HAMILTON-C1. Руководство пользователя (Версия программы 2.1x | 2017-02-22) - часть 31

E-2

624332/03

E

Опция

 

датчика

 CO2: 

волюметрическая

 

капнография

E.1

Введение

Аппарат

 

ИВЛ

 

использует

 

волюметрическую

 

капногра

-

фию

 

для

 

оценки

 

качества

 

и объема

 

вентиляции

.

Аппарат

 

может

 

определять

 

следующие

 

показатели

 

волю

-

метрической

 

капнографии

:

•

показатель

 

выведения

 CO2 

в минуту

 (V’CO2)

, 

который

 

позволяет

 

определять

 

скорость

 

метаболизма

 

(

например

, 

высокий

 

показатель

 

свидетельствует

 

о сепсисе

, 

столбняке

 

и т

. 

д

.), 

а также

 

отслеживать

 

эффективность

 

лечения

 

в динамике

;

•

показатели

 CO2 

в конце

 

выдоха

 (PetCO2 

и

FetCO2)

, 

которые

 

позволяют

 

оценить

 

концентрацию

 

CO2 

в артериальной

 

крови

 (

при

 

эмболии

 

сосудов

 

лег

-

ких

 

они

 

являются

 

неточными

);

•

показатели

 

дыхательного

 

мертвого

 

пространства

 

(«VD

дп

»)

 

и альвеолярной

 

минутной

 

вентиляции

 

(«V’

альв

») 

позволяют

 

определить

 

фактическую

 

альвеолярную

 

вентиляцию

 (

в

 

противоположность

 

минутной

 

вентиляции

);

•

форма

 

капнограммы

 («

нараст

CO2»)

 

позволяет

 

определить

 

хроническую

 

обструктивную

 

болезнь

 

лег

-

ких

, 

астму

 

и недостаточную

 

вентиляцию

;

•

показатель

 

отношения

 

объема

 

мертвого

 

про

-

странства

 

к дыхательному

 

объему

 (VD/Vt)

 

позво

-

ляет

 

оценить

 

тяжесть

 

патологии

 

и прогноз

 (Nuckton 

2002).

E.2

Выведение

 CO2 (V’CO2)

Чтобы

 

преобразовать

 

контролируемую

 

по

 

времени

 

кап

-

нограмму

 

в объемную

, 

показатель

 CO2 

необходимо

 

совместить

 

с потоком

. 

На

 

рисунке

 E-3 

изображен

 

объем

 

CO2, 

выдыхаемый

 

за

 

один

 

цикл

, 

а также

 

типичный

 

пока

-

затель

 FetCO2 

по

 

отношению

 

к кривой

 

времени

 

(

рис

. E-1) 

с кривой

 

потока

 (

рис

. E-2) 

для

 

механически

 

вентилируемого

 

пациента

.

624332/03

E-3

 
 
 
 

Область

 

под

 

кривой

 

выдоха

 (B), 

за

 

вычетом

 

области

 

под

 

кривой

 

вдоха

 (A), 

является

 

чистым

 

объемом

 CO2, 

кото

-

рый

 

выводится

 

из

 

легких

 

за

 

один

 

дыхательный

 

цикл

 

(VCO2).

Показатель

 

выведенного

 CO2 (V’CO2) 

получается

 

путем

 

сложения

 VCO2 

на

 

протяжении

 

нескольких

 

дыхательных

 

циклов

 

и последующего

 

деления

 

на

 

сумму

 

общего

 

вре

-

мени

 

в минутах

 (Noe 1963). 

Для

 

интерпретации

 

значений

 

«V’CO2» 

необходимо

 

достичь

 

стабильного

 

дыхания

 

(Brandi 1999). 

Таким

 

образом

, «V’CO2» 

является

 

показа

-

телем

 

выведения

 CO2, 

однако

 

не

 

обязательно

 

указывает

 

на

 

вырабатываемый

 

объем

 CO2. 

Нормальные

 

значения

 

«V’CO2» 

можно

 

найти

 

в литературе

 

или

 

в таблице

E-1.

Рисунок

 E-1. 

Типичная

 

капнограмма

 

пациента

 

при

 

вентиляции

 

с управлением

 

по

 

давлению

 

с отображением

 

парциальной

 

концентрации

 CO2 

с течением

 

времени

.

