезиолог-реаниматолог, выделенный для проведения

анестезии, с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учре-

ждения.

При плановых оперативных вмешательствах при высокой степени рис-

ка анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной под-

готовке больного анестезиолог-реаниматолог вправе настаивать на отсрочке

операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических меро-

приятий с обязательным отражением обоснования в истории болезни. Окон-

чательное решение об отмене операции принимает лечащий врач (по основ-

ному заболеванию), а в спорных ситуациях - консилиум в составе начальни-

ков профильного отделения и отделения анестезиологии-реанимации. При

оценке соматического состояния пациента в 5 баллов по Шкале анестезиоло-

гического риска (ASA) плановые оперативные вмешательства не проводят.

При высокой степени риска операции и анестезии при экстренных опе-

рациях окончательное решение о необходимости дополнительных лечебно-

диагностических мероприятиях или отмене операции принимает оперирую-

щий хирург.

Отказ анестезиолога-реаниматолога от участия в экстренной ане-

стезии из-за тяжести состояния раненого недопустим! Неоказание помощи

в данной ситуации подлежит уголовному преследованию. Анестезиолог-

реаниматолог при этом должен сделать все от него зависящее для безопасно-

сти пациента и необходимого анестезиологического обеспечения.

Врач анестезиолог-реаниматолог во время проводимой им анестезии

осуществляет мониторинг состояния больного, при необходимости проводит

инфузионную терапию и назначает трансфузионную терапию, осуществляет

другие меры с целью профилактики и лечения функциональных и метаболи-

ческих расстройств. Перечень мероприятий контроля состояния функцио-

нальных систем и порядок их применения определяется Директивой началь-

ника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997 г.

О возникновении осложнения анестезии анестезиолог-реаниматолог

обязан немедленно доложить начальнику отделения анестезиологии-

реанимации.

112

Во время анестезии, проводимой анестезиологом-реаниматологом, обя-

зательно ведение медицинской сестрой-анестезистом формализованной кар-

ты анестезиологического обеспечения, которую вклеивают в историю болез-

ни. Карту не ведут при продолжительности анестезии менее 10 мин. В таких

случаях в историю болезни записывают подробный протокол анестезии.

Инфузионную терапию во время анестезии определяет и проводит вра-

чанестезиолог-реаниматолог.

Тактику проведения гемотрансфузионной терапии во время анестезии,

также, определяет врач анестезиолог-реаниматолог. Однако подготовку кро-

ви и ее компонентов к переливанию и саму трансфузию осуществляют врачи

отделения заготовки и переливания крови, при их отсутствии в учреждении

для этой цели выделяют другого врача. При экстренных операциях подготов-

кой крови и ее компонентов к переливанию занимаются хирурги (или другие

врачи дежурной хирургической бригады), не занятые в операции. Анестезио-

логу-реаниматологу, проводящему анестезию, заниматься проведением ге-

мотрансфузии запрещается.

По окончании операции и общей анестезии анестезиолог-реаниматолог

и медицинская сестра-анестезист непосредственно сопровождают пациента в

палату хирургического (профильного) отделения только после восстановле-

ния сознания и стабилизации основных функциональных показателей. Если

сознание больного восстановилось не полностью и есть опасность проявле-

ния остаточного действия использованных во время анестезии средств, либо

имеются нарушения кровообращения или дыхания, анестезиолог-

реаниматолог должен обеспечить постоянное наблюдение за ним и прово-

дить соответствующую терапию до стабилизации пациента.

ВАЖНО:

1. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь независимо от

уровня оказания хирургической помощи всегда является «специализи-

рованной».

2. Мероприятия неотложной помощи могут быть оказаны в рамках дов-

рачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализирован-

ной хирургической и специализированной анестезиологической и реа-

ниматологической видов помощи.

3. Неотложная помощь, в т.ч. СЛР, оказывается как «немедиками», так и

всеми категориями медицинских специалистов в рамках их компетен-

ции.

4. Выживаемость при выполнении первичного реанимационного ком-

плекса СЛР зависит от трех главных факторов:

- раннего распознавания критических нарушений жизненно важных

функций;

- немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного

проведения;

113

- срочного вызова анестезиолого-реаниматологическойбригады для

оказания специализированной анестезиологической и реаниматологи-

ческой помощи.

Обезболивание является неотъемлемой составной частью оказания ме-

дицинской помощи раненым, и на 1- 2 уровнях оказания помощи ране-

ным может быть достигнуто путем использования табельных средств и

некоторых методов местной анестезии.

Анестезиологическая помощь (анестезиологическое обеспечение) хи-

рургических вмешательств может быть оказана только бригадой ане-

стезиологии-реанимации в составе врачаанестезиолога-реаниматолога

и медицинской сестры-анестезиста.

В войсковом звене (2 уровень) анестезиологическое обеспечение пред-

полагает проведение стандартизированных общей неингаляционной и

ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании или общей комби-

нированной анестезии с проведением искусственной вентиляции лег-

ких (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта

минимального мониторинга безопасности пациента.

Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни) пре-

дусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического

обеспечения.

114

Глава 9

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Частота развития синдрома длительного сдавления (СДС) среди ране-

ных при бомбежках и артиллерийских обстрелах населенных пунктов может

достигать 5-25% - как при сильных землетрясениях.

9.1. Патогенез и классификация СДС

Комплекс специфических патологических расстройств

(шок,

нарушения сердечного ритма, острая почечная и полиорганная

недостаточность, компартмент-синдром конечностей), развивающихся после

освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение часа-

двух и более) были придавлены тяжелыми обломками, называется

синдромом длительного сдавления.

Возникновение СДС, который описывается под разными названиями

(краш-синдром, травматический рабдомиолиз, компрессионная травма и др.),

связано с возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно

ишемизированных тканях. Именно ишемия-реперфузия с цитолизом и выхо-

дом токсического содержимого в кровоток, а не прямое разрушение тканей

являются основой СДС. При этом попавшие в завалы раненые часто получа-

ют и механические повреждения - раны, участки травматического некроза от

раздавливания большой тяжестью, переломы костей. СДС главным образом

развивается при поражении конечностей (более 80-90% случаев), так как

длительное сдавление головы и туловища чаще смертельно.

Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления -

результат продолжительного сдавления участков тела (конечность, область

лопаток, ягодицы и др.) собственной массой пострадавшего, длительно

лежащего в одном положении

(в коме, тяжелой алкогольной или

наркотической интоксикации и др.). Позиционное сдавление ряда

анатомических участков, придавленных массой тела ввиду длительного

вынужденного положения, может наблюдаться и у раненых с СДС. Другой

близкой к СДС патологией является синдром рециркуляции, который

развивается после восстановления поврежденной магистральной артерии с

возобновлением кровообращения в длительно ишемизированной конечности

(либо после снятия длительно наложенного жгута).

Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических

состояний является эндогенная интоксикация организма раненого

продуктами ишемии-реперфузии мягких тканей в токсических

концентрациях.

Патологические проявления СДС

(после освобождения от

сдавления):

быстро нарастающий постишемический отек длительно сдавленных

тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентрацией; ОЦК

115

уменьшается на 20-40% и более, что сопровождается клиникой тяжелого

шока;

гиперкалиемия может приводить к острому нарушению

деятельности сердца в ближайшие минуты и часы после устранения

сдавления;

из ишемизированных тканей вымываются недоокисленные

продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают

выраженный метаболический ацидоз;

развивается рабдомиолиз - выход из ишемизированных поперечно-

полосатых мышц в общий кровоток (в течение

2-3-х суток) большого

количества миоглобина, который закупоривает почечные канальцы, образуя

в условиях ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН мочи

больше 6, вероятность развития почечной недостаточности значительно

снижается);

гипермиоглобинемия, ацидоз и артериальная гипотензия приводят к

острой почечной недостаточности (ОПН);

продукты ишемии-реперфузии вызывают токсическое поражение

внутренних органов

(легких, сердца, почек, печени) с развитием

полиорганной недостаточности;

в поврежденной конечности ишемические изменения тканей под

токсическим воздействием свободных кислородных радикалов переходят в

некротические с развитием инфекционных осложнений. Одновременно,

вследствие нарастания отека увеличивается тканевое давление в плотных

костно-фасциальных футлярах, которое может превысить перфузионное

давление в капиллярах. Такое патологическое состояние с нарушением

кровотока и ишемией, которое возникает не только при СДС, обозначается

термином

компартмент-синдром

(синдром

«повышенного

внутрифутлярного давления»).

Классификация СДС. СДС легкой степени развивается при

небольших участках сдавления любых сроков

(сдавление кисти, стопы,

предплечья) или при бóльших масштабах, но за относительно короткие сроки

(до

2 часов). Эндогенная интоксикация незначительная или отсутствует.

Медицинская помощь и лечение направлены на местные изменения, прогноз

для жизни благоприятный.

СДС средней степени развивается при более обширных участках

сдавления конечности сроками до

6 часов. Он сопровождается

эндотоксикозом и нарушениями функции почек. Прогноз определяется

сроками и качеством догоспитальной помощи, а также последующего

лечения.

СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух

конечностей более

6 часов. Быстро нарастает эндогенная интоксикация,

развивается ОПН, полиорганная недостаточность и другие жизнеопасные

осложнения. Прогноз сомнительный даже при ранней догоспитальной

116

помощи и интенсивном лечении с использованием экстракорпоральной

детоксикации.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств

функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления

тканей нет, кроме того точные сроки сдавления не всегда известны. Поэтому

на передовых этапах медицинской эвакуации для выработки рациональной

лечебной тактики целесообразно различать прогностически нетяжелый

(признаки СДС легкой степени) и тяжелый СДС.

