Профессиональная патология верхних отделов респираторного тракта.
Ситуационные задачи
Задача 1
Пациентка 28 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на длительное
умеренное затруднение носового дыхания и выделения из носа слизистого
характера, скудные, с периодическим увеличением количества. Характер
выделении? в такие моменты становится гнои?ным. Предварительный диагноз
"хронический катаральный ринит".
Какое дополнительное визуализирующее исследование необходимо провести для
постановки диагноза?
Правильный ответ: Эндоскопическое риноскопическое исследование
Что не встречается в данной ситуации при проведении эндоскопического
риноскопического исследования?
Правильный ответ: Бледность слизистой оболочки полости носа
Какое лечение не используется в данной ситуации?
Правильный ответ: Спиртовые настойки
Задача 2
Пациент 40 лет обратился к оториноларингологу с жалобами на длительное
изменение слизистои? оболочки носа, резко выраженное затруднение дыхания.
Предварительный диагноз "хронический гипертрофический ринит".
Что не встречается в данной ситуации при проведении эндоскопического
риноскопического исследования?
Правильный ответ: Слизистая оболочка полости носа не покрыта слизью
Какое лечение не используется в данной ситуации?
Правильный ответ: Туширование гиперплазированных участков полости носа 20%
раствором сернокислого серебра
Задача 3
Пациентка 37 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на длительное
затруднение носового дыхания, периодические носовые кровотечения. Из
анамнеза известно, что в течение многих лет работала в химической
промышленности. При проведении риноскопического исследования на передних
отделах носовои? перегородки отмечается наличие поверхностных изъязвлении?
(эрозии?), которые покрыты легко снимающейся гнои?нои? корочкои?.
Изъязвления сочетаются с сухостью и истончением слизистои? оболочки, эрозии
болевых ощущении? не вызывают. Предварительный диагноз "язвенное поражение
слизистои? оболочки полости носа (эрозия)".
Какой стадии процесса соответствует данная клиническая картина поражения
слизистой оболочки полости носа?
Правильный ответ: 1 стадия
Как в данной ситуации решается вопрос с нетрудоспособностью пациента?
Правильный ответ: Трудоспособность обычно сохраняется
При каких условиях не могло возникнуть данное поражение слизистой оболочки
носа даже при небольшом стаже работы с химическими веществами?
Правильный ответ: При низкой концентрации химических веществ
Что не служит критерием дистрофических заболеваний в числе профессиональных.
Правильный ответ: Возраст и пол
Задача 4
Пациент 28 лет обратился к оториноларингологу с жалобами на скудное вязкое
слизисто-гнои?ное отделяемое, образующее корки при высыхании, периодическое
затруднение носового дыхания, небольшие кровотечения, также сухость в носу и
снижение обоняния. Предварительный диагноз "хроническии? субатрофическии?
ринит".
Что будет выявлено при передней риноскопии?
Правильный ответ: При удалении корок можно увидеть заднюю стенку носоглотки
Профессиональные заболевания с преимущественным поражением
гепатобилиарной системы. Ситуационные задачи
Задача 1
Мужчина, 48 лет, в течение 15 лет работал на предприятиях химической
промышленности в контакте со следующими веществами: хлорид метила,
дихлорметан, ксилол, анилин, толуол, хлорированные нафталины. При очередном
профилактическом медицинском осмотре по данным анализов крови было выявлено
повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы до
двух норм, незначительное повышение общего билирубина и активности щелочной
фосфатазы. Употребление алкоголя: со слов, не чаще 1 раза в месяц, не более
80 мл в пересчете на чистый спирт. При тщательном расспросе больной
рассказал, что в течение последних 3-4 лет беспокоят тяжесть в правом
подреберье, повышенная утомляемость. Объективно: размеры печени по Курлову
11-10-9, край безболезненный, при пальпации уплотнен. По другим органам и
системам: без особенностей. Заподозрен токсический гепатит, больной
отправлен в клинику профпатологии для дообследования.
Возможно ли развитие токсического гепатита вследствие контакта с
перечисленными выше веществами? Если да, то с какими именно?
Правильный ответ: Всеми перечисленными выше
Задача 2
Мужчина, 35 лет, в течение 5 лет работал на лакокрасочном заводе. При
профилактическом медицинском осмотре признавался практически здоровым, жалоб
на состояние здоровья не предъявлял. Во время очередной смены в связи с
неисправностью системы очистки воздуха, нарушением герметизации производства
произошёл относительно длительный контакт с хлорметаном. После пребывания в
загазованной атмосфере у рабочего появилась специфические жалобы.
Укажите, какие из перечисленных ниже симптомов характерны для острой
интоксикации хлорметаном?
Правильный ответ: Характерны все перечисленные выше симптомы
Задача 3
Мужчина, 48 лет, работник агрофирмы. В течение 20 лет принимал участие в
работах по борьбе с вредителями сельского хозяйства. При очередной заправке
емкости ядохимикатами случайно облил себе из шланга лицо, грудь и руки
горячей смесью гексохлорана и полихлорпинена. Смесь попала в органы дыхания.