1

1.

Вдох

 

начинается

 

при

 

показателе

 

времени

 0, 

выдох

 – 

приблизительно

 

при

 2,75 

сек

. 

Обратите

 

внимание

 

на

 

то

, 

что

 

вдыхаемая

 

газовая

 

смесь

 

изначально

 

содержит

 CO2 

(

возвратное

 

вдыхание

), 

который

 

выводится

 

из

 

У

-

образного

 

коннектора

.

E-4

624332/03

E

Опция

 

датчика

 CO2: 

волюметрическая

 

капнография

Рисунок

 E-2. 

Типичная

 

спирограмма

 

пациента

, 

к которому

 

применяется

 

вентиляция

 

с управлением

 

по

 

давлению

 

(

дыхание

 

идентично

 

тому

, 

что

 

изображено

 

на

 

рисунке

E-1).

1

Рисунок

 E-3. 

Комбинация

 

капнограммы

 

и спирограммы

 

(

график

 

парциальной

 

концентрации

 CO2 

в конце

 

выдоха

 

по

 

отношению

 

к объему

)

2

1.

Поток

 

к пациенту

 (

вдох

) 

имеет

 

отрицательное

 

значение

 

на

 

графике

, 

поток

 

от

 

паци

-

ента

 (

выдох

) 

проходит

 

под

 

положительным

 

значением

 

на

 

графике

. 

Кривая

 

потока

 

на

 

выдохе

 

является

 

экспоненциальной

 

кривой

 

спада

. 

Обратите

 

внимание

, 

что

 

у

 

паци

-

ентов

 

со

 

спонтанным

 

дыханием

 

кривая

 

потока

 

может

 

иметь

 

другую

 

форму

.

2. ViCO2 – 

объем

 

вдыхаемого

 CO2, VeCO2 – 

объем

 

выдыхаемого

 CO2. 

Чистый

 

показа

-

тель

 

выведенного

 CO2 

определяется

 

таким

 

образом

: VeCO2 – ViCO2. ViCO2 

с отрицательным

 

объемом

 

для

 

указания

 

повторного

 

вдыхания

 CO2 

обычно

 

опуска

-

ется

.

624332/03

E-5

 
 
 
 

E.3

CO2 

в конце

 

выдоха

 (PetCO2 

и

FetCO2)

Максимальным

 

значением

 CO2, 

измеренным

 

на

 

этапе

 

выдоха

, 

обычно

 

считается

 

значение

 CO2 

в конце

 

выдоха

, 

которое

 

учитывается

 

как

 

парциальное

 

давление

 

(«PetCO2») 

или

 

как

 

парциальная

 

концентрация

 CO2 

в газовой

 

смеси

 («FetCO2»).

Нормальные

 

значения

 PetCO2 

и

FetCO2 

можно

 

найти

 

в литературе

 

или

 

в таблице

 E-1.

E.4

Мертвое

 

пространство

 

дыхательных

 

путей

 

(«VD

дп

»)

ПРИМЕЧАНИЕ

.

Дыхательное

 

мертвое

 

пространство

 («VD

дп

») 

явля

-

ется

 

приближением

 

анатомического

 

мертвого

 

про

-

странства

.

Измерение

 

мертвого

 

пространства

 

дыхательных

 

путей

 

с помощью

 

волюметрической

 

капнограммы

 

позволяет

 

выполнить

 

в организме

 

эффективную

 

оценку

 

объема

, 

утраченного

 

в дыхательных

 

путях

. 

Разделяя

 

капно

-

грамму

 

на

 

фазы

1

 (

рис

. E-4), 

можно

 

рассчитать

 «VD

дп

» 

как

 

наименьшее

 

измеримое

 

мертвое

 

пространство

, 

глав

-

ным

 

образом

 

это

 

выдыхаемый

 

объем

 

до

 

фазы

 II. 

Прин

-

цип

 

расчета

, 

описанный

 

в литературе

 (Wolff 1989 

и

Aström 2000), 

включает

 

несколько

 

этапов

 

вычислений

 

с учетом

 

снижения

 

альвеолярного

 

плато

.

Нормальные

 

значения

 «VD

дп

» 

можно

 

найти

 

в литературе

 

или

 

в таблице

 E-1.

1.

