Клиническая электрокардиография

При блокаде левой передней ветви импульс беспрепятственно

проходит по пучку Гиса, правой его ножке, задней ветви левой ножки.

Своевременно возбуждается правый желудочек сердца и задняя стенка

левого желудочка. В связи с нарушением проводимости по передней

ветви передняя стенка левого желудочка возбуждается импульсом,

пришедшим по анастомозам из задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Общее время возбуждения миокарда желудочков не нарушается или

нарушается незначительно.

ЭКГ признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса

1) комплекс QRS ñ 0,09ñ 0,11'';

2) в I, avL, V5, V6 сохраняются нормальные зубцы q;

3) угол α меньше (больше со знаком ñ) ñ 30°. (R1<SIII; RII<SII);

4) горизонтальное положение сердца;

5) в VIñrSr (необязательный признак);

6) в V5, V6 ñ Smin кривой (необязательный признак).

Таким образом, диагноз блокады левой передней ветви ставят

преимущественно по стандартным отведениям (рис. 17).

Некоторые авторы наряду с блокадой левой передней ветви ста-

вят диагноз блокады срединной ветви (дополнительная ветвь проводя-

щей системы к межжелудочковой перегородке). При этом синдроме

электрическое положение сердца такое же, как при блокаде левой пе-

редней ветви, но в правых грудных отведениях (V1ñV2) повышается

амплитуда R.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Встречается редко, диагностика синдрома наиболее убеди-

тельна при динамическом наблюдении за ЭКГ. Импульс проходит по

пучку Гиса, правой ножке пучка, левой передней ветви и блокируется в

задней ветви левой ножки. Правый желудочек и передняя стенка левого

желудочка возбуждаются своевременно, деполяризация задней стенки

немного запаздывает, импульс к задней стенке приходит через анасто-

мозы от передней ветви к задней.

ЭКГ признаки:

1) комплекс QRS ñ 0,09''ñ0,11'';

2) угол α >+120°;

3) вертикальное положение сердца;

4) R/Q avP>l.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса напоминает ги-

пертрофию правого желудочка. О блокаде задней ветви левой ножки

пучка Гиса следует думать, если в динамике горизонтальное положение

сердца переходит в вертикальное или у больного ИБС имеет место рез-

кое отклонение электрической оси вправо с ∠α +120°.

Блокада правой ножки пучка Гиса разбирается в разделе бифас-

цикулярных блокад.

8.4.2. Бифасцикулярные блокады

К бифасцикулярным блокадам относятся: блокада правой нож-

ки+блокада левой передней ветви, блокада правой ножки+блокада зад-

ней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада левой передней и задней

ветвей левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса может быть двух вариантов:

изолированной блокады правой ножки пучка Гиса и бифасцикулярной

блокады. При блокаде правой ножки пучка Гиса нарушается проводи-

мость по правой ножке при нормальном проведении импульса по ле-

вой. В результате этого вначале возбуждается левый желудочек и левая

половина межжелудочковой перегородки, импульс к правому желудоч-

ку приходит окольным путем. Меняется также и направление волны

реполяризации в правом желудочке.

Электрокардиографически выделяют полную блокаду правой

ножки пучка Гиса и ее варианты (тип Вильсона, Бейли, классический

вариант), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и физиологиче-

скую продольную диссоциацию. Блокада может быть преходящей и

постоянной. Причиной блокады правой ножки пучка Гиса часто быва-

ют хронические легочные заболевания, ИБС, инфаркт миокарда, мио-

кардиты, пороки сердца, кардиомиопатии.

ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса

Стандартные отведения

1) комплекс QRSIII уширен более 0,12'';

2) зубец S1>0,04''.

Однополюсные отведения

1) R/Q avR>l,0;

2) S avL>0,04''.

Грудные отведения

1) комплекс QRS V1V2 уширен с добавочным R значительно

большей амплитуды, чем первый зубец rñrS R;

2) время внутреннего отклонения V1, V2>0,05'';

3) дискордантность основного зубца QRS и конечной части;

4) Sv5, V6>0,04'' (рис. 18).

