Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования

и интерсклеральная венозная сеть. Давление в венозной сети обозначает-

ся - Pv.

Разность между давлением в глазу (Ро) и в венозной сети (Pv) называется

давлением оттока или фильтрующим давлением и обозначается Ра, т.е.

Ро -

Вследствие узости калибров просвета дренажной системы глаза и трения

жидкости о стенки этих просветов дренажной системы глаза, возникает сопротив-

ление оттоку камерной влаги. (R).

По предложению

сопротивление оттоку ВВ (R) измеря-

ется той величиной давления оттока ( фильтрующего давления) в мм рт. ст., ко-

торая необходима для того, чтобы из глаза за 1 минуту оттекал 1

жидко-

сти.

Grant, для характеристики состояния дренажной системы глаза, ввёл про-

тивоположное понятие - коэффициент лёгкости оттока - КЛО (С).

Последний указывает, сколько кубических миллиметров жидкости оттекает

из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давле-

ния, т.е. С = 1: R.

За время компресси из глаза оттекает

количество ВГЖ, которая

является дополнительной к обычному оттоку. Эта, дополнительно отфильтровав-

шаяся жидкость, обозначается

(дельта "В").

КОМПРЕССИОННО - ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Патогенез, особенно ОУГ, длительное время оставался для офтальмологов

Причина этого была, как писал в 1928 г.

в том, что

"методы исследования не позволяют выяснить механизм формирования

мотонуса и его регуляцию".

До 30-х годов 20 столетия представление о гидродинамике глаза и её роли

в формировании уровня ВГД оставалось настолько зыбким, что ряд авторитетных,

с мировым именем исследователей, полностью отрицали сам факт циркуляции

ВВ по дренажной системе

В 50-х годах в отечественной офтальмологической литературе Г. трактова-

лась как "кортико-висцеральная болезнь", в патогенезе которой решающая роль

приписывалась "патологическим импульсам" исходящим из коры головного мозга.

И лишь только разработка компрессионно - тонометрических методов ис-

следования, которые дали возможность определения показателей оттока и про-

дукции ВВ - представили неоспоримые доказательства решающей роли задержки

оттока ВГЖ в патогенезе повышения ВГД при ОУГ.

Есть ещё один важный аспект в патогенезе ОУГ, раскрытие которого так-

же связано с компрессионно - тонометрическими исследованиями. Выявленная

при этих исследованиях тенденция к уменьшению показателей оттока по мере

повышения интенсивности компрессионной нагрузки, позволила

1968 году сделать вывод о возможности функционального блока ШК и развить

учение о функциональном блоке ШК - как пусковом механизме патогенеза ОУГ.

Компрессионно - тонометрическими пробами называют такие тесты, в

процессе которых производят дозированное по силе и продолжительности сдав-

ление глазного яблока.

В период действия компрессионной нагрузки ВГД повышается. Это по-

вышение ВГД приводит к выдавливанию из глаза некоторого объема ВВ, допол-

нительной к обычному оттоку, что приводит к постепенному снижению ВГД.

Измеряя изменение объема глазного яблока или ВГД, можно судить о со-

стоянии дренажной системы глаза. Чем лучше функционирует последняя, т.е. чем

меньше сопротивление оттоку ВВ из глаза, тем в большей степени снижается ВГД

и тем больший объём жидкости оттекает из глаза во время пробы.

Уровень ВГД определяется в основном тремя факторами: минутным объё-

мом водянистой влаги МОЖ (F), КЛО (С) и величиной давления в эписклераль-

ных венах (Pv).

Установлено, что циркуляция ВВ происходит в соответствии с законом

Пуазеля. Согласно этому закону МОЖ, циркулирующей в той или иной системе,

прямо пропорционален разности давлений в крайних точках этой системы

(градиент давления). Для водянистой влаги градиентом давления является фильт-

рующее давление, т.е. разность между истинным ВГД (Ро) и давлением крови в

эписклеральных венах

(Ро

- Pv). Поэтому для правильного расчета величины

фильтрующего давления необходимо возможно более точное определение Ро и Pv.

