Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

ные детали аппаратов дезинфицируют так же, как изделия медицинского на-

значения из соответствующих материалов. Рекомендуется использование

дыхательных контуров однократного применения в течение не более 72 ча-

сов, если иное не предусмотрено производителем. Обеззараживание наркоз-

но-дыхательных аппаратов проводят с учетом рекомендаций, изложенных в

руководстве по эксплуатации аппарата конкретной модели.

При проведении дезинфекции растворами химических средств изделия

медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства (далее -

«раствор») с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружа-

ют в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают рас-

крытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих дви-

жений.

Объем емкости для проведения дезинфекции и объем раствора средст-

ва в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения

изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над из-

делиями должна быть не менее 1-го сантиметра.

Дезинфекцию способом протирания допускается применять лишь для

тех изделий медицинского назначения, которые не соприкасаются непосред-

ственно с раненым или конструкционные особенности которых не позволяют

применять способ погружения.

После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного

применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в

соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению

конкретного средства.

Предстерилизационная очистка. Предстерилизационную очистку из-

делий медицинского назначения осуществляют после дезинфекции или при

совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяе-

мого средства): ручным или, при наличии специального оборудования, меха-

низированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой

к конкретному оборудованию) способами.

Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем

постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остаточных

количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на на-

личие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (толь-

ко в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более

8,5) в соответствии с действующими методическими документами и инст-

рукциями по применению конкретных средств.

Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежеднев-

но. Контролю подлежат: в стерилизационной - 1% от каждого наименования

изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке - 1%

одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее 3-х

единиц. Результаты контроля регистрируют в специальном журнале.

Стерилизация. Стерилизации подвергают все изделия медицинского

назначения, контактирующие с раневой поверхностью, кровью (в организме

раненого или вводимой в него) и/или инъекционными препаратами, а также

отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуата-

ции соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Изделия однократного применения, предназначенные для осуществле-

ния таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде предприятиями-

изготовителями. Их повторное использование запрещается.

Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют физи-

ческими (паровой, воздушный, инфракрасный) или химическими (примене-

ние растворов химических средств, газовый, плазменный) методами, исполь-

зуя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования.

Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерили-

зуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в ин-

струкции по применению конкретного средства и в руководстве по эксплуа-

тации стерилизатора конкретной модели.

Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные

инструменты; детали приборов и аппаратов из коррозионностойких металлов

и стекла; бельё; перевязочный материал; изделия из резин, латекса и отдель-

ных видов пластмасс.

Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические,

стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе

изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой

резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстери-

лизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при

температуре 85°С до исчезновения видимой влаги. Использование сушиль-

ных шкафов (типа ШСС) для стерилизации воздушным методом запрещает-

ся.

Химический метод стерилизации с применением растворов химических

средств, как правило, применяют, для стерилизации изделий, в конструкции

которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие исполь-

зовать другие официально рекомендуемые, доступные методы стерилизации.

Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих,

кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих средств, обладающих

спороцидным действием. Во избежание разбавления рабочих растворов, осо-

бенно используемых многократно, погружаемые в них изделия должны быть

сухими.

При стерилизации растворами химических средств все манипуляции

проводят, строго соблюдая правила асептики; используют стерильные емко-

сти для стерилизации и отмывания изделий стерильной питьевой водой от

остатков средства. Изделия промывают согласно рекомендациям, изложен-

ным в инструкции по применению конкретного средства.

При оказании стоматологической помощи допускается применять

гласперленовые стерилизаторы, в которых стерилизуют боры различного ви-

да и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагре-

тых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для

стерилизации рабочих частей более крупных стоматологических инструмен-

тов, которые невозможно полностью погрузить в среду нагретых стеклянных

шариков.

Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые

другие инструменты из металлов.

При паровом и воздушном методах изделия стерилизуют в упакован-

ном виде, используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилиза-

ционные упаковочные материалы, а также пергамент и бязь (в зависимости

от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном по-

рядке. Упаковочные материалы используют однократно.

При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные ко-

робки с фильтрами.

При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация

инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сра-

зу используют по назначению.

Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их ус-

тановки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год. Кон-

троль работы стерилизаторов ведется в специальном журнале по установлен-

ной форме (название, дата начала и окончания журнала, указание норматив-

но-технической документации контроля работы стерилизаторов, графы таб-

лицы: дата, название и марка стерилизации, стерилизуемые изделия (наиме-

нование, количество), упаковка, время стерилизации в мин. (начало, конец),

режим (давление, температура), тест контроль (биологический, термический,

химический), подпись. Учет стерилизации химическим методом (с помо-

щью растворов дезинфицирующих средств) также ведется в специальном

журнале, в котором выделяют графы: дата, емкости для стерилизации и объ-

ем в литрах, наименование изделий медицинского назначения, стерилизую-

щий агент, режим стерилизации (температура, время экспозиции), ФИО от-

ветственного за стерилизацию, подпись.

Контроль стерильности осуществляется с помощью внутренних

(вкладываются внутрь биксов) и наружных (кладутся на биксы) одноразовых

«химических индикаторов», представляющих собой бумажные самоклею-

щиеся полоски с нанесенным химическим составом, изменяющим цвет после

надлежащего прохождения режима стерилизации. При их отсутствии могут

быть использованы термические индикаторы стерилизации, которые плавят-

ся и изменяют свой цвет при достижении определенной температуры (анти-

пирин - 110°С бензойная кислота - 122,36°С, мочевина - 132,7°С, тиомочеви-

на - 182-187°С, аскорбиновая кислота - 187-192°С и др.).

- I режим (давление 2 атм., t - 132°С);

- II режим (давление 1,1 атм., t - 120°С);

- cухожаровые шкафы (t - 180°С - 60 мин, t - 160°С - 150 мин).

Качество стерилизации перевязочного материала и белья периодически

контролируют бактериологическим методом (1 раз в 7-10 дней), который яв-

ляется самым надежным при контроле стерильности.

Результаты контроля стерильности регистрируются в рабочем журнале

на стерильность, в котором указываются дата начала и окончания его веде-

ния, методы отбора образцов и их лабораторные исследования, нормативно-

техническая документация, по которой они проводятся и графы: дата, № п/п,

регистрационный номер, материал, учреждение или место взятия материала,

обработка материала и дата посева, исследование (в аэробных или анаэроб-

ных условиях), результат исследования, дата окончания исследования и под-

пись лица, проводившего исследование.

Хранение простерилизованных изделий. Хранение изделий, просте-

рилизованных фабрично в упакованном виде, осуществляют в шкафах и на

рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются

видом упаковочного материала согласно инструкции по его применению.

Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при

децентрализованной системе обработки в следующих случаях:

- при стерилизации изделий медицинского назначения растворами хи-

мических средств;

- при стерилизации металлических инструментов термическими мето-

дами (гласперленовый, инфракрасный, воздушный, паровой) в портативных

стерилизаторах.

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообраз-

но сразу использовать по назначению. Запрещается перенос их из кабинета в

кабинет.

При необходимости, инструменты, простерилизованные в неупакован-

ном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации до-

пускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке

бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в тече-

ние срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в слу-

чае отсутствия таких камер - на стерильном столе не более 6 часов.

Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилиза-

ционных коробках, допускается извлекать для использования, но не более

чем в течение 6 часов с момента вскрытия упаковок (коробок).

Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами,

допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения

риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инст-

рукцией по эксплуатации. Категорически запрещается применять такое обо-

рудование с целью дезинфекции или стерилизации изделий.

При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом

не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерили-

заторе и их использование на следующий день после стерилизации.

При стерилизации химическим методом с применением растворов хи-

мических средств отмытые стерильной водой простерилизованные изделия

используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную

стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней,

на срок не более 3 суток.

Не допускается использование простерилизованных изделий медицин-

ского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации.

Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в специ-

альном журнале.

Порядок проведения стерилизации медицинских материалов. Ис-

пользуемые при оказании медицинской помощи в полевых условиях перевя-

зочные материалы и белье стерилизуют заранее и упаковывают таким обра-

зом, что они могут длительно сохранять стерильность. В стационарных усло-

виях стерилизация перевязочного материала и операционного белья осуще-

ствляется на месте.

Перевязочный материал и белье стерилизуют в автоклавах стерилиза-

ционно-дистилляционных установок. При соответствующей упаковке и хра-

нении эти материалы годны к употреблению от 3 до 20 суток.

При работе с автоклавом необходимо тщательно соблюдать технику

безопасности. Разрешение на установку и эксплуатацию парового стерилиза-

тора выдает инспекция Котлонадзора. Представители Котлонадзора система-

тически проверяют исправность автоклава и дают разрешение на его исполь-

зование. К эксплуатации автоклава и стерилизационно-дистилляционных ус-

тановок допускаются лица, детально изучившие их устройство соответст-

вующего типа, правила работы и сдавшие экзамен по техническому миниму-

му специальной комиссии.