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ

присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось

или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный

вариант Вильсона). При резком отклонении электрической оси влево с

∠α=ñ30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса

говорят о варианте Бейли. Однако в практической электрокардиогра-

фии выделяют обычно только два варианта полной блокады правой

ножки ñ атипичный

(Вильсона) и классический. Исходя из трех-

пучкового строения проводящей системы сердца классический вариант

следует считать бифасцикулярной блокадой правой ножки и задней

ветви левой ножки пучка Гиса. Вариант Бейли ñ блокада правой ножки

пучка Гиса и левой передней ветви, а атипичный вариант Вильсона ñ

изолированная блокада правой ножки пучка Гиса.

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с гипер-

трофией правого желудочка добавочный R'V1 превышает 12мм. При

сочетании полной блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией

левого желудочка RV5 превышает 16 мм.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

О неполной блокаде правой ножки пучка Гиса говорят в тех

случаях, когда комплексы QRSI, avR, avL, V1, V2, V5, V6 напоминают

комплексы при блокаде правой ножки пучка Гиса, но имеют ширину

0,09ñ0,11''. Чем шире комплекс QRS и большей амплитуды добавочный

Rv1, тем выше степень блокады правой ножки пучка Гиса.

О физиологической продольной диссоциации

(локальной бло-

каде правой ножки пучка Гиса) следует говорить в том случае, когда

добавочный г небольшой амплитуды 1ñ2 мм выявляется только в V1,

зубец S1, avL, V5. V5, V6<0,04'', комплекс QRS не уширен. Добавочный r

обычно исчезает при пробе Вальсальвы.

Схема 3

Алгоритм поиска полной и неполной

блокады правой ножки пучка Гиса

Ритм синусовый суправен-

→ нет

трикулярный

синдром отсутствует

↓ да

→

V1, V2ñrSR,

→ нет

↓ да

S1, avL, V5, V6>0,04''

→ нет

↓ lf

QRS>0,12''

→ нет, неполная блокада правой

ножки п.Гиса

↓ да

(полная блокада правой

ножки п.Гиса)

Клиническая оценка блокады правой ножки пучка Гиса

Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса является

следствием органического поражения миокарда. Физиологическая про-

дольная диссоциация ñ вариант нормы. Блокада правой ножки пучка

Гиса выявляется только электрокардиографически, при ее наличии

возможно расщепление I тона при аускультации, она также может спо-

собствовать прогрессированию сердечной недостаточности.

Из лекарственных препаратов внутрижелудочковую прово-

димость замедляют сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, про-

тивоаритмические препараты хинидинового ряда, но в меньшей степе-

ни, чем проводимость атриовентрикулярную. Больным с сердечной не-

достаточностью при наличии полной блокады правой ножки пучка Ги-

са сердечные гликозиды назначать следует, ибо блокада уже полная, а

сердечная недостаточность без гликозидов будет быстро прогрессиро-

вать.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего обусловлена коро-

нарным атеросклерозом, инфарктом миокарда, миокардитами, дефек-

тами межжелудочковой перегородки и указывает на органическую па-

тологию со стороны сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса может

быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях: 1) в

стволе левой ножки; 2) при одновременном поражении передней и зад-

ней ветвей левой ножки.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса возбуждение в ле-

вый желудочек проводится аномальным путем, через .анастомозы меж-

ду правой и левой ножками пучка Гиса. Правый желудочек возбужда-

ется нормально, деполяризация левого желудочка запаздывает, поэтому

комплекс QRS уширен и деформирован. Независимо от уровня пора-

жения левой ножки пучка Гиса наблюдается примерно одна и та же

ЭКГ-картина.

ЭКГ критерий полной блокады левой

ножки пучка Гиса

Комплекс QRS уширен, расщеплен, напоминает букву М, ши-

рина QRS превышает 0,12'', во II и III стандартных отведениях QRS

имеет форму rS, R1<SIII, обычно ∠α= ñ30° и меньше. Время внутренне-

го отклонения превышает 0,06''. В I стандартном отведении отсутствует

зубец q, его наличие даже небольшой величины указывает на очаговые,

чаще инфарктные изменения. Полная блокада левой ножки, внезапно

возникшая, нередко бывает эквивалентом инфаркта миокарда пере-

городочной области. При этом наблюдается дискордантность основно-

го зубца QRS и его конечной части.

