HAMILTON-C1. Руководство пользователя (Версия программы 2.1x | 2017-02-22) - часть 28

C-8

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

Для

 

режима

 ASV 

необходимо

 

установить

 

указанные

 

ниже

 

основные

 

параметры

.

Перед

 

подключением

 

пациента

 

к аппарату

 

ИВЛ

 

рекомен

-

дуется

 

выполнить

 

указанные

 

ниже

 

действия

.

1.

Отсоедините

 

демонстрационный

 

симулятор

 

легкого

, 

если

 

он

 

используется

, 

и отключите

 

звуковой

 

сигнал

 

тревоги

.

2.

Установите

 

для

 

предела

 

тревоги

 «

Высокое

 

давление

» 

соответствующее

 

значение

 (

например

, 45 

см

H2O 

или

 

50 

см

H2O 

для

 

пациентов

 

с хронической

 

обструктив

-

ной

 

болезнью

 

легких

).

Максимальное

 

давление

 

на

 

вдохе

 

в режиме

 ASV 

(

Дв

ASVv

макс

) 

будет

 

на

 10 

см

H2O 

ниже

 

заданного

 

пре

-

дела

 

тревоги

 

высокого

 

давления

, 

что

 

обозначается

 

голубой

 

полосой

 

на

 

кривой

 

давления

. 

Максимальное

 

давление

 

на

 

вдохе

 

для

 

режима

 ASV 

также

 

можно

 

установить

 

с помощью

 

контролируемого

 

показателя

 «

Дв

ASVv

макс

» 

в окне

 «

Управление

». 

Изменение

 

значения

 «

Дв

ASVv

макс

» 

также

 

изменяет

 

предел

 

тревоги

 «

Высокое

 

давление

».

3.

В

 

окне

 «

Режимы

» 

активируйте

 ASV, 

а затем

 

выберите

 

«

Подтвердить

»

, 

чтобы

 

применить

 

необходимый

 

режим

. 

Автоматически

 

откроется

 

окно

 «

Управление

».

Давление

Предельное

 

значение

 

тревоги

 «

Высокое

 

давление

» (

см

H2O)

Рост

Рост

 

пациента

 

в см

 

или

 

дюймах

Пол

Пол

 

пациента

%

МинОбъ

требуемая

 

минутная

 

вентиляция

, 

в

% 

от

 

«

нормальных

» 

значений

624332/03

C-9

 
 
 
 

4.

Задайте

 

значения

 

для

 

приведенных

 

ниже

 

контролиру

-

емых

 

параметров

.

–

Рост

–

Пол

–

%

МинОбъ

. 

Логической

 

начальной

 

точкой

 

является

 

параметр

 «%

МинОбъ

», 

обеспечивающий

 

достиже

-

ние

 

того

 

же

 

минутного

 

объема

, 

который

 

приме

-

нялся

 

в предыдущем

 

режиме

 (

если

 

применимо

). 

Для

 

пациента

 

с нормальным

 

клиническим

 

состоя

-

нием

 

значение

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 

может

 

составлять

 100%, 

для

 

больного

 

хронической

 

обструктивной

 

болезнью

 

легких

 – 90%, 

для

 

взрос

-

лого

 

пациента

 

с респираторным

 

дистресс

-

синдро

-

мом

 – 120%, 

для

 

других

 

пациентов

 – 110%. 

Если

 

температура

 

тела

 

пациента

 > 38,5 °C, 

добавьте

 

20%, 

а также

 

по

 5% 

на

 

каждые

 500 

м

 

над

 

уровнем

 

моря

.

–

Триггер

.

 

Рекомендуемые

 

параметры

 

относятся

 

к

«F-

триггер

» 

со

 

значением

 2 

л

/

мин

; 

можно

 

также

 

применить

 

предыдущий

 

способ

 

триггирования

 

пациента

 

и предыдущее

 

значение

 

чувствительно

-

сти

 (

если

 

это

 

возможно

).

–

ETS.

 

Рекомендуемое

 

значение

 

составляет

 25% 

(40% 

для

 

больных

 

хронической

 

обструктивной

 

болезнью

 

легких

); 

или

 

же

 

это

 

значение

 

можно

 

не

 

изменять

 (

если

 

возможно

). 