Основное правило при подготовке перевязочного материала к стерили-

зации - обязательное подворачивание краев куска марли внутрь, что предот-

вращает попадание мелких нитей в рану.

К операционному белью относятся медицинские халаты, застегиваю-

щиеся сзади, простыни, полотенца, полотняные салфетки, шапочки и маски.

Для стерилизации перевязочный материал и белье должны помещаться в

специальные контейнеры (биксы) или упаковки. Отверстия биксов должны

быть открытыми. Продолжительность стерилизации перевязочного материа-

ла и белья определяется давлением пара в стерилизаторе при давлении 1,1

атм. - 45 мин, при давлении 2 атм. - 20 мин.

Момент, когда давление в стерилизаторе поднялось до нужного, при-

нимают за начало стерилизации. Давление в стерилизаторе регулируется

предохранительным клапаном и интенсивностью нагревания. По окончании

стерилизации пар выпускают через выпускной кран, приоткрывают крышку

стерилизатора и в таком положении проводят сушку материалов за счет теп-

ла стенок стерилизатора. Надежность стерилизации перевязочного материала

и белья должна обязательно контролироваться при каждой стерилизации.

Стерилизацию резиновых перчаток осуществляют только в исключи-

тельных случаях при недостатке медицинского имущества в полевых услови-

ях (перчатки относятся к изделиям, предназначенным для одноразового ис-

пользования). В этих случаях перчатки стерилизуют в автоклаве при темпе-

ратуре 120°С, экспозиция составляет 45 минут. Перед стерилизацией их тща-

тельно промывают, высушивают, пересыпают внутри и снаружи тальком,

раскладывают попарно и заворачивают в марлевые салфетки. Между паль-

цами прокладывается марля в 1-2 слоя. Перчатки дольше сохраняют проч-

ность при химической стерилизации в 6% растворе перекиси водорода в те-

чение 5 часов или в 4,8% растворе первомура в течение 20 минут (при такой

химической стерилизации необходимо тщательно отмыть перчатки перед ис-

пользованием стерильной водой).

При длительной непрерывной работе перчатки необходимо периодиче-

ски отмывать, не снимая с рук, раствором фурациллина 1:1000, стерильным

изотоническим раствором натрия хлорида с последующим протиранием

спиртом. Использованные перчатки, подвергаются дезинфекции в 3% рас-

творе хлорамина (экспозиция 60 мин), 6% растворе перекиси водорода с 0,5%

раствором синтетических моющих средств (экспозиция 1 час).

Стерилизация шовного материала (только при отсутствии готового

стерильного шовного материала в ампулах!) осуществляется автоклавирова-

нием (давление 1,1 атм, t - 120°С, экспозиция 60 мин) однократно, т.к. при

повторном автоклавировании нить теряет прочность.

Шовный материал перед первым употреблением подвергают бактерио-

логическому контролю.

Контроль работы стерилизаторов проводят в соответствии с дейст-

вующими документами: физическим

(с использованием контрольно-

измерительных приборов), химическим (с использованием химических инди-

каторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикато-

ров) методами. Параметры режимов стерилизации контролируют физиче-

ским и химическим методами.

Эффективность стерилизации оценивают на основании результатов

бактериологических исследований при контроле стерильности изделий ме-

дицинского назначения. Стерилизаторы подлежат бактериологическому кон-

тролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже

двух раз в год. Контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очи-

стки и стерилизации изделий медицинского назначения проводят ответст-

венные лица и специалисты, уполномоченные осуществлять государствен-

ный санитарно-эпидемиологический надзор.

Стерилизация инструментов кипячением применяется только в край-

нем случае при отсутствии сухожаровых шкафов и паровых шкафов в поле-

вых условиях. После предстерилизационной обработки инструменты стери-

лизуют с помощью кипящей воды и пара в стерилизаторе, представляющем

собой четырехугольную металлическую коробку. При отсутствии стерилиза-

тора можно использовать чистую металлическую кастрюлю, таз и другие ем-

кости. В стерилизатор наливают воду и добавляют гидрокарбонат натрия

(двууглекислую соду) для получения 2% раствора.

Стерилизатор включают в электрическую сеть или ставят на электри-

ческую плитку, примус или газовую горелку. В сетку стерилизатора (лоток)

укладывают инструменты и при закипании воды опускают в стерилизатор с

помощью крючков. В этот момент кипячение прекращается. Началом стери-

лизации считается время, когда вода закипит вновь. Инструменты кипятят 40

мин. После этого лоток с инструментами вынимают и переносят на столик,

покрытый стерильной простыней. Для предотвращения оседания накипи на

инструментах дно стерилизатора покрывают зашитой в марлю ватой из рас-

чета 3 г ваты на 1 л воды.

ВАЖНО:

1. Соблюдение асептики и антисептики на войне - непреложное пра-

вило.

2. Риск возникновения вспышек заболевания в зоне боевых действий

существенно выше, а потому правила дезинфекции должны соблю-

даться неукоснительно.

3. Гигиеническая обработка рук медицинского персонала снижает об-

щее число инфекционных осложнений, предотвращая перекрестную

контаминацию.

4. Для обработки рук хирурга, а также для операционного поля приме-

няется любой из доступных и эффективных методов антисептики в

зависимости от уровня медицинского учреждения.

5. Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения

производится в соответствии с их особенностями и назначением.

Глава 6

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

У РАНЕНЫХ

Частота травматического шока у раненых в современных военных кон-

фликтах достигает 20-25%. Травматический шок является одной из форм¹²

острого периода травматической болезни.

6.1. Патогенез травматического шока

Травматический шок - это острый патологический процесс, разви-

вающийся в ответ на тяжелое ранение (травму), который характеризуется

значительными нарушениями в жизненно важных системах (прежде всего в

системе кровообращения) и крайним напряжением адаптационных механиз-

мов организма.

Полиэтиологичность травматического шока определяется тем, что его

формирование происходит в результате взаимодействия расстройств крово-

обращения, обусловленных острой кровопотерей; нарушений легочного и

тканевого газообмена; отравления организма продуктами разрушенных тка-

ней и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхож-

дения; мощного потока нервно-болевых (ноцицептивных) импульсов из зоны

повреждения в головной мозг и эндокринную систему; нарушения функции

поврежденных жизненно важных органов.

Полипатогенетические процессы развития травматического шока за-

пускаются первичными нарушениями микроциркуляции вследствие острой

кровопотери (без кровопотери шока не бывает!).

Острая недостаточность кровообращения и перфузии тканей кровью

приводят к несоответствию между возрастающими энергетическими потреб-

ностями организма и сниженными возможностями микроциркуляции. Важ-

ным фактором, определяющим патологию системы кровообращения при

травматическом шоке, является неэффективная работа сердца. Недостаточ-

ный сердечный выброс обусловлен не только снижением венозного возврата,

но и истощением механизмов срочной компенсации из-за гипоксии миокар-

да, развитием в нем метаболических нарушений, уменьшением содержания в

миокарде катехоламинов, снижением его реакции на симпатическую стиму-

ляцию и катехоламины, циркулирующие в крови.

При травматическом шоке включаются защитные срочные компен-

саторные механизмы, направленные на поддержание кровообращения жиз-

ненно важных органов. Один из механизмов компенсации заключается в

централизации кровообращения - развитии распространенного сосудистого

спазма (в первую очередь артериол, метартериол и прекапиллярных сфинк-

теров), направленного на экстренное устранение несоответствия ОЦК емко-

сти сосудистого русла. Общая сосудистая реакция не распространяется лишь

¹² Другие формы - острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, травматическая

кома

на артерии сердца и головного мозга, практически лишенные альфа-

адренорецепторов, реализующих вазоконстрикторный эффект адреналина и

норадреналина.

Механизмом срочной компенсации, направленным на устранение несо-

ответствия между ОЦК и емкостью сосудистого русла, является аутогемоди-

люция - усиленное перемещение жидкости из интерстициального простран-

ства в сосудистое. Однако этот механизм - сравнительно медленный, так да-

же при кровопотере, превышающей 30-40% ОЦК, скорость поступления

жидкости из интерстиция в сосудистое русло не превышает 150 мл/час.

В реакции срочной компенсации кровопотери определенное значение

имеет почечный механизм задержки воды и электролитов. Он связан с

уменьшением фильтрации первичной мочи (снижение фильтрационного дав-

ления в сочетании со спазмом ренальных сосудов) и возрастанием реабсорб-

ции воды и солей в канальцевом аппарате почек под действием антидиурети-

ческого гормона и альдостерона.

