Медико-профилактическое дело (Эпидемиология).
Ситуационные задачи с ответами (2019 год) - часть 3
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 24.09. в приемное отделение городской инфекционной больницы №
1 поступила женщина 30 лет с жалобами на боль в горле при глотании,
одышку, слабость, подъем температуры тела до 38,6 °С. Предварительный
диагноз «дифтерия»; проведено бактериологическое исследование, результат
положительный. Заболевшая работает бухгалтером в крупной торговой
компании. Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад (22.09.), проживает
вместе с мужем в благоустроенной 2-комнатной квартире. Прививочный
анамнез мужа неизвестен.
Вопросы:
1 . Определите период возможного заражения и потенциальное время
существования очага.
2. Определите место возможного заражения и территориальные границы
очага.
3. Организуйте порядок проведения мероприятий в домашнем очаге в
отношении второго звена эпидемического процесса. Определите вид, способ
дезинфекции, кто будет проводить и в какие сроки.
4. Определите порядок выписки, допуска к работе и диспансерного
наблюдения за реконвалесцентом дифтерии.
1. Период возможного заражения - с 15.09. по 20.09. Потенциальное время
существования очага с 22.09 - 30.09.
2. Заболевшая могла заразиться как дома, так и на работе, а также в
любом из мест, где она могла контактировать с источником возбудителя
инфекции в срок возможного заражения. Территориальные границы очага:
квартира и структурное подразделение торговой компании, где работает
заболевшая, а также места, где она находилась, будучи заразной (с 20.09
по 24.09).
3. Вид дезинфекции, очаговая, заключительная, проводится сотрудниками
дезинфекционной службы не позднее 6 часов после госпитализации
заболевшей. Способ: химический. Обеззараживанию подлежат: помещения, в
которых находилась больная, посуда, остатки пищи, белье нательное и
постельное, предметы обстановки в комнате больной, с которыми она
контактировала, пол, стены, двери в местах общего пользования (ванна,
санузел), уборочный материал. Одежду и постельные принадлежности при
дифтерии подвергают обязательной камерной дезинфекции.
4. Выписка больной осуществляется после полного клинического
выздоровления и 2 кратного бактериологического обследования с
отрицательным результатом. Обследование проводят не ранее 3 дней после
отмены антибиотиков, с интервалом 1-2 дня. После выписки из стационара
реконвалес-цент дифтерии сразу допускается к работе. Если
бактерионоситель продолжает выделять токсигенные коринебактерии
дифтерии, несмотря на проведение 2 курсов санации антибиотиками, его
допускают в коллектив при условии отсутствия в коллективе непривитых
против дифтерии лиц. Реконвалес-центы дифтерии - носители коринебактерий
дифтерии - подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев после
выписки.
5. Провести серологическое обследование. В случае отсутствия в сыворотке
крови защитного уровня дифтерийного антитоксина (менее 1:20) проводят
прививку АД-М анатоксином однократно и через 1-1,5 месяца проверяют
состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийного антитоксина после
прививки не превышает титр 1:160 (что наблюдается у лиц, ранее не
прививавшихся против дифтерии), то проводится вторая прививка и через
6-9 месяцев - ревакцинация; если титр дифтерийного антитоксина 1:160 и
более, то вторая прививка против дифтерии не проводится.
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 Школьнику 15 лет поставлен диагноз «корь». Заболел остро
18.01., в этот же день был госпитализирован в детскую инфекционную
больницу. В семье брат-школьник 8 лет привит по возрасту, сестра 2 лет
против кори не привита по причине медицинского отвода, садик не
посещает. Родители болели корью в детстве.
Вопросы:
1. Определите возможный период заражения и потенциальное время
существования очага.
2. Определите место возможного заражения и территориальные границы
очага.
3. Определите порядок выписки из стационара, допуска в образовательное
учреждение и диспансерного наблюдения за переболевшим корью мальчиком.
4. Определите порядок проведения мероприятий в домашнем очаге в
отношении второго звена эпидемического процесса. Определите вид, способ
дезинфекции, кто будет проводить и в какие сроки.
5. Какие мероприятия необходимо провести среди лиц, общавшихся с больным
в домашнем очаге (родители, брат и сестра)?
Ответы:
1. Срок возможного заражения определяется с учетом минимального и
максимального инкубационного периода заболевания, который при кори
составляет 10-21 дней. Таким образом, срок возможного заражения с 29.12
по 08.01, потенциальное время существования очага с 18.01 - 08.02.
2. Место возможного заражения - школа и квартира, где проживает
заболевший. В территориальные границы очага войдут школа и дом, где
проживает больной, а также места пребывания больного в период его
заразности.
3. Выписка из стационара проводится после исчезновения клинических
симптомов, но не ранее 5 дней с момента появления сыпи. Допуск в
образовательное учреждение разрешается сразу после клинического
выздоровления. Диспансерное наблюдение не проводится.
4. Вид дезинфекции: очаговая, заключительная, проводится родителями
ребенка сразу же после изоляции заболевшего в стационар. Поскольку
возбудитель кори неустойчив во внешней среде достаточно проведения
влажной уборки (механический способ дезинфекции) и проветривания
помещения. 5. В отношении родителей и брата заболевшего мальчика
мероприятия не проводятся, так как родители переболели в детстве корью,
а брат привит от кори 2 года назад. Сестре заболевшего мальчика, которая
не может быть привита по медицинским показаниям, необходимо провести
экстренную специфическую профилактику кори: не позднее 5 дня с момента
контакта с больным ввести иммуноглобулин в соответствии с инструкцией по
применению.
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 16.01. в городскую детскую инфекционную больницу с
подозрением на генерализованную форму менингококковой инфекции поступила
девочка 3 лет. Заболевшая проживает в 1 -комнатной благоустроенной
квартире с родителями. Мать девочки - бухгалтер, отец - нотариус.
Девочка посещает младшую группу дошкольного образовательного учреждения
ДОУ № 35. Последнее посещение ДОО 15.01. Заболела остро в ночь с 15.01.