Однополюсные отведения

В однополюсных усиленных отведениях avL повторяет I стан-

дартное отведение, avF повторяет III отведение. Наблюдается горизон-

тальное положение сердца.

Грудные отведения

В правых грудных отведениях часто регистрируется QS, ST

выше изолинии с переходом в положительный Т. Такое изменение ЭКГ

ошибочно принимается за инфаркт миокарда перегородочной области.

Поэтому полная блокада левой ножки пучка Гиса относится к инфарк-

топодобным ЭКГ.

В V3 появляется зубец r, амплитуда которого увеличивается в

V4, V5, V6 напоминает QRS

I avL отведении. Электрическая систола серд-

ца (QT) при полной блокаде левой ножки пучка Гиса больше нормы

(рис. 19).

Хотя полная блокада левой ножки пучка Гиса часто сочетается

с гипертрофией левого желудочка, четких критериев его гипертрофии

на ЭКГ нет. Косвенным признаком может быть синдром Pv5>Pv4. Диаг-

ностика гипертрофии правого желудочка на фоне полной блокады ле-

вой ножки пучка Гиса невозможна, диагностика инфаркта миокарда

крайне затруднена. Нередко полная блокада левой ножки пучка Гиса

полностью маскирует крупноочаговый инфаркт миокарда. В ряде слу-

чаев диагностике инфаркта помогают: наличие зубца q в I, avL, V5, V6

отведениях, синдром выпадения (RV3<RV2), ложноположительная ди-

намика ЭКГ (после приступа загрудинных болей исчезает депрессия

ST, Т из (ñ), может стать (+) или Т становится симметричным, остроко-

нечным.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс идет

замедленно, поэтому ширина комплекса QRS больше, чем в норме, но

меньше, чем при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, и составляет

0,09ñ0,11'', зубец R зазубрен или расщеплен на восходящем колене, q I,

avL, V5, V6 отсутствует, ST I, avL, V5, V6 может быть на изолинии и ни-

же изолинии.

Схема 4

Алгоритм поиска блокады левой ножки п.Гиса

Ритм синусовый или супра-

нет

→

вентрикулярный

синдром отсутствует

↓ да

Комплекс QRS расщеплен

↓ да

нет

q1, avL, V5, V6

→

синдром отсутствует

↓ да

Дискордантность основного

зубца комплекса QRS и ко-

нечной части.

↓ да

нет

QRS>0,12

→

неполная блокада левой нож-

ки п.Гиса

↓ да

(полная блокада левой нож-

ки п.Гиса)

Клиническая оценка синдрома

Полная блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего ука-

зывает на наличие ИБС. Прогноз при ней примерно такой же, как

у больных стабильной стенокардией напряжения. Реже она

встречается при миокардитах, кардиосклерозах, кардиомиопати-

ях. Блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется элект-

рокардиографически, при аускультации можно выслушать рас-

щепление I тона на верхушке. Она способствует развитию и про-

грессированию хронической сердечной недостаточности. При

полной блокаде левой ножки пучка Гиса применение сердечных

гликозидов не противопоказано, при неполной блокаде от их на-

значения лучше воздержаться, чтобы не перевести блокаду не-

полную в полную.

8.4.3. Трифасцикулярные блокады

Известно несколько вариантов трвфасцикулярных блокад:

1) блокада трех ветвей ñ правой ножки, левой передней и

левой задней ветвей. В этом случае развивается полная попе-

речная блокада, дистальный вариант с идиовентрикулярным рит-

мом (рис. 20);

2) блокада двух ветвей с замедлением атриовентрикуляр-

ной проводимости (рис. 21).

При выраженном эндомиокардиальном фиброзе возможна

блокада конечных разветвлений проводящей системы сердца (ар-

боризационный блок). Он характеризуется синусовым ритмом,

широким комплексом QRS (более 0,14''), невысоким вольтажом

желудочкового комплекса. Отсутствуют признаки блокады левой

или правой ножек пучка Гиса.