Если устранения патогенетических факторов шока не происходит и ги-

поксия сохраняется, механизмы компенсации истощаются. Расстройства

микроциркуляции прогрессируют и, вместо защитных, принимают патологи-

ческую направленность. Интенсивное выделение в кровоток поврежденными

и ишемизированными тканями гистамина, брадикинина, молочной кислоты,

обладающих сосудорасширяющим действием; поступление из кишечника

микробных токсинов (феномен транслокации); снижение из-за гипоксии и

ацидоза чувствительности гладкомышечных элементов сосудов к нервным

влияниям и катехоламинам - приводят к тому, что вазоконстрикция сменяет-

ся вазодилатацией. Происходит патологическое депонирование крови в поте-

рявших тонус метартериолах и расширенных капиллярах. Из-за влияния эн-

дотоксинов и гипоксии самой сосудистой стенки увеличивается ее прони-

цаемость, жидкая часть крови уходит в интерстиций (феномен «внутренней

потери крови»).

Важным звеном патогенеза травматического шока, даже при отсутст-

вии прямого ранения груди, является острая дыхательная недостаточ-

ность. По характеру она, как правило, паренхиматозно-вентиляционная, а

наиболее типичным ее проявлением является прогрессирующая артериальная

гипоксемия. Причинами развития ОДН служат слабость дыхательных мышц

в условиях циркуляторной гипоксии; болевой «тормоз» дыхания; эмболиза-

ция микрососудов легких из-за внутрисосудистой коагуляции, жировых гло-

бул, ятрогении трансфузий и инфузий; интерстициальный отек легких из-за

повышения проницаемости мембран микрососудов эндотоксинами, гипоксии

сосудистой стенки, гипопротеинемии; микроателектазирование вследствие

снижения образования и усиленного разрушения сурфактанта.

Сочетание циркуляторной, гемической (вследствие анемии) и легочной

гипоксии является ключевым моментом патогенеза травматического шока.

Гипоксия и тканевая гипоперфузия обусловливают нарушения метаболизма,

иммунного статуса, гемостаза, приводят к нарастанию эндотоксикоза.

Роль болевой (ноцицептивной) импульсации в этиопатогенезе травмати-

ческого шока также очень значительна. На основе потока ноцицептивных

импульсов в значительной степени формируется неспецифическая стресс-

реакция организма в ответ на травму. В ее генезе существенное значение

придается и афферентной импульсации с интероцепторов сердечно-

сосудистой системы, особенно при уменьшении ОЦК, вызванном острой

массивной кровопотерей.

Дальнейшее углубление метаболических расстройств и нарушений

микроциркуляции при травматическом шоке связано с эндотоксикозом, ко-

торый начинает проявляться уже через 15-20 мин после ранения. Эндотокси-

нами являются, прежде всего, среднемолекулярные полипептиды (простые и

сложные пептиды, нуклеотиды, гликопептиды, гуморальные регуляторы,

производные глюкуроновых кислот, фрагменты коллагена и фибриногена).

Центральные метаболические реакции при травматическом шоке -

это гипергликемия (обусловлена увеличением инкреции катехоламинов, со-

матотропного гормона, глюкокортикоидов и глюкагона), гипопротеинемия

(из-за усиленного катаболизма, выхода низкодисперсных фракций в интер-

стиций, нарушения процессов дезаминирования и переаминирования в пече-

ни) и ускорение липолиза (вследствие активации липаз для превращения ней-

трального жира в свободные жирные кислоты - источник энергии). Электро-

литные нарушения, характерные для травматического шока, проявляются

потерей ионов калия клетками вследствие неэффективности энергоемкого

калий-натриевого насоса, задержкой ионов натрия альдостероном, потерей

катионов фосфора из-за нарушения синтеза АТФ и потерей анионов хлора

из-за выхода их в желудочно-кишечный тракт и концентрации в зоне повре-

ждения. Тканевая гипоксия приводит к накоплению осмотически активных

веществ (мочевина, глюкоза, ионы натрия, лактат, пируват, кетоновые тела и

др.), что при травматическом шоке последовательно вызывает гиперосмоляр-

ность клеток, интерстиция, плазмы и мочи. Для раненых в состоянии трав-

матического шока характерен метаболический ацидоз, который имеет место

в 90% случаев, причем в 70% из них данное нарушение кислотно-основного

состояния является некомпенсированным. Ацидоз вместе с коагулопатией

потребления и гипотермией составляют «смертельную триаду», развиваю-

щуюся у тяжелораненых с шоком и массивной кровопотерей.

6.2. Клиника и классификация травматического шока

В качестве общих клинических признаков травматического шока необ-

ходимо выделить бледность кожного покрова, расстройство сознания от

умеренной заторможенности до сопора, снижение уровня систолического

АД, нарушение внешнего дыхания различной выраженности.

Имеет большое значение адекватная оценка тяжести повреждений раз-

личной локализации, величины кровопотери. Влияние представленных пока-

зателей на степень тяжести травматического шока отражено в табл.6.1.

Таблица 6.1.

Классификация травматического шока по степени тяжести

Степень

Клинические критерии

тяжести шока

I степень

Повреждение средней тяжести, чаще изолированное.

Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умерен-

ная заторможенность, бледность. ЧСС 90-100 в мин, сист.

АД не ниже 90 мм рт.ст. Кровопотеря до 1,0 л (20% ОЦК)

II степень

Повреждение тяжелое, нередко сочетанное или множест-

венное. Общее состояние тяжелое. Выраженная затормо-

женность, бледность. ЧСС 100-120 в мин., сист. АД 90-70

мм рт.ст. Кровопотеря до 1,5 л (30% ОЦК)

III степень

Повреждение тяжелое или крайне тяжелое, сочетанное

или множественное, нередко - с повреждением жизненно

важных органов. Общее состояние крайне тяжелое. Ог-

лушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипо-

рефлексия. Возможна анурия. ЧСС 120-160 в мин., пульс

слабого наполнения, сист. АД 70-50 мм рт.ст. Кровопоте-

ря до 2,0 л (40% ОЦК)

Терминальное

Повреждение крайне тяжелое, сочетанное или множест-

состояние

венное, с повреждением жизненно важных органов. Со-

пор или кома. Резкая бледность, синюшность, гипореф-

лексия, анурия. Сист. АД менее 50 мм рт.ст., пульс на пе-

риферических сосудах не определяется. Кровопотеря бо-

лее 2,0-3,0 л (более 40-60% ОЦК)

Ориентировочное определение величины кровопотери в остром пе-

риоде травматической болезни осуществляется по характеру и локализации

повреждений (табл. 6.2.), а также по лабораторным показателям - гематокри-

ту и гемоглобину (табл. 6.3.).

Таблица 6.2.

Приблизительная величина кровопотери в зависимости от характера и

локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг)

Характер и локализация повреждений

Кровопотеря,

Дефицит

ОЦК, %

Травма черепа открытая

1,0

Травма груди:

- закрытая

1,0

- открытая

1,5

Травма органов живота:

- закрытая

1,5

- открытая

2,0

Переломы:

- костей таза стабильные

1,0

- костей таза нестабильные

2,0

- бедренной кости закрытые

1,0

- бедренной кости открытые

1,5

- костей голени закрытые

1,0

- костей голени открытые

1,5

Отрывы:

- бедра

2,0

- голени, плеча

1,5

- предплечья

1,0

Повреждения магистральных сосудов

2,5 - 3,0

50 - 60

Таблица 6.3.

Определение величины кровопотери по концентрационным показателям

крови (для человека массой тела 70 кг)

Кровопотеря, л

Гематокрит, л/л

Гемоглобин, г/л

До 0,5

0,44 - 0,40

100-120

0,5 - 1,0

0,38 - 0,32

80-100

1,0 - 1,5

0,30 - 0,23

60-80

Более 1,5

Менее 0,23

Менее 60

Для других форм острого периода травматической болезни такой

легко определяемый симптом, как артериальная гипотензия не является ха-

рактерным.

Для раненых, у которых острый период травматической болезни проте-

кает с преобладанием острой дыхательной недостаточности, типичны

множественные переломы ребер, образование реберного клапана, выражен-

ный цианоз кожного покрова, признаки напряженного пневмоторакса, сни-

жение индекса оксигенации менее 300 и насыщения гемоглобина артериаль-

ной крови кислородом.

Если у раненого имеется тяжелая травма груди с множественными,

часто двусторонними переломами ребер, ушибом сердца (либо имеется пря-

мое ранение сердца), то формой острого периода травматической болезни яв-

ляется острая сердечная недостаточность. При этом на фоне систолическо-

го АД более 100 мм рт.ст. могут отмечаться признаки ушиба/ранения сердца

(аритмия пульса, подъем сегмента ST в стандартных отведениях, отсутствие

зубца R в грудных отведениях).

