содержание   ..  1  2  3   ..

Клиническая электрокардиография - часть 1

1. ТЕХНИКА СНЯТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиограмма записывается с помощью электрокар-

диографов. Они могут быть одноканальными и многоканальными. Все

электрокардиографы (рис. 1) состоят из входного устройства (1), уси-

лителя биопотенциалов сердца (2) и регистрирующего устройства (3).

Входное устройство представляет собой переключатель отве-

дений с отходящими от него кабелями разного цвета.

Усилители имеют сложную электронную схему, позволяющую

усилить биопотенциалы сердца в несколько сот раз. Источником пита-

ния усилителя могут быть аккумуляторы или сеть переменного тока. В

целях безопасности при работе с электрокардиографом и для преду-

преждения помех в обязательном порядке аппарат заземляют с помо-

щью провода, один конец которого прикрепляют к специальной клемме

электрокардиографа, а другой ñ к специальному контуру. При его от-

сутствии в экстренных случаях можно использовать для заземления (в

виде исключения) водопроводные трубы центрального отопления.

Регистрирующее устройство переводит электрические коле-

бания в механические. Механическая перьевая запись осуществляется

чернилами или под копировальную бумагу. В последнее время широ-

кое распространение получила тепловая запись.

го. Процесс деполяризации идет от верхушки к основанию сердца, от

эндокарда к эпикарду.

Процесс восстановления (реполяризации) миокарда начинается

у эпикарда и распространяется к эндокарду. При реполяризации воз-

никает значительно меньшая электродвижущая сила (ЭДС), чем при

деполяризации.

Процесс деполяризации и реполяризации миокарда сопро-

вождается биоэлектрическими явлениями. Известно, что белковоли-

пидная оболочка клетки обладает свойствами полупроницаемой мем-

браны. Через мембрану легко проникают ионы К+ и не проникают

фосфаты, сульфаты, белки. Так как эти ионы заряжены отрицательно,

они притягивают положительно заряженные ионы К+. Концентрация

ионов К+ внутри клетки в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости.

Все же на внутренней поверхности мембраны преобладают отрица-

тельные заряды. Ионы Na+ располагаются преимущественно на наруж-

ной поверхности мембраны, ибо клеточная мембрана в покое малопро-

ницаема для Na+. Концентрация Na+ во внеклеточной жидкости в 20

раз выше, чем внутри клетки. Потенциал клетки в покое равен пример-

но 70ñ90 мВ.

При деполяризации миокарда изменяется проницаемость кле-

точных мембран, ионы натрия легко проникают в клетку и изменяют

заряд внутренней поверхности мембраны. В связи с тем, что Na+ ухо-

дит в клетку, на наружной поверхности мембраны меняется электриче-

ский заряд. Деполяризация меняет заряд наружной и внутренней по-

верхностей клеточных мембран. Разность потенциалов, возникающая

при возбуждении, называется потенциалом действия, он составляет

около 120 мВ. В процессе реполяризации ионы К+ выходят за пределы

клетки и восстанавливают потенциал покоя. По окончании реполяриза-

ции Na+ с помощью натриевых насосов удаляется из клетки во внекле-

точное пространство, ионы К+ активно проникают внутрь клетки через

полупроницаемую мембрану клетки (рис. 3).

Процесс реполяризации протекает медленнее, чем деполяри-

зации, вызывает меньшую ЭДС, чем процесс возбуждения.

Реполяризация начинается в субэпикардиальных слоях и за-

канчивается в субэндокардиальных.

Процесс деполяризации в мышечном волокне протекает слож-

нее, чем в отдельной клетке. Возбужденный участок заряжается отри-

цательно по отношению к участку, находящемуся в покое, образуются

диполи-заряды, равные по величине и противоположные по направле-

нию. Если диполь положительным зарядом движется в сторону элек-

трода, формируется положительно направленный зубец, если от элек-

трода ñ отрицательно направленный.