на 16.01. По результатам эпидемиологического обследования домашнего
очага и ДОУ установлено: в ДОУ строго соблюдается принцип групповой
изоляции, временно отсутствующих детей по неустановленной причине и
случаев заболевания МКИ среди детей в группе на момент обследования не
отмечено. В срок возможного заражения девочка посещала ДОО и находилась
дома с родителями, контакт с инфекционными больными отрицает.
Вопросы:
1. Определите возможный период заражения и время потенциального
существования очага.
2. Определите место возможного заражения и территориальные границы
очага.
3. Определите порядок выписки из стационара,
допуска в образовательное учреждение и диспансерного наблюдения за
переболевшей МКИ девочкой.
4. Определите тактику экстренной специфической профилактики лиц,
общавшихся с заболевшей девочкой в домашнем очаге.
5. Определите круг общавшихся лиц и составьте план мероприятий в
отношении третьего звена эпидемического процесса.
Ответы:
1. Срок возможного заражения определяется с учетом минимального и
максимального инкубационного периода заболевания, который при
менин-гококковой инфекции составляет 1 -10 дней. Таким образом срок
возможного заражения с 4.01. по 15.01, потенциальное время существования
очага с 15.01 по 26.01.
2. Местом возможного заражения является ДОО № 35 или квартира, где
проживает заболевшая, территориальные границы очага-квартира и ДОО № 35.
3. Выписка из стационара должна быть проведена только после клинического
выздоровления. Допуск в дошкольную образовательную организацию
осуществляется после однократного бактериологического обследования,
проведенного не ранее чем через 5 дней после законченного курса лечения.
При сохранении носительства менингококка проводится курс санации
антибиотиками. Диспансерное наблюдение не проводится.
4. Провести однократную иммунизацию родителей девочки вакциной против
менингококковой инфекции в соответствии с инструкцией по применению
препарата.
5. В круг общавшихся лиц войдут родители девочки, дети и персонал группы
ДОО, которую посещала девочка, за ними устанавливается наблюдение сроком
на 10 дней. В течение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр
лиц, общавшихся с больной, с целью выявления больных острым
назофарингитом. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке
проводится антибиотикопрофилактика. Выявленные больные острым
назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения
им соответствующего лечения. После проведения бактериологического
обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в
стационар (по клиническим показаниям), либо оставляют на дому для
соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в
возрасте до 3 лет.
ЗАДАЧА №
ПК-4, ПК-5 Больной П. 30 лет работает хирургом в хирургическом отделении
городской больницы. Недомогает с 15 сентября, когда появились
катаральные симптомы. Последний раз был на работе 18 сентября. В первый
день желтухи 19 сентября госпитализирован в инфекционную больницу, где
поставлен диагноз «гепатит В, острое течение, средняя тяжесть».
Известно,
что 3 месяца назад, зашивая послеоперационную рану
у пациента с хроническим гепатитом В (ХГВ), случайно укололся иглой.
После травмы немедленно снял перчатки, выдавил кровь из ранки, вымыл
руки с мылом, обработал руки 70% спиртом и смазал ранку 5% раствором
йода. Против гепатита В (ГВ) не привит. Экстренную профилактику гепатита
В с помощью иммунобиологических препаратов (иммуноглобулин и вакцина) не
получал. Жена работает учителем в школе. Вместе с семьей сына в
трехкомнатной благоустроенной квартире проживает его мать, которая
работает процедурной медицинской сестрой в поликлинике. Никто из
проживающих в очаге против гепатита В не привит.
Вопросы:
1. Определите возможный период заражения больного и территориальные
границы очага.
2. Поставьте предположительный эпидемиологический диагноз (источник,
место заражения, путь и фактор передачи возбудителя, фактор риска).
3. Обоснуйте эпидемиологический диагноз.
4. Составьте план противоэпидемических мероприятий в домашнем очаге в
отношении второго и третьего звеньев эпидемического процесса.
5. Определите порядок диспансерного наблюдения за переболевшими острым
ГВ и допуска к производственной деятельности.
Ответы:
1. Период заражения - с 15 марта по 01 августа. Территориальные границы
очага: семейный (домашний) очаг по месту жительства больного и
хирургическое отделение городской больницы по месту работы больного.
2. Источник возбудителя инфекции - пациент с ХГВ. Место заражения
- хирургическое отделение. Путь передачи возбудителя - артифициальный.
Фактор передачи - хирургическая игла, кровь больного ХГБ. Фактор риска
-нарушение порядка проведения экстренной профилактики парентеральных
вирусных гепатитов - после укола иглой не были введены специфический
иммуноглобулин и вакцина против гепатита В. Отсутствие у врача-хирурга
прививки против гепатита В.
3. Укол иглой в ходе проведения операции у пациента с ХГВ во время
возможного периода заражения Петрова К. Отсутствие у врача-хирурга
прививки против ГВ. Нарушение порядка проведения экстренной профилактики
парентеральных вирусных гепатитов в части экстренной иммунопрофилактики
(не были введены специфический иммуноглобулин и вакцина против гепатита
В).
4. Текущая дезинфекция до госпитализации больного членами семьи или
самим больным под руководством медицинских работников МО. Заключительная
дезинфекция после госпитализации больного членами семьи под руководством
медицинских работников МО. Дезинфекции подвергаются все предметы личной
гигиены и вещи, непосредственно соприкасающиеся с кровью, слюной и
другими биологическими жидкостями больного, с использованием
дезинфицирующих средств, обладающих вирулицидным в отноше-нии ВГВ
действием. Медицинское наблюдение за контактными лицами силами
медицинских работников в течение 6 месяцев с момента госпитализации
больного. Осмотр врачом 1 раз в 2 месяца с определением активности АлАТ
и выявлением H8s Аg и анти-НВs. Проведение экстренной иммунизации против
ГВ.
5. Реконвалесценты острого ГВ находятся под диспансерным наблюдением в
течение 6 месяцев. Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и
вирусологические тесты проводят через 1, 3, 6 месяцев после выписки из
стационара. При сохранении клинико-лабораторных признаков заболевания
наблюдение за реконвалесцентом должно быть продолжено. Допуск к
производственной деятельности не ранее, чем через месяц после выписки
при условии нормализации лабораторных показателей.