–

Другие

 

параметры

.

 

Установите

 

значения

 

для

 

параметров

 «PEEP/CPAP» 

и

«

Кислород

» 

согласно

 

клиническим

 

данным

. 

Для

 

параметра

 «P-

рамп

» 

можно

 

оставить

 

стандартное

 

значение

, 

кроме

 

слу

-

чаев

, 

когда

 

изменение

 

этого

 

значения

 

требуется

 

для

 

клинической

 

оценки

. 

Инструкции

 

по

 

его

 

настройке

 

см

. 

в разделе

4.

5.

Нажмите

 

«

Подтвердить

»

 

для

 

выбора

 

установки

 

пара

-

метров

.

6.

Подключите

 

пациента

 

к аппарату

 

ИВЛ

. 

После

 

этого

 

система

 

инициирует

 

три

 

тестовых

 

вдоха

.

C-10

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

Действие

 3. 

Компенсация

 

изменений

 

в мертвом

 

пространстве

 

аппарата

ПРИМЕЧАНИЕ

.

Изменения

 

в альвеолярном

 

мертвом

 

пространстве

, 

вызванные

 

несоответствием

 

вентиляционно

-

перфу

-

зионных

 

соотношений

, 

необходимо

 

компенсировать

 

с помощью

 

параметра

 «%

МинОбъ

».

Аппарат

 

ИВЛ

 HAMILTON-C1 

определяет

 

объем

 

мертвого

 

пространства

 (

анатомического

 

или

 

альвеолярного

) 

на

 

основе

 

значения

 «

ИдВес

», 

которое

, 

в свою

 

очередь

, 

рас

-

считывается

 

на

 

основе

 

указанных

 

оператором

 

данных

 

о росте

 

пациента

. 

Предполагаемое

 

мертвое

 

простран

-

ство

 

составляет

 2,2 

мл

 

на

 

кг

. 

Такое

 

мертвое

 

простран

-

ство

 

является

 

номинальным

 

значением

, 

которое

 

в среднем

 

действительно

 

для

 

интубированных

 

пациен

-

тов

, 

чьи

 

эндотрахеальные

 

трубки

 

подключены

 

к У

-

образ

-

ному

 

коннектору

 

аппарата

 

ИВЛ

 

с помощью

 

стандартного

 

коннектора

. 

Если

 

объем

 

мертвого

 

пространства

 

изменя

-

ется

 

за

 

счет

 

конфигурации

 

дыхательного

 

контура

, 

напри

-

мер

 

вследствие

 

использования

 

фильтра

 

тепловлагообменника

 

или

 

нестандартных

 

трубок

, 

отрегу

-

лируйте

 

значение

 «

Рост

» 

так

, 

чтобы

 

в нем

 

учитывалось

 

добавленное

 

или

 

уменьшенное

 

мертвое

 

пространство

.

Ниже

 

приведены

 

факторы

, 

которые

 

необходимо

 

учиты

-

вать

 

при

 

компенсации

 

мертвого

 

пространства

.

•

Укороченная

 

эндотрахеальная

 

или

 

трахеостомиче

-

ская

 

трубка

 

в большинстве

 

случаев

 

не

 

требует

 

ком

-

пенсации

.

•

Компенсация

 

также

 

не

 

требуется

 

при

 

использовании

 

эндотрахеальных

 

трубок

 

другого

 

размера

.

•

Компенсация

 

может

 

быть

 

необходима

 

в случае

 

использования

 

удлиненных

 

соединителей

 

зонда

.

•

Компенсация

 

может

 

понадобиться

 

при

 

использовании

 

бактериального

 

фильтра

 

или

 

тепловлагообменника

 

с фильтром

. 

Объем этих

 

устройств

 

для

 

взрослого

 

пациента

 

в среднем

 

составляет

 

от

 50

до

 60 

мл

, 

624332/03

C-11

 
 
 
 

однако

 

он

 

может

 

достигать

 

и значения

 95 

мл

 

(Mallinckrodt Hygroster). 

При

 

использовании

 

тепловла

-

гообменника

 

с фильтром

 

можно

 

применить

 

простое

 

эмпирическое

 

правило

 

для

 

приближенных

 

подсчетов

: 

добавить

 10% 

к значению

 «

ИдВес

» (

путем

 

изменения

 

значения

 

контролируемого

 

параметра

 «

Рост

»).

