Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

Глава 1

СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕ-

СКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ НА ВОЙНЕ

1.1. Военно-медицинская доктрина

В военной доктрине Российской Федерации (2010) указывается, что

будущие военные конфликты будут отличаться скоротечностью, избиратель-

ностью и высокой степенью поражения объектов, быстротой маневра вой-

сками и огнем, применением различных мобильных группировок войск.

Оказание помощи раненым на войне основано на идеологии этапного

лечения по В.А. Оппелю (1916), в соответствии с которой «раненый получает

такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таковом пособии об-

наружена надобность. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии

боя, какое наиболее выгодно для его здоровья».

В сложных условиях боевых действий этапное лечение раненых реали-

зуется с помощью военно-медицинской доктрины². Военно-медицинская

доктрина включает в себя единое понимание задач медицинской службы по

спасению жизни раненых, быстрейшему излечению и восстановлению их

боеспособности; единый взгляд на принципы лечения и эвакуации; единое

понимание принципов лечебной работы в полевых условиях, использования

сил и средств медицинской службы, применения разнообразных методов ее

работы в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обста-

новки.

Эта доктрина сохраняет актуальность и сегодня с учетом особенно-

стей современного лечебно-эвакуационного обеспечения войск, таких как:

- сокращение числа этапов медицинской эвакуации,

- изменение содержания видов медицинской помощи,

- необходимость в медицинском усилении с целью приближения хирур-

гической помощи к раненым,

- внедрение методологии «многоэтапного хирургического лечения»,

- увеличение роли специализированной медицинской помощи.

1.2. Современные этапы медицинской эвакуации и виды

медицинской помощи

В мирное время хирургическая помощь в медицинских частях и лечеб-

ных учреждениях Минобороны оказывается в соответствии с Федеральным

законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№

323-ФЗ от 21.11.2011), стандартами медицинской помощи, принятыми Мин-

здравом. В условиях военных конфликтов медицинская помощь раненым

эшелонируется согласно «Указаниям по военно-полевой хирургии» и значи-

тельно отличается от рекомендуемой для мирного времени.

² Впервые сформулирована в 1942 году под руководством Е.И. Смирнова

На поле боя и после эвакуации в медицинские подразделения, части и

учреждения раненым оказываются следующие виды медицинской помощи:

(место оказания и виды медицинской помощи раненым в современных

вооруженных конфликтах представлены в табл. № 1.1.)

Таблица № 1.1.

Схема эшелонирования медицинской помощи раненым

Уро-

Место оказания медицинской

Виды медицинской помощи

вень*

помощи

Поле боя

Первая помощь

Пункт сбора раненых, меди-

Доврачебная помощь

цинский пост роты

Медицинский пункт батальона

Доврачебная помощь. Первая вра-

чебная помощь тяжелораненым в

сокращенном объеме

Медицинская рота бригады.

Первая врачебная помощь. Квали-

Медицинский отряд

фицированная хирургическая по-

мощь по неотложным и срочным

показаниям

Многопрофильный военный

Специализированная

(в том числе

госпиталь

высокотехнологичная) хирургиче-

ская помощь по неотложным, сроч-

ным и отсроченным показаниям

Окружной военный госпиталь

Специализированная

(в том числе

с филиалами и структурными

высокотехнологичная) хирургиче-

подразделениями.

ская помощь и лечение, медицин-

ская реабилитация. Долечивание

легкораненых

Главный и центральные воен-

Специализированная

(в том числе

ные госпитали, клиники Воен-

высокотехнологичная) хирургиче-

но-медицинской академии

ская помощь, лечение и медицин-

ская реабилитация тяжелораненых

*Примечание - международная классификация этапов медицинской эвакуации, характе-

ризующая их возможности по оказанию медицинской помощи раненым

первая помощь - комплекс элементарных мероприятий, направленных

на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и

предупреждение развития тяжелых осложнений;

доврачебная помощь

- комплекс медицинских мероприятий

(с

определением тяжести ранений), направленных на исправление ошибок и

дополнение первой помощи, поддержание жизненно важных функций

организма и подготовку раненых к эвакуации;

первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий (с

постановкой предварительного диагноза и определением сортировочной

группы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих

последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений,

поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к

дальнейшей эвакуации;

квалифицированная хирургическая помощь - комплекс хирургических

мероприятий, направленных на временное или постоянное устранение

жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых

осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и

подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности по назначению);

специализированная (в том числе высокотехнологичная) хирургическая

помощь - эшелонированный комплекс диагностических и хирургических

мероприятий, проводимых в отношении раненых специалистами с

применением сложных методик и специального оборудования;

медицинская реабилитация - комплекс организационных, лечебных и

медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненных

военнослужащих с целью быстрейшего восстановления их боеспособности.

1.3. Медицинская помощь на поле боя, в пункте сбора раненых, на

медицинском посту роты и в медицинском пункте батальона

(1-й

уровень)

Первая помощь (оказываемая в порядке само- и взаимопомощи, а

также стрелками-санитарами) должна быть осуществлена в ближайшие 10

минут после ранения, что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с

продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями

дыхания.

Мероприятия первой помощи:

- вынос или вывоз раненых из боевых порядков (из-под огня противника);

- временная остановка наружного кровотечения из раны: при профузных

артериальных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных арте-

риальных, венозных либо капиллярных кровотечениях - давящая повяз-

ка из пакета перевязочного индивидуального (ППИ), в том числе (при

сильных кровотечениях у корня конечности или на туловище) с приме-

нением средства «Гемостоп» из аптечки первой помощи индивидуаль-

ной (АППИ);

- устранение асфиксии (открывание рта, очистка полости рта и глотки,

поворот раненого на бок или на живот);

- устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной

прорезиненной внутренней оболочкой ППИ и наложение поверх неё

циркулярной повязки);

- закрытие ран всех локализаций асептической повязкой из ППИ;

- наложение при ожогах асептических повязок из табельных перевязоч-

ных средств с лиоксазином из АППИ;

- транспортная иммобилизация конечностей подручными средствами при

переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных со-

судов, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях

мягких тканей;

- обезболивание (внутримышечное введение аналгетика из АППИ);

- профилактика раневой инфекции (приём внутрь таблетированного анти-

биотика из АППИ).

Доврачебная помощь, которую оказывают фельдшера МПб, включает

следующие мероприятия:

- проверка и, при необходимости, исправление неправильно наложенных

жгутов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано

раньше,

- внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с

признаками тяжелой кровопотери

(в сложных условиях резервным

путем восполнения кровопотери у тяжелораненых является

внутрикостное введение раствора специальной иглой),

- устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыха-

тельных путей, введением воздуховода,

- ингаляция кислорода, придание полусидячего положения - при ранениях

груди с острой дыхательной недостаточностью,

- повторное введение аналгетиков при болях,

- согревание раненых, утоление жажды (кроме раненных в живот).

Врач - командир медицинского взвода батальона - при развертывании

МПб производит медицинскую сортировку раненых и оказывает первую вра-

чебную помощь. Ввиду сложности условий её оказания и ограничения

имеющихся ресурсов, мероприятия первой врачебной помощи в батальоне

сокращаются и проводятся только тяжелораненым с жизнеугрожающими

последствиями ранений

(остальные раненые получают доврачебную по-

мощь).

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона (первая врачебная помощь в сокращенном объ-

еме):

- временная остановка наружного кровотечения путем наложения давя-

щей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с препаратом «Ге-

мостоп»), наложение жгута,

- устранение асфиксии тройным приемом (запрокидывание головы, вы-

движение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости

рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набо-

ром, атипичная трахеостомия с введением канюли в рану гортани или

трахеи,

- устранение открытого пневмоторакса наложением табельной или

импровизированной окклюзионной повязки,

- устранение напряженного пневмоторакса с применением специального

набора

(или дренирование плевральной полости иглой с широким

просветом для перевода напряженного пневмоторакса в открытый),

- противошоковая помощь раненым с признаками тяжелой кровопотери

(струйная инфузия плазмозаменителей, наложение противошоковой

тазовой повязки при нестабильном переломе костей таза, транспортная

иммобилизация табельными шинами, ингаляция кислорода,

обезболивание введением аналгетиков),

- профилактика раневой инфекции внутримышечным введением

цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина

1,0 мл.