ЗАДАЧА №
ПК-4, ПК-5, ПК-12 В детском боксированном корпусе патологии
новорожденных детской больницы в течение с 01.10. по 09.10. возникла
вспышка сальмонеллеза в количестве 12 случаев. У всех детей выделена
Salmonella typhimurium. Возраст детей - от 5 до 12 дней. Легкая клиника
была отмечена в 16,7% случаев, средней тяжести - в 50%, тяжелая - в
33,3%. Случаи заболевания зарегистрированы среди детей 7 боксов из 12.
На грудном вскармливании находились 3 ребенка, на искусственном - 5, на
искусственном с докормом сцеженным грудным молоком - 4. При
бактериологическом обследовании 16 новорожденных без признаков ОКИ,
медицинского персонала, матерей, ухаживающих за детьми, смывов с
объектов окружающей среды, воздуха получен отрицательный результат
(сальмонеллы не обнаружены).
2. Поставьте предположительный эпидемиологический диагноз (источник,
путь и факторы передачи возбудителя, фактор риска).
3. Обоснуйте диагноз.
4. Укажите дополнительные бактериологические исследования больничной
среды и свойств возбудителя, необходимые для подтверждения диагноза.
5. Составьте план противоэпидемических мероприятий.
Ответы:
1. Динамика развития вспышки сальмонеллеза постепенная - в течение двух
инкубационных периодов. Группа риска заболеваемости - дети в возрасте от
5 до 12 дней, территория риска - 7 боксов из 12. Структура
эпидемического процесса - от заболевших выделена Salmonella typhimurium,
зарегистрированы как легкие, так и среднетяжелые и тяжелые формы.
2. Источник возбудителя инфекции - либо больной (бактерионоситель)
ребенок, либо больной (бактерионоситель) сотрудник. Путь передачи
возбудителя - бытовой. Фактор передачи возбудителя - руки медицинского
персо-нала или уборочный инвентарь. Фактор риска - некачественная
обработка рук или неудовлетворительная дезинфекционная обработка
уборочного инвентаря.
3. Бытовой путь передачи возбудителя от человека к человеку
подтверждается: отсутствием единого питания новорожденных; появлением
случаев заболевания в сроки, превышающие инкубационный период;
относительно не тяжелым течением заболевания; выделением от больных S.
typhimurium, которая, как известно, часто передается от человека к
человеку по типу антропонозной кишечной инфекции.
4. Исследование смывов с объектов больничной среды на наличие сальмонелл
и санитарно-показательной микрофлоры, изучение
антибиотико-чувствительности S. typhimurium для определения
антропофильности возбудителя.
5. Изоляция заболевших в отдельные боксированные палаты. Текущая
дезинфекция с использование дезсредств, рекомендованных в очагах
бактериальных ОКИ. Бактериологическое обследование всех незаболевших
новорожденных и персонала отделения и медицинское наблюдение за ними в
течение 7 дней после изоляции последнего больного.
ЗАДАЧА №
ПК-4, ПК-5, ПК-12 В стационаре психоневрологического диспансера возникла
вспышка эпидемического сыпного тифа. Всего заболели 14 человек. Первый
случай заболевания зарегистрирован у медсестры, работавшей в диспансере
и госпитализированной в тяжёлом состоянии в инфекционный стационар, где
и был установлен диагноз. При обследовании контактировавших с ней
пациентов психоневрологического диспансера были выявлены остальные
больные: люди пожилого возраста, в основном старше 70 лет, находившиеся
в диспансере от нескольких месяцев до нескольких лет. При расследовании
вспышки эпидемиологом выявлено грубое нарушение условий жизни пациентов:
вода в диспансер поступала с перебоями, больные давно не мылись,
постельное бельё не меняли неделями, кровати стояли очень близко друг к
другу. Из-за отсутствия диагноза больные сыпным тифом госпитализированы
не были. На одежде и белье (в швах, складках, воротниках) заболевших и в
помещении диспансера обнаружены платяные вши. После госпитализации
заболевших в очаге была проведена медицинская дезинсекция.
Вопросы:
1. Дайте оценку эпидемической ситуации в стационаре
психоневрологического диспансера.
2. Укажите наиболее вероятный механизм передачи инфекции в данном
конкретном случае.
3. Какие неблагоприятные санитарно-гигиенические факторы привели к
вспышке эпидемического сыпного тифа в диспансере психоневрологиче-ского
стационара? 4. Определите перечень контактных лиц и продолжительность
срока наблюдения за ними в данной ситуации.
5. Укажите перечень противоэпидемических мероприятий, направленных на
локализацию и ликвидацию вспышки эпидемического сыпного тифа в данной
ситуации.
Ответы:
1. Эпидемическую ситуацию в диспансере можно оценить как
неблагоприятную, поскольку имели место грубые нарушения
санитарногигиенических норм, приведшие к вспышке эпидемического сыпного
тифа, как среди пациентов, так и среди медицинского персонала
диспансера.
2. Вероятный механизм передачи инфекции в стационаре
психоневрологического диспансера - трансмиссивный, реализуемый
посредством укусов платяных вшей (Pediculis humanus corporis) при
расчесах и втирании в кожу фекалий инфицированных вшей.
3. Наиболее вероятными санитарно-гигиеническими факторами,
способствовавшими вспышке эпидемического сыпного тифа в стационаре
психоневрологического диспансера были: наличие педикулеза среди
пациентов, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия жизни и
быта пациентов, скученность больных, нарушения в системе водоснабжения.
4. Перечень контактных лиц включает пациентов и персонал диспансера.
Продолжительность наблюдения за контактными лицами составляет 25 дней.
5. Для локализации и ликвидации вспышки сыпного тифа в данной ситуации
проводятся ранняя изоляция и госпитализация больных, педикуло-цидные
мероприятия в очаге (санитарная обработка больных, камерная
дезинфекция/дезинсекция постельных принадлежностей, одежды и белья),
вакцинация сыпнотифозной химической или сыпнотифозной живой сухой
вакциной, наблюдение за контактными в течение 25 дней. В очаге
регламентируется проведение заключительной дезинфекции.