9.АРИТМИИ

Под аритмиями следует понимать такие нарушения в деятельности

сердца, когда интервалы RR отличаются друг от друга более чем на 0,1''

или частота его сокращений отличается от принятых нормативов. При

анализе ритма сердца надо учитывать: наличие или отсутствие сцепле-

ния Р с комплексом QRS, где расположен водитель ритма (номотопный

ñ из синусового узла) или гетеротопный ñ (из участков проводящей

системы сердца). Если ритм гетеротопный ñ стойкий он или преходя-

щий. При преходящем ритме смотрят, нет ли закономерностей его воз-

никновения, имеет ли место ретроградная проводимость импульса на

предсердия. Если ритм частый, не возникает ли периодически абер-

рантное нарушение проводимости в желудочках или явление сверх-

нормальной проводимости импульсов в атриовентрикулярном узле.

При некоторых аритмиях наблюдается атриовентрикулярная диссо-

циация, то есть наличие двух независимых водителей ритма (один для

предсердий, ñ другой ñ для желудочков).

При тахиаритмиях их причиной может быть феномен reentry ñ кру-

говая волна возбуждения, когда один и тот же импульс повторно воз-

вращается к месту своего возникновения.

При анализе нарушения ритма сердца не следует забывать, что

аритмии часто являются следствием коронарных нарушений, диагно-

стика которых имеет более важное значение, чем тщательный анализ

ритма.

Существует ряд классификаций нарушения ритма сердца. Многие

из них сложны и неудобны для практики. Предлагается примерная,

простая для практического использования классификация аритмий.

1. Номотопные нарушения ритма

1.1. Синусовая тахикардия.

1.2. Синусовая брадикардия.

1.3. Синусовая аритмия.

1.4. Миграция водителя ритма.

2. Гетеротопные нарушения ритма сердца.

2.1. Пассивная гетеротопия.

2.1.1. Предсердные ритмы.

2.1.2. Узловые.

2.1.3. Идиовентрикулярные.

2.1.4. Выскальзывающие импульеы.

2.2. Активная гетеротопия.

2.2.1. Экстрасистолия.

2.2.2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, узлавая, желудочковая).

2.2.3. Фибрилляция и трепетание предсердий.

2.2.4. Фибрилляция желудочков.

3. Парасистолия (сочетание двух центров автоматизма).

91. НОМОТОПНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

9.1.1. Синусовая тахикардия

Сннусовая тахикардия ñ наиболее частое нарушение ритма

сердца. Причины тахикардии: неврозы с повышением тонуса симпати-

ческого отдела нервной системы, гипертиреоз, физическая и эмоцио-

нальная нагрузка, сердечная недостаточность и др. Синусовая тахикар-

дия уменьшает диастолу сердца, ухудшает кровоснабжение миокарда и

способствует быстрому изнашиванию сердца.

ЭКГ признаки:

ритм синусовый, имеется сцепление Р с комплексом QRS, коли-

чество зубцов Р равно количеству комплексов QRS, PQ в пределах

нормы, комплекс QRS (если нет внутрижелудочковой блокады) не

уширен, интервалы RR==RR. Частота сердечных сокращений превы-

шает 80 в мин и может достигать 160 ñ 200 в мин, особенно при физи-

ческой нагрузке. При выраженной тахикардии у пожилых лиц возмож-

на депрессия ST более 1,0 мм (тахикардиальный синдром), которая со-

храняется некоторое время после прекращения тахикардии (посттахи-

кардиальный синдром). Тахикардия в таких случаях выявляет скрытую

коронарную недостаточность.

9.1.2. Синусовая брадикардия

Встречается у физически тренированных людей, при ваго-

тонии, синдроме слабости синусового узла, при передозировке сердеч-

ными гликозидами, β-адреноблокаторами, кордароном, блокаторами

кальция, препаратами раувольфии.

Нередко брадикардия возникает при неврологических заболеваниях:

нарушении мозгового кровообращения, опухолях мозга. Синусовая

брадикардия увеличивает диастолу сердца, улучшая кровоснабжение

миокарда.