При возможности эвакуация тяжелораненых из пунктов сбора

раненых и медпункта батальона осуществляется вертолетами

непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой

возможности нет - все раненые эвакуируются в медр бр (омедо СпН, омедо

амедбр).

1.4. Медицинская помощь в медицинской роте бригады, отдельном

медицинском отряде (2-й уровень)

В этих медицинских частях оказывается первая врачебная помощь и -

при невозможности своевременной дальнейшей эвакуации

квалифицированная хирургическая помощь по неотложным и срочным

показаниям.

Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи - в течение 1

часа с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную

подготовку и поддержание жизненно важных функций организма до

оказания хирургической помощи.

Мероприятия первой врачебной помощи³:

- временная остановка наружного кровотечения путем перевязки сосудов в

поверхностных ранах, наложением давящей повязки и тугой тампонадой

раны (в том числе с препаратом «Гемостоп»), при неэффективности - на-

ложение жгута,

- контроль ранее наложенных жгутов с целью их снятия у раненых,

которым жгуты были наложены без показаний; при возобновлении

кровотечения производится его остановка перевязкой сосуда в ране или

тугой тампонадой (у основания конечности оставляется незатянутый

«провизорный» жгут); при необходимости повторного наложения жгута

осуществляется временная рециркуляция крови в конечности;

- при острой кровопотере - внутривенное введение плазмозаменителей с

продолжением инфузии в процессе дальнейшей эвакуации (при неста-

бильной гемодинамике);

- устранение асфиксии

(в дополнение к вышеперечисленным мероприя-

тиям - санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, конико-

томия);

³ Соответствуют перечню мероприятий “Pre-Hospital Trauma Life Support” - международному стандарту

неотложной догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах

борьба с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кисло-

рода, выполнением сегментарной паравертебральной блокады при мно-

жественных переломах ребер;

устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевраль-

ной полости с помощью табельной или импровизированной окклюзион-

ной повязки;

устранение напряженного пневмоторакса путем дренирования плев-

ральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии

специальным или импровизированным набором;

блокады местными анестетиками при переломах костей конечностей

(проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная им-

мобилизация табельными средствами (при переломах костей, ранениях

суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных по-

вреждениях мягких тканей);

внутритазовая блокада и наложение противошоковой тазовой повязки

при нестабильных переломах костей таза,

надлобковая пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и кате-

теризация мочевого пузыря при задержке мочи;

блокада поперечного сечения выше наложенного жгута и отсечение не-

жизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с по-

следующей транспортной иммобилизацией;

снятие повязки, дегазация (либо дезактивация) кожи и раны с помощью

ИПП, промывание антисептиками; наложение новой асептической по-

вязки на раны, зараженные ОВТВ либо РВ, а также на раны, обильно за-

грязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации);

введение антибиотиков (цефазолин 1,0 г каждые 8 часов внутривенно -

при проведении инфузии растворов или внутримышечно); раненым, ма-

нипуляции которым производятся в перевязочной со снятием повязки,

антибиотик может вводиться паравульнарно;

подкожное введение столбнячного анатоксина (1,0 мл однократно), ес-

ли он не вводился ранее;

внутримышечное введение аналгетиков;

производится заполнение первичной медицинской карточки (форма 100)

или внесение в неё дополнительных сведений, если она была заведена ра-

нее.

Поток раненых при поступлении в медицинскую роту

(омедо)

разделяется на ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых) и

носилочных, среди которых выделяются три группы: нуждающиеся в

оказании хирургической помощи по неотложным показаниям для спасения

жизни (в сроки до

2 часов после ранения), нуждающиеся в оказании

хирургической помощи по срочным показаниям для предупреждения

тяжелых осложнений, которые разовьются, если не выполнить операции в

ближайшие сроки (до 4 часов после ранения), нуждающиеся в оказании

хирургической помощи по отсроченным показаниям, задержка операций у

которых

в течение первых суток после ранения, благодаря

антибиотикопрофилактике, относительно безопасна.

При налаженной эвакуации, после оказания первой врачебной помощи в

порядке очередности по указанным группам, осуществляется срочная

доставка данных категорий раненых не позднее оптимальных сроков в

многопрофильный военный госпиталь (МВГ).

В случае невозможности своевременной эвакуации - неотложные, а

при необходимости и срочные операции выполняются в рамках

квалифицированной хирургической помощи (при задержках эвакуации к

медицинской роте прикомандировывается группа медицинского усиления).

Первая врачебная помощь этим раненым оказывается в качестве

предоперационной подготовки.

При поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа

медицинской

эвакуации,

вынужденно

выделяется

группа

«неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике»

(безнадёжных) раненых, которые с высокой вероятностью погибнут даже при

оказании специализированной хирургической помощи. Им осуществляется

симптоматическое лечение. Это следующие раненые:

- с пулевыми диаметральными черепно-мозговыми ранениями и

запредельной комой;

- с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением

сознания до комы, патологическими типами дыхания;

- с крайне тяжелыми сочетанными ранениями, неэффективным

дыханием и нестабильной гемодинамикой;

- обожженные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60%

и нарушениями жизненных функций;

- пораженные с крайне тяжелыми КРП (доза проникающей радиации

4-5 Гр и более);

- раненые с суммой баллов 27 и более шкалы ВПХ-Сорт (см. главу 4)

и др.,⁴.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по

неотложным показаниям представляют собой операции по устранению

развившихся жизнеугрожающих последствий, выполняемые одновременно с

проведением противошоковых мероприятий. При этом часть операций может

производиться в сокращенном объеме как первая фаза тактики

«многоэтапного хирургического лечения» - МХЛ (damage control surgery).

Производятся следующие сокращенные операции:

коникотомия и атипичная трахеостомия при острой асфиксии у

раненных в челюстно-лицевую область и шею;

остановка наружного кровотечения

(перевязка поврежденных

сосудов или тугая тампонада раны;

⁴ Сортировочные группы соответствуют международным: T1 (immediate), T2 (urgent), T3 (delayed), T4 (ex-

pectant).

временное протезирование при повреждении магистральных

артерий конечностей, общей или внутренней сонных артерий) с

продолжающимся кровотечением;

остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения

(торакотомия, перевязка поврежденных сосудов, атипичная резекция легкого,

при ранении пищевода - перевязка или прошивание его концов сшивающими

аппаратами, дренирование плевральной полости, закрытие грудной стенки

однорядным непрерывным швом);

остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения

(лапаротомия, перевязка поврежденных сосудов, удаление или тугая

тампонада поврежденных паренхиматозных органов, закрытие ран полых

органов однорядным швом или перевязкой просвета кишки, прошиванием

концов сшивающими аппаратами, дренирование брюшной полости, закрытие

лапаротомного доступа однорядным швом на кожу или формирование

лапаростомы);

лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами

внешней фиксации нестабильных переломов костей таза и - при временном

протезировании артерий - переломов длинных костей конечностей;

перевязка или прошивание сосудов культи конечности или

ампутация по типу первичной хирургической обработки при отрывах

(разрушениях) конечностей с продолжающимся кровотечением.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по

срочным показаниям. В случае задержки эвакуации более 4 часов - объем

помощи в медр бр (омедо) расширяется до операций по срочным показаниям

для устранения угрозы развития жизнеопасных осложнений (которым долж-

но предшествовать проведение противошоковых мероприятий). Часть этих

операций также могут выполняться в сокращенном объёме:

временное протезирование поврежденных артерий конечностей при

некомпенсированной ишемии (без продолжающегося кровотечения);

сокращенная лапаротомия при ранениях и закрытых повреждениях

живота без продолжающегося кровотечения;

троакарное дренирование полости мочевого пузыря при острой за-

держке мочи вследствие повреждения уретры, отведение мочи постоянной

катетеризацией (вместо цистостомы) при внебрюшинном ранении мочевого

пузыря;

перевязка просвета сигмовидной кишки тесьмой (вместо наложения

противоестественного заднего прохода) и туалет (без ПХО) раны промежно-

сти при внебрюшинном ранении прямой кишки;

туалет раны, фасциотомия и лечебно-транспортная иммобилизация

стержневым аппаратом обширных и загрязненных костно-мышечных ран ко-

нечностей.