Сердце человека включает множество мышечных волокон. Ка-

ждое возбужденное волокно представляет собой диполь. Диполи дви-

жутся в различных направлениях. Сумма векторов мышечных волокон

правого и левого желудочков записывается в виде скалярной величины

ñ электрокардиограммы.

В каждом из отведении кривая ЭКГ представляет собой сумму

векторов правого и левого желудочков и предсердий (теория биокар-

диограммы).

3. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В СТАНДАРТНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ

В начале XX века Эйнтховеном были предложены стандартные

отведения. Эйнтховен ппедставил тело человека в виде рав-

ностороннего треугольника. Первое стандартное отведение ре-

гистрирует разность потенциалов правой и левой руки, второеñ раз-

ность потенциалов правой руки и левой ноги, третье ñ разность потен-

циалов левой руки и левой ноги. По закону Кирхгофа, второе отведение

представляет алгебраическую сумму первого и третьего отведения.

Этому правилу подчиняются все элементы электрокардиограммы. Пер-

вое отведение отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности

левого желудочка, ñ третье ñ потенциалы задней стенки левого желу-

дочка и субэпикардиальной поверхности правого желудочка.

Нормальная ЭКГ в стандартных отведениях представлена ря-

дом зубцов и интервалов, обозначенных латинскими буквами (рис. 4).

Если амплитуда зубца более 5 мм, он обозначается прописной буквой,

если менее 5 мм, то малой буквой.

Зубец Р ñ этот предсердный комплекс состоит из полого восхо-

дящего колена и симметрично расположенного нисходящего колена,

которые соединяются между собой закругленной верхушкой. Продол-

жительность (ширина) зубца не превышает 0,08ñ0,1 секунды (1 мм ñ

0,02''), высота Р составляет 0,5ñ2,5 мм. Наибольшая амплитуда Р во

втором стандартном отведении. В норме PII>PI>PIII. PI>0,l'' свидетельст-

вует о гипертрофии левого предсердия, при РIII>2,5 мм можно говорить

о гипертрофии правого предсердия. Продолжительность зубца Р изме-

ряется от начала восходящего до конца нисходящего колена, амплитуда

Р ñ от основания зубца до его вершины.

Интервал PQ (R) ñ от начала Р до начала g или R. Он соответ-

ствует времени прохождения импульса по предсердиям, через атрио-

вентрикуля.рный узел, по пучку Гиса, ножкам пучка Гиса, волокнам

Пуркинье.

Продолжительность интервала PQ в норме колеблется

0,12''÷0,20'' и зависит от частоты пульса. Удлинение интервала PQ на-

блюдается при нарушении атриовентрикулярной проводимости, укоро-

чение PQ связано с симпатикоадреналовой реакцией, синдромом преж-

девременного возбуждения желудочков, предсердным или узловым во-

дителем ритма и др.

Сегмент PQ ñ располагается от конца Р до начала Q (R). Отно-

шение Р к сегменту PQ называется индексом Макруза, его норма 1,1ñ

1,6. Увеличение индекса Макруза свидетельствует о гипертрофии лево-

го предсердия.

Комплекс QRS ñ отражает процесс деполяризации желудочков

измеряется во втором стандартном отведении от начала Q до конца S,

продолжительность в норме составляет 0,05ñ 0,1''. Удлинение QRS свя-

зано с гипертрофией миокарда или нарушением внутрижелудочковой

проводимости.

Зубец Q ñ связан с возбуждением мсжжелудочконой пере-

городки

(необязательный, с отрицательной амплитудой). Про-

должительность Q в первом и втором стандартных отведениях до 0,03'',

в третьем стандартном отведении ñ до 0,04''. Амплитуда Q в норме не

более 2 мм или не более 25 % R. Уширение Q и увеличение его указы-

вает на наличие очаговых изменений в миокарде.