Но на результат пробы оказывает влияние не только отток ВГЖ, но также

и изменение объёма крови в глазу, скорость продукции ВГЖ и индивидуальные

вариации ригидности оболочек глаза - что не учитывается в пробах и вызывает

систематические погрешности этих методик {10,15,19,21,23,25,27,45,70].

Поэтому только положительный результат пробы можно считать достовер-

ным. Поэтому-то и настаивают, чтобы таких исследований было не менее двух

разных.

ПРОБА

После

анестезии изме-

ряют ВГД тонометром массой в 10,0 гр. Затем, склерокомпрессор массой в 50

грамм устанавливается на склеру, соответственно месту прикрепления наружной

прямой мышцы и удерживается в строго вертикальном положении в течение 3-

минут. Вместо

может быть применён офтальмодинамометр

Байяра. Непосредственно после снятия компрессора и через 5 минут после её

окончания, делается измерение ВГД тонометром в 10,0

Сопоставляя результаты первого и второго измерений, определяют объём

водянистой влаги

отекший из глаза за время компрессии. По данным вто-

рого и третьего измерений рассчитывают прирост объёма глаза за 5 минут.

Для диагностики Г. имеет значение только первая часть пробы, которая

позволяет судить о функциональной способности дренажной системы глаза. Все

вычисления проводятся с помощь таблицы № 3.

Таблица № 3.

Изменение объёма глаза (тонометр 10,0 гр.)

дУ

4,0

0,0

5,0

12,5

26,0

7,0

38,5

8,0

54,8

4,1

1,3

5,1

13,7

6,1

27,2

8,1

56,6

4,2

2,5

14,9

28,3

7,2

41,6

8,2

58,3

4,3

3,7

5,3

16,2

6,3

29,6

43,1

8,3

60,5

4,4

4,9

5,4

17,4

30,8

7,4

44,7

4,5

6,1

5,5

18,9

6,5

7,5

46,9

4,6

7,4

5,6

20,3

6,6

33,3

7,6

48,1

4,7

8,6

5,7

6,7

34,5

7,7

49,7

4,8

9,9

5,8

23,2

6,8

35,8

7,8

51,3

4,9

11,2

5,9

24,6

6,9

37,3

7,9

53,1

Пример расчета. До компрессии диаметр

= 5,8 мм, после компрес-

сии - 7 мм. Величина

соответственно равна

и 38,5

Разность этих

величин составляет 15,3 куб.мм. Эта величина указывает, какой объём жидкости

выдавлен из глаза во время его компрессии. У здоровых людей объём глаза за

время компрессии уменьшается на 14,6 ± 6 куб.мм. Значения

меньше 7 куб.мм

свидетельствуют о существенном затруднении оттока жидкости из глаза.

2. УПРОЩЁННАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА

НЕСТЕРОВА - ЧУРБАНОВОЙ.

Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой

методике: 1) Компрессия (давление) делается через веки. 2) Компрессия не дози-

рованная - давление делается пальцами.

3) Для расчётов можно пользоваться

линейкой Поляка.

По мнению П. Нестерова, такое упрощение пробы почти не снижает

точность исследования. Доказывают это они следующим образом: 1) исследование

проводится при закрытых глазах, что

более точные данные. Когда делается

компрессия, то на втором открытом глазу ВГД снижается, в среднем, на 2 - 4 мм

рт.ст., за счет испарения камерной влаги через роговицу, что и приводит к оши-

бочным показаниям; 2)Установлено, что в диапазоне от 30 гр. до 70 гр. давление

на глаз никак не влияет на степень уменьшения объёма глаза. Другими словами,

если давить на глаз грузами в 30, 40, 50,60 или 70

то количество вытеснен-

ной из глаза жидкости будет одинаково, т.е. результаты компрессии будут одина-

ковы. Правильную силу давления устанавливают на собственном глазу. Давление

30 гр.- не ощущается как надавливание, а ощущается как прикосновение.

Давление более 70 гр.- ощущается как лёгкая боль. Если вы будете пальцами

надавливать так, чтобы б-ой испытывал давление на глаз, но не чувствовал при

этом боли - вы будете давить в пределах от 30 до 70 гр., что и надо.

МЕТОДИКА УПРОЩЁННОЙ ПРОБЫ.

1. Делается измерение ВГД тонометром массой 10,0 гр.