Пациент прополоскал рот, промыл лицо и руки водой. Через час у больного
появились головная боль, выраженная общая слабость, тошнота, тяжесть в
правом подреберье. К врачам не обращался. На следующий день слабость стала
более выраженной, аппетит отсутствовал, жена больного отметила пожелтение
кожи. Больной был госпитализирован в отделение профпатологии. С учетом
контакта с хлорсодержащими соединениями, жалобами, данными, полученными в
результат осмотра, заподозрен токсический гепатит. Планируется обследование.
Какие из перечисленных ниже результатов обследования не характерны для
острого токсического гепатита?
Правильный ответ: Наличие маркеров вирусных гепатитов
Задача 4
Мужчина, 44 года. Работает на кабельном заводе в течение 12 лет, в течение
последних 9 лет преимущественно работал в контакте с ортохлорнафталином с
превышением предельно допустимой концентрации в 3 раза. При профилактическом
медицинском осмотре признавался практически здоровым. При расспросе
выявлено, что больной не всегда соблюдал правила безопасности, нерегулярно
использовал защитную одежду. Около года назад началось ухудшение состояния
здоровье. При очередном профилактическом медицинском осмотре направлен в
клинику профессиональных болезней с подозрением на хронический токсический
гепатит.
Укажите, какие из перечисленных ниже симптомов не характерны для данного
заболевания?
Правильный ответ: Увеличение селезенки и другие признаки портальной
гипертензии
Задача 5
Женщина, 49 лет. Работала дезинсектором в течение 15 лет, занималась
обработкой зернохранилищ и полей, использовала в работе смеси, содержащие
дихлорэтан. При профилактическом медицинском осмотре признавалась
практически здоровой. При расспросе выявлено, что больная не всегда
соблюдала правила безопасности, нерегулярно использовала защитную одежду.
Около 2 лет назад появились жалобы на тяжесть в правом подреберье, чувство
горечи во рту по утрам, неустойчивый стул. В связи с появлением тяжести в
подреберье перестала употреблять алкоголь. Ранее употребляла 2-3 раза в
месяц по 0,5-0,7 л коньяка или водки. В связи с наличием перечисленных выше
жалоб направлена в клинику профессиональных болезней с подозрением на
хронический токсический гепатит. Планируется проведение обследования.
От каких из перечисленных ниже заболеваний следует дифференцировать
хронический токсический гепатит?
Правильный ответ: Все перечисленные выше
Задача 6
Мужчина, 46 лет, госпитализирован в клинику профессиональных болезней в
целях проведения обследования для уточнения причины хронического гепатита.
Больной в течение 18 лет работал на лакокрасочном заводе, контактировал с
хлорсодержащими веществами. Предъявляет жалобы на тяжесть в правом
подреберье, дрожь в руках, онемение стоп, общую слабость, быструю
утомляемость, беспокоящие в течение последних 5 лет. Объективно: лицо
красное, одутловатое. Размеры печени по Курлову 12-10-9, край печени
уплотнен при пальпации. При исследовании вибрационной, тактильной,
температурной чувствительности стоп отмечается снижение до 3-5 баллов.
Злоупотребление алкогольными напитками, прием гепатотоксичных препаратов,
наличие сопутствующих заболеваний отрицает. По результатам опросника GAGE 3
балла. По данным биопсии печени: тельца Маллори и гигантские митохондрии в
большом количестве. Планируется дообследование.
Что из перечисленного ниже указывает на наличие профессионального
заболевания?
Правильный ответ: Ни одно из перечисленного выше
Задача 7
Женщина, 28 лет, работает медицинской сестрой в городской клинической
больнице. Во время очередного дежурства выполнила внутривенную инъекцию
литической смеси лихорадящему пациенту, после чего случайно проколола себе
палец иглой. Затем в течение 5 мин вымыла руки под проточной водой с мылом,
обработала руки 70% этанолом, ранку - 5% спиртовым раствором калия йодида +
этанола. Несмотря на предпринятые меры, через 2 мес появились симптомы,
характерные для вирусного гепатита С. При однократном исследовании маркера
гепатита С - результат положительный.
Что из перечисленного ниже не проводится при решении вопроса о
профессиональном характере гепатита?
Правильный ответ: Необходимо все перечисленное выше
Задача 8
Женщина, 25 лет. Во время дежурства выполнила внутривенную инъекцию
галоперидола пациенту, страдающему гепатитом С, во время инъекции, в связи с
неожиданным движением больного, несмотря на наличие двойных перчаток,
проколола себе палец иглой. После прокола медицинская сестра вымыла руки под
проточной водой с мылом, обработала руки 70% этанолом, ранку - 5% спиртовым
раствором калия йодида + этанола. После чего была проведена профилактика с
помощью гипериммунной сыворотки. На комиссии была выполнена констатация
травмы. Также были проверены наличие и правильность записи о манипуляции в
журнале. Несмотря на проводимые мероприятия, через 3 мес было выявлено
носительство вирусного гепатита С.
Какое утверждение относительно данного случая будет верным?