Зубец R ñ обусловлен деполяризацией желудочков, имеет вос-

ходящее колено, вершину, нисходящее колено. Время от Q (R) до пер-

пендикуляра из вершины R указывает на нарастание скорости деполя-

ризации желудочков и называется временем внутреннего отклонения,

для левого желудочка не более 0,04'', правого ñ 0,035''. Зазубренность R

высокой амплитуды указывает на мышечные изменения, раздвоение и

расщепление R свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой

проводимости. В норме по втором стандартном отведении амплитуда

RII больше RI и RIII, RII до 20 мм, RI до 10ñ15 мм, RI отражает потенциа-

лы левого желудочка, RI>15 мм свидетельствует о гипертрофии левого

желудочка. Если из стандартных отведении амплитуда RI наибольшая,

имеется отклонение электрической оси сердца влево, при наибольшей

амплитуде RIII ñ вправо.

Зубец S ñ необязательный отрицательный зубец. SI отражает

потенциалы правого желудочка в норме, продолжительность SI<0,04'',

амплитуда 0ñ4 мм. SI>0,04'' указывает на блокаду правой ножки п. Ги-

са. SIII отражает потенциалы левого желудочка, его величина 0ñ5 мм.

Сегмент ST ñ соответствует периоду, когда оба желудочка

полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала

Т. Начало Сегмента ST называется ST соединение I. Продолжитель-

ность ST зависит от частоты пульса. В норме сегмент ST расположен

на изолинии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, его подъем в стан-

дартных отведениях не должен превышать 1 мм. Депрессия ST указы-

вает на наличие ишемии миокарда или на зону субэндокардиального

повреждения. Подъем сегмента ST свидетельствует о субэпикардиаль-

ном повреждении.

Зубец Т ñ отражает процессы реполяризации желудочков. В

норме Т в первом и втором стандартных отведениях положительный 3ñ

5 мм или 1/3ñ1/4 R. TIII может быть сниженным, изоэлектричным, сла-

боотрицательным (при отклонении электрической оси сердца влево).

Продолжительность Т составляет 0,1ñ0,25''. Положительный TI>TIII.

Зубец Т очень изменчив, более 40 болезней и синдромов могут изме-

нять его амплитуду и направленность. Наиболее важное значение зу-

бец Т имеет в диагностике ишемии миокарда. Высокий, остроконеч-

ный, симметричный Т может указывать на наличие субэндокардиалы-

юй ншемии, отрицательный, остроконечный, симметричный, дина-

мичный свидетельствует о субэпикардиальной ишемии.

Интервал QT ñ электрическая систола сердца. Измеряется от

начала Q (R) до конца Т. Продолжительность зависит от пола, возраста

и частоты пульса. Норма QT определяется по формуле Базетта

QTиTи

QT =

RR

нормальные величины QT колеблются в пределах 0,35ñ0,44''. В норме

увеличение QT (по сравнению с нормой) не должно превышать 0,05''.

Удлинение QT связано с кардиосклерозом, гипокальциемией, гнпока-

WPW типа А, инфаркте миокарда левого желудочка. В норме R/Q

avR<l.

Отведение avL отражает потенциалы субэпикардиальной по-

верхности левого желудочка. Зубец Р в норме положительный 0,5ñ2,0

мм, длительностью 0,06ñ0,1''. Форма желудочкового комплекса зависит

от вращения сердца вокруг продольной оси (ось идет от верхушки к

основанию сердца) по часовой или против часовой стрелки. При вра-

щении сердца против часовой стрелки активный электрод записывает

потенциалы преимущественно левого желудочка, диполь положитель-

ным зарядом движется в сторону активного электрода. Желудочковый

комплекс имеет вид ñ qRs.

При вращении сердца вокруг продольной оси по часовой стрел-

ке к активному электроду обращен преимущественно правый желудо-

чек, комплекс QRS имеет форму rS.

Зубец QavL может отсутствовать,

его

продолжительность

не

более 0,03'', амплитуда <25 % R.

Зубец RavL в норме не пре-

вышает 11 мм, увеличение R>ll мм

указывает на гипертрофию левого

желудочка.

Амплитуда S колеблется от

0 до 18 мм, продолжительность не

превышает 0,04''. SavL>0,04'' ука-

зывает на блокаду правой ножки

пучка Гиса.