Действие

 4. 

Настройка

 

вентиляции

: 

поддержание

 

адекватной

 

вентиляции

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Изменение

 

минутного

 

объема

 

путем

 

корректировки

 

значения

 «

ИдВес

» (

через

 

контролируемый

 

параметр

 

«

Рост

») 

является

 

неприемлемым

 

способом

. 

Для

 

изменения

 

минутного

 

объема

 

всегда

 

используйте

 

параметр

 «%

МинОбъ

».

После

 

активации

 

режима

 ASV 

аппарат

 

ИВЛ

 

HAMILTON-C1 

вычисляет

 

оптимальный

 

паттерн

 

дыха

-

ния

, 

а также

 

связанные

 

целевые

 

значения

 

дыхательного

 

объема

 

и частоты

 

в соответствии

 

с правилами

 ASV. 

После

 

этого

 

путем

 

регулировки

 

давления

 

на

 

вдохе

 

(«P

инсп

») 

и частоты

 

работы

 

аппарата

 («

ЧДуправл

») 

достигаются

 

целевые

 

значения

.

После

 

достижения

 

вычисленных

 

целевых

 

значений

 

необходимо

 

оценить адекватность

 

проводимой

 

искус

-

ственной

 

вентиляции

 

легких

. 

Для

 

этого

 

можно

 

использо

-

вать

 

все

 

параметры

 

мониторинга

 

аппарата

 

ИВЛ

 

HAMILTON-C1. 

Однако

 

для

 

оценки

 

респираторного

 

нару

-

шения

 

кислотно

-

щелочного

 

баланса

 

рекомендуется

 

определить

 

газовый

 

состав

 

артериальной

 

крови

 

и соответственно

 

изменить

 

минутную

 

вентиляцию

. 

В таблице

C-1 

предоставлены

 

примеры

 

возможных

 

спо

-

собов

 

регулировки

 

параметра

 «%

МинОбъ

».

C-12

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

Действие

 5. 

Проверка

 

параметров

 

тревог

 

и специальные

 

тревоги

 

режима

 ASV

Для

 

мониторинга

 

паттерна

 

дыхания

 

необходимо

 

перио

-

дически

 

проверять

 

параметры

 

тревоги

 

и устанавливать

 

их

 

соответственно

 

значениям

, 

приемлемым

 

в текущих

 

клинических

 

условиях

. 

Как

 

описано

 

далее

, 

режим

 ASV 

изменяет

 

паттерн

 

дыхания

 

согласно

 

механике

 

дыхания

 

Таблица

 C-1. 

Газовый

 

состав

 

крови

, 

состояние

 

пациента

 

и возможные

 

регулировки

 

в режиме

 ASV 

Состояние

Изменение

 

%

МинОбъ

Примечания

Нормальный

 

газовый

 

состав

 

артериальной

 

крови

Не

 

требуется

--

Высокий

 PaCO2

Увеличьте

 

%

МинОбъ

Обратите

 

внима

-

ние

 

на

 

давление

 

на

 

вдохе

Низкий

 PaCO2

Уменьшите

 

%

МинОбъ

Обратите

 

внима

-

ние

 

на

 

средний

 

показатель

 

дав

-

ления

 

и

 

состоя

-

ние

 

оксигенации

Высокая

 

актив

-

ность

 

дыхатель

-

ного

 

центра

Рассмотрите

 

воз

-

можность

 

увели

-

чения

 %

МинОбъ

Рассмотрите

 

необходимость

 

применения

 

седативной

, 

обе

-

зболивающей

 

или

 

другой

 

тера

-

пии

Низкий

 

процент

 

насыщения

 O2

Не

 

требуется

Увеличьте

 

пара

-

метр

 

«PEEP/CPAP» 

и

/

или

 «

Кисло

-

род

»

624332/03

C-13

 
 
 
 

и в пределах

, 

обусловленных

 

параметрами

 

режима

 ASV, 

заданными

 

оператором

. 

Однако

 

вы

 

можете

 

точно

 

отсле

-

живать

 

применение

 ASV 

с помощью

 

системы

 

тревог

, 

поскольку

 

соответствующие

 

параметры

 

работают

 

неза

-

висимо

 

от

 

этого

 

режима

.