Необходимость вынесения вперед мероприятий хирургической помощи

обусловлена значительным числом тяжелораненых, погибающих при эвакуа-

ции с поля боя, не достигнув операционного стола. В то же время, благодаря

применению современных технологий, возможности оказания хирургической

помощи на передовых этапах медицинской эвакуации значительно расшири-

лись (табл. № 1.2.).

Таблица №1.2.

Оказание хирургической помощи в полевых медицинских

подразделениях и частях

Ограничивающие факторы

Пути решения

Длительное развертывание функцио-

Использование пневмокаркасных па-

нальных хирургических и реанимато-

латок и мобильных операционно-

логических подразделений

реанимационных комплексов

Необходимость специалистов

Введение в штат медр бр хирургов и

анестезиологов-реаниматологов

первичной подготовкой, использова-

ние групп медицинского усиления

Выполнение сложных операций при

Сокращение объема оперативных

тяжелой боевой травме в стесненных

вмешательств в рамках тактики МХЛ

условиях и с ограниченными ресур-

сами

Необходимость больших объемов

Реинфузии крови; переливание кон-

трансфузионной терапии при острой

сервированной 0(I) Rh - крови и све-

массивной кровопотере

жезаготовленной крови от военно-

служащих-доноров «экстренного ре-

зерва»

Временная нетранспортабельность

Срочная эвакуация вертолетами в те-

тяжелораненых после операций (3-9

чение первых суток после операции,

суток для наземного транспорта). Не-

интенсивная терапия в ходе транс-

обходимость сложной послеопераци-

портировки

онной интенсивной терапии, тре-

бующей больших ресурсов (аппара-

тура, кислород, медикаменты).

Сложность боевой патологии, тре-

Подготовка врачей с применением

бующей быстрого выбора оптималь-

современных обучающих технологий

ной хирургической тактики

(тренажеры для отработки стандарт-

ных операций и манипуляций, дело-

вые компьютерные игры). Телемеди-

цинские консультации в режиме ре-

ального времени

Таким образом, в условиях локальных войн и вооруженных конфлик-

тов квалифицированная хирургическая помощь оказывается только при не-

возможности реализации в оптимальные сроки двухэтапного варианта ока-

зания медицинской помощи и включает те операции, без выполнения которых

раненый неизбежно погибнет или у него разовьются жизнеопасные осложне-

ния.

Дальнейшая эвакуация ведется в многопрофильные военные госпитали

(3-й уровень), при возможности - в филиалы и структурные подразделения

ОВГ (4-й уровень).

1.5. Медицинская помощь в многопрофильном военном госпитале

(3-й уровень)

В условиях современных военных конфликтов специализированная хи-

рургическая помощь эшелонируется с целью приближения её к раненым.

Основное предназначение МВГ, максимально приближаемых к зоне

боевых действий, - спасение жизни раненых и предупреждение развития тя-

желых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ран-

них оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых спе-

циалистами в лечении политравм с применением современных высокоэффек-

тивных методик и дополнительного медицинского оснащения⁵. Операции в

МВГ производятся по тем же показаниям, что и в медр бр (омедо), но на

уровне специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицин-

ской помощи - хирургами различных специальностей с применением совре-

менных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения, а

также с проведением полноценной интенсивной терапии.

Главная особенность оказываемой здесь специализированной хирурги-

ческой помощи - её незаконченный характер, направленный на спасение

жизни и предупреждение развития осложнений, с последующей срочной эва-

куацией раненых для долечивания и медицинской реабилитации.

Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации, будут как пер-

вичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными

(главным образом, носящими неотложный и срочный характер, либо в связи

с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Во всех других случаях

повторные вмешательства у раненых, как и операции 3-й фазы тактики МХЛ,

целесообразно отнести на лечебные учреждения 4-5 уровня.

МВГ создаются на базе отдельных медицинских отрядов либо

стационарных гарнизонных

(базовых) структурных подразделений ОВГ,

штат которых усиливается многопрофильными группами Центра с

дополнительным медицинским имуществом. Обязательные условия

эффективной работы МВГ - вертолетная площадка для приема раненых и

расположенный вблизи аэродром для их дальнейшей эвакуации, наличие

специализированного оснащения (УЗИ, С-дуга, в идеале - компьютерный

томограф, современная дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория),

значительные и быстро восполняемые ресурсы интенсивной терапии (кровь,

медицинские газы, медикаменты).

В раннем оказании специализированной хирургической помощи

нуждаются, в первую очередь, раненые с множественными и сочетанными

повреждениями, а также раненые со сложными изолированными ранениями

и тяжелообожженные. Большинство из них доставляются в тяжелом и крайне

тяжелом состоянии с массивной кровопотерей, что вынуждает для спасения

⁵ По сути МВГ моделирует работу травмоцентра 2-го уровня мирного времени

жизни применять тактику МХЛ (или продолжать её, если сокращенные

операции уже были произведены ранее).

Дальнейшая эвакуация по назначению из МВГ осуществляется, как

правило, воздушным транспортом (самолетами).

В МВГ впервые формируется самостоятельный поток легкораненых,

которые сразу после оказания хирургической помощи эвакуируются в гарни-

зонные (базовые) филиалы и структурные подразделения ОВГ, специализиро-

ванные для лечения легкораненых (незначительная доля со сроками лечения,

превышающими 30 суток, эвакуируется в ОВГ).

Тяжелораненые после оказания хирургической помощи и стабилизации

состояния, в среднем через 2-3 суток, эвакуируются для долечивания в

лечебные учреждения военного округа (4-й уровень).

Тяжелораненые, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в т.ч.

высокотехнологичных) оперативных вмешательствах, с тяжелыми

осложнениями, с длительными сроками лечения (60 и более суток) -

эвакуируются в центральные лечебные учреждения (5-й уровень).

1.6. Медицинская помощь в филиалах и структурных подразделе-

ниях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), главном и цен-

тральных госпиталях, Военно-медицинской академии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и лечение раненых

(окончательное восстановление структуры и функции поврежденных органов

и тканей), медицинская реабилитация⁶.

Удельный вес неотложных, срочных и отсроченных операций

значительно снижается, возрастает доля плановых операций и операций,

выполненных по вторичным показаниям.

1.7. Приоритет хирургических вмешательств при ранениях разной

локализации

Хирургическая помощь раненым на этапах медицинской эвакуации

складывается из четырех групп операций: неотложных, срочных,

отсроченных и плановых.

Неотложные операции направлены на устранение развившихся

жизнеугрожающих последствий ранений и травм, срочные операции - на

предотвращение жизнеопасных осложнений, отсроченные операции - на

предотвращение инфекционных осложнений, развитие которых

приостанавливается профилактическим введением антибиотиков, плановые

операции - на этапное или окончательное устранение повреждений (табл. №

1.3.).

⁶ Особенности оказания специализированной медицинской помощи раненым в тыловых лечебных учрежде-

ниях (4-5 уровня) подробно изложены в соответствующих разделах Указаний

Таблица № 1.3.