В

 

ранних

 

описаниях

 (Folkow 1955) 

капнограмма

 

была

 

разделена

 

на

 

три

 

фазы

: 

фаза

 

I (

без

 CO2), 

фаза

 II (

быстрый

 

подъем

 CO2) 

и фаза

 III (

альвеолярное

 

плато

).

E-6

624332/03

E

Опция

 

датчика

 CO2: 

волюметрическая

 

капнография

Рисунок

 E-4. 

Интерпретация

 

волюметрической

 

капнограммы

1

E.5

Альвеолярная

 

минутная

 

вентиляция

 

(«V’

альв

»)

Минутная

 

вентиляция

 

охватывает

 

не

 

только

 

вентиляцию

 

легких

, 

но

 

и вентиляцию

, 

растрачиваемую

 

в дыхательных

 

путях

. 

Таким

 

образом

, 

высокий

 

показа

-

тель

 

минутной

 

вентиляции

 

не

 

указывает

 

на

 

фактическое

 

достижение

 

альвеолярной

 

зоны

. 

Например

, 

дыхатель

-

ный

 

объем

 100

мл

 

при

80 

д

/

мин

 

позволяет

 

достичь

 

той

 

же

 

минутной

 

вентиля

-

ции

, 

что

 

и дыхательный

 

объем

 500

мл

 

при

 16 

д

/

мин

, 

однако

 

такая

 

вентиляция

 

не

 

оказывает

 

реального

 

благо

-

приятного

 

воздействия

 

на

 

пациента

, 

поскольку

 

вентили

-

руется

 

только

 

мертвое

 

пространство

. 

Альвеолярная

 

вентиляция

 

определяется

 

следующим

 

образом

:

V’

альв

 = 

МинОбъ

 – VD

дп

,

где

МинОбъ

 = 

ЧД

*Vt

и

1.

Фаза

I: «

чистое

» 

мертвое

 

пространство

 

дыхательных

 

путей

, 

от

 

начальной

 

точки

 

измерения

 CO2 

до

 

легких

. 

Фаза

 II: 

средневзвешенное

 

значение

 

альвеолярного

 

газа

 

в разных

 

участках

 

легких

, 

в месте

 

размещения

 

датчика

; 

полученное

 

значение

 – 

«VD

дп

». 

Фаза

 III: 

альвеолярное

 

плато

; 

полученное

 

значение

 – «

нараст

CO2» 

с

CO2 

в конце

 

выдоха

, PetCO2 

или

 FetCO2.

624332/03

E-7

 
 
 
 

VD

дп

 = 

ЧД

*VD

дп

или

V’

альв

 = 

ЧД

*(Vt – VD

дп

)

Таким

 

образом

, «V’

альв

» 

является

 

применимым

 

параме

-

тром

 

для

 

определения

 

вентиляции

.

Не

 

все

 

газы

, 

которые

 

поступают

 

к альвеолам

, 

участвуют

 

в газообмене

. 

Поступление

 

некоторых

 

газов

 

происходит

 

в неперфузируемые

 

или

 

недостаточно

 

перфузируемые

 

участки

 

легких

. 

Чтобы

 

оценить

 

эффективность

 

альвео

-

лярной

 

вентиляции

, 

необходимо

 

определить

 

значение

 

PaCO2 

в артериальной

 

крови

. 

Коэффициент

 

идеального

 

соотношения

 

альвеолярного

 

парциального

 

давления

 

является

 

критерием

 

оценки

 

эффективности

 

альвеоляр

-

ной

 

вентиляции

 (Severinghaus 1957).

Нормальные

 

значения

 «V’

альв

» 

можно

 

найти

 

в литературе

 

или

 

в таблице

 E-1.

E.6

Форма

 

капнограммы

Подъем

 

альвеолярного

 

плато

 («

нараст

CO2») 

является

 

характеристикой

 

формы

 

волюметрической

 

капно

-

граммы

. 

Этот

 

подъем

 

измеряется

 

в геометрическом

 

цен

-

тре

 

кривой

, 

определяемом

 

как

 

середина

 

двух

 

четвертей

 

между

 «VD

дп

» 

и концом

 

выдоха

 (Wolff 1989, Aström 

2000). 

Крутой

 

подъем

 

наблюдается

 

у

 

пациентов

 

с хронической

 

обструктивной

 

болезнью

 

легких

, 

а ровное

 

плато

 

характерно

 

для

 

послеоперационного

 

периода

. 