Возможны

 

случаи

, 

когда

 

выбранное

 

значение

 

«%

МинОбъ

» 

несовместимо

 

с правилами

 

защиты

 

легких

, 

которые

 

регулируют

 

работу

 

режима

 ASV (

детальное

 

опи

-

сание

 

см

. 

в разделе

C.3.3). 

Например

, 

для пациента

 

с хронической

 

обструктивной

 

болезнью

 

легких

, 

несмотря

 

на

 

тяжелую

 

легочную

 

обструкцию

, 

может

 

быть

 

целесоо

-

бразно

 

задать

 

высокую

 

минутную

 

вентиляцию

. 

В

 

таком

 

случае

 ASV 

пытается

 

достичь

 

максимально

 

возможной

 

вентиляции

; 

при

 

этом

 

срабатывает

 

тревога

 «ASV: 

Цель

 

не

 

достижима

». 

Этот

 

случай

 

изображен

 

на

 

рис

. C-4, 

где

 

для

 

пациента

 

с тяжелой

 

обструктивной

 

болезнью

 

легких

 

(

сопротивление

 

дыхательных

 

путей

 = 40 cmH

2

O/(

л

/

с

)) 

оператор

 

установил

 

высокое

 

значение

 

минутной

 

венти

-

ляции

 (300% 

для

 70 

кг

). 

Если

 

выполняется

 

вентиляция

 

с высоким

 

минутным

 

зна

-

чением

, 

кривая

 

минимального

 

минутного

 

объема

 

смеща

-

ется

 

вправо

. 

В

 

свою

 

очередь

 

при

 

обструктивной

 

болезни

 

формируется

 

безопасный

 

предел

 

частоты

, 

вследствие

 

чего

 

выполняется

 

смещение

 

кривой

 

влево

. 

Под

 

воздей

-

ствием

 

этих

 

двух

 

эффектов

 

кривая

 

минутного

 

объема

 

не

 

выходит

 

за

 

безопасный

 

предел

, 

поскольку

 

это

 

обуслов

-

лено

 

стратегией

 

защиты

 

легких

 (

функциональное

 

описа

-

ние

 

см

. 

ниже

). 

Таким

 

образом

 ASV 

выбирает

 

наиболее

 

безопасную

 

точку

, 

максимально

 

приближенную

 

к заданному

 

оператором

 

минутному

 

объему

.

C-14

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

Рисунок

 C-4. 

Гипотетический

 

пример

 

высокого

 

значения

 

параметра

 «%

МинОбъ

», 

несовместимого

 

со

 

стратегией

 

защиты

 

легких

 

Белый

 

кружок

 

на

 

рисунке

 

обозначает

 

фактическое целевое

 

значение

, 

замкнутый

 

треугольник

 

(

не

 

отображается

 

на экране

 

аппарата

) 

оптимальное

 

целевое

 

значение

, 

полученное

 

по

 

формуле

 

Отиса

. 

Аппа

-

рат

 

ИВЛ

 HAMILTON-C1 

воспроизводит

 

тревогу

 

и информирует

 

пользователя

 

о том

, 

что

 

целевого

 

значения

ASV 

достичь

 

невозможно

.

Действие

 6. 

Мониторинг

 

в режиме

 ASV

Режим

 ASV 

непрерывно

 

взаимодействует

 

с пациентом

. 

Режим

 

адаптируется

 

к каждому

 

изменению

 

механизма

 

дыхания

 

пациента

. 

При

 

каждом

 

изменении

 

активности

 

дыхательных

 

мышц

 

пациента

 

режим

 ASV 

адаптируется

 

соответствующим

 

образом

. 

Просмотреть

 

текущее

 

состоя

-

ние

 

вентиляции

 

можно

 

в окне

 

графика

 

с целевыми

 

значе

-

ниями

 ASV («ASV 

График

») 

на

 

экране

 

аппарата

 

ИВЛ

 

HAMILTON-C1 (

рис

. C-5).

Чтобы

 

отслеживать

 

ход

 

вентиляции

 

в динамике

 

по

 

вре

-

мени

, 

рекомендуется

 

использовать

 

тренды

 «P

инсп

», 

«

ЧДобщ

» 

и

«

ЧДспонт

». 