ЭКГ признаки:

ритм синусовый, имеется сцепление Р с комплексом QRS, число Р рав-

но количеству комплексов QRS, интервал PQ в пределах нормы, желу-

дочковый комплекс не изменен, интервалы RR=RR и превышают 1,0

секунду, частота пульса менее 60 в мин, сегментный ST чуть выше изо-

линии и переходит в высокоамплитудный с пологим восходящим и

крутым нисходящим коленом зубец Т (ваготоническая кривая).

9.1.3. Синусовая аритмия

Синусовая аритмия чаще наблюдается в детском и подро-

стковом возрасте, в связи с вегетативной дисрегуляцией. Вариантом

синусовой аритмии является дыхательная аритмия. Наличие синусовой

аритмии у взрослых лиц указывает на нестабильную работу синусового

узла. В то же время нельзя считать нормой отсутствие разброса интер-

валов RR. В норме синусовый узел состоит из 3 частей (верхняя, сред-

няя и нижняя), каждая из которых попеременно вырабатывает импуль-

сы, создавая разброс интервалов RR, Когда интервалы RR стабильно

равны, функционирует только один участок синусового узла.

ЭКГ признаки дыхательной аритмии:

ритм синусовый, количество зубцов Р соответствует комплексам QRS,

зубец Р имеет сцепление с комплексом QRS. Величина и форма Р оди-

накова в пределах одного отведения. Интервалы RR отличаются более

чем на 0,1''.

9.1.4. Миграция водителя ритма

Под миграцией водителя ритма понимается его смещение по

проводящей системе между синусовым и атриовентрикулярным узлом

и обратно. Миграция водителя ритма может наблюдаться у практиче-

ски здоровых лиц на фоне ваготоний, но чаще возникает при передози-

ровке сердечными гликозидами, β-адреноблокаторами, блокаторами

кальция, противоаритмическими препаратами хинидинового ряда, пре-

паратами раувольфии, при интоксикации калием у больных почечной

недостаточностью в стадии олиго- и анурии.

ЭКГ признаки:

1) изменяется форма, амплитуда и полярность Р в пределах од-

ного отведения;

2) наблюдается аритмия в сокращении желудочков, интервалы

RR отличаются друг от друга более чем на 0,1'';

3)при миграции водителя ритма изменяется интервал PQ, при

смещении водителя ритма к атриовентрикулярному узлу интервал PQ

укорачивается (рис. 22).

Клиническая оценка миграции водителя ритма

При нормальной частоте сердечных сокращений миграция во-

дителя ритма выявляется случайно, на фоне выраженной брадикардии

возможно снижение гемодинамики с проявлением недостаточности

кровоснабжения мозга. У больных с миграцией водителя ритма необ-

ходимо отменить препараты, угнетающие автоматизм синусового узла,

назначить атропин 0,1 % р-р по 0,7 мл п/к 2 раза в день или препараты

белладонны (белласпон, беллатаминал), а также АТФ, рибоксин. Необ-

ходимо лечить основное заболевание, на фоне которого развилась ми-

грация водителя ритма.

9.2 ПАССИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ

При снижении автоматизма синусового узла или его угнетении

функцию автоматизма берут на себя предсердия, атриовентрикулярный

узел, пучок Гиса, проводящая система желудочков.

9.2.1. Правопредсердный ритм

При правопредсердном ритме зубец Р снижен, двухфазный или

отрицательный. Чем ближе к атриовентрикулярному узлу расположен

водитель ритма, тем выраженнее отрицательная направленность зубца

Р. Интервал PQ обычно 0,12ñ0,16''. Ритм желудочков правильный, час-

тота его 60ñ80 в минуту.

При нижнем правопредсердном ритме отрицательный Р регист-

рируется во II, III, avF, V1ñV6 отведениях. Появление отрицательного Р

связано с необычным распространением возбуждения по предсердиям.

Разновидностью правопредсердного ритма следует считать

ритм коронарного синуса. Импульсы исходят из так называемого узла

Цана ñ скопления нервных клеток, расположенных в нижней части

.правого предсердия. Импульс на предсердия распространяется ретро-

градно, это приводит к регистрации отрицательных Р во II, III, avF от-

ведениях, Р avR ñ положительный, PV1ñV6 положительный или двух-

фазный (+ ñ). Интервал PQ 0,1ñ0,12'', частота сердечных сокращений

около 60 в 1 минуту. Ритм коронарного синуса может отличаться от

правопредсердного ритма только укороченным интервалом PQ.