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 В первом классе дошкольного образовательного учреждения (ДОУ)
города Н. в ноябре зарегистрированы случаи заболевания скарлатиной. 2
ноября заболело 3 ученика, 4 ноября - ещё 5 учеников. При расследовании
эпидемической ситуации эпидемиологами Роспотребнадзора выявлено, что в
предшествующий период в данном классе отсутствовало 8 детей,
5 из них - в связи с заболеванием. При анализе медицинской документации
этих детей установлено, что Максим К. в связи с заболеванием тонзиллитом
отсутствовал в школе с 14 по 25 октября. При объективном осмотре у
ребёнка выявлено шелушение кожи межпальцевых промежутков и на ладонях. В
период проведения расследования по неустановленным причинам в первых
классах отсутствовали 6 человек.
Вопросы:
1. Дайте оценку эпидемической ситуации в ДОУ.
2. Укажите наиболее вероятный источник инфекции.
3. Составьте план мероприятий, направленных на источник инфекции.
4. Составьте план мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи
инфекции.
5. Составьте план мероприятий в отношении контактных.
Ответы:
1. Эпидемическую ситуацию в школе можно оценить как вспышку, поскольку
все заболевания у детей возникли в одном классе и в пределах
инкубационного периода.
2. Вероятный источник инфекции - Максим К., который очевидно, переболел
скарлатиной, поскольку ретроспективно при осмотре ребенка выявлено
шелушение кожи ладоней и межпальцевых промежутков.
3. Госпитализация заболевших детей проводится по клиническим и
эпидемическим показаниям. Выписка не ранее 10 дней от начала
заболевания. Допуск к занятиям в школе не ранее 12 дней после полного
клинического выздоровления. Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.
Через 7-10 дней после выписки необходимо провести консультацию ребенка
врачом -педиатром, назначить контрольные анализы мочи и крови, по
показаниям -ЭКГ. Перед снятием с учета обследование повторяют.
4. В очагах скарлатины заключительная дезинфекция не проводится. Текущей
дезинфекции подлежат игрушки, посуда, и предметы личной гигиены. При
проведении дезинфекции важно учитывать чувствительность дезинфицирующих
средств к бактериям, в соответствии с инструкциями по их применению.
5. Наблюдение за контактными детьми и учителями данных классов:
клинический осмотр ротоглотки врачом-отоларингологом не позднее 2 дня
после возникновения очага и кожных покровов, 2-кратная термометрия. При
выявлении симптомов заболевания проводят их изоляцию от коллектива.
Лицам с хроническими воспалительными поражениями носоглотки (тонзиллиты,
фарингиты) проводят санацию и в течение 15 дней осматривают на наличие
шелушения кожи на ладонях с целью подтверждения скарлатины.
ЗАДАЧА №
ПК-1
1. Акушерка роддома, последний медосмотр - 7 месяцев назад.
2. Семья из трёх человек: муж - 41 год, временно не работает, 2 месяца
назад выявлен инфильтративный туберкулёз лёгких, МБТ+ (методом
бактериоскопии); жена - 39 лет, учитель младших классов
общеобразовательной школы, проведено обследование спустя месяц после
госпитализации больного; сын - 17 лет, учащийся техникума, от
обследования отказался, т. к. проходил диспансеризацию 8 месяцев назад.
3. Мужчина 35 лет, переболел туберкулёзом, полтора года назад снят с
диспансерного учёта в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в связи с
выздоровлением, о чем сообщено в поликлинику по месту жительства,
последнее обследование в ПТД.
4. В женскую консультацию обратилась женщина 23 лет, беременность
6 недель (хочет сохранить беременность), студентка института,
диспансеризация по месту учебы 4 месяца назад, проживает совместно с
мужем и матерью: муж - 27 лет, инженер, последний медицинский осмотр
прошел 1,5 года назад; мать - 49 лет, бухгалтер, медосмотр прошла год
назад.
Вопросы:
1. Назовите цель проведения профилактических медицинских осмотров и
порядок их организации у взрослого населения.
3. Определите цель и своевременность обследования контактировавших с
больным туберкулёзом в семейном очаге.
4. Оцените кратность и своевременность прохождения профилактического
медицинского осмотра лица, снятого с диспансерного учёта в ПТД в связи с
выздоровлением.
5. Оцените порядок прохождения профилактического медицинского осмотра
лиц, проживающих с беременной женщиной.
Ответы:
1. Целью проведения профилактических медицинских осмотров является
раннее выявление туберкулеза. Организацию и контроль за их проведением
осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ в области охраны
здоровья граждан. Среди взрослого населения прохождению профилактических
медицинских осмотров подлежат граждане РФ, иностранные граждане и лица
без гражданства. Профилактические медицинские осмотры проводятся в
массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном
порядке.
2. Нарушена своевременность прохождения профилактического медицинского
осмотра. Работники роддомов (отделений) должны проходить
профилактические медицинские осмотры с целью раннего выявления
туберкулеза по эпидемическим показания (независимо от наличия или
отсутствия признаков заболевания туберкулезом), так как представляют
повышенную опасность, в первую очередь для новорожденных. Кратность
проведения профилактических медицинских осмотров 2 раза в год.
3. Мероприятия в очаге проводятся с целью его локализации.
Контактировавшие с больным туберкулезом: жена и сын, находились в тесном
бытовом контакте с источником туберкулезной инфекции. С целью раннего
выявления туберкулеза и предупреждения распространения заболевания они
должны пройти обследование в ПТД с обязательным флюорографическим
исследованием органов грудной клетки в течение 14 дней после выявления
больного. В последующем профилактические медицинские осмотры должны
проводиться 2 раза в год, так как семейный очаг относится к 1 группе
очагов с повышенным риском заражения туберкулезом. Анализ ситуации
выявил
нарушение сроков проведения обследования жены
контактировавшей с больным туберкулезом (1 месяц вместо 14 дней) и
неправомерный (неверно обоснованный) отказ сына от обследования.
4. Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических
специализированных учреждениях в связи с выздоровлением в течение 3 лет
после снятия с учета должны проходить профилактические медицинские
осмотры с обязательным флюорографическим исследованием органов грудной
клетки 2 раза в год. В данной ситуации своевременность нарушена: не
проходил профилактический медицинский осмотр полтора года.