Хирургические вмешательства при ранениях и травмах на этапах

медицинской эвакуации

Локализация и харак-

Квалифицированная

Специализированная

тер ранений и травм

хирургическая помощь

Неотложные операции (в сроки до 2 часов после ранения)

Проникающие черепно-

Остановка наружного

Остановка наружного кровотече-

мозговые и непрони-

кровотечения перевязкой

ния перевязкой сосудов. При кро-

кающие ранения голо-

сосудов. При кровотече-

вотечении из артерий и синусов

вы с продолжающимся

нии из артерий и синусов

твёрдой мозговой оболочки, раны

наружным кровотече-

твёрдой мозговой оболоч-

головного мозга - трепанация че-

нием

ки, раны головного мозга -

репа, остановка кровотечения.

сокращенная трепанация

ПХО раны черепа и головного

черепа, остановка крово-

мозга

течения

Ранения головы и шеи,

Устранение асфиксии (ин-

Устранение асфиксии (интубация

сопровождающиеся ас-

тубация трахеи, атипичная

трахеи, трахеостомия), ПХО раны

фиксией

трахеостомия, коникото-

мия)

Тяжелые ожоги верх-

Устранение асфиксии (ин-

Устранение асфиксии (интубация

них дыхательных путей

тубация трахеи, коникото-

трахеи, трахеостомия)

с расстройством дыха-

мия)

ния и асфиксией

Ранение органа зрения

Временная остановка кро-

Ревизия и остановка кровотечения

с кровотечением из ра-

вотечения давящей повяз-

либо первичная эвисцерация или

ненного глаза

кой

энуклеация

Ранения ЛОР-органов с

Временная остановка кро-

При кровотечениях из уха - мас-

кровотечением

вотечения: тугая тампона-

тоидальная операция с обнажени-

да раны, передняя и/или

ем сигмовидного синуса и введе-

задняя тампонада носа,

нием марлевого тампона между

тампонада носовых пазух,

синусом и твёрдой мозговой обо-

тампонада слухового про-

лочкой;

хода

При кровотечениях из носа

передняя и/или задняя тампонада

носа; при несостоятельности носо-

вой тампонады - перевязка

(или

эмболизация ветвей) наружной

сонной артерии;

При кровотечениях из верхнече-

люстной и лобной пазух - вскры-

тие пазух с их тампонадой.

ПХО раны

Глубокие ранения шеи

Диагностическая ревизия

Диагностическая ревизия структур

с продолжающимся на-

структур шеи (в т.ч. со-

шеи, окончательная остановка

ружным или значи-

кращенная: остановка кро-

кровотечения (восстановление

тельным внутриткане-

вотечения со швом или

общей и внутренней сонной арте-

вым кровотечением

временным протезирова-

рии, перевязка других сосудов),

нием общей и внутренней

устранение повреждений органов

Локализация и харак-

Квалифицированная

Специализированная

тер ранений и травм

хирургическая помощь

сонной артерии, перевяз-

шеи, ПХО раны

кой других сосудов, вре-

менная герметизация глот-

ки и пищевода)

Ранения шеи с повреж-

Декомпресивная ламинэктомия,

дением шейного отдела

остеосинтез переломов, ПХО ран

позвоночника и спин-

позвоночника и спинного мозга

ного мозга

Ранения сердца и круп-

Торакотомия (в т.ч. со-

Торакотомия (стернотомия), уши-

ных сосудов (с наличи-

кращенная), ушивание ра-

вание раны сердца и крупных со-

ем тампонады сердца

ны сердца и крупных со-

судов. ПХО раны

или без нее)

судов

Проникающие ранения

Торакотомия

(в т.ч. со-

Торакотомия, остановка кровоте-

и закрытые травмы

кращенная),

остановка

чения; ПХО раны. При стабильной

груди с продолжаю-

кровотечения

гемодинамике возможна торако-

щимся внутриплев-

скопия

ральным кровотечени-

ем

Проникающие ранения

Торакоцентез, дренирова-

Торакоцентез, дренирование плев-

и закрытые травмы

ние плевральной полости в

ральной полости в VII межребе-

груди с большим гемо-

VII межреберье

рье. ПХО раны. При стабильной

тораксом

гемодинамике возможна торако-

скопия

Проникающие ранения

Торакоцентез, дренирова-

Торакоцентез, дренирование плев-

и закрытые травмы

ние плевральной полости

ральной полости во II межребе-

груди с напряженным

во II межреберье.

рье.

пневмотораксом или

При напряженной эмфизе-

При напряженной эмфиземе сре-

напряженной эмфизе-

ме средостения - надгру-

достения - надгрудинная медиа-

мой средостения

динная медиастинотия

стинотия. ПХО раны

Проникающие ранения

Дренирование плевраль-

Дренирование плевральной полос-

груди с открытым

ной полости во II и VII

ти во II и VII межреберьях; ПХО и

пневмотораксом

межреберьях; ушивание

ушивание раны грудной стенки

раны грудной стенки; при

невозможности - гермети-

зация мазевой повязкой

Травмы груди, сопро-

Пневмокаркасная иммоби-

При переднем клапане - скелетное

вождающиеся множе-

лизация проведением ИВЛ

вытяжение за грудину; при перед-

ственными двойными

не-боковом клапане - скелетное

переломами ребер с

вытяжение или фиксация надре-

формированием перед-

берным проведением спиц в пер-

него либо передне-

пендикулярном ребрам направле-

бокового реберного

нии (при необходимости - с эн-

клапана

довидеоассистенцией)

Проникающие ранения

Лапаротомия (в т.ч. со-

Лапаротомия, устранение эвентра-

и травмы живота с про-

кращенная: устранение

ции; окончательная остановка

должающимся внутри-

эвентрации; остановка

кровотечения, восстановление по-

брюшным кровотече-

кровотечения перевязкой

врежденных органов и структур.

нием и (или) эвентра-

мелких сосудов и тугой

ПХО раны

цией органов брюшной

тампонадой, временная

Локализация и харак-

Квалифицированная

Специализированная

тер ранений и травм

хирургическая помощь

полости

герметизация поврежден-

ных полых органов, вре-

менное закрытие раны

брюшной стенки)

Торакоабдоминальные

Дренирование плевраль-

Дренирование плевральной полос-

ранения с продолжаю-

ной полости. По показани-

ти. По показаниям - лапаро - или

щимся кровотечением в

ям - лапаро - или торако-

торакотомия, остановка кровоте-

брюшную или грудную

томия

(в т.ч. сокращен-

чения. При стабильной гемодина-

полость

ные), остановка кровоте-

мике возможна лапаро- или тора-

чения

коскопия. ПХО раны

Ранения и травмы таза

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения наложе-

с нестабильными мно-

наложением стержневого

нием стержневого аппарата; при

жественными перело-

аппарата; при неэффек-

неэффективности гемостаза - вне-

мами костей и внутри-

тивности гемостаза - вне-

брюшинная тампонада таза. По

тазовым кровотечением

брюшинная

тампонада

показаниям - эндоваскулярная ан-

таза

гиоэмболизация ветвей внутрен-

ней подвздошной артерии. ПХО

раны

Ранения мошонки и ее

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения перевяз-

органов с продолжаю-

перевязкой сосудов, тугой

кой сосудов, тугой тампонадой.

щимся кровотечением.

тампонадой.

ПХО ран половых органов

Продолжающееся на-

ружное гинекологиче-

ское кровотечение

Ранения и травмы ко-

Перевязка сосуда или вос-

Перевязка или восстановление

нечностей, сопровож-

становление магистраль-

магистрального кровотока

(боко-

дающиеся наружным

ного кровотока при не-

вой, циркулярный шов или ауто-

кровотечением из маги-

компенсированной ише-

венозная пластика); при переломе

стральных сосудов

мии (боковой шов, вре-

кости

- наложение

аппарата

менное

протезирование

внешней фиксации. ПХО раны.

артерии);

при переломе

Фасциотомия по показаниям.

кости - наложение аппа-

рата внешней фиксации в

режиме

лечебно-транс-

портной иммобилизации.

Фасциотомия по показани-

ям.