При течении острого периода травматической болезни в форме трав-

матической комы на фоне тяжелого ушиба головного мозга (нередко его

нижнестволовой формы) имеют место отсутствие зрачковых рефлексов и от-

крывания глаз, отсутствие или нескоординированные двигательные реакции.

При политравмах нередко встречается течение острого периода трав-

матической болезни и по смешанному типу, когда одновременно отмечаются

признаки его нескольких клинических форм.

6.3. Основные лечебные мероприятия при травматическом шоке.

При оказании первой и доврачебной помощи производится остановка

наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение

кровоостанавливающего жгута), восстановление дыхания (устранение асфик-

сии, введение воздуховода), инфузионная терапия (введение плазмозамени-

телей через периферическую вену), обезболивание (наркотические и ненар-

котические аналгетики), транспортная иммобилизация переломов.

Противошоковые мероприятия первой врачебной помощи включают

в себя необходимый минимум для стабилизации состояния перед дальней-

шей эвакуацией (остановка кровотечения, устранение асфиксии и восстанов-

ление внешнего дыхания, помощь при открытом и напряженном пневмото-

раксе). Продолжается инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидны-

ми плазмозаменителями; обезболивание наркотическими анальгетиками по

показаниям дополняется блокадами местными анестетиками, производится

эффективная транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, таза,

позвоночника табельными средствами.

При оказании квалифицированной и специализированной помощи

раненым в состоянии травматического шока осуществляется окончательная

диагностика повреждений, выполняются неотложные оперативные вмеша-

тельства, являющиеся основой комплексной противошоковой помощи.

Принципы лечения травматического шока:

- опережающий характер,

- комплексный характер (сочетание хирургических и реаниматологиче-

ских мероприятий),

- преемственность в оказании помощи на догоспитальном и госпиталь-

ном этапах,

- индивидуальная направленность интенсивной терапии для каждого

раненого на основе рациональной стандартизации.

Основные направления интенсивной терапии при травматическом шоке

- восполнение дефицита ОЦК (инфузионная терапия, реинфузия крови,

гемотрансфузии при острой массивной кровопотере 1,5 л и более),

- поддержание тонуса сосудов и сократительной способности миокарда

(сосудосуживающие и кардиотропные средства),

- обеспечение нормального газового состава крови (восстановление про-

ходимости воздухоносных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ),

- обезболивание (наркотические аналгетики, местные анестетики, седа-

тивные средства),

- антибиотикопрофилактика,

- поддержание детоксикационной функции легких, печени и почек по-

средством улучшения микроциркуляции, повышения фильтрационного дав-

ления в почках.

6.4. Особенности лечебных мероприятий при других клинических

формах острого периода травматической болезни.

При преобладании в картине острого периода травматической болезни

у тяжелораненых острой дыхательной недостаточности особенностью хи-

рургической тактики является необходимость раннего (до 8 часов) выполне-

ния операций внешнего остеосинтеза переломов длинных костей (в режиме

лечебно-транспортной иммобилизации) - до развития тяжелой паренхима-

тозной дыхательной недостаточности. Целесообразно относительное ограни-

чение объема инфузионной терапии, раннее применение длительной эпиду-

ральной или ретроплевральной блокад.

При острой сердечной недостаточности отсроченные оперативные

вмешательства выполняются только после устойчивой стабилизации состоя-

ния раненых. В ранние сроки применяются препараты, улучшающие метабо-

лизм миокарда, нитраты, антиаритмические средства.

Хирургическая тактика при травматической коме характеризуется не-

обходимостью раннего выполнения оперативных вмешательств всех катего-

рий, кроме плановых. Срочные операции (декомпрессивная трепанация чере-

па при сдавлении головного мозга и др.) проводятся сразу после выполнения

неотложных оперативных вмешательств. Остеосинтез переломов длинных

костей у раненых с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми ранениями и

травмами выполняется по срочным показаниям аппаратами внешней фикса-

ции в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Основной особенно-

стью интенсивной терапии у этих раненых является необходимость контроля

и коррекции внутричерепного давления, использование длительной ИВЛ,

важность ранней энтеральной гидратации, применение седации и анальгезии.

6.5. Концепция травматической болезни

Травматической болезнью называется патологический процесс, вы-

званный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой (ранением), в ко-

тором последовательная смена ведущих факторов патогенеза обусловливает

закономерную последовательность периодов клинического течения.

В течении травматической болезни ориентировочно выделяют 4 перио-

да:

1. Острый период - период нарушения жизненно важных функций

(его продолжительность от 4 до 12 часов).

2. Период относительной стабилизации жизненно важных функ-

ций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Характеризуется относи-

тельно невысоким риском развития жизнеугрожающих осложнений.

3. Период максимальной вероятности развития осложнений, про-

должительностью от 3 до 10 суток. Наиболее частыми осложнения-

ми являются синдром острого повреждения легких и респираторный

дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудисто-

го свертывания, отек головного мозга, пневмония, генерализован-

ные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недоста-

точности.

4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, про-

должающийся до выздоровления пострадавших.

Острый и последующие периоды травматической болезни тесно связа-

ны причинно-следственными отношениями. Исходы тяжелых ранений всеце-

ло определяются своевременностью и правильностью хирургического лече-

ния и интенсивной терапии. Знание концепции и периодизации травматиче-

ской болезни позволяет прогнозировать и проводить опережающее лечение

развивающихся жизнеугрожающих последствий и осложнений.

В остром периоде травматической болезни хирургическая помощь на-

правлена на спасение жизни раненого, в связи с чем объем оперативных

вмешательств вынужденно может сокращаться в рамках многоэтапного хи-

рургического лечения (см. главу 11).

При наличии у тяжелораненых с сочетанными повреждениями перело-

мов длинных костей конечностей и нестабильных переломов костей таза -

сразу при поступлении производится минимально травматичный остеосинтез

аппаратами внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобили-

зации. Принципиально важной проблемой для этой категории раненых явля-

ется выбор безопасных сроков повторных реконструктивных травматологи-

ческих вмешательств (третьей фазы тактики МХЛ), поскольку к исходу вто-

рых - третьих суток механизмы срочной компенсации становятся неэффек-

тивными, и развивается полиорганная недостаточность. Причинами ее явля-

ются длительная гипотензия, массивные гемотрансфузии, гипопротеинемия,

нарушение специфической и неспецифической иммунной защиты, эндоток-

сикоз. Большое повторное хирургическое вмешательство на фоне полиорган-

ной недостаточности станет «вторым ударом», который тяжелораненый мо-

жет и не перенести.

Балльная объективная оценка тяжести полученных повреждений у ра-

неных позволяет выделить три прогностических варианта течения трав-

матической болезни, определяющих тактику оказания хирургической по-

мощи (сроки повторных вмешательств) и методы интенсивной терапии при

тяжелых повреждениях:

- с манифестированным периодом относительной стабилизации и не-

жизнеугрожающими осложнениями (вариант I - тяжесть повреждений не бо-

лее 3,5 баллов шкал ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(ОР) или не более 19 баллов шкалы

ISS);

- с коротким периодом относительной стабилизации и развитием жиз-

неугрожающих осложнений (вариант II - тяжесть повреждений 3,6 - 14,5 бал-

лов шкал ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(ОР) или 20 - 35 баллов шкалы ISS);

- с клиническим отсутствием второго периода и развитием жизнеугро-

жающих осложнений в ранние сроки, тяжелым сепсисом (вариант III - тя-

жесть повреждений более 14,5 баллов шкал ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(ОР) или

более 35 баллов шкалы ISS).

При течении травматической болезни с манифестированным периодом

относительной стабилизации жизненно важных функций и развитием нежиз-

неугрожающих осложнений (вариант I) происходит ранняя компенсация в

основных жизнеобеспечивающих системах (ВПХ-СС менее 70 баллов) и от-

сроченные оперативные вмешательства могут выполняться в ранние сроки

независимо от периодов травматической болезни. Интенсивная терапия

включает в себя обезболивание, инфузионную терапию, эмпирическую анти-

бактериальную терапию и профилактику бронхолегочных осложнений.

При травматической болезни, протекающей с манифестированным пе-

риодом относительной стабилизации жизненно важных функций и развитием

жизнеугрожающих осложнений (вариант II), повторные операции на опор-

но-двигательном аппарате целесообразно осуществлять после достижения

субкомпенсации шкалы ВПХ-СС, обычно не ранее 7-10 суток после травмы.

Основными особенностями интенсивной терапии при этом являются допол-

нительное применение продленной и длительной ИВЛ (соответственно, в те-

чение 6-24 часов и более 24 часов), многоуровневого обезболивания (нарко-

тические анальгетики + регионарное обезболивание), раннего энтерального

питания.