Зубец T при горизонталь-

ном положении сердца по-

ложительный 2ñ5 мм, при верти-

кальном положении может быть

сниженным,

изоэлектричным,

слабоотрицательным.

Отведение avF отражает

потенциалы субэпикардиальной

поверхности правого желудочка и

задней стенки левого желудочка. Зубец Р положительный 0,5ñ2,5мм,

форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг

продольной оси. При вращении сердца по часовой стрелке к активному

электроду прилегает субэпикардиальная поверхность правого желудоч-

ка, комплекс QRS имеет форму gRS. При вращении сердца против ча-

совой стрелки комплекс QRS имеет форму rS. Зубец QavF в норме не

превышает 0,04'', амплитуда Q 25ñ30 % RavF.

Зубец RavF в норме не превышает 20 мм, RavF>20 мм имеет

место при гипертрофии левого желудочка.

Бейли предложил шестиосевую систему отведении, она объ-

единяет стандартные и однополюсные отведения (рис. 5) и регистриру-

ет ЭДС во фронтальной плоскости.

5. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ

Грудные отведения были предложены Вильсоном. Они обо-

значаются буквой V. Обычно регистрируют 6 грудных отведении ñ V1,

V2, V3, V4, V5, V6. Активный электрод помещают на различных точках

грудной клетки. В качестве индифферентного электрода используется

терминаль Вильсона, образованная при соединении через сопротивле-

ние трех конечностей.

Отведение V1 ñ активный электрод помещают в 4 межреберье

справа от грудины;

V2 ñ четвертое межреберье слева от грудины;

V3 ñ на середине между V2 и V4;

V4 ñ пятое межреберье по срединноключичной линии;

V5 ñ пятое межреберье по передней подмышечной линии;

V6 ñ шестое межреберье по средней подмышечной линии

(рис.6).

Электрокардиограмма в грудных отведениях имеет ряд осо-

бенностей: отведения V1 и V2 отражают потенциалы субэпикардиаль-

ной поверхности правого желудочка, V3 регистрирует полостной по-

тенциал, V4ñV6 ñ потенциалы субэпикардиальной поверхности левого

желудочка.

Комплекс QRS в грудных отведениях формируется следующим

образом: в V1ñV2 активный электрод расположен у субэпикардиальной

поверхности правого желудочка. Процесс деполяризации начинается

раньше в правом желудочке (на 0,02''), поэтому диполь своим положи-

тельным зарядом движется в сторону активного электрода, через 0,02''

деполяризация охватывает левый желудочек, диполь меняет направле-

ние в связи с более мощным вектором левого желудочка, V3 ñ электрод

смотрит в полость между желудочками ñ амплитуды R и S равны меж-

ду собой (переходная зона). В V4ñV6 за счет возбуждения перегородки

и правого желудочка формируется небольшой отрицательный зубец,

через 0,02'' деполяризация охватывает мощный левый желудочек, век-

тор меняет направление, формируется высокий, положительный зубец.

Так как деполяризация правого желудочка продолжается дольше, чем

левого, комплекс QRS заканчивается небольшим отрицательным зуб-

цом.

В V1ñV3 ñ r отражает потенциалы правого желудочка, S ñ по-

тенциалы левого желудочка, в V4ñV6 ñ q отражает потенциалы перего-

родочной зоны, R ñ потенциалы левого желудочка, S ñ потенциалы

правого желудочка.

Зубец Р в грудных отведениях имеет меньшую, чем в стан-

дартных отведеииях, амплитуду. Он лучше определяется в левых

грудных отведениях. В правых грудных отведениях Р может быть

двухфазный (+ ñ), первая фаза отражает потенциалы правого, вторая ñ

левого предсердия.

Зубец Q в норме в V1 и V2 отсутствует. Наличие даже не-

большого зубца Q V1ñV2 указывает на очаговые изменения пе-

регородочной области. Начиная с V4, появляется зубец Q, амплитуда

которого несколько нарастает к V6, но не превышает 25 % зубца R в

содержание   ..  1  2  3   ..