Возникновение

 

крутого

 

подъема

 

у

 

пациентов

 

с нормальным

 

состоянием

 

легких

 

может

 

указывать

 

на

 

наличие

 

технической

 

неполадки

.

Нормальные

 

значения

 «

нараст

CO2» 

можно

 

найти

 

в литературе

 

или

 

в таблице

 E-1.

E-8

624332/03

E

Опция

 

датчика

 CO2: 

волюметрическая

 

капнография

Таблица

 E-1. 

Примеры

 

нормальных

 (

ожидаемых

) 

значений

 

у

 

механиче

-

ски

 

вентилируемых

 

пациентов

1

Описание

Единица

 

измерения

2

Нормальное

 

значение

Источник

VD

дп

мл

 BTPS

2,2 

мл

/

кг

 (

ИдВес

)

Radford 1954

нараст

CO2

%CO2/

л

31324*Vt-1,535

Aström 2000

V’CO2

3

мл

/

мин

 STPD

2,6–2,9 

мл

/

мин

/

кг

Weissmann 1986, 
Wolff 1986

FetCO2

4

%

5,1–6,1%

Wolff 1986

V’

альв

ммРт

 (

кПа

)

36 

ммРт

 (4,8 

кПа

)

Kiiski, Takala 1994

VD/Vt

мл

/

мин

 BTPS

52–70 

мл

/

мин

/

кг

 

фак

-

тического

 

веса

 

тела

5

VD/Vtbohr

--

Нормальное

 

значе

-

ние

: 

0,36–0,42

Выс

.: > 0,63 ±0,1

Kiiski, Takala 1994, 
Wolff 1986, Nuckton 
2002

6

1.

Эти

 

значения

 

приведены

 

исключительно

 

для

 

наглядности

 

и не

 

могут

 

заменять

 

предписанный

 

врачом

 

курс

 

лечения

.

2.

Суммарные

 

газовые

 

объемы

, 

например

 

объем

 

минутной

 

вентиляции

 

и дыхательный

 

объем

, 

обычно

 

измеряются

 

при

 

условиях

 BTPS. 

Некоторые

 

газовые

 

объемы

 

представлены

 

при

 

стандартных

 

условиях

. 

Коэффициенты

 

пересчета

 

можно

 

найти

 

в учебной

 

литературе

 

по

 

физике

.

3. V’CO2 = V’

альв

 * FetCO2

4. FetCO2 = PetCO2/(Pb-PH2O)
5. V’

альв

 = V’CO2/FetCO2  STPD

Нижнее

 

значение

 

нормального

 

диапазона

: V’

альв

 = 2,6/0,061 = 43*

мл

*

кг

/

мин

*STPD = 

52*

мл

*

кг

/

мин

*BTPS

Верхнее

 

значение

 

нормального

 

диапазона

: V’

альв

 = 2,9/0,051 = 57*

мл

*

кг

/

мин

*STPD = 

70*

мл

*

кг

/

мин

*BTPS

6. VD/Vtbohr 

является

 

эквивалентом

 VD/Vt, 

если

 

значение

 PetCO2 

идентично

 PaCO2. 

При

 

нормальном

 

состоянии

 

легких

 

это

 

действительно

 

так

. 

При

 

заболеваниях

 

легких

 

значения

 PetCO2 

и

PaCO2 

не

 

иден

-

тичны

. 

Классический

 

пример

 – 

эмболия

 

сосудов

 

легких

.

624332/03

E-9

 
 
 
 

E.7

Формулы

Альвеолярный

 

дыхательный

 

объем

 («Vt

альв

»)

Vt

альв

 = Vt-VD

дп

Альвеолярная

 

минутная

 

вентиляция

 («V’

альв

»)

V’

альв

 =

ЧД

*Vt

альв

Объем

 

выведенного

 CO2 

в одном

 

вдохе

 («VCO2»)

VCO”2 = VeCO2-ViCO2

Парциальная

 

концентрация

 CO2 

в выдыхаемом

 

газе

 

(«FeCO2»)

FeCO2 = V’CO2/

МинОбъ

Парциальное

 

давление

 CO2 

в выдыхаемом

 

газе

 

(«PeCO2»)

PeCO2 = FeCO2*(Pb-PH2O)

Фракция

 

мертвого

 

пространства

 

по

 Bohr (VDbohr/Vt)

 

(

Примечание

. 