9.2. Клиника и диагностика СДС

В раннем периоде (1-3 сут) при отсутствии тяжелых черепно-мозговых

повреждений сознание сохранено. Раненые, освобожденные из завалов,

жалуются на онемение поврежденной конечности, тяжесть и невозможность

(затруднение) движений, иногда - на сильные боли в ней. Область сдавления

сначала кажется внешне малоизмененной, но затем отекает, становится

напряженной, бледной или синюшной, холодной наощупь, появляются

пузыри. При прогностически тяжелом СДС после освобождения от

сдавления развивается картина травматического шока: общая слабость,

бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Вследствие гиперкалиемии

регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки

сердца). В других случаях общее состояние первоначально кажется

удовлетворительным. При своевременно оказанной медицинской помощи и

компенсации потерь тканевой жидкости, состояние раненых может временно

стабилизироваться («светлый промежуток» СДС).

В промежуточном периоде

(4-20 сут) нетяжелый СДС

характеризуется в основном местными проявлениями. Отек поврежденных

конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных

конечностей, а также в областях позиционного сдавления образуются очаги

прогрессирующего вторичного некроза. В ишемизированных тканях быстро

развиваются инфекционные

(особенно анаэробные) осложнения. При

тяжелом СДС на передний план выходит эндотоксикоз и ОПН. Состояние

раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии

(глубокое оглушение или сопор, вялость, бледность кожи, холодный пот,

рвота), стойко повышается температура тела. Развивается ОПН (снижение

темпа почасового диуреза менее 50 мл в час). Вследствие гипергидратации

возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких.

Развивается полиорганная недостаточность: отек мозга, токсический

миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия,

вторичная иммунодепрессия.

В позднем (восстановительном) периоде (с 4 недели до 2-3 месяцев) - в

благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего

состояния раненых, отмечается медленное восстановление функций

пораженных внутренних органов. Местные изменения выражаются в

длительно незаживающих гнойно-некротических ранах конечностей.

117

Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто

бывают неудовлетворительными: отмечаются атрофия и соединитель-

нотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические

полиневриты.

Диагностика СДС основана на механизме травмы, общих и местных

клинических проявлениях. Исследование крови выявляет признаки

гемоконцентрации

(повышение цифр гемоглобина, гематокрита),

гиперкалиемии, некомпенсированного метаболического ацидоза. При

развитии олигоанурии выявляется значительное увеличение креатинина и

мочевины. Моча из-за выделяющегося миоглобина принимает красно-бурую

окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным

сдвигом рН в кислую сторону, с большим количеством белка, эритроцитов,

лейкоцитов, цилиндров.

9.3. Медицинская помощь раненым с СДС на поле боя, в пунктах

сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах

батальонов (1-й уровень)

На поле боя перед освобождением раненых из завалов (или сразу же

после извлечения) накладывают жгут выше области длительного сдавления

конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от

гиперкалиемии. Накладывают асептические повязки на раны (осаднения).

Вводится обезболивающее из шприц-тюбика, выполняется транспортная

иммобилизация подручными средствами, либо - рука прибинтовывается к

туловищу, нога - к неповрежденной ноге.

Доврачебная помощь. При сохраненном сознании и отсутствии

повреждений живота раненым с подозрением на СДС дается обильное

щелочно-солевое питье

(изготавливается из расчета по чайной ложке

питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Тяжелораненым в

обязательном порядке производится внутривенное введение кристаллоидных

растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы), которое

продолжается и в ходе дальнейшей эвакуации.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в

медицинском пункте батальона: продолжается внутривенное введение

0,9% раствора натрия хлорида и 200 мл 4% гидрокарбоната натрия с целью

устранения плазмопотери и коррекции ацидоза.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных с прогностически тяжелым СДС. Им оказывают первую

врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосред-

ственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности

нет - все раненые с подозрением на СДС эвакуируются в медицинскую роту

бригады (отдельный медицинский отряд).

118

9.4. Медицинская помощь раненым с СДС в медицинской роте

бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выде-

ляют четыре группы раненых.

1. Раненые с наложенными жгутами (нуждаются в неотложных меро-

приятиях в перевязочной).

2. Раненые с тяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортиро-

вочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с нетяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сорти-

ровочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с неста-

бильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких,

анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых.

В перевязочной оценивают жизнеспособность пострадавшей при

длительном сдавлении конечности с наложенным жгутом. Жгут оставляется

(или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

разрушение конечности

(обширное повреждение мягких тканей

более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение

магистральных сосудов);

гангрена конечности

(дистальнее

демаркационной линии

конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей

или слущенным эпидермисом; чувствительность, активные и пассивные

движения в дистальных суставах - полностью отсутствуют).

Всем раненым с прогностически тяжелым СДС внутривенно вводится

0,9% раствор хлорида натрия, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая

коррекция ацидоза»),

10 мл 10% хлорида кальция; подкожно - 0,5 мл

столбнячного анатоксина. Темп инфузии 0,9% раствора хлорида натрия при

тяжелом СДС должен составлять в среднем 1 литр в час (10 - 15 мл раствора

на 1 кг массы тела раненого за час). Осуществляется введение обезболива-

ющих и седативных препаратов. При возможности обеспечивают охлаждение

поврежденной конечности

(пузыри со льдом, криопакеты). Улучшается

транспортная иммобилизация. Если позволяет состояние раненого, дается

щелочно-солевое питье.