При варианте течения травматической болезни с клиническим отсутст-

вием периода относительной стабилизации жизненно важных функций и раз-

витием жизнеугрожающих осложнений (вариант III) повторные травмато-

логические операции выполняются после выхода из тяжелого сепсиса и дос-

тижения субкомпенсации в системах внешнего дыхания, гемодинамики и

крови, обычно не ранее 15 суток с момента получения ранения. Основная

специфика реаниматологической помощи заключается в применении ранней

трахеостомии (не позже 48 часов), длительной ИВЛ, смешанном или полном

парентеральном питании. По возможности используется неинвазивная вен-

тиляция легких при переводе раненых в условия самостоятельного дыхания и

инвазивный мониторинг гемодинамики.

Особенности травматической болезни у раненых. Общая реакция на

ранение в боевой обстановке по выраженности проявлений и длительности

отличается от травматической болезни мирного времени большей скоротеч-

ностью и более высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений.

Течение травматической болезни у лиц, участвующих в боевых действиях, в

том числе, определяется предшествующим ранению состоянием (синдром

эколого-профессионального перенапряжения), более продолжительными

сроками от момента ранения до оказания медицинской помощи, травматич-

ности транспортировки на этапы медицинской эвакуации. В связи с этим, при

одинаковой тяжести повреждений, тяжесть состояния у раненых примерно на

25% больше по сравнению с пострадавшими мирного времени. Вариант III

течения травматической болезни у раненых (самый тяжелый) встречается

чаще, чем при травмах мирного времени и может иметь место при тяжести

повреждений, уже, начиная с 10,0 баллов шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) и

с 28 баллов шкалы ISS.

ВАЖНО:

Ведущим звеном в патогенезе травматического шока является ост-

рая кровопотеря. Без кровопотери шока не бывает, поэтому при от-

сутствии наружного кровотечения необходимо искать другие источ-

ники (внутриполостное - в брюшную или плевральную полость,

внутритканевое).

Ранние клинические признаки шока - тахикардия, артериальная ги-

потония, нарушение сознания (заторможенность).

Ацидоз, гипотермия и коагулопатия являются следствием тяжелой

кровопотери и составляют порочный круг при шоке.

Наряду с травматическим шоком существуют и другие формы ост-

рого периода травматической болезни: острая дыхательная недоста-

точность, острая сердечная недостаточность, травматическая кома.

Возможен и смешанный тип течения острого периода травматиче-

ской болезни, когда сочетаются признаки разных клинических

форм.

Помощь при травматическом шоке начинается с остановки продол-

жающегося кровотечения. Это приоритет любого этапа медицин-

ской эвакуации.

Восполнение кровопотери должно начинаться как можно раньше.

Нормализация газообмена, полноценное обезболивание, транспорт-

ная иммобилизация - важные звенья лечения травматического шока.

Внешняя фиксация нестабильных переломов костей таза и тяжелых

переломов длинных костей конечностей является противошоковым

мероприятиям и должна выполняться как можно раньше.

Травматическая болезнь - это не нозологическая единица, а лечебно-

тактическая концепция при тяжелой травме. Понимание концепции

травматической болезни помогает организовать лечение раненого от

поступления до выздоровления.

Глава 7

КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ У РАНЕНЫХ. ИНФУЗИ-

ОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РА-

НЕНИЯХ И ТРАВМАХ

7.1. Кровотечение и острая кровопотеря

Кровотечение - одно из наиболее часто встречающихся последствий

ранений и травм. При тяжелых сочетанных травмах, повреждении магист-

ральных сосудов оно является жизнеугрожающим последствием ранения

или травмы. Острая кровопотеря при утрате 30% ОЦК и более рассматрива-

ется как пусковой механизм тяжелых патофизиологических реакций (гипок-

сии, дисфункции системы гемостаза, полиорганной недостаточности). Выра-

женность этих реакций зависит от объема и скорости кровопотери, сроков

лечебно-эвакуационных мероприятий и проведения оперативного вмеша-

тельства с целью устранения причины кровотечения, а также - исходного со-

стояния раненого, неблагоприятных сопутствующих факторов (гипо- и ги-

пертермия, обезвоживание и др.).

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии - несоответствию объема

оставшейся в активной циркуляции крови и емкости сосудистого русла. При

профузном кровотечении, острой массивной кровопотере резко уменьшается

венозный приток к сердцу, следствием чего является остановка «пустого»

сердца. Стратегия спасения таких раненых основывается на максимально бы-

строй временной остановке кровотечения (уменьшение кровопотери), ранней

инфузионной терапии (уменьшение гиповолемии на период транспортировки

раненого в лечебное учреждение), сокращении сроков окончательной оста-

новки кровотечения и устранения причин шока.

Классификация кровотечений. По виду поврежденного сосуда раз-

личают артериальное (пульсирующая струя алого цвета), венозное (более

медленное заполнение раны кровью темно-вишневого цвета), артериовеноз-

ное (смешанное), капиллярное (паренхиматозное) кровотечение.

По срокам возникновения кровотечений выделяют первичные (непо-

средственно при повреждении сосудов) и вторичные. Последние могут быть

ранними (выталкивание тромба, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки со-

суда при ее неполном повреждении) и поздними (вследствие развития мест-

ных инфекционных осложнений).

В зависимости от локализации различают наружные и внутренние

(внутриполостные и внутритканевые) кровотечения.

Классификация острой кровопотери подразумевает выделение ее че-

тырех степеней:

- острая кровопотеря легкой степени - дефицит ОЦК до 20% (прибли-

зительно 1,0 л), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа

и слизистые розового цвета или бледные, пульс может увеличиваться до 100

в мин, возможно снижение сист. АД до 90-100 мм рт. ст.

- острая кровопотеря средней степени - дефицит ОЦК до 30% (прибли-

зительно 1,5 л). Развивается клиническая картина шока II степени - бледность

кожи, цианоз губ и ногтевых лож, ладони и стопы холодные, кожа покрыта

крупными каплями холодного пота, пульс 100-120 в мин, сист. АД 90-70 мм

рт. ст.

- острая кровопотеря тяжелой степени - дефицит ОЦК 40% (приблизи-

тельно 2,0 л). Клинически отмечается шок III степени - кожа резко бледная с

серовато-цианотическим оттенком, покрыта холодным липким потом, пульс

до 140 в мин, сист.АД 70-50 мм рт. ст., сознание угнетено до оглушения или

сопора.

- острая кровопотеря крайне тяжелой степени - дефицит ОЦК более

60% (приблизительно более 3,0 л). Клинически - терминальное состояние.

Кожный покров резко бледен, холодный, влажный, исчезновение пульса на

периферических артериях. Сист. АД менее 50 мм рт.ст. или не определяется.

Сознание утрачено до сопора или комы.

Ориентировочное определение величины кровопотери. Наибольшее

распространение для определения величины острой кровопотери у раненых

имеют простые и быстро реализуемые методики:

- по характеру и локализации повреждений (см. табл. 6.2. главы 6),

клиническим признакам кровопотери, гемодинамическим показателям (ЧСС,

сист. АД),

- по концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин,

эритроциты) - см. табл. 6.3. главы 6.

В ранние сроки после ранения лабораторные методики определения

величины кровопотери малоинформативны и становятся достоверными толь-

ко после устранения гиповолемии.

7.2. Организация инфузионно-трансфузионной терапии у раненых

Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской

эвакуации основывается на следующих принципах:

соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи,

установленному для данного этапа медицинской эвакуации;

- раннее начало проведения;

- дифференцированное

(с учетом ведущего синдромокомплекса)

применение

соответствующих

гемотрансфузионных

средств

плазмозаменителей;

- постоянный контроль над основными показателями гомеостаза у

раненого;

сочетание инфузионно-трансфузионной терапии с другими

лечебными методами и средствами патогенетической терапии.

Средства, используемые для проведения инфузионно-трансфузионной

терапии, представлены в табл. 7.1.

Таблица 7.1.

Гемотрансфузионные средства, плазмозамещающие инфузионные растворы

Наименование

Основные лечебные свойства

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

Кровь консервированная (донорская, аутогенная)

Газотранспортная, гемостатическая функция

Эритроцитная взвесь (масса), эритроциты

Газотранспортная функция

лейкофильтрованные

Отмытые эритроциты

Газотранспортная функция

Эритроциты размороженные отмытые

Газотранспортная функция

Свежезамороженная плазма карантинизированная

Гемостатическая

функция

(коррекция

плазменно-коагуляционного гемостаза)

Свежезамороженная плазма вирусинактивированная

Гемостатическая

функция

(коррекция

плазменно-коагуляционного гемостаза)

Свежезамороженная плазма иммунная

Иммунокорригирующая функция

Криопреципитат

Гемостатическая функция

Альбумин (5, 10 и 20%-ный раствор)

Волемическая,

реологическая

функция,

транспорт лекарственных средств, препаратов

крови, метаболитов, токсинов и др.