Значение

 Vt 

в данной

 

формуле

 

должно

 

быть

 

в мл

 STPD)

VDbohr/Vt = 1-(VeCO2/(Vt*FeCO2))

Соотношение

 

мертвого

 

пространства

 

к дыхательному

 

объему

 (VD/Vt)

VD/Vt = 1-((VeCO2/Vt)/(paCO2/Pb-PH2O))

E-10

624332/03

E

Опция

 

датчика

 CO2: 

волюметрическая

 

капнография

E.8

Список

 

литературы

•

Astrom E, Niklason L, Drefeldt B, Bajc M, Jonson B.

 

Partitioning of dead space – a method and reference 
values in the awake human. Eur Respir J. 2000 Oct; 
16(4):659-664.

•

Brandi LS, Bertolini R, Santini L, Cavani S.

 Effects of 

ventilator resetting on indirect calorimetry measurement 
in the critically ill surgical patient. Crit Care Med.1999 
Mar; 27(3):531-539.

•

Kiiski R, Takala J, Eissa NT.

 Measurement of alveolar 

ventilation and changes in deadspace by indirect 
calorimetry during mechanical ventilation: a laboratory 
and clinical validation. Crit Care Med. 1991 Oct; 
19(10):1303-1309.

•

Noe FE.

 Computer analysis of curves from an infrared 

CO2 analyzer and screen-type airflow meter. J Appl 
PhysioI 1963; 18:149-157.

•

Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Pittet 
JF, Eisner MD, Matthay MA.

 Pulmonary dead-space 

fraction as a risk factor for death in the acute respiratory 
distress syndrome. N Engl J Med. 2002 Apr 25; 
346(17):1281-1286.

•

Radford EP.

 Ventilation standards for use in artificial 

respiration. N Engl J Med 1954; 251:877-883.

•

Severinghaus JW, Stupfel M.

 Alveolar dead space as 

an index of distribution of blood flow in pulmonary 
capillaries. J Appl Physiol 1957; 10:335-348.

•

Weissman C, Kemper M, Elwyn DH, Askanazi J, 
Hyman AI, Kinney JM.

 The energy expenditure of the 

mechanically ventilated critically ill patient. An analysis. 
Chest. 1986 Feb; 89(2):254-259.

•

Wolff G, Brunner JX, Weibel W, et al.

 Anatomical and 

series dead space volume: concept and measurement in 
clinical practice. Appl Cardiopul Pathophysiol 1989; 
2:299-307.

624332/03

E-11

 
 
 
 

•

Wolff G, Brunner JX, Grädel E.

 Gas exchange during 

mechanical ventilation and spontaneous breathing. 
Intermittent mandatory ventilation after open heart 
surgery. Chest. 1986 Jul; 90(1):11-17

E-12

624332/03

E

Опция

 

датчика

 CO2: 

волюметрическая

 

капнография

F

П

РИЛОЖЕНИЕ

624332/03

F-1

Схема

 

пневматической

 

системы

Рисунок

 F-1. 

Схема

 

пневматической

 

системы

F-2

624332/03

F

Схема

 

пневматической

 

системы

G

П

РИЛОЖЕНИЕ

624332/03

G-1

Детали

 

и принадлежности

В

 

этом

 

приложении

 

перечислены

 

детали

, 

доступные

 

для

 

аппарата

 

ИВЛ

 HAMILTON-C1. 

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Для

 

обеспечения

 

надлежащей

 

работы

 

аппарата

 

ИВЛ

 

используйте

 

только

 

детали

 

и принадлежности

, 

ука

-

занные

 

в этом

 

приложении

, 

каталоге

 

товаров

 

или

 

списке

 

совместимых

 

продуктов

.

Рисунок

 G-1. 

Детали

 

и принадлежности

 

аппарата

 

ИВЛ

G-2

624332/03

G

Детали

 

и принадлежности

ПРИМЕЧАНИЕ

.

•

Для

 

некоторых

 

рынков

 

доступен

 

неполный

 

ряд

 

деталей

.