После оказания первой врачебной помощи раненых с СДС эвакуируют

в многопрофильный военный госпиталь. Раненым с прогностически тяжелым

СДС, в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения

экстракорпоральной детоксикации, показана срочная эвакуация воздушным

транспортом (с обязательным продолжением инфузионной терапии во время

транспортировки).

При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифици-

рованной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости - и

по срочным показаниям.

119

В процессе медицинской сортировки раненых с СДС выделяются

следующие группы:

нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской

помощи по неотложным показаниям

- раненые в состоянии

травматического шока, с острой сердечно-сосудистой и дыхательной

недостаточностью

(направляются в палату интенсивной терапии с

последующей эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской

помощи по срочным показаниям

раненые с конечностями,

некротизировавшимися под жгутом

(направляются в операционную с

последующей эвакуацией в первую очередь); остальные раненые с

прогностически тяжелым СДС (направляются в палату интенсивной терапии

с последующей эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным

показаниям - раненые с прогностически нетяжелым СДС (эвакуация во

вторую очередь);

неперспективные, требующие выжидательной тактики с не-

стабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек лег-

ких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых - про-

водится симптоматическая терапия.

В операционной нежизнеспособные конечности под жгутом

(при

диагностическом рассечении кожи

- мышцы темные или наоборот

обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) -

подлежат ампутации по срочным показаниям. Хирургическое

вмешательство выполняется только с целью устранения источника

эндотоксикоза по принципам тактики многоэтапного хирургического

лечения (damage control). Техника ампутации при СДС: производится выше

уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей над жгутом. Боковые

разрезы на культе конечности используются для контроля жизнеспособности

вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех

костно-фасциальных футляров культи. Первичный шов на кожу не

накладывается ввиду высокой вероятности образования новых очагов

некроза и угрозы анаэробной инфекции.

В палате интенсивной терапии катетеризируют мочевой пузырь,

производят инфузионную терапию с устранением ацидоза и форсированием

диуреза. Учитывая невозможность достаточного контроля показателей

гомеостаза в полевых условиях и опасность гипергидратации, целесообразно

общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС, ограничить 6 литрами в

сутки.

Все раненые с СДС после подготовки к эвакуации должны быть эва-

куированы на этап оказания специализированной помощи.

120

9.5. Медицинская помощь раненым с СДС в многопрофильном во-

енном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь раненым с СДС оказыва-

ется с учетом того, что при развитии ОПН им показана срочная эвакуация в

лечебное учреждение 4-5 уровня для проведения экстракорпоральной деток-

сикации.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ране-

ных:

1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи - с тяжелым СДС (по мере

стабилизации состояния они будут эвакуированы в первую очередь).

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям

(фасциотомия при компартмент-синдроме, ампутация некротизировавших-

ся конечностей) и по отсроченным показаниям (хирургическая обработка

ран).

3. Раненые с нетяжелым СДС, нуждающиеся в консервативной терапии в ус-

ловиях госпитального отделения.

4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с нестабильной ге-

модинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) -

выделяются только при массовом поступлении раненых - проводится сим-

птоматическая терапия.

Принципы интенсивной терапии СДС

Инфузионная терапия с форсированием диуреза и устранением

ацидоза. Инфузионная терапия растворами

0,9% натрия хлорида,

глюкозы

(полиионные растворы, в которые входит калий, вводить

нецелесообразно) осуществляется через катетеризированную центральную

вену под контролем диуреза и ЦВД. При развитии олигоурии объем

инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству

выделенной мочи и другим потерям жидкости (гипертермия, рвота, диарея,

ИВЛ). В каждый второй литр инфузионного раствора добавляется 100 мл 4%

раствора гидрокарбоната натрия

(обычно до 400-600 мл 4% раствора в

первые сутки) с поддержанием рН мочи выше 6,5.

Стимуляция диуреза проводится только после устранения гипо-

волемии. При сохранении мочеотделения более 20 мл/час целесообразно

внутривенно инфузировать 15% раствор маннитола (после выполнения тест-

пробы: 200 мг/кг препарата внутривенно струйно с определением реакции на

введение). Маннитол вводится из расчета 1-2 г на кг массы тела в сутки

(всего 120 г - т.е. до двух флаконов 15% раствора маннитола по 400 мл), со

скоростью введения 5 г в час. При полном отсутствии выделения мочи

маннитол противопоказан, поскольку из-за увеличения осмотического

давления крови происходит переполнение кровеносного русла жидкостью с

опасностью отека легких.