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Декстран 50000-70000 (полиглюкин, полиглюсоль,

Волемическое действие

рондекс, неорондекс)

Декстран 50000-70000 + железо + натрия хлорид

Волемическое, гемопоэтическое действие

Декстран 30000-40000 (реополиглюкин)

Реологическое действие

Декстран + манит + натрия хлорид (реоглюман)

Реологическое и диуретическое действие

Растворы желатины (желатиноль, 8% раствор

Волемическое действие, гемодилюция

желатины, гелеспан)

Полиоксидин (1,5% раствор полиэтиленгликоля в

Волемическое действие

0,9% растворе натрия хлорида)

Растворы гидроксиэтилкрахмала (I поколение -

Волемическое,

реологическое

стабизол; II поколение - HAES, гемохес, рефортан

гемодинамическое действие, восстановление

ГЭК; III поколение - волювен, венофундин)

микроциркуляции

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ

Повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид +

Дезинтоксикационное действие

кальция хлорид + магния хлорид + натрия

гидрокарбонат (глюконеодез, неогемодез, гемодез

8000, гемодез Н)

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ (С КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИЕЙ)

Перфторан, геленпол

Реокорригирующее

действие,

транспорт

кислорода

ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ

Изотонический раствор натрия хлорида

Возмещение потерь жидкости из сосудистого

Лактасол

русла и внеклеточного пространства

Растворы глюкозы

Мафусол (ионы: калия хлорид + магния хлорид +

Гемодинамическое,

диуретическое

натрия хлорид + натрия фумарат)

дезинтоксикационное действие

Натрия хлорид + калия хлорид + магния хлорида

Возмещение потерь жидкости из сосудистого

гексагидрат + кальция хлорида дигидрат + натрия

русла

и внеклеточного

пространства,

ацетата тригидрат + яблочная кислота

коррекция метаболического ацидоза

Инфузионно-трансфузионная терапия осуществляется внутривенно,

реже

- внутрикостно, по специальным реанимационным показаниям

внутриартериально.

Аутогемотрансфузия

(использование собственной крови раненых)

применяется чаще всего в виде реинфузии - обратного переливания крови,

собранной во время операции из серозных полостей (выделившейся по

дренажам), а также в ближайшие часы после завершения операции из

стерильных дренажных устройств. Сбор и реинфузия крови показаны при

повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным

кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к

реинфузии - поздние (более 6 часов) сроки после травмы; повреждение ряда

полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной

железы, мочевого пузыря, крупных бронхов); гемолиз крови; наличие

посторонних примесей; явления перитонита; инфицирование крови.

Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая

требования асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных

аппаратов

(селл-сэйверов) или систем, а при их отсутствии

- путем

вычерпывания или с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных

степенях вакуумизации). Для стабилизации крови используются стандартные

гемоконсерванты или гепарин (0,5 мл на 500 мл крови). Перед реинфузией

кровь, излившаяся в рану или по дренажам, должна быть отмыта с

использованием 0,9% раствора хлорида натрия. Собранную кровь фильтруют

через специальный фильтр или через марлю (6-8 слоев) и возвращают

раненому не позднее чем через 3 часа после сбора.

7.3. Инфузионная терапия в пунктах сбора раненых, на

медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов

(1-й

уровень)

Введение раненым с кровопотерей инфузионных растворов

необходимо начинать как можно раньше (оптимально - стрелком-санитаром

на поле боя или в пункте сбора раненых).

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи инфузия

растворов используется с целью устранения опасной для жизни пациента

гиповолемии и стабилизации гемодинамики на период транспортировки

раненых на последующий этап медицинской эвакуации.

При острой массивной кровопотере и тяжелом шоке инфузию

начинают со струйного введения растворов в периферические вены с

объемной скоростью не менее

150 мл/мин. При этом предпочтительно

вводить кристаллоидные

(лучше, сбалансированные по электролитам), а

затем - коллоидные (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) растворы. После

стабилизации систолического АД на уровне более 90 мм рт.ст. переходят на

капельное введение растворов. При наличии обезвоживания инфузию

начинают с использования 5% раствора глюкозы и солевых растворов (до 1

л), после этого - переходят на введение имеющихся коллоидных растворов.

Используют с этой целью растворы, расфасованные в мягкие полимерные

контейнеры, что позволяет продолжать инфузионную терапию в процессе

транспортировки раненого. Проведение инфузионной терапии не должно

быть причиной задержки эвакуации раненого.

7.4. Инфузионно-трансфузионная терапия в медицинской роте бри-

гады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень), в многопрофиль-

ном военном госпитале (3-й уровень)

При оказании квалифицированной и специализированной медицинской

помощи инфузионно-трансфузионная терапия применяется в комплексе с

другими лечебными мерами при подготовке к операции, во время ее

проведения, в послеоперационном периоде, а также для предупреждения и

коррекции нарушений гомеостаза у раненых. Потребность в

соответствующих средствах для каждого раненого определяется

индивидуально с учетом тяжести травмы, кровопотери, сроков оказания

помощи и степени кровопотери на основании клинических и лабораторных

показателей.

Ориентировочное количество переливаемых плазмозамещающих

растворов и крови для раненого с массой тела 70±10 кг представлено в

табл.7.2.

Таблица 7.2.

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой

кровопотере и шоке

Объем кровопотери, л

До 0,5

До 1

До 1,5

До 2

Свыше 2

Количество вводимых в первые сутки средств, л:

Кристаллоидных

до 1

1-1,5

1,5-2

2-3

3-4

растворов, л

Коллоидных растворов, л

0,5

0,5-1

0,8-1

1-1,5

Свыше 1,5

Эритроцитной взвеси

2-3

3-4

Свыше 4

(массы), доз

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо

учитывать объем крововопотери и общее состояние раненого. Чем тяжелее

состояние, тем более сбалансированной должна быть инфузионно-

трансфузионная терапия.

Следует учитывать, что использование кровезамещающих жидкостей и

инфузионных растворов сопряжено с многочисленными факторами риска:

гемодилюцией и ее последствиями (пороговые значения: Hb - 60-80 г/л, Ht -

18-25%). Это: отрицательные воздействия на систему гемостаза

(гемодилюционная коагулопатия, нестойкость сгустков, подавление функции

тромбоцитов), активация системы комплемента

(местные аллергические

реакции, анафилактический шок, накопление коллоидов в клетках ретикуло-

эндотелиальной системы, отрицательное действие макромолекул коллоидных

растворов на функцию почек), иммуногематологические аберрации

(снижение экспрессии антигенов на мембране эритроцитов, неспецифическая

гемагглютинация), опасность внутриклеточного обезвоживания при

избыточном введении коллоидных растворов на начальном этапе

реанимационных мероприятий, опасность гиперволемии¹³.

Поэтому выбор кровезамещающего раствора и объем его введения

должны определяться соответствующими клиническими проявлениями

(например, признаки гиповолемии, нарушения периферического кровотока,

интоксикация и др.), а достаточность дозы

- достижением требуемого

эффекта или появлением признаков наличия факторов риска. Инфузионная

терапия у раненого проводится под контролем соответствующих показателей

(клинических и лабораторных) гемостаза.

Из искусственных коллоидных кровезамещающих растворов

препаратами выбора являются среднемолекулярные низкозамещенные

гидроксиэтилкрахмалы, растворы желатины, из кристаллоидных растворов -

сбалансированные полийонные растворы.

В наибольшей степени применение сбалансированных инфузионных

растворов с целью более быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшения

степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния целесооб-

разно при острой кровопотере крайне тяжелой степени в случае реализации

тактики многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема пер-

вого оперативного вмешательства. При снижении сист.АД ниже 70 мм рт.

ст. применение метода «малообъемной реанимации» (сочетание гиперосмо-

тических, гиперонкотических, объемозамещающих растворов - натрия хло-

рид (7,5%), гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или декстран молекулярной массой

35000-45000 D) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени

позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД,

уменьшить частоту использования препаратов, обеспечивающих инотропную

поддержку.

Стабилизация водно-электролитного обмена у раненого невозможна

без контроля содержания альбумина в крови (в норме ≥ 36 г/л) и коррекции

гипоальбуминемии

28-30 г/л). При наличии показаний, струйно-

капельным способом переливают изоонкотический (5%) раствор альбумина.

Использование гиперонкотических (10-20%) растворов альбумина чаще реа-

лизуется капельным способом (до 2 мл/мин) и сопряжено с опасностью раз-

вития гиперволемии.