2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает на глазное яблоко, помещая палец

(пальцы) на верхнее веко тотчас ниже надбровной дуги или у наружного угла

Длительность компрессии - 3 минуты.

3. После прекращения компрессии сразу же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тоно-

метром.

Дальше можно поступать двояко. При первом варианте - тонометрическое

давление измеряется с помощью линейки Поляка и в норме после компрессии

должен снижаться более чем на 15% (например, ВГД было 25 и 20,

разница 5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25

20%).

По второму варианту - делается измерение диаметров отпечатков по ли-

нейке Нестерова, а затем вычисления производят с помощью таблицы № 3.

Проба считается положительной, если объём вытесненной при компрессии

жидкости будет 7 или меньше 7 куб.мм, а ВГД снизится на 15% и меньше.

КЛИНИЧЕСКАЯ

Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной

влаги при помощи продлённой тонометрии.

исходил из следующих соображений. До

секреция и от-

ток жидкости из глаза сбалансированы. Поэтому

держится устой-

чиво на некотором определённом уровне - Ро (отрезок кривой

При постановке тонометра на глаз ВГД повышается и становится равным

(пик "С" кривой). Это приводит к нарушению равновесия между притоком и

оттоком ВГЖ.

Скорость образования камерной

влаги F остаётся прежней, а отток её

увеличивается

(поскольку

возросло

фильтрующее давление). Поэтому оф-

тальмотонус будет постепенно падать

(отрезок CD). По топографической кри-

вой Grant рассчитывал среднюю величи-

ну

давления. Те, у

кого нет тонографа, рассчитывают сред-

нюю величину тонометрического давле-

ния по полусумме давления

15,0 гр.

тонометра до и после нагрузки - Рср.

2. Скорость снижения ВГД

зависит, главным образом, от состояния

дренажной системы глаза, от состояния

каналов оттока.

После прекращения давления ВГД падает ниже исходных данных (отрезок

ДЕ). Поэтому приток жидкости будет превалировать над её оттоком (поскольку

фильтрующее давление будет меньше исходного) и ВГД начнёт постепенно увели-

чиваться, пока не достигнет исходного уровня (отрезок EF).

Анализ участка кривой CD позволяет судить о сопротивлении оттоку

участок EF - о скорости образования камерной влаги. В тех же случаях, когда

тонографическое исследование проводится не на тонографе, делаются следующие

вычисления.

Разность между Рср и Ро (Рср - Ро) показывает насколько, во время ис-

следования, повысилось давление оттока (фильтрующее давление) - Ра.

Следовательно, на каждый миллиметр рт.ст. добавочного давления, отток

будет увеличиваться на некоторую постоянную величину - "С", которая, как вы

уже знаете, наз.

- коэффициентом лёгкости оттока, и обозначает, сколько

куб. миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр

ртутного столба ДОБАВОЧНОГО фильтрующего давления.

Объём дополнительно отфильтровавшейся из глаза влаги за время иссле-

дования (t) будет равен: С.(Рср - Po).t.

А объём дополнительно отфильтровавшейся влаги и будет соответствовать

изменению объёма глаза при тонографии, которая обозначается

Следователь-

но,

- Po).t. Решая это уравнение относительно "С", получаем:

С = AV: (Рср - Po).t

Это и будет так называемая основная формула Гранта.

Линнер в 1955 г. обнаружил, что независимо от величины нагрузки на глаз

тонометром, последний повышает не только ВГД, но и давление в эписклераль-

ных венах на постоянную величину = 1,25 мм рт.ст. С учётом этого фактора ос-

новная формула Гранта приобрела следующий вид:

(Рср - Ро - l,25).t.

Значение "С" для гидродинамики глаза трудно переоценить. Этот показа-

тель даёт возможность охарактеризовать состояние каналов оттока глаза в целом.

Зная "С", можно рассчитать МОЖ (F). Давление оттока (фильтрующее давление)

в глазу без тонометра равно разности между офтальмагонусом (Ро) и давлением в

венах (Pv). Отсюда МОЖ рассчитывают по формуле: F = С.(Ро -

Pv). При этом Pv принимают равным 10 мм рт.ст. Эта величина соответствует

среднему значению давления в эписклеральных венах глаза человека

(по

Следовательно, мы принимаем, что Pv всегда равно 10 мм рт.ст.