Разрушения и отрывы

Ампутация конечности

сегментов конечностей

«по типу ПХО»

Срочные операции (в сроки до 4 часов после ранения)

Проникающие ЧМР и

Декомпрессивная трепанация че-

ЗТЧГМ с синдромом

репа (с одной или с обеих сторон),

сдавления головного

ПХО раны черепа и головного

мозга, синдромом по-

мозга

вышенного черепного

давления

Локализация и харак-

Квалифицированная

Специализированная

тер ранений и травм

хирургическая помощь

Ранения позвоночника

Декомпресивная ламинэктомия,

со сдавлением спинно-

остеосинтез переломов, ПХО ран

го мозга, сужение / де-

позвоночника и спинного мозга

формация спинномоз-

гового канала, сдавле-

ние спинальных арте-

рий, гипералгическая и

паралитическая формы

сдавления корешков

спинномозговых нер-

вов, нестабильные по-

вреждения позвоночни-

ка с угрозой сдавления

спинного мозга

Обширные ранения уха

При ранениях околоносовых пазух

и носа с повреждением

накладывается соустье с полостью

костей

носа, при дефектах сосцевидного

отростка - мышечная пластика,

ПХО раны

Тяжелые челюстно-

Фиксация переломов, ПХО раны

лицевые ранения и

травмы

Глубокие ранения шеи

Диагностическая ревизия структур

без кровотечения и ас-

шеи, устранение повреждений ор-

фиксии

ганов, ПХО раны

Ранения и травмы гру-

Дополнительное дрениро-

Торакоскопия, аэростаз; при не-

ди с напряженным

вание плевральной полос-

эффективности - торакотомия,

пневмотораксом, не

ти в V межреберье по пе-

ушивание поврежденного бронха,

устраняемым при ак-

редней подмышечной ли-

ПХО раны

тивном дренировании

нии

плевральной полости

Проникающие ранения

Дренирование плевраль-

Торакотомия, устранение повреж-

груди с повреждением

ной полости во II и VII

дений, ПХО раны

пищевода

межреберьях

Проникающие ранения

Лапаротомия, в т.ч. со-

Лапаротомия, операции на орга-

(в т.ч. торакоабдоми-

кращенная с герметизаци-

нах живота в зависимости от ха-

нальные) и травмы жи-

ей поврежденных полых

рактера их повреждения, ПХО ра-

вота, при которых от-

органов

ны. При стабильной гемодинамике

сутствуют признаки

возможна лапароскопия

продолжающегося кро-

вотечения

Ранения и травмы таза,

Наложение противоестест-

Наложение противоестественного

сопровождающиеся

венного заднего прохода

заднего прохода, ушивание раны

внебрюшинным повре-

(или сокращенная опера-

прямой кишки, дренирование па-

ждением прямой киш-

ция - временная перевязка

раректального пространства до

ки

просвета сигмовидной

области повреждения прямой

кишки), дренирование

кишки, отмывание дистального

параректального про-

отдела кишки. ПХО раны

странства

Локализация и харак-

Квалифицированная

Специализированная

тер ранений и травм

хирургическая помощь

Ранения и травмы та-

Цистостомия (с ушивани-

Цистостомия, ушивание раны мо-

за, сопровождающиеся

ем раны мочевого пузыря,

чевого пузыря, дренирование па-

внебрюшинным повре-

дренированием паравези-

равезикального пространства,

ждением мочевого пу-

кального пространства)

ПХО раны

зыря

или отведение мочи посто-

янной катетеризацией без

операции

Ранения и травмы та-

При острой задержке мочи

Цистостомия, туннелизация урет-

за, сопровождающиеся

- троакарная цистостомия

ры, дренирование паравезикально-

повреждением уретры

или операция - цистосто-

го пространства, ПХО раны

мия, дренирование тазо-

вой клетчатки

Тяжелые и средней тя-

Лапаротомия, операции на жен-

жести повреждения

ских тазовых органах и генитали-

мужских и женских ге-

ях в зависимости от характера их

ниталий, в том числе с

повреждения. При стабильной ге-

одновременными внут-

модинамике возможна лапароско-

рибрюшинными и вне-

пия. ПХО раны

брюшинными повреж-

Устранение повреждений мужских

дениями тазовых орга-

гениталий. ПХО раны

нов (при которых от-

сутствуют признаки

продолжающегося кро-

вотечения)

Ранения и травмы ко-

При некомпенсированной

При некомпенсированной ишемии

нечностей с поврежде-

ишемии - боковой шов

- восстановление магистральных

нием магистральных

или временное протезиро-

артерий, при компенсированной

сосудов без наружного

вание магистральных ар-

ишемии - перевязка или шов сосу-

кровотечения, но с на-

терий, при компенсиро-

дов. При одновременном перело-

пряженной внутритка-

ванной ишемии - перевяз-

ме кости - наложение аппарата

невой гематомой или

ка или боковой шов сосу-

внешней фиксации. При стабиль-

признаками ишемии

дов. При одновременном

ной гемодинамике возможно эн-

переломе кости - наложе-

доваскулярное вмешательство.

ние стержневого аппарата

Фасциотомия по показаниям. ПХО

внешней фиксации в ре-

раны

жиме лечебно-транспорт-

ной иммобилизации. Фас-

циотомия по показаниям.

Разрушения и отрывы

Ампутация конечности (в

Ампутация конечности

конечностей без при-

т.ч. по типу ПХО)

знаков кровотечения

Ранения и открытые

Промывание раны анти-

Промывание раны антисептиками

травмы, сопровож-

септиками (дегазация, де-

(дегазация, дезактивация), ПХО

дающихся заражением

зактивация), туалет, фас-

раны; при переломах костей - на-

ран ОВТВ либо РВ,

циотомия; при переломах

ложение аппарата внешней фик-

обильным загрязнением

костей - наложение стерж-

сации

ран землей либо об-

невого аппарата внешней

ширным повреждением

фиксации в режиме лечеб-

мягких тканей

но-транспортной иммоби-

лизации

Локализация и харак-

Квалифицированная

Специализированная

тер ранений и травм

хирургическая помощь

Глубокие термические

Некротомия в виде про-

Некротомия в виде продольного

ожоги, сопровождаю-

дольного (на шее, конеч-

(на шее, конечностях) или попе-

щиеся образованием

ностях) или поперечно-

речно-продольного (на грудной

сдавливающего струпа

продольного (на грудной

стенке) рассечения сдавливающего

шеи, груди и конечно-

стенке) рассечения сдав-

струпа

стей

ливающего струпа

Ранения и открытые

ВХО раны

ВХО раны, при переломах костей -

травмы, сопровож-

наложение аппарата внешней

дающиеся развитием

фиксации

инфекционных ослож-

нений

Отсроченные операции (в сроки до 1 суток после ранения)

Проникающие ранения

Трепанация черепа. ПХО ран че-

черепа и головного

репа и головного мозга

мозга

«Неосложненные» про-

Ламинэктомия, остеосинтез пере-

никающие ранения по-

ломов, ПХО ран позвоночника и

звоночника и спинного

спинного мозга

мозга, сопровождаю-

щиеся наружной или

внутренней ликвореей;

слепые проникающие

ранения позвоночника

и спинного мозга с на-

личием ранящего сна-

ряда в просвете позво-

ночного канала. Пере-

ломы позвоночника,

нуждающиеся в стаби-

лизации по ортопедиче-

ским показаниям

Ранения и травмы орга-

Ревизия склеры, витреоретиналь-

на зрения

ная хирургия, ПХО ран глаза - ли-

бо эвисцерация или энуклеация

Ранения и травмы ЛОР-

Вскрытие канала лицевого нерва и

органов. Паралич лице-

декомпрессия лицевого нерва.