Для

 

интерпретации

 

этих

 

трендов

 

используйте

 

параметр

 «%

МинОбъ

». 

В

 

таблицах

C-2 – 

C-4 

интерпретированы

 

типичные

 

паттерны

 

ИВЛ

.

624332/03

C-15

 
 
 
 

Подробнее

 

об

 

отображении

 

графика

 ASV 

см

. 

в разделе

7.3.

Рисунок

 C-5. 

Окно

 

графика

 

с целевыми

 

значениями

 ASV

1

Текущая

 

измеренная

 

точка

, 

полученная

 

в результате

 

пере

-

сечения

 

измеренного

 

дыха

-

тельного

 

объема

 («Vt» 

на

 

оси

 

y) 

и частоты

 («

ЧД

» 

на

 

оси

 x)

5

«

ЧДспонт

» = 

частота

 

спонтан

-

ного

 

дыхания

, «

ЧДуправл

» = 

частота

 

работы

 

аппарата

 

ИВЛ

, 

«P

инсп

» = 

рассчитанное

 

аппара

-

том

 

ИВЛ

 

инспираторное

 

давле

-

ние

2

Целевая

 

точка

, 

полученная

 

в результате

 

пересечения

 

целевого

 

дыхательного

 

объема

 

и целевой

 

частоты

6

Кривая

 

минутного

 

объема

3

Численное

 

значение

 

целевого

 

минутного

 

объема

7

Цифровое

 

значение

 

текущей

 

измеренной

 

точки

 (

зеленый

) 

и относительное

 

положение

 

целевого

 

значения

 (

желтый

)

4

Безопасный

 

интервал

, 

в пределах

 

которого

 

возможно

 

перемещение

 

целевой

 

точки

.

C-16

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

Таблица

 C-2. 

Интерпретация

 

паттерна

 

дыхания

 

при

 

значении

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 100%

P

инсп

ЧДу

-

правл

ЧДспон
т

Интерпретация

> 10

> 10

0

Полностью

 

управляемая

 

механическая

 

вентиляция

. 

Чтобы

 

начать

 

отлучение

, 

рассмотрите

 

возможность

 

снижения

 

параметра

 «%

МинОбъ

».

> 10

0

При

-

емле

-

мая

Спонтанное

 

дыхание

 

с поддержкой

. 

Рас

-

смотрите

 

возможность

 

снижения

 

пара

-

метра

 «%

МинОбъ

».

< 8

0

При

-

емле

-

мая

Дыхание

 

без

 

поддержки

. 

Рассмотрите

 

необходимость

 

экстубации

.

> 10

0

Высокая

Диспноэ

. 

Рассмотрите

 

необходимость

 

увеличения значения

 

параметра

 

«%

МинОбъ

» 

и другие

 

виды

 

клинической

 

терапии

. 

Проверьте

 

автоматическое

 

срабатывание

 

триггера

.

Таблица

 C-3. 

Интерпретация

 

паттерна

 

дыхания

 

при

 

значении

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 

значительно

 

больше

 100%

P

инсп

ЧДу

-

правл

ЧДспон
т

Интерпретация

> 10

> 10

0

Полностью

 

управляемая

 

механическая

 

вентиляция

. 

Проверьте

 

газовый

 

состав

 

артериальной

 

крови

. 

Чтобы

 

начать

 

отлу

-

чение

, 

рассмотрите

 

возможность

 

сниже

-

ния

 

параметра

 «%

МинОбъ

».

> 10

0

При

-

емле

-

мая

Спонтанное

 

дыхание

 

с поддержкой

. 

Установите

 

причину

 

потребности

 

в увеличении

 

объема

. 

Рассмотрите

 

воз

-

можность

 

снижения

 

параметра

 

«%

МинОбъ

».

< 8

0

При

-

емле

-

мая

Дыхание

 

без

 

поддержки

.

 

Установите

 

причину

 

потребности

 

в увеличении

 

объема

. 

Рассмотрите

 

возможность

 

снижения

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 

и экстубации

.

624332/03

C-17

 
 
 
 

> 10

0

Высокая

Диспноэ

. 