Тонография позволяет вычислять два основных показателя, характеризую-

щих гидродинамику

коэффициент лёгкости оттока (С) и минутный объём

ВВ (F).

Но тонография, по сути, представляет собой вариант компрессионно-

тонометрической пробы. Ей присущи те же достоинства и недостатки, что и ком-

прессионно-тонометрическим тестам.

Кроме того, постоянные ошибки при тонографии возникают из-за

что мы не учитываем выделенную из глаза, в момент компрессии, кровь и изме-

нение скорости секреции. Приток жидкости в глаз складывается из секреции и

Та часть ВГЖ, которая образуется за счёт ультрафильтрациии,

зависит от ВГД и она уменьшается при повышении ВГД. Уменьшение притока

влаги при повышении ВГД Барами

назвал "ложным оттоком",

"псевдооттоком", т.к. считал, что количество истинного выделения ВВ из глаза во

время тонографии меньше, чем показатель "Ctot"- тотальный, общий "С", т.к.

объём глаза, при повышении давления во время компрессии, уменьшается и за

счет уменьшения фильтрации. По данным В.И.Козлова

доля ложного

оттока в глаукоматозных глазах может составлять до 30% от общего оттока (Ctot).

Кроме псевдооттока, связанного с уменьшением продукции влаги во время

тонографии, имеется псевдоотток, связанный с усиленным выделением крови из

глаза во время компрессии. Причём, при хорошем оттоке из глаза, количество

выделяющейся крови невелико, но при плохой фильтрации, объём оттекающей

крови становится значительным, что даёт мнимое увеличение КЛО.

разработал методику исследования КЛО (С) с раздельными определениями коли-

чества выделившейся в момент тонографии ВВ и крови под контролем эластото-

нометрии. Кто хочет овладеть этими методиками может обратиться к "ОЖ",1974.-

N 2.- С.101;

4.- С.7.

Итак, тонографии свойственны те же систематические погрешности, что и

компрессионно-тонометрическим пробам. Систематические погрешности при

тонографии связаны, как уже говорилось, и с изменением кровенаполнения уве-

ального тракта глаза в начале и в конце исследования.

Тонографическое исследование в том виде, как оно производится в на-

стоящее время, может быть источником значительных диагностических ошибок

(происходит завышение "С" на глазах с глаукомой на

20% и выше). Поэтому

рекомендует проводить

по следующей методике.

При наличии тонографа: больной ложится лицом вверх и фиксирует взор

на чёрном кружке на потолке. После эпибульбарной анестезии веки разводят

пластмассовым кольцом, наружный диаметр которого не должен превышать 20

мм. Для того чтобы избежать эрозии роговицы, в

полость

вводят 2-3 капли физраствора, после чего датчик тонографа удерживают

10-20

секунд непосредственно у

Затем медленно опускают на глаз. Запись

тонограммы производится в течение

5 секунд с последующим 30-и секундным

перерывом, во время которого датчик удерживается в непосредственной близости

от глаза. После этого выполняется обычная тонография в течение

минут.

Далее, трижды чередуются 5 секундные перерывы с 5 секундной записью тоно-

граммы.

Существенное

на характер тонограммы оказывает 30 секундный

интервал между первым 5 секундным измерением и последующей записью. У

большинства исследуемых при этом отмечается снижение офтальмотонуса, хотя в

течение

30 секунд глаз не подвергался компрессии. Этот эффект объясняется,

вероятно, общим мышечным расслаблением пациента и, в частности, расслабле-

нием наружных мышц глаза. Если при тонографии этот фактор не принимать во

внимание, то это приводит к завышению величины КЛО в здоровых глазах на

10%, а в глазах с глаукомой на 20% и больше. При повторной постановке датчика,

после

4-х минутной записи, в большинстве случаев, наблюдается повышение

офтальмотонуса, которое можно объяснить только восстановлением

нения внутриглазных сосудов. Повышение

в период трехкратной 5

секундной компрессии составляет

мм рт.ст. Определение КЛО без учета

этого фактора может дать искажение до 0,05 куб.мм. Таким образом, при

тонограммы первоначальная 5 секундная запись не учитывается. Выравнивание

кривой следует производить, соединяя середину волны третьего порядка в

непрерывной

минутной записи с одной из трех 5 секундных записей в конце

исследования, которая соответствует середине волны 3-го порядка.