5. Члены семьи, проживающие совместно с беременной должны пройти
внеочередной профилактический медосмотр на туберкулез, с целью раннего
выявления заболевания, если с предыдущего флюорографического
обследования прошло 1 год и более к моменту родов. Не смотря на
своевременность прохождения планового осмотра (профосмостр среди
населения 1 раз в 2 года) муж и мать беременной должны пройти
флюорографическое обследование, так как к моменту родов пройдет более
года.
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 В 1 классе школы №5 города О. 26 учеников. Привиты против
туберкулёза в роддоме 25 человек, у непривитого оформлен отказ от
прививок. Проба Манту проводилась ежегодно всем детям. В сентябре перед
ревакцинацией проведена проба Манту. Результаты оценены через 72 часа,
установлено: - у 17 детей проба отрицательная, через 2 дня после
прочтения реакции Манту дети осмотрены, измерена температура,
противопоказаний не выявлено, проведена ревакцинация вакциной БЦЖ; - у 9
детей реакция Манту положительная: при этом размер инфильтрата у 6 детей
5-6 мм (положительная реакция сохраняется с момента проведения
вакцинации) один из них страдает сахарным диабетом, ревакцинация детям
не проводилась, на консультацию к фтизиатру не направлялись, у трех
остальных: у одного ребёнка инфильтрат 12 мм (увеличение инфильтрата по
сравнению с прошлым годом на 7 мм), у второго ребёнка инфильтрат 17 мм,
такая же реакция отмечалась в прошлом году, после чего был направлен в
ПТД для дообследования, справка
о прохождении обследования в школу не предоставлена, у непривитого
впервые выявлена положительная проба Манту, инфильтрат 6 мм («вираж
туберкулиновой пробы»). На 9 день с момента постановки реакции Манту
дети направлены в противотуберкулёзный диспансер на консультацию.
Вопросы:
1. Назовите цели проведения массовой туберкулинодиагностики.
2. Показания пробы Манту при отборе детей для ревакцинации БЦЖ, её
характеристика.
3. Оцените действие врача при отборе детей для ревакцинации БЦЖ и сроки
её проведения, дайте обоснование.
4. Оцените действие врача в отношении детей, направленных на
консультацию к фтизиатру.
5. Перечислите допущенные нарушения организации
работы прививочного кабинета.
Ответы:
1. Целями массовой туберкулинодиагностики
является: - ранняя диагностика туберкулеза у детей; - выявление лиц,
входящих в группу риска заболевания туберкулезом для последующего
наблюдения у врача-фтизиатра и при необходимости проведения
профилактического лечения (впервые инфицированных МБТ с «виражом»
туберкулиновых проб, с гипе-рергическими и усиливающимися реакциями на
туберкулин); - отбор детей для проведения ревакцинации; - определение
эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность
населения, ежегодный риск инфицирования).
2. Ревакцинации против туберкулеза проводятся здоровым детям в 7 лет при
отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ. Проба проводится очищенным
туберкулином в стандартном разведении, оценка пробы проводится через 72
часа. Реакция считается отрицательной, если в месте введения туберкулина
отмечается полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гиперемии или
наличие уколочной реакции (0-1 мм).
3. Действия врача правильные. Шесть детей с положительной реакцией пробы
Манту с инфильтратом 5-6 мм вакцинации не подлежат, в консультации
врача-фтизиатра не нуждаются. Ревакцинации подлежат 17 детей с
отрицательной реакцией пробы Манту. Интервал между пробой Манту и
ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более двух недель.
4. Действия врача правильные. В течение 6 дней с момента прочтения
результата пробы Манту необходимо направить на консультацию к
врачу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер трех детей: - с
увеличением инфильтрата на 7 мм (нарастание чувствительности к
туберкулину в течение года); - с инфильтратом 17 мм (гиперреакция на
туберкулин), реакция сохраняется в течение 2 лет; - с впервые
положительной пробой у не привитого ребенка («вираж»).
5. Выявленные нарушения: - у ребенка с гиперергической реакцией на
туберкулин не проведена консультация у врача-фтизиатра в прошлом году,
родителями справка об отсутствии туберкулеза не представлена (срок
представления: в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту),
ребенок к занятиям допущен (рекомендовано не допускать); - на
консультацию к вра-чу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер ребенок
должен быть направлен в течении 6 дней с момента постановки пробы Манту;
- не вакцинированному ребенку и ребенку страдающему сахарным диабетом
проба Манту должна проводиться 2 раза в год.
ЗАДАЧА №
ПК-4, ПК-12 В трёх воинских частях Н-ского гарнизона 11 сентября было
выявлено 13 больных дизентерией. В течение следующих 3 дней месяца
зарегистрировано ещё 304 больных, проходивших службу в этих воинских
частях. У 60% больных заболевание протекало в тяжёлой форме. При
бакте-риологическом исследовании больных обнаружен возбудитель
дизентерии Shigella Sonne, который был выделен у 110 больных. При
проведении бактериологического исследования питьевой воды в казарменных
помещениях и на объектах питания (столовых) патогенная микрофлоpa не
обнаружена. Все заболевшие питались в столовой. Столовая расположена в
отдельном здании, имеет помещения для приёма пищевых продуктов, кладовую
для овощей, помещения для первичной обработки овощей (в том числе для
чистки картофеля), мойки тары и камеру хранения отходов.
3. Выскажите гипотезы о возможных причинах возникновения заболеваний
дизентерии Зонне в воинских коллективах, дайте им обоснование.
4. Составьте перечень дополнительных данных, необходимых для
доказательства гипотезы о причинах возникновения случаев заболеваний.
5. Составьте план противоэпидемических мероприятий по ликвидации
эпидемического очага.
Ответы:
1. В воинском коллективе возникла эпидемическая вспышка дизентерии Зонне.
Предположительно, эпидемическая вспышка обусловлена пищевым путем
передачи.
2. О пищевом характере эпидемической вспышки свидетельствует
одномоментное начало вспышки, преобладание тяжелых клинических форм.
3. Возникновение пищевой вспышки в воинских коллективах может быть
связано или с наличием носителя среди работников пищеблока или
поступлением пищевых продуктов, контаминированных шигеллами.