Установите

 

причину

 

потребно

-

сти

 

в увеличении

 

объема

. 

Рассмотрите

 

возможность

 

активации

 

другого

 

режима

 

вентиляции

 

и применения

 

клинической

 

терапии

. 

Проверьте

 

автоматическое

 

срабатывание

 

триггера

.

Таблица

 C-3. 

Интерпретация

 

паттерна

 

дыхания

 

при

 

значении

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 

значительно

 

больше

 100% 

(

продолжение

)

P

инсп

ЧДу

-

правл

ЧДспон
т

Интерпретация

Таблица

 C-4. 

Интерпретация

 

паттерна

 

дыхания

 

при

 

значении

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 

значительно

 

меньше

 100%

P

инсп

ЧДу

-

правл

ЧДспон
т

Интерпретация

>10

> 10

0

Опасность

 

гиповентиляции

. 

Проверьте

 

газовый

 

состав

 

артериальной

 

крови

 

и

рассмотрите

 

возможность

 

увеличения

 

параметра

 «%

МинОбъ

».

>10

0

При

-

емле

-

мая

Паттерн

 

принудительного

 

отлучения

 

от

 

аппарата

 

ИВЛ

. 

Следите

 

за

 

газовым

 

составом

 

артериальной

 

крови

 

и дыхательными

 

усилиями

 

пациента

. 

Рассмотрите

 

возможность

 

снижения

 

или

 

увеличения

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 

соответственно

.

<8

0

При

-

емле

-

мая

Дыхание

 

без

 

поддержки

. 

Рассмотрите

 

необходимость

 

экстубации

.

>10

0

Высокая

Диспноэ

. 

Рассмотрите

 

необходимость

 

увеличения

 

значения

 

параметра

 

«%

МинОбъ

» 

и другие

 

виды

 

клинической

 

терапии

. 

Проверьте

 

автоматическое

 

срабатывание

 

триггера

.

C-18

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

Действие

 7. 

Отлучение

 

от

 

аппарата

 

ИВЛ

Отлучение

 

пациентов

 

от

 

аппарата

 

ИВЛ

 

является

 

клини

-

ческой

 

процедурой

 

и затрагивает

 

не

 

только

 

вопросы

 

вен

-

тиляции

; 

для

 

ее

 

выполнения

 

требуется

 

огромный

 

опыт

. 

В данном

 

приложении

 

приведена

 

только

 

та

 

клиническая

 

информация

, 

которая

 

необходима

 

для

 

использования

 

аппарата

 

ИВЛ в режиме

 ASV.

Режим

 ASV 

позволяет

 

пациентам

 

выполнять

 

спонтанные

 

вдохи

. 

Эпизодическое

 

спонтанное

 

дыхание

 

может

 

возни

-

кать

 

и поддерживаться

 

с помощью

 ASV 

даже

 

во

 

время

 

полностью

 

управляемой

 

вентиляции

. 

Другими словами

, 

с помощью

 

режима

 ASV 

отлучение

 

может

 

начаться

 

столь

 

рано

, 

что

 

может

 

быть

 

клинически

 

нераспознанным

. 

По

 

этой

 

причине

 

очень

 

важно

 

периодически

 

проводить

 

мониторинг

 

спонтанных

 

усилий

 

пациента

.

Протекание

 

процесса

 

отлучения

 

можно

 

отслеживать

 

по

 

трендам

, 

предварительно

 

разместив

 

на

 

графике

 

показа

-

тели

 

давления на

 

вдохе

 («P

инсп

»), 

общей

 

частоты

 

дыха

-

ния

 («

ЧДобщ

») 

и частоты

 

спонтанного

 

дыхания

 

(«

ЧДспонт

»). 

Если

 

пациент

 

переносит

 

минимальную

 

под

-

держку

 

через

 

промежуток

 

времени

 

с показателями

P

инсп

 < 8 

см

H2O 

ЧДуправл

 = 0

можно

 

считать

 

отлучение

 

выполненным

 (

если

 

прием

-

лемы

 

как

 

минимум

 

показатели

 «

ЧДспонт

» 

и

«

МинОбъВыд

»). 

Решение

 

о

«

приемлемости

» 

показателей

 

принимает

 

врач

.