Правильный ответ: При подтверждении наличия гепатита С, совпадении
необходимых данных может быть установлен профессиональный характер
заболевания
Задача 9
Мужчина, 53 года. Работает в литейном цехе металлургического комбината в
течение 15 лет. Контактировал с мышьяком и желтым фосфором. При очередном
профилактическом медицинском осмотре по данным анализов крови были выявлены
повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы до
двух норм, незначительное повышение общего билирубина и активности щелочной
фосфатазы. Употребление алкоголя: со слов, не чаще 1 раза в месяц, не более
50 мл в пересчете на чистый спирт. При тщательном расспросе больной
рассказал, что в течение последних 3-4 лет беспокоят тяжесть в правом
подреберье, повышенная утомляемость. Объективно: размеры печени по Курлову
12-10-9, край безболезненный, при пальпации уплотнен. По другим органам и
системам: без особенностей. Заподозрен токсический гепатит, больной
отправлен в клинику профпатологии для дообследования, по данным которого
подтвержден профессиональный характер заболевания. Проводится лечение.
Укажите, что из перечисленного ниже используется для лечения больных данным
заболеванием?
Правильный ответ: Используются все перечисленное выше
Профессиональные заболевания с преимущественным поражением почек и
мочевыводящих путей. Ситуационные задачи
Задача 1
Пациент 40 лет, в течение 8 лет работал в контакте со свинцом на предприятии
по производству двигателей для автомобилей. Жалоб не предъявляет. Во время
очередного профилактического медицинского осмотра, по данным проведенных
лабораторных обследований выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации
на 12 мл/мин/м2 по сравнению с анализами годовой давности (до 68 мл/мин/м2),
повышение плазменной концентрации свинца в 2 раза, гипофосфатемия, дефицит
25-ОН-витамина Д, а также признаки железодефицитной анемии легкой степени.
Объективно: по органам и системам без особенностей. Известно, что при
контакте со свинцом может развиться свинцовая нефропатия.
Укажите, что из нижеперечисленного считается фактором риска развития
свинцовой нефропатии.
Правильный ответ: Железодефицитные состояния
Задача 2
Пациент, 23 года. Работает на заводе по производству свинцовых красок в
течение 2 мес. При предварительном медицинском осмотре был признан
практически здоровым. Поступил по скорой медицинской помощи с жалобами на
резкие приступообразные боли в животе, рвоту, повышение температуры тела до
37,8 °С, выделение мочи красного цвета, головную боль, слабость,
головокружение, потливость, слюнотечение, зуд, чувство ползанья мурашек по
телу, тремор конечностей, бессонница, апатия. Кроме того, в течение 4-х дней
отсутствует стул. Со слов пациента, в цехе часто происходили неполадки в
системе вентиляции. Больным себя считаем в течение 8 дней. Данные осмотра и
жалобы говорят в пользу острой свинцовой интоксикации (свинцовая почечная
колика, свинцовая энцефалопатия, периферическая нейропатия, анемия, возможно
также наличие свинцовой нефропатии). Проводится обследование.
Укажите, какой из нижеперечисленных лабораторных признаков характерен для
свинцовой нефропатии?
Правильный ответ: Характерны все вышеперечисленные
Задача 3
Пациент, 34 года. Работает плавильщиком на заводе цветных металлов, в
течение 12 лет имел контакт со свинцом. При предварительном медицинском
осмотре признавался практически здоровым. В течение последних 2 лет
беспокоят частые, трудно купируемые эпизоды интенсивных болей в области I
плюснефалангового сустава справа, невозможность надеть обувь (зимой ходит в
валенках), ночные пробуждения, связанные с выраженным болевым синдромом,
отек и покраснения области сустава, повышение артериального давления, общая
слабость, повышенная утомляемость, низкая работоспособность, чувство
ползанья мурашек по телу. Объективно: кожные покровы землисто-бледной
окраски, лиловато-серая полоска по краю десен. I плюснефаланговый сустав
справа отечен, гиперемирован, резко болезнен при пальпации. По данным
биохимического анализа крови - выраженная гиперурикемия, значительное
повышение креатинина сыворотки, умеренная почечная недостаточность (скорость
клубочковой фильтрации 55 мл/ми/1,73м2).
Укажите, что из нижеперечисленного характерно для свинцовой интоксикации?
Правильный ответ: Все вышеперечисленное
Задача 4
Пациент 42 года, работает на заводе по производству щелочных аккумуляторов,
в течение 10 лет имеет контакт с кадмием. Во время прохождения
предварительного медицинского осмотра предъявляет жалобы на постоянный
насморк, снижение обоняния, головные боли, нарушение сна, раздражительность,
плаксивость, боли и сухость в горле, сладкий вкус во рту, жажду, приступы
болей в области желудка. Объективно: желто-золотое кольцеобразное
окрашивание десен в области шейки зуба. Заподозрена хроническая интоксикация
кадмием. Пациент направлен в клинику профессиональных заболеваний. Назначено
лабораторное обследование, по результатам которого получены данные,
указывающие на наличие кадмиевой нефропатии высокого риска прогрессирования
почечной недостаточности.