Причины правопредсердного ритма примерно те же, что и ми-

грации водителя ритма. Правопредсердный ритм и ритм коронарного

синуса имеют наследственную предрасположенность. Лечебные меро-

приятия однотипны.

9.2.2. Левопредсердный ритм

Импульсы для возбуждения сердца исходят из левого пред-

сердия, Р1, avL, V3ñV6 отрицательный, Р avR положительный, интервал

PQ примерно 0,12''. При расположении водителя ритма в нижних отде-

лах левого предсердия ЭКГ картина такая же, как при нижнем право-

предсердном ритме и ритме коронарного синуса. В таких случаях гово-

рят о нижнепредсердном эктопическом ритме. Обычно нижнепред-

сердный эктопический ритм носит преходящий характер.

9.2.3. Ритм атриовентрикулярного соединения

Атриовентрикулярный узел является центром автоматизма II

порядка, вырабатывает импульсы с частотой 40ñ60 в 1 минуту. Им-

пульсы из атриовентрикулярного соединения распространяются ретро-

градно на предсердия и антеградно на желудочки. Выделяют 3 вариан-

та ритма из атриовентрикулярного соединения.

1) Возбуждение предсердий предшествует возбуждению же-

лудочков. В этом случае отрицательный Т предшествует QRS, PQñ0,1''ñ

0,08'', комплекс QRS не изменен, интервалы RR= RR, частота сердеч-

ных сокращений менее 60 в 1 минуту. Водитель ритма расположен в

верхней трети АВ соединения (рис. 23).

2) Возбуждение предсердий идет одновременно с возбуждением

желудочков. В этом варианте отрицательный Р наслаивается на ком-

плекс QRS (рис. 24).

3) Ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением

желудочков, предшествующих возбуждению предсердий. Водитель

ритма расположен в нижней трети узла. (рис. 25). Отрицательный Т

наслаивается на сегмент ST. Отрицательный Р регистрируется во всех

отведениях, кроме avR.

Ритм АВ соединения может встречаться у больных ИБС, кар-

диосклерозом, а также у лиц с ватотонией или при интоксикации пре-

паратами, угнетающими функцию автоматизма.

При частоте ритма не менее 50 в 1 минуту клиническая симпто-

матика может отсутствовать, при ритме около 40 сокращений сердца в

мин могут быть признаки недостаточности кровоснабжения мозга. Не-

обходимо попытаться перевести узловой ритм в синусовый. С этой це-

лью проводят атропинизацию и назначают терапию, улучшающую

функцию синусового узла (АТФ, рибоксин, эссенциале). Необходимо

лечение основного заболевания.

9.2.4. Идиовентрикулярный ритм

В ряде случаев центром автоматизма становится проводящая

система желудочков. Эктотический очаг может находиться в разветв-

лениях правой или левой ножки пучка Гиса. Поскольку проводящая

система желудочков считается центром автоматизма III порядка, число

импульсов составляет 20ñ 40 в 1 минуту. Импульс вначале возбуждает

тот желудочек, где находится эктотический очаг, и затем окольным пу-

тем через анастомозы в ножках пучка Гиса переходит на противо-

положный желудочек. Импульс, исходящий из правого желудочка, на-

поминает блокаду левой ножки пучка Гиса, из левого желудочка ñ бло-

каду правой ножки пучка Гиса.

Наиболее часто идиовентрикулярный ритм возникает при дис-

тальном варианте полной поперечной блокады и всегда указывает на

тяжелое поражение миокарда, предшествует асистолии или фибрилля-

ции желудочков и обычно требует кардиостимуляции. Для идиовен-

трикулярного ритма характерны уширенные деформированные ком-

плексы QRS более 0,12'', напоминающие блокаду ножек пучка Гиса

(рис. 26).

Интервалы RR=RR, очень редко импульсы из желудочков рет-

роградно проходят на предсердия и позади комплексов QRS могут сле-

довать отрицательные Р, количество которых равно комплексам QRS.

Клиническая электрокардиография - часть 3