Чтобы

 «

мотивировать

» 

пациента

 

к восстановлению

 

спонтанного

 

дыхания

, 

может

 

потребоваться

 

снижение

 

значения

 «%

МинОбъ

» 

до

 70% 

или

 

ниже

. 

Если

 

пациент

 

выдерживает

 

вентиляцию

 

при

 

низком значении

 

«%

МинОбъ

» 

в течение

 

нескольких

 

минут

 

или

 

даже

 

часов

, 

это

 

еще

 

не

 

является

 

свидетельством

 

того

, 

что

 

отлучение

 

завершено

. 

На

 

самом

 

деле

 

значение

 

параме

-

тра

 «%

МинОбъ

» 

должно

 

интерпретироваться

 

624332/03

C-19

 
 
 
 

в сочетании

 

с уровнем параметра

 «P

инсп

», 

необходи

-

мым

 

для

 

достижения

 

заданной

 

минутной

 

вентиляции

. 

Отлучение

 

считается

 

успешным

 

только

 

в том

 

случае

, 

если

 

параметры

 «P

инсп

» 

и

«

ЧДуправл

» 

достигают

 

мини

-

мальных

 

значений

.

C.3

Подробное

 

функциональное

 

описание

 

режима

 ASV

C.3.1

Нормальная

 

минутная

 

вентиляция

Режим

 ASV 

устанавливает

 

нормальную

 

минутную

 

венти

-

ляцию

 

в соответствии

 

с графиком

 

на

 

рис

. C-6.

Рисунок

 C-6. 

Нормальная

 

минутная

 

вентиляция

 

в зависимости

 

от

 

идеального

 

веса

 

тела

 («

ИдВес

»)

Для

 

взрослых

 

пациентов

 

минутная

 

вентиляция

 

рассчи

-

тывается

 

по

 

формуле

 0,1 

л

/

кг

 * 

ИдВес

 (

сплошная

 

линия

). 

Для

 

педиатрических

 

пациентов

 

используется

 

значение

, 

обозначенное

 

на

 

рисунке

 

пунктирной

 

линией

. 

Таким

 

образом

 

минутная

 

вентиляция

 

для

 

пациента

 

весом

 15 

кг

 

рассчитывается

 

по

 

формуле

:

0,2 

л

/

кг

 * 15 

кг

 = 3 

л

/

мин

Например

, 

при

 

идеальном

 

весе

 

тела

 70 

кг

 

нормальная

 

минутная

 

вентиляция

 

составляет

 7 

л

/

мин

.

C-20

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

C.3.2

Целевая

 

минутная

 

вентиляция

При

 

выборе

 

режима

 ASV 

необходимо

 

указать

 

соответствующую

 

минутную

 

вентиляцию

 

для

 

пациента

. 

Минутная

 

вентиляция

 

устанавливается

 

с помощью

 

параметра

 «%

МинОбъ

», 

по

 

нему

 

и по

 

показателю

 «

Рост

» 

определяется

 

общая

 

минутная

 

вентиляция

 

в литрах

 

в минуту

.

Как

 

было

 

указано

 

ранее

, 

при

 

нормальной

 

минутной

 

вен

-

тиляции

 

значением

 

параметра

 «%

МинОбъ

» 

является

 

100%. 

Значение

 

этого

 

параметра

 

меньше

 

или

 

выше

 

100% 

свидетельствует

 

о том

, 

что

 

минутная

 

вентиляция

 

не

 

достигает

 

нормального

 

показателя

 

или

 

превышает

 

его

 

соответственно

.

В

 

соответствии

 

со

 

значением

 «%

МинОбъ

» 

целевая

 

минутная

 

вентиляция

 (

в

 

л

/

мин

) 

рассчитывается

 

следую

-

щим

 

образом

:

Вес

 

тела

 (

в

 

кг

) x 

НормМинВент

 (

в

 

л

/

кг

/

мин

) x 

(%

МинОбъ

/100),

где

 «

НормМинВент

» – 

это

 

нормальная

 

минутная

 

вентиляция

 

(

рис

. C-6).

Например

, %

МинОбъ

 = 100, 

а ИдВес

 = 70 

кг

; 

полученное

 

целевое

 

значение

 

параметра

 «

МинОбъ

» 

будет

 

состав

-

лять

 7 

л

/

мин

. 