4. Для подтверждения предварительного диагноза дополнительно необходимо
получить данные: - сведения о характеристике возбудителя, выделенного от
больных (один биовариант или множество); - результаты
бактериологического обследования работников пищеблока; - результаты
исследования типа «случай-контроль» по определению фактора передачи
(пищевого продукта), с которым связано возникновение эпидемической
вспышки.
5. Мероприятия, направленные на источник инфекции: Больных с тяжелыми
формами заболевания следует госпитализировать в инфекционный госпиталь,
остальных изолировать в изоляторе части. В воинских коллективах
организовать проведение режимно-ограничительных мероприятий в течение 7
дней, в ходе которых организовать медицинское наблюдение с проведением
бактериологического исследования с целью определения носителей.
Мероприятия, направленные на механизм передачи: В частях организовать
проведение дезинфекции и строгое соблюдение санитарно- гигиенических
требований. Мероприятия, направленные на восприимчивый организм:
Провести бактериофагирование военнослужащих.
ЗАДАЧА №
ПК-4, ПК-12 В детском лагере отдыха, расположенном в 20 км от областного
центра Центрального федерального округа, с 13 по 25 августа дизентерией
Флекснера заболели 60 детей и 12 человек обслуживающего персонала. Всего
в лагере отдыхало 320 детей в возрасте от 7 до 15 лет. Общее число
персонала лагеря составляет 35 человек. Медицинское обслуживание лагеря
осуществляли фельдшер и медицинская сестра. В течение 1 -й и 2-й смен в
лагере кишечных заболеваний не наблюдалось. Работники пищеблока были
постоянными. Первые двое детей заболели 13 августа. Заболевание началось
остро, с повышением температуры до 39,5°С, болями в животе, тошнотой,
рвотой. Однако заболевания были диагностированы как острое респираторное
заболевание и пищевая токсикоинфекция. На следующий день у этих детей
появился многократный жидкий стул. С 15 по 18 августа было
зарегистрировано 49 больных, 20 августа заболело ещё трое детей. Лишь у
восьми детей, заболевших 15 августа, и троих, заболевших 25 августа,
дизентерия протекала тяжело с выраженной клинической картиной. У 35
человек заболевание протекало в легкой форме. Дизентерия у детей была
подтверждена бактериологически в 51,7% случаев, у персонала - в 46,4%.
3. Выскажите гипотезы о возможных причинах возникновения заболеваний
дизентерией Флекснера в пионерском лагере, дайте им обоснование.
4. Какие дополнительные данные нужны для подтверждения гипотезы
о причинах заболеваний дизентерией Флекснера?
5. Составьте план противоэпидемических мероприятий по ликвидации
эпидемического очага.
Ответы:
1. В пионерском лагере возникла эпидемическая вспышка дизентерии
Флекснера. Предположительно, в начале была связана с водным путем
передачи, распространение случаев заболеваний в дальнейшем могло быть
связано с контактно- бытовым путем передачи.
2. О водном характере эпидемической вспышки в ее начале свидетельствует
большое число случаев заболеваний, постепенный рост заболеваемости
вспышки, преобладание легких клинических форм. Постепенное ее развитие в
дальнейшем может свидетельствовать также о наличии заражений, связанных
с контактно-бытовым путем передачи.
3. Возникновение эпидемической вспышки дизентерии Флекснера может быть
связано с нарушением требований к соблюдению «питьевого режима»,
употребление водопроводной воды без предварительного кипячения, авариями
на водопроводной сети, приведшим к загрязнениям водопроводной воды. К
возникновению эпидемической вспышки также могло привести купание в
водоеме с экстремальным загрязнением воды. Следует обратить вни-мание на
необоснованность поставленных первичных диагнозов, что могло привести к
распространению случаев контактно-бытовым путем.
4. Для подтверждения предварительного диагноза дополнительно необходимо
получить данные: - сведения о характеристике возбудителя, выделенного от
больных (один серовариант или множество); - результаты
бактериологического исследования питьевой воды; - сведения об авариях
водопроводной сети и возможного экстремального загрязнения водоемов; -
соблюдение требований к «питьевому режиму»; - результаты
бактериологического обследования сотрудников пионерского лагеря, в том
числе пищеблока; - сведения о соблюдении санитарно-гигиенических
требований в пионерском лагере.
5. Мероприятия, направленные на источник инфекции: Больных с тяжелыми
формами заболевания следует госпитализировать в инфекционный стационар,
остальных изолировать в изоляторе пионерского лагеря. В пионерском
лагере организовать проведение режимно-ограничительных мероприятий в
течение 7 дней, в ходе которых организовать медицинское наблюдение с
проведением бактериологического исследования с целью определения
носителей. Не допускается прием новых детей, перевод детей из одного
отряда в другой. Мероприятия, направленные на механизм передачи:
Необходимо проведение дезинфекции в пионерском лагере. Строго соблюдать
«питьевой режим» не допускать использование некипяченой водопроводной
воды. В случае экстремального загрязнения водоема, запретить купание в
водоеме. Мероприятия, направленные на восприимчивый организм: Провести
бактериофагирование детей и персонала пионерского лагеря
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 Больной К. 40 лет поступил в клинику инфекционных болезней с
предварительным диагнозом «клещевой вирусный энцефалит».
Считал себя больным 3 дня. Начало заболевания острое: внезапно
повысилась температура тела до 40°С, отмечалась интенсивная головная
боль, сопровождавшаяся рвотой, миалгией, парестезией.
Клиническая картина: температура тела - 39°С; гиперемия кожи лица, шеи и
слизистых оболочек, инъекция сосудов склер. Отмечаются менинге-альные
симптомы - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Бруд-зинского -
положительные.
Эпидемиологические данные: месяц назад выезжал на территорию, эндемичную
по клещевому энцефалиту, и употреблял сырое козье молоко. Прививочный
анамнез - прошёл неполный курс прививок против клещевого энцефалита.
Вопросы:
1. Кто является основным переносчиком вируса клещевого энцефалита?
2. Выскажите гипотезу о пути передачи возбудителя клещевого энцефалита
больному К.
3. Каковы меры профилактики клещевого энцефалита
для лиц, выезжающих на территории, эндемичные по клещевому энцефалиту?
4. Какие средства используют для проведения экстренной профилактики
клещевого энцефалита?