Какой из нижеперечисленных лабораторных маркеров свидетельствует о высоком
риске прогрессирования почечной недостаточности?
Правильный ответ: Увеличение экскреции с мочой уропротеина Тамма-Хорсфалля,
микроальбуминурия
Задача 5
Пациентка 49 лет, работает на лакокрасочном заводе в течение 14 лет. В
течение последних 12 лет контактировала со свинцом с превышением ПДК в 3
раза. При предварительном медицинском осмотре признавалась практически
здоровой. Направлена в клинику профессиональных болезней для исключения
хронической свинцовой интоксикации. С учетом профессионального маршрута,
анамнеза, жалоб, данных осмотра, заподозрена легкая форма хронической
интоксикации свинцом, вероятна свинцовая нефропатия. Запланировано
лабораторное обследование.
Какое из нижеперечисленных утверждений относительно лабораторной диагностики
свинцовой нефропатии будет верным?
Правильный ответ: Диагноз нефропатии, обусловленной интоксикацией тяжелым
металлом, должен быть обязательно подтвержден результатами определения
концентрации соответствующего элемента в организме
Задача 6
Пациентка, 52 года, работает на лакокрасочном заводе в течение 15 лет,
контактировала с кадмием, свинцом. При прохождении предварительного
медицинского осмотра признавалась практически здоровой. В связи с жалобами
на тянущие боли в пояснице в поликлинике по месту жительства было проведено
ультразвуковое исследование почек. По данным ультразвукового исследования
почек: начальные признаки нарушения кортико-медулярной дифференцировки,
конкременты в обеих почках. Предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную
утомляемость, тянущие боли в поясничной области, повышение артериального
давления максимально до 170/100 мм рт. ст. По данным лабораторного
обследования выявлены нарушения, указывающие на развитие токсической
нефропатии. Для проведения развернутого обследования, уточнения причины
нефропатии, направлена в отделение профессиональных болезней.
Какое утверждение относительно дифференциальной диагностики нефропатии в
зависимости от индуцирующего агента не будет верным?
Правильный ответ: Для свинцовой нефропатии, в отличие от кадмиевой
нефропатии, характерно выраженное повышение кишечной формы щелочной
фосфатазы
Задача 7
Пациент 56 лет, работает в автосервисе, занимается ремонтом двигателей в
течение 20 лет, постоянно контактирует со свинцом. Переведен в клинику
профессиональных болезней из городской клинической больницы, куда поступил в
воскресенье, с клинической картиной свинцовой интоксикации. С учетом жалоб,
осмотра, анамнеза, профессионального маршрута, данных лабораторных
обследования имеет место выраженная форма хронической интоксикации свинцом,
характеризующаяся развитием нефротического, анемического и
астеновегетативного синдромов. Выявлены артериальная гипертензия и свинцовая
подагра. Планируется проведение терапии.
Какое утверждение относительно терапии пациента не будет верным?
Правильный ответ: При хронической свинцовой интоксикации назначают хелаты
(комплексоны), используют вне зависимости от уровня свинца в крови
Задача 8
Пациент, 42 года, работает на заводе по производству пластика, в течение 14
лет имеет контакт с кадмием. Во время прохождения предварительного
медицинского осмотра предъявляет жалобы на постоянный насморк, отсутствие
обоняния, головокружение, головные боли, повышение артериального давления,
раздражительность, боли в сухость в горле, сладкий вкус во рту, жажду,
приступы болей в области сердца, в подложечной области. Объективно:
желто-золотое кольцеобразное окрашивание десен в области шейки зуба.
Заподозрена хроническая интоксикация кадмием. Пациент направлен в клинику
профессиональных заболеваний. Назначено лабораторное обследование, в
результате которого получены данные, указывающие на наличие кадмиевой
нефропатии. Планируется назначение терапии.
Какие из нижеперечисленных препаратов следует назначить данному пациенту?
Правильный ответ: Ни один из вышеперечисленных
Профессиональные и производственно обусловленные заболевания.
Профессиональный риск. Профилактика профессиональных заболеваний.
Ситуационные задачи
Задача 1
В медсанчасть нефтеперерабатывающего предприятия обратилась группа
работников с жалобами на раздражение глаз, жжение и боль в горле, кашель,
признаки удушья. Из анамнеза: работники почувствовали себя плохо после
аварийной ситуации и утечки сернистого ангидрида в цехе в этот день.
Какой вывод после осмотра работников сделал врач?
Правильный ответ: У работников острое профессиональное заболевание
(отравление)
Задача 2
При проведении периодического медицинского осмотра у 20-летнего мужчины
выявлены начальные признаки нарушения слуха, специфические особенности
которых указывают на обусловленность шумовым воздействием. Из анамнеза:
работает слесарем механосборочных работ на машиностроительном заводе около 1
года в условиях воздействия шума, превышающего предельно допустимые уровни.
Какое заключение сделал профпатолог?
Правильный ответ: Для окончательного заключения необходимо повторное
оториноларингологическое, в том числе аудиометрическое, обследование
Задача 3
Во время медицинского осмотра у 39-летней работницы выявлен сахарный диабет.