121

При анурии внутривенно вводится лазикс (фуросемид): начальная доза

1,5 - 2 мг/кг, при отсутствии диуреза через час - увеличение дозы до 3 мг/кг

(суммарная доза не должна превышать 500 - 700 мг). Желательный темп

форсированного диуреза - более

300 мл в час, что может потребовать

внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4-6 из которых - с

добавлением 4% гидрокарбоната натрия). При этом общий объем вводимых

растворов будет существенно превышать количество получаемой мочи:

положительный гидробаланс объясняется продолжающимся скоплением

жидкости в мышцах поврежденной конечности (4 литра и более). Такая

программа инфузионной терапии продолжается до получения клинических и

лабораторных признаков снижения миоглобинурии (обычно к 3-м суткам).

Прочие направления интенсивной терапии СДС включают

коррекцию устойчивой анемии

(переливание эритроцитарной взвеси),

восполнение потерь белка

(свежезамороженная плазма,

10% раствор

альбумина),

борьбу с расстройствами системы гемостаза

(гепарин,

тромбовзвесь). Вводятся

глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз,

антигистаминные, обезболивающие и седативные препараты.

При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков:

аминогликозидов (стрептомицин, канамицин), тетрациклинов, метициллина;

сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики

(пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения

развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью.

Показания к экстракорпоральной детоксикации. Развитие при СДС

признаков эндотоксикоза с сохраненной функцией почек является

показанием к раннему применению методов экстракорпоральной

детоксикации (плазмафереза и т.д.).

При неэффективном лечении ОПН: анурия (безуспешная стимуляция

диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или по-

явление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксика-

ции (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), деком-

пенсированный метаболический ацидоз с ВЕ < -15,0, некорригируемая ги-

пергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выпол-

нение гемодиализа (или гемофильтрации). Гемодиализ необходим половине

раненых с СДС, одному раненому в среднем производится до 11 сеансов.

При невозможности осуществления гемодиализа (отсутствие необходи-

мого оснащения и специалистов, крайне тяжелое нестабильное состояние ра-

неного, невозможность проведения общей гепаринизации вследствие недав-

них оперативных вмешательств) временно улучшить состояние раненого с

анурией и уремической интоксикацией может перитонеальный диализ.

Принципы хирургического лечения СДС

При наличии разрушения или гангрены конечности осуществляется ее

ампутация. При сомнении в жизнеспособности длительно ишемизированной

122

конечности дополнительным аргументом в пользу ампутации может стать

нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

При клинических признаках развития компартмент-синдрома конеч-

ности в ранние сроки после освобождения от сдавления, особенно при нали-

чии сопутствующего перелома кости (напряженный отек конечности, исчез-

новение пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение

или отсутствие чувствительности и активных движений) показана широкая

открытая фасциотомия.

Техника фасциотомии при СДС. Фасциотомия выполняется из

продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром)

длиной не менее 10 - 15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок

длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае

выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп

конечности выполняется их иссечение

- некрэктомия. Осуществляется

тщательный гемостаз (при проведении экстракорпоральной детоксикации с

гепаринизацией возможны вторичные кровотечения). Раны после

фасциотомии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это

может ухудшить кровообращение, а часто сведение краев раны невозможно

технически. Поэтому раны закрываются салфетками с водорастворимой

мазью. Производится иммобилизация гипсовыми лонгетами

(при

сопутствующих переломах костей накладываются стержневые аппараты

внешней фиксации).

Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к

фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. в отличие от других

разновидностей компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции

не приводит к кардинальному улучшению состояния поврежденных ишеми-

ей-реперфузией мышц. Зато после фасциотомии затрудняется выполнение

экстракорпоральной детоксикации (требующей общей гепаринизации), кроме

того, фасциотомические разрезы, ушить которые при СДС невозможно, ста-

новятся воротами для раневой инфекции. Поэтому, при отсутствии явных

признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое наблю-

дение за состоянием конечности на фоне проводимого общего лечения СДС

(и, в случае развития ее некроза, вовремя ставятся показания к ампутации). В

условиях ранней доставки раненых с СДС в специализированные отделения,

при возможности применения экстракорпоральной детоксикации и оксибаро-

терапии, фасциотомия конечностей производится не более чем у 10% ране-

ных.

После стабилизации состояния раненых с СДС эвакуируют воздушным

транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения. Раненых с лег-

ким СДС, не требующим экстракорпоральной детоксикации, направляют для

завершения лечения в ВГ 4-го уровня.

123

9.6. Медицинская помощь раненым с СДС в филиалах и струк-

турных подразделениях ОВГ, окружном госпитале (4-й уровень), глав-

ном и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии (5-й уро-

вень)

Специализированная медицинская помощь раненым с СДС, требующим

проведения гемодиализа, оказывается в отделениях экстракорпоральной де-

токсикации госпиталей тыла, располагающих соответствующими специали-

стами, оборудованием и расходными материалами.

Местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в

повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке

аррозивных кровотечений, кожной пластике. Прогрессирующий

инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах

конечности на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости

ампутации по вторичным показаниям. Другим показанием к ампутации

конечности может стать неэффективное лечение ОПН повторными

операциями гемодиализа с нарастанием уремической интоксикации.

