Патофизиология печени. Тесты с ответами для самоподготовки (2009 год)

Патофизиология печени. Тесты с ответами для самоподготовки (2009 год)

Функции печени:

− Метаболическая (синтез аминокислот и важнейших белков, участвует в обмене липидов, углеводов, ферментов; депо витаминов, минералов).

− Коррекция кислотно-основного состояния.

− Экскреторная (образование и выделение желчи в кишечник)

− Участие в пигментном обмене (превращение неконъюгированного билирубина в конъюгированный).

− Барьерная (95% веществ с антигенными свойствами обезвреживается клетками Купфера, специфические защитные реакции осуществляются лимфоцитами печеночных лимфоузлов).

− Детоксицирующая функция (обезвреживание токсических продуктов как эндогенного, так и экзогенного происхождения).

Этиология заболеваний печени:

1. Инфекционное поражение печени – вирусы, простейшие, бактерии, гельминты,

грибы.

2. Токсическое поражение печени – действие гепатотоксических веществ (полициклические ароматические УВ, хлор- и фосфорорганические пестициды, этанол и его суррогаты, фенолы, соединения фосфора, соли тяжелых металлов, СCl4, токсины растительного происхождения (бледной поганки), многие гепатотоксические ЛС: средства для наркоза (хлороформ), психотропные(аминазин), ненаркотические анальгетики (индометацин, парацетамол), АБ, противотуберкулезные препараты.

3. Физические воздействия – радиация, механические повреждения.

4. Алиментарные факторы – повышение потребления животных жиров, дефицит липотропных факторов и белков.

5. Нарушение печеночного кровотока – локальное (тромбоз печеночной артерии, воротной вены, цирроз печени) и системное.

6. Эндокринные расстройства – сопровождаются нарушением обмена веществ (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.).

7. Опухоли – первичные и метастазы.

8. Врожденные дефекты – аномалии развития печени (каверноматоз воротной вены), нарушение метаболизма (гликогенозы), наследственные ферментопатии.

9. Аутоиммунные процессы в печени.

Типовые нарушения функции печени.

Печень тесно связана с функциями большинства систем и органов, поэтому ряд нарушений ее деятельности имеет полиэтиологическую природу. Если исключить патологические процессы, возникающие в печени в результате ее прямого повреждения конкретным причинным фактором, все остальные печеночные расстройства можно отнести к категории неспецифических (типовых).

Желтуха — симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее — в тканях) избыточного количества билирубина. Желтуха — следствие поражения печени или желчных путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов.

По происхождению различают надпеченочные (гемолитические), печеночные и подпеченочные (обтурационные) желтухи.

Причина развития надпеченочной желтухи заключается в усиленном разрушении эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствие — избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдаются: 1) увеличение в крови непрямого билирубина и 2) признаки гемолитической анемии.

Печеночная желтуха. Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная желтуха развивается из-за поражения гепатоцитов (в клинике это чаще всего при вирусном гепатите или токсическом поражении печени), сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относят: утрату способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитию уробилиногенемии и уробилиногенурии; «утечку» через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансферазы и др.); снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться.

Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Именно это обстоятельство обусловливает, несмотря на снижение (но не прекращение) интенсивности синтеза прямого билирубина, появление последнего в крови и моче. Появляются в крови и желчные кислоты (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Эти нарушения сопровождаются уменьшением поступления желчи в кишечник, а значит, происходит снижение содержания стеркобилиногена в крови и кале (моча светлеет, а кал может стать практически бесцветным).

Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трасформировать непрямой билирубин в прямой. Таким образом, уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В кале и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного. В том случае, если патологический процесс ослабевает, и больной начинает выздоравливать, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет (моча и кал начинают темнеть).

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов.

В зависимости от конкретного механизма нарушения выделяют следующие формы энзимопатических желтух:

Синдром Жильбера–Мейленграхта — в основе лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты (вследствие генетического дефекта синтеза фермента). Отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

Синдром Криглера–Найяра развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы. По этой причине в крови наблюдается возрастание концентрации непрямого билирубина.