Особого контроля у каждого раненого с кровопотерей требует состоя-

ние свертывающей системы крови. При этом следует учитывать факт воз-

можного исчерпания компенсаторных возможностей, прежде всего, плазмен-

¹³ Именно в связи с этим ряд зарубежных специалистов рекомендуют у раненых с тяжелой кровопотерей как

можно раньше начинать введение препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты в

соотношении 1:1:1) с ранней коррекцией смертельной триады (ацидоза, коагулопатии потребления, гипо-

термии)

но-коагуляционного, а в особо тяжелых случаях

- и сосудисто-

тромбоцитарного звена гемостаза. Поэтому обязательной составной частью

инфузионно-трансфузионной терапии у каждого раненого с кровопотерей ≥

30% ОЦК уже на начальном этапе является переливание свежезамороженной

плазмы (СЗП), потребность в которой может колебаться от 500 до 1500 мл в

зависимости от величины кровопотери, сроков оказания хирургической по-

мощи, наличия или отсутствия ДВС-синдрома и ряда других факторов. Дос-

таточность переливания СЗП оценивают по клиническим и лабораторным

показателям. В отдельных случаях целесообразно использовать гемостатиче-

ские препараты протромбинового комплекса (протромплекс), рекомбинант-

ный активированный VII фактор свертывания (для раненых, нуждающихся в

массивных гемотрансфузиях). Целесообразно раннее (лучше не позднее 3 ча-

сов после ранения) внутривенное введение 1,0 г транексамовой кислоты всем

пациентам, нуждающимся в гемотрансфузии.

Идеальную прицельную коррекцию нарушений в системе гемостаза

можно проводить под контролем тромбоэластографии.

Коррекция анемического синдрома при острой массивной кровопотере

осуществляется после завершения основного этапа хирургической операции

по остановке кровотечения. Критерием достаточности переливания эритро-

цитосодержащих компонентов и консервированной крови является устране-

ние клинических признаков гипоксии в условиях самостоятельного дыхания

пациента.

Следует иметь в виду, что переливание эритроцитосодержащих компо-

нентов в первые 7-10 суток после ранения не обеспечивает выведение лабо-

раторных показателей содержания гемоглобина на уровень физиологических

значений. В этих условиях лечебная тактика, направленная на непременную

нормализацию лабораторных критериев гомеостаза, является ошибочной.

Достаточным является устранение у раненого признаков гипоксии, обуслов-

ленных дефицитом газотранспортной функции крови.

При острой массивной кровопотере крайне тяжелой степени (свыше

60% ОЦК) возможна трансфузия цельной свежестабилизированной

донорской крови, которая в сравнении с эритроцитарной массой и

эритроцитарной взвесью обладает большим гемодинамическим действием,

укорачивает длительность травматического шока, уменьшает потребность в

повторных гемотрансфузмях, корригирует коагулопатические нарушения.

При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным

показаниям допускается переливание эритроцитной взвеси

(массы)

0(I)

группы реципиентам всех групп, а группы А(II) и В(III) - лицам с АВ(IV)

группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не

должен превышать 500 мл (2 дозы).

В военных госпиталях тыла (4-5 уровень) при наличии у раненого фак-

торов риска возникновения гемолитических осложнений (выявление анти-

эритроцитарных антител) обязательным является привлечение подготовлен-

ного врача-иммуногематолога для выполнения индивидуального подбора

эритроцитосодержащих компонентов, а также использование реинфузии кро-

ви, излившейся в серозные полости (плевра, брюшина), если к этому нет про-

тивопоказаний. Пациентам, у которых выявлены факторы риска возникнове-

ния посттрансфузионных реакций и осложнений негемолитического типа

(HLA-аллосенсибилизация и др.) обязательным является исключение или

максимально возможное снижение примесных клеток или белков плазмы

крови. Это достигается лейкофильтрацией гемокомпонентов или их деплаз-

мированием с ресуспендированием в растворах гемоконсервантов. Основная

нагрузка в решении этой задачи лежит на производственном звене службы

крови (СПК, ОЗК, ОЗПК). Если такой подход не обеспечил требуемое реше-

ние, обязательным является использование прикроватных лейкоцитарных

фильтров.

Использование гемотрансфузионных (гемотерапевтических) средств в

целях коррекции вторичного иммунодефицита возможно при тяжелых сеп-

тических осложнениях, обусловленных стафилококком, синегнойной палоч-

кой (иммунная плазма соответствующей специфичности), сепсисе (специфи-

ческие иммуноглобулины для внутривенного введения).

7.5. Ошибки инфузионно-трансфузионной терапии у раненых

Наиболее частыми ошибками при проведении инфузионно-

трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации являются:

переоценка информативности гематологических показателей

(количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита) у раненых в

первые 1-2 часа после ранения, при неустраненном обезвоживании;

- проведение инфузионно-трансфузионной терапии без динамического

контроля показателей кровообращения (АД, ЦВД), состава периферической

крови (эритроциты, гематокрит, содержание белка, осмолярность плазмы,

время свертывания крови и др.); в результате может иметь место

недостаточное или избыточное введение инфузионных растворов;

отказ от реинфузии крови при отсутствии абсолютных

противопоказаний к ее применению;

доставка раненых с массивной кровопотерей в лечебное

учреждение без проведения инфузионной терапии;

избыточное введение коллоидных кровезаменителей

(особенно,

декстранов более 1 л/сут.);

расширение показаний к катетеризации центральных вен,

выполнение этой операции лицами, не имеющими соответствующих навыков

и подготовки

(при необходимости быстрого возмещения кровопотери в

отсутствие возможности постановки центрального катетера необходимо

катетеризировать

2-3 периферические вены, использовать венесекцию

лодыжечных вен).

7.6. Техника переливания компонентов и препаратов крови

Перед переливанием компонентов крови врач обязан:

- удостовериться в доброкачественности переливаемой среды;

- независимо от ранее проведенных исследований проверить

групповую принадлежность крови донора и реципиента, исключить

их групповую несовместимость;

- провести пробы на индивидуальную групповую и резусную

совместимость, а также биологическую пробу.

Оценка качества гемотрансфузионной среды складывается из проверки

паспорта, герметичности сосуда и макроскопического осмотра. Паспорт

(этикетка) должен содержать сведения о наименовании среды, названии

учреждения-изготовителя, дате заготовки, дате окончания срока хранения,

групповой и резусной принадлежности, идентификационного номера

кроводачи, объеме компонента

(крови), наименовании и объеме

консервирующего раствора, температуре хранения. При внешнем осмотре

среды не должно быть признаков гемолиза, посторонних включений,

сгустков, помутнения и других признаков возможного инфицирования.

Групповую принадлежность крови донора и реципиента определяют

двумя сериями стандартных сывороток или реагентами (цоликлоны анти-А и

анти-В).

Для проведения пробы на индивидуальную групповую совместимость

(по системе АВ0) на чистую сухую поверхность планшета или пластинки при

комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку

реципиента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за

ходом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 минут кровь

совместима.

Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

проводится в пробирке с применением 33% раствора полиглюкина. На дно

пробирки помещают одну маленькую каплю крови донора, затем туда же

добавляют 2 капли сыворотки крови пациента и одну каплю 33% раствора

полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного

встряхивания. Затем пробирку в течение 5 минут вращают вдоль продольной

оси и добавляют 2-3 мл физиологического раствора. После перемешивания

двух-трехкратным перевертыванием пробирки просматривают содержимое в

проходящем свете. Агглютинация указывает на несовместимость крови

донора и реципиента по резус-фактору, а, следовательно, и на

недопустимость переливания данного образца компонента (крови).

Биологическая проба предшествует переливанию каждой отдельной

дозы трансфузионной среды для исключения ее индивидуальной

несовместимости с кровью реципиента или непереносимости. Первые 50 мл

среды вводят струйно тремя порциями по

10-15 мл с трехминутными

перерывами между введениями. Если не появляются субъективные (боли,

неприятные ощущения) и объективные

(резкое изменение пульса,

артериального давления и др.) признаки непереносимости, переливание

продолжают до конца.

Переливание компонентов крови должно проводиться из сосуда, в

котором они заготовлены. Перед переливанием сосуд с трансфузионной

средой необходимой подогреть, используя специальные устройства или

выдерживая при температуре от +18 до +25^оС в течение 30-60 мин. В ходе

трансфузии врач и средний медицинский персонал контролируют

самочувствие реципиента и его реакцию на переливание. После

гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также

отсутствие реакции

(осложнения). Через сутки после переливания

эритроцитосодержащих сред необходимо провести анализ мочи и

клинический анализ крови.

Каждый случай переливания компонентов крови записывают в

историю болезни, в которой отражают: показания к гемотрансфузии,

информированное согласие реципиента (при наличии сознания), название

перелитой среды и ее паспортные данные, пробы, проведенные перед

переливанием, метод переливания, время начала и окончания и реакцию

раненого на переливание.