Также следует поступать и при тонографии тонометром Маклакова: Вна-

чале 15 гр. груз не окрашенной стороной площадки медленно подносится к глазу

и на 5 секунд устанавливается на глаз. Затем осторожно поднимается над глазом и

держится над ним в течение 30 секунд, т.е. делается 30 секундный перерыв. После

этого производится измерение ВГД окрашенной стороной тонометра. Берется

другой 15 гр. тонометр с одной окрашенной стороной и делается компрессия в

течение

3-4 минут

(но можно сделать компрессию и неокрашенной стороной

первого тонометра). После снятия груза делается перерыв 5 секунд и измеряется

ВГД второй стороной тонометра. Берётся другой тонометр в 15 гр. с двумя окра-

шенными сторонами и с перерывом в 5 секунд ещё дважды делать

ВГД. Затем, из этих 3-х измерений находят среднюю арифметическую, которая и

принимается за офтальмотонус конца компрессии, с ней и ведут дальнейшие

расчёты.

ПРИМЕРНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ

ТОПОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В НОРМЕ И ИХ

ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Ро

- истинное ВГД в здоровых глазах в среднем составляет

15-17 мм рт.ст.

Офтальмотонус выше 20 мм рт.ст. заставляет заподозрить Г., а выше 24 мм

рт.ст. - является патологическим.

2. КЛО - в здоровых глазах варьирует от

до 0,6 куб.мм/мин при пользовании

тонометром Маклакова. Асимметрия КЛО в здоровых глазах одного человека

не может превышать 0,14 куб.мм/мин. Глаукомный синдром почти всегда ха-

рактеризуется снижением КЛО и значительно реже обуславливается повыше-

нием скорости образования ВВ.

характеризуется постепенным нараста-

нием сопротивления оттоку ВГЖ. Величина КЛО в начальной стадии заболе-

вания, как правило, находится в пределах от 0,12 до 0,2, т.е. ещё в пределах

нижней границы нормы. Но эти нижние пределы нормы должны уже вызы-

вать у вас тревогу и пристальное наблюдение, т.к. они в 2-3 раза ниже средней

нормы = 0,3 куб.мм/мин. Значение КЛО от 0,1 до 0,18 довольно типично для

глаз с неустойчивой компенсацией. Однако, как считает А.П.Нестеров, значе-

ние КЛО от 0,14 до 0,28 , при соответствующих дополнительных, данных мо-

гут считаться подозрительными на Г. Если величина КЛО меньше ОД то, как

правило, наступает стойкое повышение ВГД.

3. МОЖ (F) - скорость образования водянистой влаги исследована менее точно.

В здоровых глазах МОЖ находится в пределах 1,5-4,5 куб.мм. Средняя вели-

чина МОЖ = 2,0 куб.мм/мин. Если менее 1,0 куб.мм/мин то это гипосекре-

Если более 4,5 куб.мм/мин.- то гаперсекреция Точность МОЖ страдает

из-за того, что мы для всех людей считаем давление в

венах

10 мм рт.ст. А ведь оно у каждого человека своё и "разброс" здесь довольно

большой - от 6 мм до 15 мм рт.ст. Поэтому МОЖ, наименее достоверный по-

казатель тонографии. Считается, что асимметрия "F' не должна превышать 0,8

куб.мм в минуту у одного человека. Если отмечается большая асимметрия

то следует думать о Г.

4. Беккер

(Becker) в

1957 г. предложил, для характеристики гидродинамики

глаза, вычислять отношение Ро к

Это отношение Ро/С было в дальней-

шем названо "коэффициентом Беккера". По данным Беккера и по данным

других

этого коэффициента не должна превышать 100. При глау-

Ро имеет тенденцию увеличиваться, а "С" - уменьшаться. Следовательно,

отношение Ро к "С" будет изменяться быстрее, чем числитель и знаменатель в

отдельности. Большая величина отношения указывает на значительное напря-

жение механизмов регуляции ВГД, что особенно характерно для ранних ста-

дий глаукомы.