Синдром Дабина–Джонсона возникает вследствие нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры, т. е. прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и в кровь.

Подпеченочная желтуха. Развивается, когда затруднено выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-перстную кишку. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи типична манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи — желчных кислот, билирубина и холестерина (ведущее значение в развитии характерных симптомов придают гликохолевой и таурохолевой кислотам). Ранний признак холемии — окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей «цвет пива» c ярко желтой пеной. Так как количество стеркобилина в кале уменьшается, наблюдается обесцвечивание стула. Повышение в крови уровня холестерина приводит к его отложению под эпидермисом, в частности, век и появлению ксантом. Важный субъективный симптом холемии — это кожный зуд (раздражение нервных окончаний желчными кислотами). Отмечаются также снижение АД и брадикардия. Появляются и так называемые «сосудистые звездочки» (местное расширение мелких сосудов кожи под воздействием желчных кислот). Артериальная гипотензия объясняется снижением адренореактивности сосудов и сердца и падением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот повышается также тонус ядер блуждающего нерва, что через возрастание активности парасимпатических эфферентных влияний потенцирует гипотензию и брадикардию. Кроме того, желчные кислоты оказывают прямое тормозное влияние на синусный узел сердца. Ахолия — симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (проявляется стеатореей, обесцвечиванием кала, дисбактериозом, угнетением кишечной перистальтики и т.д.).

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, патологической узловой регенерацией паренхимы, уменьшением количества функционально полноценных гепатоцитов, а также перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети. Непременными атрибутами цирроза печени являются портальная гипертензия и печеночная недостаточность.

С учетом этиопатогенеза циррозы печени подразделяют на постнекротические, билиарные, портальные и смешанные. По морфологическому критерию различают макро- и микронодулярные циррозы. Первые развиваются с образованием крупных, а вторые — мелких узловых утолщений регенерирующей печеночной ткани.

Этиология и патогенез:

− следствие вирусных гепатитов

− хронический алкоголизм

− аутоиммунные гепатиты

− нарушение метаболизма (гемохроматоз, недостаточность альфа-1-антитрипсина, гликогенозы)

− заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (первичные и вторичные билиарные циррозы).

Независимо от того, какой именно причинный фактор инициировал цирроз, механизмы его развития имеют общие звенья, включающие гипоксию и некроз гепатоцитов, вслед за которыми начинается патологическая регенерация паренхимы печени с диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Из регенерирующей ткани образуются узелки. Очаги регенерации сдавливают окружающую их паренхиму, а это приводит к гибели части последней и ее замещению соединительной тканью, что в свою очередь, усиливает узловую регенерацию оставшейся нетронутой паренхимы органа (принцип порочного круга).

Проявления цирроза.

1. Портальная гипертензия (следствие дезорганизации внутрипеченочного кровотока). При большой длительности — варикозное расширение вен нижних двух третей пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшной стенки (голова медузы) и геморроидальных вен.

2. Гепатомегалия и спленомегалия (результат затруднения оттока крови и региональной гипоксии). Отмечается нарушение функции селезенки по элиминации из крови и разрушению старых форменных элементов крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Сочетание спленомегалии с этими изменениями в системе крови получило название гиперспленизма.

3. Асцит. Происхождение связывают, во-первых, с гемодинамическими, застойными явлениями в портальной системе; во-вторых, с гормональным фактором (депонирование крови в органах брюшной полости ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержке натрия и воды в организме); в третьих, — с возможным дефицитом натрийуретического гормона, вырабатываемого печенью.

4. Паренхиматозная желтуха и геморрагический диатез (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния).

5. Диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации прямого билирубина в крови, возрастание СОЭ.

6. Печеночная недостаточность (выраженная в разной степени) с гепатоцеребральным синдромом.

Печеночная недостаточность.