Контейнеры с остатками компонентов крови и растворов, добавленных

к эритроцитной взвеси (массе), а также пробирки с кровью, использованной

для проведения проб на совместимость, сохраняют в холодильнике в течение

2 суток для проверки в случае возникновения посттрансфузионного

осложнения.

7.7. Посттрансфузионные реакции и осложнения

Проведение

инфузионно-трансфузионной

терапии

может

сопровождаться пострансфузионными реакциями и осложнениями у

реципиента. Различают пирогенные, аллергические и анафилактические

реакции и осложнения. Причинами их развития являются поступление

бактериальных пирогенов, продуктов распада лейкоцитов, сенсибилизация

реципиента к антигенам, имеющимся в составе вводимой среды. Легкие

реакции выражаются в общем недомогании, повышении температуры тела,

появлении кратковременного озноба у реципиента, отеков, уртикарной сыпи,

зуда. Более тяжелая реакция: тошнота, рвота, мышечные боли, сильный и

продолжительный озноб с повышением температуры тела до 38-39^оС. При

анафилактической реакции появляются удушье, одышка, цианоз, тахикардия

со снижением артериального давления, а в крайне тяжелых случаях

развивается анафилактический шок.

При возникновении посттрансфузионных реакций проводится лечение,

включающее постельный режим, введение сердечных препаратов (0,5-1 мл

0,6% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), 2 мл

50% раствора анальгина внутримышечно, десенсибилизирующих и

антигистаминных препаратов (2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1,2 мл

1-2%

раствора димедрола внутримышечно,

10 мл 10% раствора хлорида или

глюконата кальция внутривенно); в тяжелых случаях

60-120 мг

преднизолона. При анафилактическом шоке проводят комплексное лечение,

направленное на восстановление гемодинамики

(коргликон, преднизолон

повторно, лактасол или 0,9% раствор хлорида натрия - 0,5 л), дыхания (2,4%

раствор эуфиллина 10 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы), искусственную

вентиляцию легких, обязательно включают методы дезинтоксикации и

стимуляции диуреза.

Осложнения возникают также вследствие неправильного определения

групповой и резусной принадлежности крови донора и реципиента,

неправильного проведения пробы на индивидуальную совместимость,

биологической пробы, нарушения техники трансфузии; переливания

недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой, замороженной,

гемолизированной).

Несовместимость крови донора и реципиента по антигенам

эритроцитов возникает при переливании реципиенту крови или

эритроцитосодержащих компонентов, несовместимых по системам АВ0,

резус или редким групповым антигенам. Время наступления: в процессе

трансфузии и в первые 4 часа. Причиной осложнений в большинстве случаев

является невыполнение или нарушение правил, предусмотренных

инструкциями по технике переливания крови, методике определения групп

крови АВ0 и проведению проб на групповую совместимость.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока выражаются в

ознобе, появлении чувства стеснения в груди, болей в пояснице, тахикардии,

снижении артериального давления, падении сердечной деятельности. При

АВ0 несовместимости отмечают развитие внутрисосудистого гемолиза, ану-

рии, гемоглобинурии, гематурии. При резус-несовместимости или наличии

антиэритроцитарных иммунных антител другой специфичности преобладают

признаки внесосудистого гемолиза. Позднее присоединяются явления острой

печеночно-почечной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, би-

лирубинемия, олигоанурия, гипостенурия, азотемия, ацидоз, гиперкалиемия).

Общими принципами терапии являются: немедленное прекращение

гемотрансфузии для исключения увеличения количества несовместимых

эритроцитов в крови реципиента; быстрое определение степени тяжести ре-

акции и начало лечения; поддержание почечного кровотока внутривенным

введением диуретиков до завершения реанимации и стабилизации гемо-

динамики больного.

Лечение гемотрансфузионного шока:

1. Прекратить переливание несовместимой крови.

2. Инъекция сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигиста-

минных средств (1 мл 0.06% коргликона в 20 мл 40% глюкозы, 2-3 мл 1%

димедрола, 2% супрастина или 2,5% дипразина) и глюкокортикостероидов

(90-150 мг преднизолона или до 1250 мг гидрокортизона внутривенно). При

необходимости введение глюкокортикостероидов повторяют.

3. Переливание 400-800 мл гидроксиэтилкрахмала (130/0,4), 200-400

мл 5% гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции мочи при отсутствии

контроля КОС) или 400 мл 10% лактасола, 200-300 мл 5% глюкозы, 1000 мл

0,9% хлорида натрия.

4. Внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50-70 ЕД на 1 кг

массы тела в 100-150 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (при отсутствии по-

тенциального источника кровотечения)

5. Введение фуросемида (внутривенно 80-100 мг, через час 40-60 мг, а

затем внутривенно по 40 мг через 2-4 ч). Фуросемид рекомендуется сочетать

2,4% эуфиллином, который вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час

6. Если стимуляция диуреза дает эффект, то диурез следует поддер-

живать в течение 2-3 суток путем внутримышечного введения фуросемида по

20-40 мг каждые 4-8 ч под строгим контролем водного баланса.

Для лечения анемии в периоде гемотрансфузионного шока показана

трансфузия 500 мл свежезаготовленной совместимой донорской крови или

250-300 мл эритроцитарной массы.

Меры, направленные на выведение из организма продуктов распада

эритроцитов, продолжают 1-2 суток до получения лечебного эффекта. Если

осложнение выявлено в более поздние сроки или проведенное лечение не

предупредило развития острой почечной недостаточности, показан

гемодиализ или проведение экстракорпоральной детоксикации.

При инфекционно-токсическом шоке проводят такое же лечение, как

при гемотрансфузионном, кроме того назначают антибиотики.

При эмболии воздухом или кровяными сгустками применяют

комплексное лечение, направленное на восстановление гемодинамики,

сердечной деятельности и дыхания, кроме того, при тромбоэмболии показано

введение антикоагулянтов.

ВАЖНО:

1. До

60% раненых на поле боя умирают от кровотечения. Это

основная потенциально предотвращаемая причина смерти. Умение

своевременно и правильно остановить кровотечение - обязанность

каждого военнослужащего.

2. Инфузия плазмозамещающих растворов должна начинаться как

можно раньше. Неконтролируемое применение большого

количества инфузионных сред ведет к нарушению внутренних

механизмов антигенной защиты организма.

3. При тяжелой кровопотере основой ее восполнения должны служить

компоненты крови. При отсутствии достаточного количества

компонентов крови целесообразно переливание по жизненным

показаниям одногруппной цельной крови или крови 0(I) резус-

отрицательной группы.

4. Реинфузия крови - ценный метод восполнения кровопотери.

5. Лабораторный контроль помогает в определении объема

кровопотери, но не всегда достоверен.

Глава 8

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ

ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Анестезиологическая и реаниматологическая помощь является единым

и специализированным видом помощи в рамках специальности «анестезиоло-

гия и реаниматология» независимо от этапа оказания медицинской помощи и

оказывается бригадами анестезиологии-реанимации, специалисты которой

(врач-анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист) прошли

профессиональную подготовку и имеют сертификат (аккредитацию) по спе-

циальности «анестезиология и реаниматология».

Анестезиологическая и реаниматологическая помощь направлена на

восстановление и/или поддержание систем жизнеобеспечения пациента при

их утрате или угрозе развития критического состояния вследствие заболева-

ния, травмы, оперативного вмешательства или других причин и включает в

себя:

- комплекс лечебных мероприятий по защите и управлению жизненно

важными функциями пациента при хирургических вмешательствах, перевяз-

ках, родах, манипуляциях и сложных методах исследований - анестезиоло-

гическое обеспечение;

- устранение болевого синдрома, обусловленного различными причи-

нами, в том числе при неизлечимых заболеваниях с помощью специальных

методов;

- неотложную помощь при развитии критического состояния;

- проведение сердечно-легочной реанимации;

- интенсивное наблюдение (мониторинг);

- проведение интенсивной терапии.

Основные принципы оказания анестезиологической и реаниматологи-

ческой помощи представлены в Методических указаниях «Организация ане-

стезиологической и реаниматологической помощи в военно-медицинских

учреждениях Министерства обороны Российской Федерации в мирное вре-

мя» 2012 г.

8.1. Неотложная и реаниматологическая помощь

Неотложную помощь при критическом состоянии или риске его раз-

вития, в том числе и сердечно-легочную реанимацию (СЛР), должны уметь

оказывать как врачи всех специальностей, так и средний медицинский персо-

нал с целью уменьшения выраженности факторов, определяющих его разви-

тие (боль, кровотечение, асфиксия и проч.), и поддержания функций дыхания

и кровообращения простейшими приемами и методами. Эта помощь оказы-

вается в рамках доврачебной (1 уровень) и первой врачебной помощи (1, 2

уровни).

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 3