Это

 

целевое

 

значение

 

можно

 

получить

, 

применяя

 

несколько

 

комбинаций

 

целевого

 

объема

 (Vt) 

и частоты

 

дыхания

 (

ЧД

). 

См

. 

рис

. C-7, 

где

 

все

 

возможные

 

комбинации

 Vt 

и ЧД

 

изображены

 

в виде

 

жирной

 

линии

, 

т

. 

е

. 

кривой

 

целевого

 

минутного

 

объема

.

624332/03

C-21

 
 
 
 

Рисунок

 C-7. 

МинОбъ

 = 7 

л

/

мин

,

Все

 

возможные

 

комбинации

 Vt 

и ЧД

, 

которые

 

позволяют

 

достичь

 

минутной

 

вентиляции

 7 

л

/

мин

, 

изображены

 

в виде

 

жирной

 

линии

.

C-22

624332/03

C

ASV, 

адаптивная

 

поддерживающая

 

вентиляция

C.3.3

Стратегия

 

защиты

 

легких

 

Не

 

все

 

комбинации

 Vt 

и ЧД

, 

изображенные

 

на

 

рисунке

 

C-7, 

безопасны

 

для

 

пациента

. 

Высокий

 

дыхательный

 

объем

 

приведет

 

к чрезмерному

 

раздуванию

 

легких

, 

в то

 

время

 

как

 

при

 

малом

 

альвеолярная

 

вентиляция

 

вообще

 

не

 

будет

 

выполняться

. 

Существует

 

еще

 

один

 

риск

 – 

неправильно

 

заданная

 

частота

 

дыхания

. 

Высокие

 

показатели

 

частоты

 

могут

 

вызвать

 

динамическую

 

гипервентиляцию

 

или

 

наложение

 

вдоха

 

и выдоха

, 

неизбежным

 

результатом

 

которого

 

является

 PEEP. 

Низкая

 

частота

 

может

 

привести

 

к гиповентиляции

 

и апноэ

. 

Следовательно

, 

необходимо

 

ограничить

 

количество

 

возможных

 

комбинаций

 Vt 

и ЧД

. 

В

 

результате

 

такого

 

ограничения

 

режим

 ASV 

использует

 

описанную

 

ниже

 

двойную

 

стратегию

.

•

Абсолютные

 

пределы

 

определяются

 

по

 

данным

 ASV, 

которые

 

вводит

 

оператор

.

•

После

 

внутренних

 

расчетов

, 

выполненных

 

на

 

основе

 

показателей

 

состояния

 

пациента

, 

следует

 

дальней

-

шее

 

ограничение

 

пределов

, 

что

 

позволяет

 

нейтрали

-

зовать

 

возможные

 

ошибки

 

оператора

 

и отслеживать

 

изменения

 

в механике

 

дыхания

.

624332/03

C-23

 
 
 
 

Результаты

 

применения

 

данной

 

стратегии

 

показаны

 

на

 

рис

. C-8, 

а объяснение

 

приведено

 

в последующих

 

разде

-

лах

.

Рисунок

 C-8. 

Стратегия

 

использования

 

защиты

 

легких

 

для

 

предотвращения

 

высоких

 

значений

 

дыхательного

 

объема

 

и давления

 (A), 

низкого

 

объема

 

альвеолярной

 

вентиляции

 

(B), 

динамической

 

гипервентиляции

 

или

 

наложения

 

вдоха

 

и выдоха

 (C), 

а также апноэ

 (D)

A: 

верхний

 

предел

 

дыхательного

 

объема

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Проверьте

 

параметр

 «Vt 

выс

», 

чтобы

 

убедиться

, 

что

 

целевая

 

минутная

 

вентиляция

 

может

 

достигаться

 

у

 

пациентов

 

с пассивным

 

выдохом

.

Дыхательный

 

объем

, 

который

 

применяется

 

в режиме

 

ASV, 

ограничен

 (

см

. A 

на

 

рис

. C-8) 

тремя

 

заданными

 

опе

-

ратором

 

параметрами

: 

пределами

 

тревог

 «

Высокое

 

дав

-

ление

» 

и

«Vt 

выс

», 

а также

 

параметром

 «

Рост

».