Из анамнеза: работает на химическом производстве около 19 лет.
Какое заключение сделал врач?
Правильный ответ: У пациентки непрофессиональное (общесоматическое)
заболевание
Задача 4
Пациент, 29 лет, наблюдается в поликлинике по месту жительства с диагнозом
"бронхиальная астма". Из анамнеза: 3 года работает на предприятии по
производству антибиотиков.
Кто уполномочен проводить экспертизу связи заболевания с профессией?
Правильный ответ: Клиника профзаболеваний
Задача 5
Работодатель на машиностроительном предприятии планирует провести
предварительную оценку профессионального риска в основных группах
работающих.
Что включает данное понятие?
Правильный ответ: Предварительная оценка профессионального риска
осуществляется на основании гигиенической оценки условий труда на рабочих
местах
Задача 6
При проведении специальной оценки условий труда на деревообрабатывающем
предприятии было сделано заключение, что условия труда столяра относятся к
допустимым.
Какие условия труда относятся к допустимым?
Правильный ответ: Это условия труда, при которых уровни вредных
производственных факторов не превышают установленных гигиенических
нормативов
Задача 7
При проведении оценки профессионального риска на лакокрасочном производстве
в цехе дозирования реагентов, условия труда были отнесены к вредным 4-й
степени (класс 3.4).
Укажите категорию профессионального риска и срочность мероприятий по его
снижению.
Правильный ответ: Очень высокий (непереносимый) риск, работы нельзя начинать
или продолжать до снижения риска
Задача 8
При проведении специальной оценки условий труда в цехе по производству
металлической арматуры были определены факторы трудового процесса - тяжесть
труда.
Что включает понятие "тяжесть труда"?
Правильный ответ: Это характеристика трудового процесса, отражающая
преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат
Задача 9
На вновь созданном предприятии необходимо внедрить комплекс мер первичной
профилактики.
На что направлена первичная профилактика?
Правильный ответ: На профилактику факторов риска, предотвращение заболеваний
путем устранения причин и условий их возникновения и развития
Задача 10
В медицинских учреждениях для защиты рентгенологов от неблагоприятного
действия рентгеновского излучения используется принцип защиты временем.
В чем заключается это профилактическое мероприятие?
Правильный ответ: Сокращенный рабочий день
Профессиональные инфекционные заболевания. Ситуационные задачи
Задача 1
В терапевтическом отделении участились случаи заражения сотрудников вирусами
гепатита В, С. Проводилась экспертиза связи заболевания с профессией.
Определяли вирус гепатита В и С у больного. В дальнейшем, если сотрудник
заболевал, сравнивали генотипы вирусов. Было выявлено, что во многих
случаях, с учетом длительности инкубационного периода, результаты совпадали.
В связи с этим были проведены разъяснительные работы по поводу профилактики
вирусных гепатитов в учреждениях здравоохранения.
Какая мера профилактики нецелесообразна?
Правильный ответ: Защита слизистых оболочек от контакта с инфицированной
кровью
Задача 2
Мужчина, 34 лет, лесник, поступил в больницу по поводу сильной головной
боли, усиливающейся при малейшем движении головы, головокружения, тошноты,
однократной рвоты, боли в глазах и светобоязни. При осмотре вял и
заторможен. Определяются лихорадка, ригидность мышц затылка, симптомы
Кернига и Брудзинского. В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (150 в
1 мм3), увеличение содержания белка. С учетом профессионального ареала
работы и сезона (май - июнь) необходимо исключить у пациента клещевой
энцефалит.
Выберите наиболее чувствительную специфическую диагностику клещевого
энцефалита.
Правильный ответ: Иммуноферментный анализ
Задача 3
Женщина, 36 лет, лаборант биохимической лаборатории, обратилась к врачу с
жалобами на утомляемость, боли в верхней половине живота, артралгии. В
биохимическом анализе крови выявляются повышенная активность трансаминаз,
увеличенный уровень билирубина. В сыворотке крови определяются HBSAg, HBEAg,
анти-HBE.
Выберите наиболее вероятный диагноз
Правильный ответ: Хронический гепатит В
Задача 4
Женщина, 37 лет, медсестра туберкулезного диспансера, стала жаловаться на
лихорадку, кашель с мокротой, боли в боку, одышку, утомляемость, плохое
самочувствие. При физикальном обследовании в легких выслушиваются влажные
хрипы. В общем анализе крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения,
токсическая зернистость нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов - 30
мм/ч. Проходила лечение по месту жительства, однако при проведении
экспертизы профпригодности не была допущена к работе в контакте с больными
туберкулезом.
При переходе туберкулеза в какую форму работа в контакте с больными
туберкулезом противопоказана?
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозную
Задача 5
Мужчина, 32 лет, мясник, обратился к хирургу по поводу зуда, жжения и боли в
области подушечки большого пальца. Вначале пациент отмечал красноту и
припухлость лишь в этой области, затем процесс медленно распространился по
руке вверх. При движении пальцев в области суставов возникает боль. На
предплечье отмечаются папулы и бляшки различных размеров и очертаний.