Выявить скрытые очаги некроза

(при позиционном сдавлении),

являющиеся

источниками

сохраняющегося

эндотоксикоза

поддерживающие ОПН, помогают ультразвуковое обследование

компьютерная томография.

ВАЖНО:

Извлечение раненого из-под завала более чем через 1-2 часа может

привести к возникновению СДС.

Развитие СДС вызывается не прямым повреждением тканей, а во-

зобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ише-

мизированных тканях.

Наложение жгута проксимальнее зоны повреждения конечности

производят перед извлечением из-под завала.

Фактор времени является важнейшим условием эффективности ле-

чения раненых, извлеченных из-под завалов.

Соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных ор-

ганов масштабам и длительности сдавления тканей нет, кроме того

сроки сдавления часто неизвестны. Поэтому на передовых этапах

медицинской эвакуации различают прогностически нетяжелый и

тяжелый СДС.

Широкая фасциотомия показана в ранние сроки развития компар-

тмент-синдрома.

При разрушении или ишемическом некрозе конечности попытки

сохранить ее приведут к гибели раненого: «жизнь ценнее конечно-

сти».

Развитие признаков тяжелого эндотоксикоза служит показанием к

экстракорпоральной детоксикации.

124

Глава 10

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

В современных военных конфликтах инфекционные осложнения

встречаются у 25% раненых, в 70% случаев они являются причиной леталь-

ных исходов.

Большинство структурных нарушений и функциональных расстройств,

характерных для раневой инфекции, возникают с момента травмы еще до ко-

лонизации и размножения возбудителей, нарастают с каждым часом и тре-

буют быстрейшего хирургического пособия и патогенетически ориентиро-

ванного консервативного лечения.

Возбудителями раневой инфекции являются условно-патогенные

аэробные или анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с

организмом человека - стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, про-

тей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобакте-

рии. Большинство (60-100%) раневых инфекционных осложнений по этиоло-

гии являются смешанными - аэробно-анаэробными. Одинаковые микробные

ассоциации в разных условиях могут вызывать аэробные (гнойные) или ана-

эробные инфекционные осложнения ран.

Объем профилактики и лечения этих осложнений определяется харак-

тером и сроками получения повреждений, возможностями этапа эвакуации.

10.1. Классификация инфекционных осложнений ранений и травм

I. Местные инфекционные осложнения:

1. Аэробная (гнойная) инфекция

2. Анаэробная инфекция

II. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения

III. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, тяжелый

сепсис, септический шок).

IV. Особый вид хирургической инфекции - столбняк.

10.2. Местные инфекционные осложнения ранений и травм

Местные инфекционные осложнения - инфекционные процессы, раз-

вившиеся в очагах повреждения и (или) хирургического вмешательства. К

ним относятся нагноение раны и раневая инфекция.

Нагноение раны

- инфекционно-воспалительный процесс, развиваю-

щийся в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий их удале-

ние и подготовку раны к заживлению. Развивается в результате деятельности

раневой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофа-

гов). При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие

рану.

Реализуется при наличии двух условий: способности организма ране-

ного сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и

возможности свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутст-

125

вии этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты гной-

ного расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости и инфек-

ционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая

инфекция.

Раневая инфекция - инфекционный процесс, вызванный микробами,

осуществляющими инвазию в живые ткани. Раневая инфекция ведет к по-

вреждению клеточных структур, возникновению вторичных очагов некроза и

клинически выраженной общей реакции организма - синдрому системного

воспалительного ответа (ССВО).

10.3. Аэробные (гнойные) инфекционные осложнения

Диагностика гнойных инфекционных осложнений. Алгоритм диаг-

ностики местных форм инфекционных осложнений включает:

- дифференциальную диагностику развившегося нагноения раны или

раневой инфекции,

- определение преобладающего характера раневой инфекции - аэроб-

ный, анаэробный.

К ранним признакам развития раневой инфекции относится быстрое

нарастание классических симптомов местного воспаления в 1-2 сутки после

ранения: сильных, пульсирующих болей в ране; распространяющейся гипе-

ремии, травматического отека с ишемией тканей и изменением окраски кожи,

появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым; по-

вышение температуры тела до 38^оС и числа лейкоцитов до 12х10⁹/л и более.

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:

- тяжелое ранение или травма (тяжесть повреждений более 8 баллов по

шкале ВПХ-П, тяжесть состояния более 32 балов по шкале ВПХ - СП); боль-

шой объем поврежденных тканей;

- первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут);

- обширное загрязнение ран землей, инородные тела в тканях;

- сочетанные и комбинированные (многофакторные) поражения:

- травматический шок;

- недостаточная лечебно-транспортная иммобилизация;

- позднее оказание хирургической помощи (свыше 6 часов);

Развитие хирургического инфекционного осложнения у раненого ма-

нифестируется местными и общими симптомами:

1. Преобладание местных симптомов и слабая выраженность общих -

отражает сохранившуюся эффективность факторов резистентности;

2. Признаки синдрома системного воспалительного ответа (при нали-

чии в количестве двух и более): ЧСС > 90 уд/мин, тахипноэ > 20 в мин, феб-

рилитет 38^оС и выше (либо снижение температуры тела ниже 36^оС), лейко-

цитоз > 12х10⁹/л (или лейкопения < 4х10⁹/л, либо > 10% незрелых клеточных

форм), а также другие симптомы, такие как прогрессирующее воспаление

тканей в окружности очага повреждения, ухудшение самочувствия, снижение

аппетита - указывают на раневую инфекцию.