вого нерва вследствие

Удаление инородных тел ЛОР ор-

перелома височной

ганов. ПХО раны

кости. Инородные тела

ЛОР-органов

Челюстно-лицевые ра-

Фиксация переломов, ПХО раны

нения и травмы средней

и легкой степени

Ранения конечностей с

ПХО раны, лечебная иммобилиза-

огнестрельными и не-

ция

огнестрельными пере-

ломами костей без об-

Локализация и харак-

Квалифицированная

Специализированная

тер ранений и травм

хирургическая помощь

ширных повреждений

мягких тканей; с по-

вреждениями кисти и

стопы;

Ранения конечностей с

ПХО раны, лечебная иммобилиза-

повреждениями кисти и

ция

стопы

Ранения конечностей с

Ревизия, восстановление или пере-

пульсирующими гема-

вязка сосудов, ПХО раны. Воз-

томами и артерио-

можно эндоваскулярное вмеша-

венозными фистулами

тельство

при угрозе вторичного

кровотечения

Омертвевшие конечно-

Ампутация конечности

сти вследствие повреж-

дения кровеносных со-

судов и обширных по-

вреждений других тка-

ней, при синдроме дли-

тельного сдавления

Легкие повреждения

ПХО раны

гениталий

Непроникающие ране-

ПХО раны

ния головы, груди, жи-

вота, ранения мягких

тканей и открытые

травмы всех локализа-

ций, нуждающиеся в

ПХО

Плановые операции

Ранения, травмы и ожо-

Этапные и реконструктивные опе-

ги, нуждающиеся в

рации в зависимости от характера

этапных и реконструк-

повреждения

тивно-пластических

оперативных вмеша-

тельствах

Глубокие термические

Некротомия, некрэктомия, кожная

ожоги без поражения

пластика (после 3-5 суток)

верхних дыхательных

путей и образования

сдавливающего струпа

Глубокие отморожения

Некротомия, некрэктомия, ампу-

тация (после 5-6 суток).

1.8. Оптимизация хирургической помощи раненым

Оказание медицинской помощи раненым координируется единым опе-

ративным руководством в рамках эвакуационного направления или всей

группировки войск. Одной из основных его задач является определение наи-

более приемлемого (оптимального) варианта лечения конкретного раненого

в сложившейся на данный момент медико-тактической обстановке. Опти-

мизация достигается не простым сокращением числа этапов эвакуации вне за-

висимости от складывающейся обстановки, а путем управления лечебно-

эвакуационным процессом в соответствии с конкретной медико-тактической

обстановкой и возможностями медицинской службы.

В начальном периоде любого военного конфликта, когда пути эвакуа-

ции не изучены и задержка эвакуации раненых весьма вероятна, планировать

двухэтапный вариант оказания медицинской помощи нецелесообразно; преду-

сматривается оказание квалифицированной хирургической помощи. В воору-

женных конфликтах низкой интенсивности с рейдовыми боевыми действия-

ми и стационарным размещением медицинских частей в гарнизонах (особен-

но при постоянных затруднениях последующей эвакуации вследствие осо-

бенностей театра военных действий и воздействия противника) небольшие

специализированные группы усиления на период войсковых операций могут

выдвигаться вперед (в медр бр и омедо) для оказания ряда мероприятий спе-

циализированной медицинской помощи. Наоборот, при ведении маневрен-

ных боевых действий, когда медицинские части перемещаются вслед за вой-

сками, оказывая первую врачебную помощь, - выдвигать специализирован-

ную медицинскую помощь в медр бр и омедо неправильно.

В случае эскалации вооруженного конфликта с длительным отсутстви-

ем эвакуации раненых, роль этапа оказания квалифицированной хирургиче-

ской помощи возрастает. Оптимальным объемом квалифицированной хирур-

гической помощи становится полный (т.е. неотложные, срочные и отсрочен-

ные операции), а вынужденное сокращение объема помощи вызывается

только значительным увеличением потока поступающих раненых. Этот ва-

риант оказания хирургической помощи сохраняет значение для крупномас-

штабных военных конфликтов.

ВАЖНО:

1. От правильного оказания первой помощи во многом зависит даль-

нейшая судьба раненого. Она должна быть оказана настолько быст-

ро и качественно, насколько позволяют условия боевой обстановки.

2. Наивысший приоритет оказания помощи - устранение жизнеугро-

жающих последствий ранения или травмы: кровотечения, асфиксии,

напряженного пневмоторакса и др.

3. Первая врачебная помощь - основной вид догоспитальной помощи,

направленный на устранение жизнеугрожающих последствий ране-

ния и предэвакуационную подготовку.

4. Эвакуация раненого и его лечение всегда осуществляются одновре-

менно.

5. Тяжелораненых следует срочно эвакуировать вертолетами непо-

средственно в многопрофильный госпиталь.

6. Сортировка - это динамический процесс выделения групп раненых,

нуждающихся в однородных мероприятиях медицинской помощи.

7. Своевременное и правильное проведение сортировки упорядочивает

процесс диагностики и лечения при массовом поступлении раненых.

8. Двухэтапный вариант лечения раненых, сочетающий первую вра-

чебную и специализированную помощь, является оптимальным.

9. Антибиотикопрофилактика приводит к снижению числа инфекци-

онных осложнений и должна начинаться как можно раньше.

10. Единство, последовательность и преемственность в оказании по-

мощи раненым на разных этапах медицинской эвакуации приводят к

устранению хаоса, вызываемого обстановкой военного времени.

11. Тактика многоэтапного хирургического лечения применяется по

жизненным показаниям (при тяжелом и крайне тяжелом состоянии

раненых), а также по медико-тактическим показаниям.

12. Хирурги, привлекающиеся к оказанию помощи раненым в ходе

боевых действий, должны проходить предварительную специаль-

ную подготовку.

Глава 2

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. РАНЕВАЯ

БАЛЛИСТИКА

Общие военные потери разделяются на безвозвратные (погибшие на

поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые,

пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (связанные с ве-

дением боевых действий войск) и небоевые. Санитарные потери хирургиче-

ского профиля включают раненых, пораженных и больных, доставленных на

этапы медицинской эвакуации.

2.1. Боевая хирургическая патология

К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и

неогнестрельные травмы, поражения различными видами оружия, которые

определяются как боевая хирургическая травма, а также заболевания

хирургического профиля у военнослужащих в зоне боевых действий (острые

заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания,

хирургические осложнения острых кишечных инфекций и др.).

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека

ранящих снарядов от различных видов боевого стрелкового оружия,

осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств

ближнего боя, боеприпасов взрывного действия, огнестрельного оружия

ограниченного поражения

(нелетального травматического), охотничьего

оружия. Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые

и осколочные), минно-взрывные ранения и взрывные травмы⁷.

Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на челове-

ческий организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях

либо неогнестрельного оружия. Они могут быть открытыми и закрытыми.

Поражения - вид боевой хирургической травмы в результате действия

физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле и др.), термических, химических,

биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия разви-

ваются радиационные поражения, поражения СВЧ-полем, ожоги глаз от воз-

действия лазера, термические и химические поражения и др.

Комбинированным поражением называется результат одновремен-

ного или последовательного воздействия на человека нескольких

поражающих факторов одного (например, ядерного оружия или боеприпасов

взрывного действия) либо различных видов оружия. Примером могут

служить комбинированное радиационное поражение

(ранение и острая

лучевая болезнь), комбинированное химическое поражение

(ранение и

поражение ОВТВ), комбинированное механо-термическое поражение.

⁷ Условно относящиеся к огнестрельной травме минно-взрывные ранения и взрывные травмы имеют ряд

особенностей и многими специалистами рассматриваются как отдельный вид боевой травмы (см. раздел 2.4)

В зависимости от количества и локализации повреждений

огнестрельные и неогнестрельные травмы условно делятся на

изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно

повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо

внутренних органов в пределах одной анатомической области тела.

Множественными называются травмы, при которых возникло

несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в

пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько

повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких

анатомических областях тела, таких как голова, шея, грудь, живот, таз,

позвоночник, конечности.

В современных военных конфликтах частота изолированных ранений

составляет 65%, множественных - 13%, сочетанных - 22%.