Печеночная недостаточность (ПН) представляет собой состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

Виды печеночной недостаточности:

− абсолютная и относительная (на фоне функциональных перегрузок)

− тотальная (снижены все функции печени) и парциальная

− малая НП (без энцефалопатии) и большая ПН (с энцефалопатией)

Патогенетические формы печеночной недостаточности:

1. Экскреторная (холестатическая)

2. Гепато-целлюлярная (при воспалении, дистрофии, некрозе печени)

3. Сосудистая (при нарушении местного или общего кровообращения)

4. Смешанная

Клинические формы:

− острая и хроническая

− с диффузным поражением печени или очаговым.

Причины: печеночные и внепеченочные. К первой группе причин прежде всего относят гепатиты вирусной природы, реже гепатиты, вызванные бактериями, спирохетами, риккетсиями, токсические гепатиты, также относят дистрофии (гепатозы), циррозы печени, камни, опухоли или воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом. Ко второй группе причин ПН относят патологические процессы, локализующиеся вне печени: шок, коллапс, сепсис, ожоги, обширные травмы, хроническую сердечную или почечную недостаточность, белковое голодание.

Печеночная кома.

Печеночная кома представляет собой конечный этап развития прогрессирующей печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения ЦНС (гепатоцеребральный синдром), а также других органов и тканей.

Различают три варианта развития печеночной комы: шунтовой, печеночно-клеточный и смешанный.

Шунтовая кома чаще всего возникает вследствие цирроза печени, при котором повышается давление в воротной вене. Длительная портальная гипертензия ведет к развитию портокавальных анастомозов через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. Таким образом, оттекающая от ЖКТ кровь минует печень и проходит сразу в общий кровоток (эта кровь содержит очень много не обезвреженных печенью токсических продуктов).

Печеночно-клеточная кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда происходит существенное расстройство всех ее функций. В основе развития комы лежат несколько патогенетических механизмов. Во-первых, это повышение в крови содержания веществ, оказывающих общетоксическое действие и в первую очередь — свободного аммиака. Другим важным механизмом развития печеночной комы является гипогликемия и ацидоз.

Смешанный тип печеночной комы представляет собой ту или иную комбинацию первых двух вариантов.

Лабораторные индикаторы повреждения печени

1. Цитолиз: повышение активности АЛТ и АСТ, глютаматдегидрогеназы, ЛДГ, повышение содержания железа и витамина В12 в крови.

2. Холестаз: подъем уровня прямого билирубина, холестерина, повышение активности ЩФ, гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ), 5-нуклеотидазы.

3. Печеночная (продукционная) гиперазотемия: повышение сывороточного аммиака, общего аминного азота, ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), фенолов, индикана.

4. Недостаточность синтетической функции печени: снижение уровня альбуминов, холестерина, прокоагулянтов протромбинового комплекса, падение активности холинэстеразы.

5. Поликлональная гаммапатия: повышение содержания в сыворотке крови общего белка, бета-и гамма-глобулинов, IgA, G, M, положительные осадочные коллоидные пробы.

Вопросы для самоподготовки:

1. Печеночная недостаточность. Понятие. Классификация. Патогенетические варианты.

2. Этиопатогенез симптомов и синдромов при заболеваниях печени.

3. Нарушения углеводного, белкового, липидного обмена и обмена витаминов при недостаточности печени.

4. Индикаторы печеночно-клеточной недостаточности.

5. Патология образования и выделения желчи.