126

Клинико-морфологические формы гнойных инфекционных ос-

ложнений, протекающие при аэробном пути метаболизма возбудителей и

сохраненной функции нейтрофилов - это околораневая флегмона, абсцесс

раневого канала, раневой полости, полости тела, органа, гнойный затёк.

Околораневая флегмона - диффузный инфекционно-воспалительный

процесс в живых тканях, окружающих раневую полость (целлюлит, миозит,

фасциит, тендовагинит, остит и их сочетание). Проявляется нарастанием

отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, гнойным пропиты-

ванием тканей, возникновением вторичных очагов некроза, увеличением ре-

гионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. Практи-

чески всегда сопровождает другие клинико-морфологические формы мест-

ной раневой инфекции.

Абсцесс раневого канала - скопление гноя в раневом канале (раневой

полости) из-за нарушения оттока, инфильтрация и повреждение тканей, ок-

ружающих раневую полость, возбудителями, их токсинами и продуктами

тканевого распада. Диагностируется при клинике флегмоны, скудном ране-

вом отделяемом или его отсутствием, данных обследования раневого канала

(полости) - зондирования, УЗИ и др.

Гнойный затек - распространение гноя по клетчаточным пространст-

вам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой

формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым об-

щим состоянием раненого и незначительными проявлениями инфекционного

процесса в ране. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение

раны, положение больного в постели, положение конечности и решить, в ка-

ком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно ин-

фильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии гноя

нужно вскрыть затек, при необходимости сделать дополнительный разрез

(контраппертуру) или расширить рану. Если характер инфильтрата остается

неясным, - имеются все показания к операционной ревизии.

Лечение гнойных инфекционных осложнений. Основными направ-

лениями лечения местных инфекционных осложнений являются:

очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей,

обеспечение оттока раневого отделяемого;

восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны нек-

роза путем устранения отека, восстановления местной микроциркуляции,

нормализации биохимических процессов;

устранение системных нарушений (микроциркуляции, обменных

процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза);

подавление возбудителей раневой инфекции (эмпирическая и на-

правленная антимикробная терапия).

Они реализуются методами хирургического и консервативного ле-

чения. При развитии раневой инфекции показана вторичная хирургическая

обработка раны (ВХО).

127

Особенности вторичной хирургической обработки ран:

1. Применение при ВХО только общего или регионарного (в виде ис-

ключения) обезболивания; местные анестетики в условиях воспаления и аци-

доза тканей неэффективны и не позволяют провести полноценное вмеша-

тельство.

2. Широкое рассечение раны, особенно, фасциальных футляров, обес-

печивает полноценную ревизию, устраняет нарушения кровоснабжения из-за

травматического отека.

3. Иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфек-

ционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей с уче-

том функциональной целесообразности, устойчивости тканей к инфекции и

возможностей консервативного лечения: устойчивы - кожа, неповрежденная

мышца, надкостница; неустойчивы - соединительная ткань, поврежденная

мышца и кость.

4. Атравматичное оперирование:

- отказ от применения раздавливающих инструментов и кровоостанав-

ливающих швов, формирующих ятрогенные очаги некроза,

- точечный гемостаз (электрокоагуляция, зажимы «москит»),

- использование атравматичного неадсорбирующего шовного материа-

ла.

5. Создание тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней

средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции - костными отлом-

ками, сухожилиями, сосудисто-нервными пучками, кишечником и т.п.

7. Предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в ко-

торых создаются оптимальные (в т.ч. анаэробные) условия для размножения

микробов.

8. Стабильная фиксация конечностей в аппаратах внешней фиксации

типа КСТ или спице-стержневых (целесообразна при обширных поврежде-

ниях мягких тканей и обязательна при наличии переломов длинных костей).

Скелетное вытяжение и гипсовая (пластиковая) иммобилизация менее эф-

фективны и применяются при невозможности использования современных

методов фиксации.

9. Ежедневное определение показаний к повторной ВХО раны вплоть

до полного очищения раны.