Структура боевой хирургической травмы зависит от масштабов бое-

вых действий и характера применяемого оружия (табл. 2.1.).

Таблица 2.1.

Структура современной боевой хирургической травмы (%)

Структура повреждений

Огнестрельные ранения

58,0

Травмы

33,2

Ожоги

4,4

Отморожения

1,4

Комбинированные поражения

3,0

Всего

100,0

Во время Великой Отечественной войны превалировали огнестрельные

осколочные (56,8%) и пулевые (43,2%) ранения. В военных конфликтах по-

следних десятилетий огнестрельная травма, значительную часть которой со-

ставляют минно-взрывные ранения и взрывные травмы, по-прежнему преоб-

ладает. Однако значительно возросла доля различных неогнестрельных

травм.

Сейчас, помимо огнестрельного (обычного) оружия, на вооружении

армий многих стран сохраняется оружие массового поражения: ядерное, хи-

мическое, биологическое. При применении ядерного оружия радиационные и

термические ожоги составят не менее 65%, комбинированные радиационные

поражения - до 85% от общего числа пораженных.

Структура входящего потока раненых по тяжести в современных

локальных войнах и вооруженных конфликтах может быть представлена

следующим образом: 50% раненых получают легкие ранения, 30% - ранения

средней тяжести, у 18% раненых имеются тяжелые ранения и у 2% - крайне

тяжелые ранения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше оказы-

вается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее осуществляется

эвакуация, тем больше доставляется тяжелораненых, - в противном случае

увеличивается доля погибших на поле боя.

Структура входящего потока по ведущей локализации и нуждае-

мость в оказании хирургической помощи (табл. 2.2.).

Таблица 2.2.

Структура огнестрельной травмы по (ведущей) локализации

Локализация ранения

Частота, %

Череп и головной

12,0

Голова: в т.ч.

мозг

20,0

Орган зрения

2,0

ЛОР-органы

2,0

Челюстно-лицевая

4,0

область

Шея

1,7

Грудь

9,0

Живот

6,6

Таз

1,7

Позвоночник

0,5

Верхние конечно-

17,2

Конечности:

сти

53,0

в т.ч.

Нижние конечно-

35,8

сти

Магистраль-

7,5

ные сосуды

Всего:

100,0

В структуре санитарных потерь превалируют ранения конечностей, ко-

торые составляют абсолютное большинство боевых хирургических травм.

Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в совре-

менных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с Ве-

ликой Отечественной войной, в основном сводятся к увеличению числа ра-

ненных в голову (в 2-2,5 раза) и раненых с повреждением магистральных

кровеносных сосудов (в 6-7 раз).

Ориентировочная нуждаемость в хирургической помощи у ране-

ных. До 4% раненых нуждаются в нейрохирургических операциях, 5% ране-

ных показана оперативная помощь других узких специалистов профиля «го-

лова» (офтальмохирургов, ЛОР-специалистов, челюстно-лицевых хирургов),

1% раненых нуждается в диагностической ревизии ран шеи. До 6% раненых

нуждаются в операциях по поводу проникающих ранений груди (5% - тора-

коцентез, 1% - торакотомия); 5% раненых нуждаются в лапаротомии, 3% - в

восстановлении магистральных сосудов, 3% - в ампутациях конечностей, 4%

- в сочетании нескольких больших операций.

2.2. Классификация огнестрельной травмы

Классификация огнестрельной травмы является, также, алгоритмом

формирования диагноза (табл. 2.3.).

Таблица 2.3.

Классификация огнестрельной травмы

По виду

По

По виду поврежденных органов и тканей

ранящего

раневого

отно-

локали-

снаряда

канала

шению

зации

к по-

ране-

лостям

ния

Огнестрель-

Слепые

Голова

С повреждением:

ные ранения:

головного мозга, глаз, ушей, носа, рта, глотки,

Непро-

лица

- пулевые

Сквозные

никаю-

С переломами:

щие

костей мозгового и лицевого черепа

- осколочные

Касатель-

Шея

С повреждением:

ные

Прони-

гортани, трахеи, пищевода, магистральных со-

Минно-

кающие

судов, нервов, щитовидной железы

взрывные

С переломами:

ранения

Грудь

ребер, грудины, лопатки

С повреждением:

легких, сердца, магистральных сосудов,

Взрывные

пищевода

травмы

С повреждением:

Живот

органов, магистральных сосудов, внеорганных

образований

С переломами:

Таз

костей таза, крестца, копчика

С повреждением:

мочевого пузыря, уретры, прямой кишки,

магистральных сосудов, нервов, половых

органов

С переломами:

Позвон

тел, дужек, отростков позвонков

очник

С повреждением:

спинного мозга, корешков

С переломами:

костей

Конеч-

С повреждением:

ности

суставов, магистральных сосудов, нервных

стволов

С разрушением конечности

С отрывом конечности

Диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей.

Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая ее

характер и локализацию в соответствии с принятой терминологией.

Вторая - характеристика жизнеугрожающих последствий травмы (на-

пример, напряженный пневмоторакс).

Третья - клиническая характеристика тяжести состояния раненого:

травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая

кома, острая сердечная недостаточность или терминальное состояние.

При сочетанных ранениях и травмах диагноз формулируется по этим

же принципам, но с некоторыми особенностями. Вначале «сверху вниз»

перечисляются все поврежденные области с указанием общей

характеристики травмы

(сочетанная, множественная, комбинированная),

затем последовательно для каждой анатомической области (голова, шея,

грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) формулируется характер

повреждения и перечисляются жизнеугрожающие последствия травмы.

Завершает диагноз клиническая характеристика тяжести состояния раненого.

Примеры диагнозов:

1. Осколочное слепое проникающее ранение головы с переломами правой ви-

сочной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, мас-

сивным субарахноидальным кровоизлиянием. Травматическая кома.

2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреж-

дением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная не-

достаточность III степени.

3. Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся внут-

рибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II

степени.

4. Осколочное сочетанное ранение головы, груди, конечностей.

Касательное непроникающее ранение мягких тканей головы в правой темен-

ной области с ушибом головного мозга легкой степени.

Слепое непроникающее ранение правой половины груди.

Множественное слепое ранение мягких тканей правого бедра в верхней

трети, левой голени в средней трети. Острая массивная кровопотеря.

Травматический шок III степени.

5. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей.

Закрытая травма живота с повреждением печени, правой почки и под-

вздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая травма таза с вертикально нестабильными переломами правых

лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного со-

членения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся

внутритазовое кровотечение.

Множественная травма нижних конечностей. Открытый перелом правой

бедренной кости в нижней трети. Закрытый перелом обеих костей левой

голени в средней трети.

Острая массивная необратимая кровопотеря. Терминальное состояние.

6. Сочетанное минно-взрывное ранение (МВР) таза и конечностей. Множе-

ственное ранение правой нижней конечности. Отрыв правой голени с раз-

рушением коленного сустава и обширным повреждением мягких тканей

нижней трети бедра. Множественные осколочные слепые и сквозные ране-

ния мягких тканей левой нижней конечности и промежности. Острая кро-

вопотеря. Травматический шок II степени.

2.3. Раневая баллистика и свойства огнестрельной раны

Раневая баллистика - это часть баллистики (науки о движении в про-

странстве брошенных тел), в задачи которой входит исследование прохожде-

ния ранящих снарядов (РС) в биологическом объекте, его повреждающего

действия на ткани, динамики и механизма формирования огнестрельной ра-

ны с ее специфическими особенностями.

Повреждающие свойства ранящего снаряда определяются скоро-

стью его полета, массой, площадью поперечного сечения, степенью устойчи-

вости при попадании в ткани, склонностью к деформации и фрагментации,

величиной кинетической энергии РС в момент ранения.

Тяжесть повреждения тканей при огнестрельной травме определяется

количеством передаваемой им кинетической энергии РС.