Самоконтроль по тестовым заданиям:

1. Может ли при нарушении функции печени развиться гиповитаминоз A, D, Е и К:

а) да

б) нет

Правильный ответ: а

2. Можно ли введением алкоголя воспроизвести у животного жировой гепатит:

а) да

б) нет

Правильный ответ: а

3. Верно ли, что обтурация камнем или опухолью общего желчного протока приводит к развитию первичного холестаза:

а) да

б) нет

Правильный ответ: б

4. Верно ли, что наследственные или приобретенные гемолитические анемии сопровождаются развитием синдрома подпеченочной желтухи:

а) да

б) нет

Правильный ответ:б

5. Верно ли, что у больных с гемолитической желтухой, как правило, развивается брадикардия и снижение артериального давления:

а) да

б) нет

Правильный ответ: б

6. Верно ли, что портокавальное шунтирование может привести к развитию токсемии:

а) да

б) нет

Правильный ответ: а

7. Верно ли, что снижение антитоксической функции печени может привести к появлению в организме эндогенных канцерогенов - метаболитов тирозина и триптофана:

а) да

б) нет

Правильный ответ: а

8. Можно ли увеличение в крови аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и ACT) объяснить развитием синдрома холестаза:

а) да

б) нет

Правильный ответ: б

9. Характерно ли для печеночной недостаточности увеличение в крови мочевины:

а) да

б) нет

Правильный ответ: б

10. Можно ли развитие геморрагического синдрома при печеночной недостаточности объяснить нарушением белковосинтетической функции печени:

а) да

б) нет

Правильный ответ: а

Самоконтроль по ситуационным задачам:

1. Больная С., 50 лет поступила в клинику с высокой температурой, жалобами на тянущие боли в правом подреберье, тошноту, горечь и сухость во рту, слабость, утомляемость. Объективно: температура 38ºС, подчелюстные лимфоузлы увеличины и болезненны при пальпации, на коже мелкие узелковые высыпания, желтушность кожных покровов и видимых слизистых. При биохимическом исследовании гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия - общий белок 100 г/л, (норма 65-85 г/л), повышенное содержание иммунолобулинов G . При биопсии печени выявлены признаки активного гепатита.

Вопросы:

1.Какой типический патологический процесс можно предполагать у больной.

2. Объясните патогенез развития данного процесса, используя данные условия задачи.

3.Выделите основные причины и приведите классификацию гепатитов.

2. В анамнезе у больного цирроз печени. После длительного приема антибиотиков тетрациклинового ряда (по поводу пневмонии), состояние резко ухудшилось. Больной потерял сознание. В крови обнаружено повышение концентрации билирубина до 50 мкмоль/л (N 3,4-22,2 мкмоль/л), в основном за счет связанного билирубина, аланинотрансферазы до 1,8 (N 0,1-0,088 -мккат/л), снижение холестерина до 2,18 - ммоль/л (N< 5,18 ммоль/л), снижение холинэстеразы до 80-ммоль/ч/л (N 108-318 ммоль/ч/л), содержание альбуминов до 28 г/л (N 36-50 г/л), и резкое повышение концентрации аммиака до 60 мкмоль/л -(N 17,6- 47,0мкмоль/л).

Вопросы:

1. Какой патологический процесс имеются у пациента?

2. Есть ли в данном случае признаки печеночной недостаточности?

3. Какие формы печеночной недостаточности и печеночной комы выделяют по патогенезу?

4. Каковы механизмы отклонений лабораторных показателей от нормы у данного пациента?

3. У больного Б., 45 лет сознание отсутствует, отмечается желтуха, печеночный запах изо рта, явление геморрагического диатеза. В анамнезе длительный контакт с фосфором, в течение ряда лет развился цирроз печени. В сыворотке крови - альбуминов 30 г/л- (N 36 -50 г/л) активность бутирилхолинэстеразы составляет 50 ммоль/ч/л (N 108-318 ммоль/ч-л). Содержание фибриногена снижено до 1,0 - г/л (N 2-4 г/л) Фибринолитическая активность повысилась до 28% (N 11-19%). Содержание аммиака до 65 мкмоль/л (N 17,6-47,0 мкмоль/л).

Вопросы:

1. Какая форма патологии имеется у пациента?

2. Есть ли признаки печеночной недостаточности? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.

3. Назовите формы печеночной недостаточности.

4. Какое состояние может развиться у больного в случае прогрессирования печеночной недостаточности?

содержание .. 24 25 26 27 ..