Розовато-красные очаги поражения четко отграничены от окружающей кожи и
имеют овальные очертания. При осмотре общеинфекционные симптомы отсутствуют.
Выберите наиболее вероятный диагноз.
Правильный ответ: Эризипелоид
Задача 6
Среди профессиональных заболеваний инфекционно-биологической природы важное
место имеют профессиональные микозы кожи. При обращении работника с жалобами
на поражения кожи важно установить или исключить связь этих изменений с
профессиональной деятельностью.
Что не относится к профессиональным микозам кожи?
Правильный ответ: Разноцветный лишай
Задача 7
Мужчина, 40 лет, скорняк, предъявляет жалобу на общую слабость, повышение
температуры, боль в эпигастральной области, диарею и рвоту. При осмотре
обращают на себя внимание кожные изменения, характерные для сибирской язвы.
Выберите следующий диагностический шаг.
Правильный ответ: Выделение возбудителя сибирской язвы
Задача 8
Мужчина, 28 лет, лесник, поступил в больницу по поводу сильной головной
боли, усиливающейся при малейшем движении головы, головокружения, тошноты,
однократной рвоты, боли в глазах и светобоязни. При осмотре вял и
заторможен. Определяются лихорадка, ригидность мышц затылка, симптомы
Кернига и Брудзинского. В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз - 150
в 1 мм3, увеличение содержания белка. С учетом профессионального ареала
работы и сезона (май - июнь) наиболее вероятным диагнозом был "клещевой
энцефалит, менингеальная форма". Этот диагноз подтвердился после проведения
иммуноферментного анализа и тестирования на IgМ к вирусу клещевого
энцефалита и боррелиям.
Выберите наиболее целесообразное лечение.
Правильный ответ: Гомологичный ?-глобулин
Задача 9
Женщина, 20 лет, доярка, отметила появление сыпи на кистях рук, причем
больше на правой руке. При осмотре: пятна розового цвета на тыле кистей,
боковых и тыльных поверхностях пальцев рук, в межпальцевых складках, больше
на правой руке. Субъективных ощущений не отмечает. Общее состояние
удовлетворительное.
Выберите необходимое лечение.
Правильный ответ: Обработка сыпи раствором калия перманганата
Задача 10
У мужчины, 26 лет, работающего в загонах для содержания овец, при
прохождении медосмотра выявили небольшое увеличение периферических
лимфатических узлов. Жалоб не предъявлял, считал себя здоровым. Однако
спустя несколько недель у него были отмечены высокая лихорадка (до 40С),
повторные ознобы, профузное потоотделение. Несмотря на это, самочувствие
пациента оставалось удовлетворительным. Признаки общей интоксикации
отсутствовали. При осмотре обращает на себя внимание генерализованная
лимфаденопатия. Изменения крови отсутствуют. При пальпации отмечается
увеличение печени и селезенки.
Выберите наиболее целесообразное лечение.
Правильный ответ: Комбинированная антибиотикотерапия
Профессиональные экзогенные аллергические альвеолиты. Ситуационные задачи
Часть 1
Задача 1
Пациент 39 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный
кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в
последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в
зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с
аллергическим агентом. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов с
цианотичным оттенком. При аускультации определяются крепитирующие хрипы,
звучные и грубые. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический
альвеолит" (ЭАА).
Какого клинического варианта заболевания не выделяют?
Правильный ответ: Варианта с сердечной недостаточностью
Задача 2
Пациент 33 лет обратился к пульмонологу с жалобами на общую слабость,
длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физических
нагрузках, периодический субфебрилитет. По анамнестическим данным нельзя
исключить влияние аллергического компонента, известно, что последние 6 лет
работает в горной промышленности по добыче ископаемых. Объективно: кожные
покровы бледные, сухие, частота дыхания (ЧД) 18 в минуту, аускультативно
дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы крепитирующие по всей
поверхности легких. Сердечно-сосудистая система без особенностей. Стул и
мочеиспускание в норме. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический
альвеолит".
Какой форме по клиническому течению соответствует данное заболевание?
Правильный ответ: Хронической форме
Задача 3
Пациентка 29 лет проступила в отделение терапии повторно с ухудшением общего
состояния и жалобами на кашель с отхождением слизистой мокроты, выраженную
одышку, дискомфорт за грудиной, усиливающийся при приступообразном кашле. Из
анамнеза известно, что в течение 7 лет работает в клининговой службе. Ранее
устанавливался диагноз "экзогенный аллергический альвеолит".
Какие осложнения не развиваются при осложнении хронической формы данного
заболевания?
Правильный ответ: Пневмотораксы
Задача 4
Пациент 36 лет при диспансерном наблюдении второй год предъявляет жалобы на
сухой приступообразный кашель, который усиливается и приобретает
продуктивный характер при длительных сменах на работе, состояние улучшается
при отсутствии воздействия аллергического компонента. Работает около 16 лет
в каменно-угольной промышленности. При расспросе отмечаются одышка при
физических нагрузках, субфебрилитет. При осмотре выявлена бледность кожных
покровов с цианотичным оттенком. При перкуссии - коробочный звук. При
аускультации определяются крепитирующие хрипы. Предварительный диагноз
"хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита".