5. Предложите комплекс противоэпидемических мероприятий в отношении лиц,
имеющих аналогичный с больным риск заражения клещевым энцефалитом.
Ответы:
1. Основными переносчиками вируса клещевого энцефалита являются
иксодовые клещи.
2. Учитывая эпидемиологические данные о том, что больной до заболевания
находился на территории эндемичной по клещевому энцефалиту, укусов
клещей не отмечал, но употреблял сырое козье молоко, можно предположить
пищевой путь заражения клещевым энцефалитом.
3. Меры профилактики клещевого энцефалита для лиц, выезжающих на
территории, эндемичные по этой инфекции включают: - специфическая
профилактика (вакцинация); - осмотр и взаимоосмотр на наличие
присосавшихся клещей после посещения леса; - средства индивидуальной
защиты от клещей (защитная одежда); - применение репеллентов.
4. Для проведения экстренной профилактики клещевого энцефалита
используют введение человеческого иммуноглобулина.
5. Комплекс противоэпидемических мероприятий в отношении лиц, имеющих
аналогичный с больным, риск заражения клещевым энцефалитом включает: -
наблюдения за лицами, подвергшимися укусу клеща, в течение
21 дня; - проведение исследований клещей, снятых с пациентов, на наличие
в них антигенов клещевого энцефалита методом ИФА или ПЦР; - проведение
экстренной профилактики в случае обнаружения антигенов клещевого
энцефалита; - сбор эпидемиологического анамнеза о посещении природных и
ан-тропургических очагов клещевого энцефалита, употребление сырого
козьего молока, а также прививочный анамнез; - санитарное просвещение
населения и разъяснительная работа с профессиональным контингентом,
подвергающимся повышенному риску заражения клещевым энцефалитом.
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 Больная 25 лет поступила в клинику инфекционных болезней с
предварительным диагнозом «пищевая токсикоинфекция».
Клинические данные: температура тела - 39,5°С, головная боль, озноб,
ломота в теле, тошнота, многократная рвота, частый жидкий стул.
Эпидемиологические данные: за день до заболевания употребляла пирожные с
кремом. В течение 2-х дней в районе было зарегистрировано ещё 4
аналогичных случая. При эпидемиологическом обследовании кафе, в котором
заболевшие употребляли пирожные, у кондитера был обнаружен на пальце
руки панариций.
Вопросы:
1. Какие микроорганизмы могли в данной ситуации вызвать пищевую
токсикоинфекцию?
2. Выскажите гипотезу о пути передачи возбудителей пищевой
токси-коинфекции в данной ситуации.
3. Какие оптимальные условия для накопления в продуктах энтеротоксинов
возбудителей пищевых токсикоинфекций?
4. В чём основные причины попадания в пищу возбудителей пищевой
токсикоинфекции в данной ситуации?
5. Какие мероприятия по профилактике пищевых токсикоинфекций необходимо
проводить в данной ситуации?
Ответы:
1. В данной ситуации возникновение пищевой токсикоинфекции вызвано
условно-патогенными микроорганизмами, продуцирующих экзотоксины.
Учитывая панариций у кондитера, наиболее вероятно, произошло
инфицирование кондитерского изделия золотистым стафилококком.
2. Учитывая эпидемиологические данные можно предположить, что заражение
произошло пищевым путем, в качестве фактора передачи могли быть пирожные
с кремом.
3. Оптимальные условия для накопления в продуктах энтеротоксинов
возбудителей пищевых токсикоинфекций это: - наличие в составе продуктов
углеводов и белков; - температура окружающей среды - 25-35 оС; - рН
окружающей среды - 6,9-7,2.
4. В данной ситуации имел место допуск к работе кондитера с пар-нарицием,
что является грубым нарушением санитарно-гигиенического и
противоэпидемического режима на предприятии общественного питания.
5. В данной ситуации необходимо: - отстранить от работы кондитера на
период лечения панариция; - лабораторное обследование после лечения
перед допуском на работу; - проводить ежедневный осмотр сотрудников на
наличие гнойничковых заболеваний, при их наличии не допускать
сотрудников до работы; - провести дезинфекцию на пищеблоке; - провести
стирку спецодежды персонала, полотенец.
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 Больной 28 лет поступил в клинику инфекционных болезней с
предварительным диагнозом «туляремия». Считает себя больным 7 дней.
Клиническая картина: температура тела - 40°С, на кожных покровах
отмечается сыпь папулёзного характера, паховые лимфоузлы увеличены до
величины грецкого ореха, подвижность кожи над увеличенными
лимфатическими узлами ограничена, болезненность выражена слабо, ярко
выраженный региональный лимфаденит. Кожная аллергическая проба с
тулярином положительная.
Эпидемиологические данные: профессиональная
деятельность связана с промыслом пушного зверя. 10 дней назад вернулся с
территории природного очага туляремии. В период нахождения на территории
природного очага туляремии неоднократно подвергался нападению клещей.
Живёт в собственном доме в селе В., вблизи природного очага туляремии,
женат, имеет троих детей.
Вопросы:
1. К какой группе инфекций относится туляремия?
2. Выскажите гипотезу о пути передачи возбудителей туляремии в данной
ситуации.
3. Что используют для специфической профилактики туляремии?
4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в
эпидемическом очаге?
5. Какие неспецифические профилактические мероприятия должны проводить
выезжающим в природный очаг туляремии?
Ответы:
1. Туляремия относится к зоонозным бактериальным природноочаговым
инфекциям.
2. В данной ситуации путь передачи возбудителя туляремии -
трансмиссивный, через укус иксодовых клещей, поскольку неоднократно
подвергался нападению клещей.
3. Для специфической профилактики туляремии используют живую
ту-ляремийную вакцину. Предварительно ставят кожно-аллергическую пробу с
тулярином. Лиц с положительной пробой не прививают.
4. В эпидемическом очаге необходимо провести следующие
противоэпидемические мероприятия: - туляремия не контагиозна, вопрос о
госпитализации решает лечащий врач; - обеззараживание объектов внешней
среды, которые могут быть контаминированы возбудителем туляремии (вещи,
загрязненные выделениями больного); - лабораторное обследование
контактных лиц в очаге (серологические и аллергические пробы); -
санитарное просвещение; - при наличии грызунов проводится дератизация.