Дренирование гнойных ран при ВХО:

- на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи гнойная

рана после ВХО не ушивается, ее заполняют салфетками, смоченными рас-

твором антисептиков, либо сорбирующими материалами, в т.ч. мазями на во-

дорастворимой основе; в раневую полость, отлогие места и “карманы” через

отдельные проколы вводятся трубчатые дренажи или специальные дрени-

рующие элементы;

- на этапе оказания специализированной хирургической помощи мето-

дом выбора при развитии инфекционных осложнений является активное дре-

нирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом,

128

осуществляемым с помощью двухпросветных или комбинации однопросвет-

ных трубчатых дренажей. После исчезновения симптомов раневой инфекции

и макроскопического очищения промывной жидкости или при вынужденной

эвакуации постоянное орошение заменяют аспирацией с помощью различ-

ных отсасывающих устройств или вакуумных повязок. При сокращении ра-

невой полости до объема дренажного канала переходят на пассивное дрени-

рование тонкими трубчатыми катетерами с их постепенным извлечением.

Размер раневой полости определяется после ее опорожнения, по объему вво-

димой при промывании жидкости.

Закрытие ран при инфекционных осложнениях. Раннее восстанов-

ление кожного покрова является не только целью лечения ран в учреждени-

ях, оказывающих специализированную помощь, но и обязательным условием

прекращения инфекционного процесса. Показания к закрытию ран опреде-

ляются только при возможности постоянного наблюдения за раненым на

данном этапе до заживления раны, т.е., в лечебных учреждениях 4-5 уровней.

Условиями для закрытия раны вторичным швом или кожной пластикой

являются:

1. Очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей.

2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окруж-

ности раны.

3. Адекватное сопоставление краев раны без натяжения (при невоз-

можности проводится постепенное сближение краёв раны путем дерматотен-

зии или кожная пластика). Наиболее приемлемым в военно-полевой хирур-

гии является использование расщепленного перфорированного (сетчатого)

кожного аутотрансплантата. В лечебных учреждениях тыла применяются все

возможные способы пластики вплоть до микрохирургической пересадки

кожно-мышечного лоскута.

Консервативное лечение различается в разных фазах раневого процес-

са. В фазе воспаления необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны

восстанавливающие жизнеспособность тканей и нейтрализующие неблаго-

приятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмер-

ную активацию протеолиза). В фазе пролиферации и регенерации, после

очищения раны и появления грануляций, до ее закрытия лечение проводится

с помощью редких (через 2-3 дня) перевязок с применением препаратов на

мазевой (водорастворимой - ПЭГ, а затем на жировой) основе.

Аппликационное лечение раны до ее очищения препаратами, обладаю-

щими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное действие -

антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное

и обезболивающее:

- влажновысыхающие повязки с 10% раствором хлорида натрия,

- многокомпонентные водорастворимые мази на основе полиэтиленг-

ликоля, обладающего высокой сорбционной активностью («левосин», «лево-

меколь» и т.п.),

129

- активированные угольные волоконные материалы (АУВМ) - сорбен-

ты на основе йононообменных смол.

Физические методы очищения:

- промывание раны стерильными растворами пульсирующей струёй

или струёй с низким давлением, ультразвуковой кавитации раневой поверх-

ности;

- повязки с созданием локального отрицательного давления (вакуум-

аспирирующие).

Метод, восстанавливающий жизнеспособность тканей. «Противо-

воспалительная» паравульнарная блокада (по Дерябину-Рожкову) с приме-

нением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и анти-

бактериальных препаратов. Показания: признаки гиперергического воспале-

ния (ССВО) при угрозе (профилактика) или развитии раневой инфекции (ле-

чение). В состав смеси входят 0,2-0,25% раствор лидокаина (могут использо-

ваться и другие местные анестетики), гидрокортизон 175-375 мг (или другие

глюкокорикостероиды в эквивалентных дозах), контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ

(или гордокс в эквивалентных дозах), антибактериальные препараты в выс-

ших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор

метронидазола - 100,0). Методика: смесь готовится ex tempore и вводится в

мягкие ткани - зону флегмонозного воспаления по типу короткого новокаи-

нового блока по А.В.Вишневскому или при чрескостном введении в конце

хирургической обработки костно-мышечной раны по методике внутрикост-

ной анестезии. Сохранение ССВО после трехкратного повторного выполне-

ния блокад свидетельствует о наличии морфологического субстрата и требу-

ет операционной ревизии.

Антимикробная профилактика и терапия

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи проводится

эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия, основанная на

сроках с момента повреждения, локализации и характере травмы:

- раннее, в первые 3-6 часов после ранения, до формирования раневой

микрофлоры, внутривенное (оптимально), внутримышечное или паравуль-

нарное введение антибиотиков, эффективных против грамположительных

возбудителей (табл. 10.1.)

Таблица 10.1.

Оценка вероятных возбудителей и выбор эмпирической антимикробной про-

филактики (терапии)

Догоспитальная помощь

(доврачебная,

Цефазолин

первая врачебная, квалифицированная ме-

дицинская помощь)

- при

«уличных»

штаммах

Сроки повреждения свыше суток, достав-

Цефазолин в сочетании с цефалос-

ка раненых с предыдущих этапов эвакуа-

поринами 2-го поколения и метро-

ции, травматический шок, проникающие

нидазолом

ранения и др.

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 4