Что для данной ситуации в большей степени характерно для анализа крови?
Правильный ответ: Клинический анализ крови в пределах нормальных значений
Задача 5
Пациентка 43 лет проступила в отделение пульмонологии с жалобами на общую
слабость, длительный сухой кашель с периодическим отхождением слизистой
мокроты, преимущественно в утренние часы, одышку, снижение массы тела за
несколько месяцев, сопровождающиеся ежедневным субфебрилитетом,
преимущественно в вечерние часы. Из анамнеза известно, что в течение 9 лет
работает в сельскохозяйственной промышленности и имеет длительный контакт в
небольших дозах с аллергическим агентом. Вредные привычки отрицает.
Наследственность по онкологии отрицает. При осмотре кожные покровы бледные,
тургор снижен, индекс массы тела (ИМТ) 24.5 кг/м2. Дыхание жесткое,
выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 в минуту. Артериальное давление (АД)
120/80 мм рт.ст. Принимает регулярную гипотензивную терапию по поводу
гипертонической болезни. Проведено лабораторно-диагностическое обследование.
Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического
альвеолита".
Что в диагностике ЭАА и уточнении связи заболевания с профессией имеет
ведущее значение?
Правильный ответ: Выявление преципитирующих антител, относящихся к классу
IgG
Задача 6
Пациент 27 лет проступил в отделение терапии с жалобами на слабость,
снижение трудоспособности, продуктивный кашель (характер мокроты слизистый),
одышку при физических нагрузках, дискомфорт за грудиной во время приступов
кашля. Из анамнеза известно, что в течение 4 лет работает в
деревообрабатывающей промышленности, и ухудшения состояния связаны с
воздействием в течение последних лет аллергических агентов. При определении
объективного статуса пациента обращают на себя внимание бледность кожных
покровов с цианотичным оттенком, аускультативно крепитирующие хрипы в
легких, ЧД 18 в минуту. Данные анамнеза, осмотра и
лабораторно-инструментального обследования соответствуют диагнозу
"хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита".
Каков основной инструментальный метод диагностики, который позволяет
заподозрить ЭАА или исключить другие заболевания?
Правильный ответ: Рентгенографическое исследование
Задача 7
Пациент 39 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный
кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в
последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в
зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с
аллергическим агентом. При осмотре отмечается бледность кожных покровов с
цианотичным оттенком. При аускультации определяются крепитирующие хрипы,
звучные и грубые. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного
аллергического альвеолита".
В каком проценте могут выявляться нормальные показатели диффузной
способности легких при проведении функционального исследования внешнего
дыхания с помощью спирометрии в данной ситуации?
Правильный ответ: 20-25%
Задача 8
Пациент 32 лет обратился при диспансерном наблюдении к пульмонологу, на
диспансерное обследование направлен от работы, работает в горнодобывающей
промышленности. При осмотре жалуется на эпизоды длительного сухого кашля с
периодическим отхождением слизистой мокроты, преимущественно в утренние и
рабочие часы, одышку при физических нагрузках и во время рабочей смены,
также отмечает общую слабость, сухость кожных покровов и сухость во рту.
Имеется наследственность по сахарному диабету. При обследовании уровень
глюкозы в пределах нормы, данных за нарушение углеводного обмена нет. По
данным лабораторно-инструментального обследования нельзя исключить диагноз
"хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита".
Что не будет вспомогательными диагностическими критерием ЭАА по
классификации Wild L.G., Chang E.E. от 2008 г.?
Правильный ответ: Подтверждение контакта с аллергеном
Задача 9
Пациент 28 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на слабость,
повышение температуры тела в последнее время, продуктивный влажный кашель.
Из анамнеза известно, что в течение 8 лет работает в машиностроительной
промышленности. Объективно: кожные и слизистые покровы бледные, носогубный
треугольник с цианотичным оттенком. Температура тела 37.5 °С. Кожные покровы
влажные. ЧД 18 в минуту. Аускультативно в легких крепитирующие хрипы.
Гемодинамические показатели без особенностей. Предварительный диагноз по
данным анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования
"хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита".
С чем могут возникнуть наибольшие трудности при дифференциальной
диагностике?
Правильный ответ: С экзогенным токсическим альвеолитом
Задача 10
Пациент 46 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на общую
слабость, постоянный продуктивный кашель и одышку. В легких крепитирующие
хрипы. При обследовании по анализам крови отмечаются повышение СОЭ, по
рентгенографии грудной клетки - усиление легочного рисунка, выраженные
мелкоочаговые диссеминированные тени в легких (рентгенологическая картина
"сотового легкого"). Пациент более 13 лет работает на фермерском хозяйстве.
Установлен диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического
альвеолита".
Какую среднюю поддерживающую дозу глюкокортикоидов можно назначить в данной
ситуации?