•

Чтобы

 

ознакомиться

 

со

 

списком

 

дополнительных

 

деталей

 

и принадлежностей

, 

просмотрите

 

каталог

 

товаров

 

или

 

свяжитесь

 

с представителем

 

компа

-

нии

 Hamilton Medical. 

Таблица

 G-1. 

Детали

 

и принадлежности

 

аппарата

 

ИВЛ

 

Поз

. 

№

(

рис

. G-1)

Описание

PN

1

Комплект

 

дыхательного

 

контура

 HAMILTON-H900, 

педиатрический

/

взрослый

, 

одноразовый

, 

с водным резервуаром

, 

температурным

 

зондом

 

и универсальным

 

коннектором

Дыхательный

 

контур

 BC8022, 

с У

-

образным

 

кон

-

нектором

, 

предварительно

 

собранный

 (

упа

-

ковка

 15

шт

.)

260161

Дыхательный

 

контур

, 

взрослый

, 

многоразовый

, MR850, 

без

 

набора

 

увлажнителя

, 

с комплектом

 

клапана

 

выдоха

C1/T1/MR1

Дыхательный

 

контур

 A0-C1, 

без

 

влагосборника

260153

Дыхательный

 

контур

 GM A0-C1, 

без

 

влагосбор

-

ника

260154

Дыхательный

 

контур

, 

детский

, 

многоразовый

, MR850, 

без

 

набора

 

увлажнителя

, 

с комплектом

 

клапана

 

выдоха

 C1/T1/MR1

Дыхательный

 

контур

 P1-C1, 

один

 

влагосборник

260159

Дыхательный

 

контур

, 

детский

, 

многоразовый

, 

с тепловлагообменником

 

с фильтром

, 

без

 

набора

 

увлажнителя

, 

с комплектом

 

клапана

 

выдоха

C1/T1/MR1

Дыхательный

 

контур

 P0-C1, 

без

 

влагосборника

260157

Дыхательный

 

контур

 GM P0-C1, 

без

 

влагосбор

-

ника

260158

624332/03

G-3

 
 
 
 

1

Дыхательный

 

контур

, 

взрослый

, 

одноразовый

, MR850, 

без

 

комплекта

 

клапана

 

выдоха

Дыхательный

 

контур

 RT200, 

без

 

влагосборника

 

(

упаковка

 10 

шт

.)

260039

Дыхательный

 

контур

, 

неонатальный

, 

одноразовый

, MR850, 

без

 

комплекта

 

клапана

 

выдоха

Дыхательный

 

контур

 RT225, 

с одним

 

влагосбор

-

ником

 (

упаковка

 10 

шт

.)

281592

Дыхательный

 

контур

, 

неонатальный

, 

многоразовый

, MR850, 

без

 

набора

 

увлажнителя

, 

с комплектом

 

клапана

 

выдоха

C1/T1/MR1

Дыхательный

 

контур

 I1, 

один

 

влагосборник

260193

Дыхательный

 

контур

 GM I1, 

один

 

влагосборник

260194

Дыхательный

 

контур

, 

педиатрический

/

взрослый

, 

одноразовый

, 

без

 

комплекта

 

клапана

 

выдоха

Дыхательный

 

контур

, 

коаксиальный

, 

длина

 

1,8 

м

 (

упаковка

 20 

шт

.)

260086

Дыхательный

 

контур

, 

коаксиальный

, 

с датчиком

 

потока

 

и угловыми

 

адаптерами

, 

длина

 1,8 

м

 

(

упаковка

 20 

шт

.)

260087

Дыхательный

 

контур

, 

коаксиальный

, 

с датчиком

 

потока

 

и угловыми

 

адаптерами

, 

длина

 2,4 

м

 

(

упаковка

 20 

шт

.)

260094

Дыхательный

 

контур

, 

коаксиальный

, 

с датчиком

 

потока

 

и угловыми

 

адаптерами

, 

длина

 3,0 

м

 

(

упаковка

 10 

шт

.)

260145

Дыхательный

 

контур

, 

коаксиальный

, 

с датчиком

 

потока

 

и угловыми

 

адаптерами

, 

длина

 4,8 

м

 

(

упаковка

 8 

шт

.)

260144

Таблица

 G-1. 

Детали

 

и принадлежности

 

аппарата

 

ИВЛ

  

(

продолжение

)

Поз

. 

№

(

рис

. G-1)

Описание

PN