Современное автоматическое стрелковое оружие оснащается пулями

небольшого калибра 5,45 - 5,6 мм, которые за счет высокой начальной скоро-

сти при выстреле (более 700 м/сек), неустойчивости при попадании в ткани и

склонности к деформации и фрагментации - обладают максимальным повре-

ждающим действием на расстоянии до 500-600 м. РС от ручного вооружения

(пистолеты, револьверы), несмотря на большой калибр (9 мм и более), явля-

ются низкоскоростными (начальная скорость менее 400 м/сек) со сравни-

тельно небольшой кинетической энергией и характеризуются меньшими по-

вреждающими свойствами (т.н. «останавливающее» действие). Готовые по-

ражающие элементы от современных боеприпасов взрывного действия (зара-

нее фрагментированные и полуфрагментированные осколки) имеют высокую

начальную скорость и кинетическую энергию, но за счет неправильной фор-

мы быстро её теряют.

Морфология огнестрельной раны. Огнестрельная рана имеет входное

отверстие, раневой канал и (при сквозном характере ранения) выходное

отверстие или несколько выходных отверстий (при фрагментации РС или от

вторичных ранящих снарядов, главным образом - осколков костей). Пулевые

ранения чаще бывают сквозными (за счет большей кинетической энергии и

правильной формы РС), осколочные - как правило, слепые.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную,

неправильную форму и конфигурацию, что объясняется изменением

траектории движения РС в тканях вследствие его нестабильности при

соприкосновении с тканями

(первичные девиации) и различной

сократимостью тканей (вторичные девиации).

В пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной

раны: зона раневого дефекта, зона первичного некроза и зона вторичного

некроза.

Зона раневого дефекта представляет собой извилистый просвет

раневого канала, заполненный раневым детритом, кровяными сгустками,

инородными телами, костными осколками (при повреждении костей). Эта

зона является ориентиром при выполнении первичной хирургической

обработки (ПХО) раны, а ее содержимое подлежит удалению.

Зона первичного некроза - ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта

(стенки канала) и полностью утратившие жизнеспособность. Эти мертвые

ткани должны быть иссечены во время ПХО раны.

Зона вторичного некроза или

«молекулярного сотрясения»

формируется в тканях вокруг раневого канала в результате воздействия

кинетической энергии с образованием временной пульсирующей полости.

Она имеет мозаичный

(неравномерный) характер по протяженности и

глубине расположения. Образование вторичного некроза - это динамический

процесс, развивающийся после ранения до нескольких суток и зависящий от

условий жизнедеятельности тканей в ране. Макроскопически эти изменения

характеризуются

очаговыми

кровоизлияниями,

пониженной

кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически

- нарушением

микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких

сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и

внутриклеточных структур. Основной задачей хирургического и

консервативного лечения огнестрельной раны является предотвращение

прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных

условий для жизнедеятельности тканей и заживления раны.

Особенности огнестрельной раны:

- сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные

девиации);

- наличие некротических тканей вокруг раневого канала (первичный

некроз) и образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после

ранения (вторичный некроз);

- неравномерная протяженность некротических и омертвевающих

тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области вы-

ходного отверстия, при осколочных - у входа в раневой канал);

- частое наличие в раневом канале и окружающих тканях, даже при

сквозных ранениях, инородных тел - деформированных пуль и их фрагмен-

тов, металлических и костных осколков, обрывков одежды и защитного сна-

ряжения (при минно-взрывных ранениях - земли, камней, стекла и др.);

- первичное микробное загрязнение огнестрельной раны, которое

(при отсутствии антимикробной профилактики) в течение 6 часов выходит за

её пределы, приводя к развитию раневой инфекции;

- быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию

тканей и способствующего развитию инфекционных осложнений.

Ранения из огнестрельного оружия ограниченного поражения (не-

летального кинетического) имеют сходство с ранениями низкоскоростным

огнестрельным оружием. При соблюдении правил использования этого ору-

жия самозащиты, за счет низкой энергии РС (пластиковых или резиновых

пуль) обширных повреждений не бывает. В то же время, при выстрелах с

близкого расстояния (менее 1 м) возможны тяжелые ранения. Основные осо-

бенности огнестрельных ран от оружия ограниченного действия:

- характерны слепые поверхностные ранения мягких тканей с зияю-

щим входным отверстием, пояском осаднения, дефектом кожи по форме и

размерам, соответствующим калибру РС;

- раневой канал, как правило, короткий - до 4-х см длиной, в конце ка-

нала может располагаться РС (нередко упругие пули отскакивают и находят-

ся вне раны);

- возможность дырчатых и оскольчатых переломов костей черепа, че-

люстей, ребер, предплечья, кисти и стопы; отсутствие переломов длинных

трубчатых костей;

- при близком выстреле возникают тяжелые проникающие ранения че-

репа и головного мозга; разрушения глазного яблока; повреждения магист-

ральных сосудов шеи, гортани и трахеи; проникающие ранения груди и жи-

вота; повреждения магистральных сосудов и нервных стволов конечностей.

Ранения из огнестрельного охотничьего оружия подразделяются на

две группы: ранения из нарезного оружия (имеют все признаки ранений, на-

несенных высокоскоростным стрелковым оружием) и из гладкоствольного

оружия - относятся к ранениям низкоскоростными РС. Характер огнестрель-

ной раны при выстреле из гладкоствольного охотничьего ружья зависит от

ряда факторов: калибра ружья (наибольшее распространение в России имеют

ружья 12 калибра (внутренний диаметр ствола - 18,5 мм), 16 калибра (16,8

мм) и 36 калибра (10,2 мм); энергии порохового заряда патрона; вида снаря-

жения патрона (дробь диаметром от 1,25 мм до 5,50 мм, пули различной

формы и массы); дистанции, с которой нанесено ранение. Ранения дробью

при близком выстреле бывают очень тяжелыми.

2.4. Боевая патология при воздействии боеприпасов взрывного

действия (БВД)

В зоне взрыва раненые получают специфическую тяжелую, как прави-

ло, множественную и сочетанную травму от воздействия БВД - минно-

взрывные ранения и взрывные травмы. Вокруг взрыва, в зоне поражения ос-

колками (15-20 м и более), возникают огнестрельные осколочные ранения,

которые тоже часто носят множественный и сочетанный характер.

Минно-взрывные ранения являются результатом контактного воздей-

ствия на человеческий организм БВД. Они сопровождаются разрушением

тканей либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественны-

ми осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнени-

ем прилегающих областей (по характеру их часто можно рассматривать как

комбинированные механо-термические поражения). Для подрывов на минах

характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими ос-

татками мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной обуг-

ленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудисто-

нервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается

большое количество воздуха, земли, мелких камней и других инородных тел.

Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются. Наряду с этим воз-

никают множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки

повреждения промежности, прямой кишки и мочеполовых органов. При

минно-взрывных ранениях верхних конечностей часто одновременно повре-

ждаются глаза.

Характерными признаками минно-взрывных ранений являются взрыв-

ное разрушение либо отрыв сегмента конечности (реже других областей те-

ла), находившегося в контакте с взрывным устройством.

Отрыв - полное отсечение сегмента конечности.

Неполный отрыв - разрушение сегмента конечности, при котором со-

хранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным или

кожно-мышечным лоскутом.

Разрушение - полная либо частичная утрата жизнеспособности ткане-

вых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. При-

менительно к сегментам конечности - прекращение магистрального артери-

ального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем

на половину окружности.

Взрывные травмы - это открытые и закрытые травмы, возникающие в

результате воздействия избыточного давления воздушной ударной волны, а

также метательного и заброневого действия БВД. В результате возникают со-

трясение и ушиб головного мозга, ударная баротравма органа слуха, коммо-

ционно-контузионная травма легких в виде кровоизлияний различной лока-

лизации, формы и площади, а также кровоизлияния в органах живота. При

этом у раненых одновременно могут быть ранения осколками и другие трав-

мы.

При поражении БВД бронетанковой техники характер повреждений у

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 1