Правильный ответ: 2,5-10 мг/сут
Часть 2
Задача 1
Пациент 42 лет обратился к пульмонологу во время амбулаторного приема с
жалобами на общую слабость, длительный кашель с отхождением слизистой
мокроты, одышку при физических нагрузках, дискомфорт за грудиной при кашле,
периодическое повышение температуры тела. Из анамнеза: данные о влиянии
профессиональных вредностей (в течение 15 лет работает в горной
промышленности). При осмотре: кожные покровы и слизистые бледно-розовой
окраски, тургор кожи снижен. Перкуторно: коробочный оттенок легочного звука.
При аускультации: дыхание с жестким оттенком, крепитирующие хрипы звучные и
грубые. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)".
Какие данные не анализируют при определении связи ЭАА с профессией?
Правильный ответ: Все вышеперечисленное
Задача 2
Пациент 39 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный
кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в
последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в
зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с
аллергическим агентом. При осмотре: бледные кожные покровы с цианотичным
оттенком. При аускультации: крепитирующие хрипы звучные и грубые.
Предварительный диагноз "экзогенный аллергический альвеолит".
Что служит основой для постановки диагноза "Экзогенный аллергический
альвеолит" и оценки вредных воздействий?
Правильный ответ: Детальное изучение анамнеза
Задача 3
Пациентка 31 года обратилась к терапевту во время диспансерного осмотра,
организованного работой (заводом по обогащению и переработке бурого и
каменного угля), с жалобами на снижение трудоспособности, длительный кашель
с отхождением слизистой мокроты, одышку. При осмотре: бледные кожные
покровы, артериальное давление (АД) - 110/70 мм рт.ст., частота сердечных
сокращений (ЧСС) - 72 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. При
аускультации: хрипы, жесткое дыхание. Предварительный диагноз "экзогенный
аллергический альвеолит".
Что можно определить у 52,8% таких больных по данным анализа крови?
Правильный ответ: Диспротеинемию (гипергаммаглобулинемию) и ревматоидный
фактор
Задача 4
Пациент 37 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный
кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузки и в
покое, которая усугубляется на рабочем месте, в выходные дни больной
отмечает улучшение общего состояния. Из анамнеза известно, что в течение 5
лет работает в машиностроительной промышленности. При осмотре: кожные
покровы бледные, cухие, периферических отеков нет. При аускультации:
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. По данным
лабораторно-инструментального исследования установлен предварительный
диагноз "хронический экзогенный аллергический альвеолит".
Какие тесты не используют для лабораторной диагностики данного заболевания?
Правильный ответ: Тест с инсулиновой гипогликемией
Задача 5
Пациентка 45 лет поступила в отделение терапии с жалобами на длительный
частый сухой кашель с периодическим отхождением слизистой мокроты
преимущественно в утренние часы, одышку, общую слабость, утомляемость и
снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что в течение 25 лет
работает в сельской промышленности с перерывом на 3-летний декретный отпуск
10 лет назад. При опросе выяснилось, что работа была связана с длительным
контактом с аллергическим агентом. По данным осмотра, а также
лабораторно-инструментального обследования установлен предварительный
диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита".
Из-за чего не возникают ложноотрицательные результаты по данным лабораторных
исследований?
Правильный ответ: Правильного выбора антигена
Задача 6
Пациент 27 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами преимущественно
на выраженный продуктивный кашель, одышку при физических нагрузках. При
опросе: беспокоят общая слабость, периодический подъем температуры тела до
субфебрильных цифр. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работает в
строительстве. При осмотре: бледные кожные покровы, сниженный тургор кожи,
температура тела - 37°С, АД - 130/70 мм рт.ст., ЧСС - 75 в минуту. Тоны
сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, единичные хрипы во всех
отделах легких. Известно, что за последние 1,5 года данное состояние
протекает с периодами ремиссии (связь с отпуском и выходными днями, в
периоды, когда пациент не присутствует долго на рабочем месте) и периодами
обострения. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного
аллергического альвеолита".
От чего зависит рентгенологическая картина при ЭАА?
Правильный ответ: От течения заболевания
Задача 7
Пациент 38 лет обратился к пульмонологу с жалобами на отделение мокроты при
кашле в течение длительного времени, характер мокроты преимущественно
слизистый, также отмечает общую слабость, дискомфорт за грудиной и одышку
при выраженных физических нагрузках и большом количестве рабочих часов в
смене (более 10 лет работает в фермерском хозяйстве, нельзя исключить
воздействие аллергических компонентов в рабочем процессе). При опросе:
постепенное снижение массы тела за последние 7 лет, вредные привычки
отсутствуют, перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная
инфекция, детские инфекции. При осмотре: бледные кожные покровы с
цианотичным оттенком. При аускультации: звучные и грубые крепитирующие
хрипы. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического
альвеолита".
Чем может быть охарактеризован лимфоцитоз жидкости бронхоальвеолярного
лаважа (ЖБАЛ) в данной ситуации?
Правильный ответ: Не может быть достоверным критерием ЭАА