5. Неспецифические профилактические мероприятия включают следующее: -
использование защитной одежды и репелленты; - запрет на купание в
открытых водоемах на территории природного очага; - личная гигиена
(мытье рук) при работе с сырьем животного происхождения и уходе за
животными; - употребление только кипяченой воды
ЗАДАЧА №
ПК-4, ПК-5 В городе Москве в 1998 г. медсестра В. Ю., сотрудница одной
из московских больниц, отключая капельницу у тяжёлой больной Т.,
которая, как оказалось позже, была инфицирована Plasmodium falciparum,
уколола себя инъекционной иглой в основание большого пальца. Медсестра
проделала ряд общих превентивных мер против заражения: сняла перчатку,
выдавила кровь из ранки, промыла ранку под проточной водой с мылом,
об-работала её 70° спиртом, настойкой йода, заклеила лейкопластырем.
Несмотря на эти меры, через 10 дней после укола у В. Ю. повысилась
температура до 38,7°С. Принимала анальгетики, не связывая свое
недомогание со случайным уколом иглой. Спустя два дня вызвала бригаду
скорой помощи; по совету посетившего врача начала принимать Ампициллин.
Температура продолжала нарастать, и через 6 дней после начала
антибиотикотерапии В. Ю. обратилась за консультацией по месту работы,
где врач приёмного отделения заподозрил тропическую малярию. В препарате
крови, взятом в приёмном отделении, был обнаружен Plasmodium falciparum.
Вопросы:
1. Каким образом заразилась медсестра В. Ю. тропической малярией в
данном случае?
2. Назовите, кто являлся источником тропической малярии для заболевшей
медсестры.
3. В плане противоэпидемических мероприятий в стационаре нужно ли
проводить химиопрофилактику тропической малярии для контактных
сотрудников стационара?
4. Объясните, нужна ли очаговая дезинсекция против комаров в отделениях
данного стационара.
5. Составьте перечень противоэпидемических мероприятий в очаге.
Ответы:
1. В данном случае медсестра заразилась тропической малярией через
инфицированную Plasmodium falciparum инъекционную иглу - это
артифи-циальный путь.
2. Источником тропической малярии для заболевшей медсестры стала
пациентка Т. 3. Проводить химиопрофилактику тропической малярии для всех
сотрудников стационара (имевших и не имевших контакт с больными
тропической малярией) не нужно.
4. Очаговая дезинсекция против комаров в отделениях данного стационара
не целесообразна, так как естественный трансмиссивный механизм передачи
тропической малярии на данной территории (г. Москва) не может быть
реализован.
5. 1. Больную госпитализировать и лечить. 2. Проводить дезинфекцию и
стерилизацию в стационаре в необходимом объеме. 3. Химиопрофилактика
контактных не проводится.
ЗАДАЧА №
ПК-1, ПК-4 При однократном плановом обследовании детей и сотрудников
дошкольного образовательного учреждения № 83 методом липкой ленты
выявлен энтеробиоз у 52 детей из разных групп и 3 сотрудников
(воспитателя младшей группы, помощника повара и завхоза). Пораженность
детей, сотрудников и общая составила соответственно - 36,0, 10,0 и
32,0%. При санитарно-гельминтологических исследованиях внешней среды
яйца остриц обнаружены в смывах с игрушек, двух горшков (интенсивность
контаминации составила 12 яиц глистов на 10 м2 ), с рук двух детей и
помощника воспитателя. Детский сад расположен в типовом здании,
рассчитан на 5 групп. Медицинское обслуживание обеспечивает старшая
медсестра и врач на 0,25 ставки.
Вопросы:
1. Определите тип эпидемического очага энтеробиоза по уровню риска
заражения (низкий, умеренный, высокий) согласно СП 3.2.3110-13
«Профилактика энтеробиоза».
2. Определите границы очага энтеробиоза и обоснуйте их.
3. Перечислите, какие противоэпидемические мероприятия необходимо
провести в очаге энтеробиоза в отношении источника возбудителя инвазии.
4. Назовите особенности дезинфекционных мероприятий в групповых
помещениях по продолжительности их проведения, с указанием
целесообразности использования химических дезинфектантов,
мыльно-содового раствора, камерной дезинфекции, ультрафиолетового
облучения.
5. Перечислите, какие противоэпидемические мероприятия необходимо
провести в очаге энтеробиоза в отношении членов семей заболевших детей и
сотрудников детского сада.
Ответы:
1. Тип очага по уровню риска заражения - высокий (интенсивность
контаминации составила более 10 яиц глистов на 10м2 , уровень
пораженно-сти более 20%).
2. Границы очага - все помещения детского сада. Энтеробиоз, согласно
эпидемиологической классификации гельминтозов, относится к группе
контагиозных гельминтозов, и человек является непосредственным
источником инвазии для окружающих людей. Заболевания энтеробиозом
выявлены у детей из различных групп и сотрудников детского сада, среди
которых не только воспитатель, но и помощник повара и завхоз.
3. Больных энтеробиозом сотрудников отстранить от работы и пролечить.
Всех детей (больных и не больных энтеробиозом) и здоровых сотрудников
ДДО пролечить, без отстранения посещения и работы в ДДО. Провести
контроль эффективности лечения. В случае выявления инвазированных вновь
пролечить их. 4. В помещениях групповых ячеек (с первых дней лечения, и
в течение ближайших 3 дней после окончания лечения, с повтором этих же
мероприятий на 3 день после проведения повторного курса лечения, если
потребуется): обрабатывать горячим мыльно- содовым раствором 2 раза
в день горизонтальные поверхности, твердые игрушки,
ручки дверей, лестничные перила и т.д.; провести камерную дезинфекцию
мягкого инвентаря, ковров, мягких детских игрушек (на время проведения
лечебнопрофилактических мероприятий убрать их из группы); обрабатывать
ультрафиолетовым бактерицидным излучением объекты и воздух помещений,
после проведения влажной уборки; химические дезинфектанты в очагах
энтеробиоза не применяются.
5. Обследование на энтеробиоз членов семей инвазированных детей и
сотрудников детского сада с последующей дегельминтизацией выявленных
заболевших среди членов семей больных детей и сотрудников детского сада.