Примеры:

Ро = 16,

- Ро/С = 53;

Ро = 18,

- Ро/С

90 ;

Ро = 20 , С = 0,18 - КБ =

Исследовались возрастные изменения гидродинамических показателей гла-

за

О.П.Панковым была изучена гидродинамика глаза различных возрас-

тных групп в норме (844 глаза). Им установлено, что с возрастом Ро имеет тен-

денцию к увеличению, а КЛО - к уменьшению. Лишь МОЖ, по его данным, с

возрастом не изменяется. А раз

раз в норме с возрастом изменяются Ро и

КЛО, а, следовательно, и КБ, то эти показатели не могут быть одинаковыми для

разных возрастных групп. О.П.Панков установил, что для каждой возрастной

группы характерны свои критические границы показателей нормы. Им разработа-

на таблица критических (крайних, предельных) границ гидродинамических пока-

зателей для отдельных возрастных групп:

Возрастные границы гидродинамических показателей

(по

1976)

Возрастная

Показатели тонографии

группа

20 - 29 лет

18,3

0,18

30 - 39 лет

18,1

0,16

100

40 - 49 лет

19,2

0,14

105

50 - 59 лет

19,7

0,13

60 и старше

20,8

0,13

135

Отклонение от данных указанных в таблице (поскольку они крайние) сви-

детельствуют о нарушении гидродинамического равновесия и заставляет взять

гакого человека на более детальное обследование и диспансерное наблюдение.

ПРОБЫ НА ВОДЯНИСТЫХ ВЕНАХ И ШЛЕММОВОМ

КАНАЛЕ

В 1942 г. Ascher описал особые сосуды глаза, которые он назвал "водяными

венами" (ВоВе). С тех пор проявляется неослабное внимание к

венозной

глаза и к ВоВе, как части этой системы.

Венозная система переднего отдела глаза, являясь конечным звеном оттока

ВГЖ, представляет собой весьма ценный объект наблюдения, несущий информа-

цию о состоянии гемо и гидродинамики глаза при Г., причём нередко, более

адекватную, чем тонографические показатели.

Уже довольно подробно описана биомикроскопическая архитектоника

и ВоВе, биомикроскопия и особенности оттока по ВоВе при Г.,

описаны способы диагностики, обнаружения ВоВе.

К настоящему времени предложено уже несколько диагностических проб

на ВоВе. Это и феномен стеклянной палочки или феномен отлива

это и

компенсационный максимум Клейнера и феномен обесцвечивания эписклераль-

ных вен Ремизова и компрессионная проба Колотковой и феномен пульсирую-

щего тока жидкости в водянистых и ламинарных венах Страхова и др.

Эта группа методов исследования позволяет только качественно, а не ко-

личественно оценивать состояние циркуляции водянистой влаги в глазу. Но их

преимущество - в возможности прямой визуальной оценке гидродинамики глаза и

в практически полном отсутствии систематической погрешности, присущей всем

компрессионным методам. Поэтому они могут служить контрольными, особенно

в тех случаях, когда тонографические и другие тесты не дают определённого ре-

зультата. Пробы на водяных венах представляют интерес и для оценки гидроста-

тических соотношений в дренажной системе глаза. По величине и количеству

водяных вен можно судить о состоянии гидродинамики глаза. Хорошо выражен-

ная водяная вена с быстрым током жидкости указывает на нормальную скорость

образования водянистой влаги. Если в таком глазу ВГД не повышено, то это

свидетельствует о высокой пропускной способности дренажной системы в целом.

за водяной веной при компрессии глаза даёт возможность судить о

состоянии оттока жидкости из глаза.

БИОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИОННАЯ

ПРОБА НА ВОДЯНИСТЫХ ВЕНАХ КОЛОТКОВОЙ

Глазное яблоко сдавливается через веко пальцем или офтальмодинамомет-

ром с силой в 30-50 гр. в течение 3-х минут и одновременно через щелевую лампу

наблюдают за, заранее найденной, водяной веной [28,29].

У здоровых людей она расширяется и ток жидкости по ней ускоряется.

Этот эффект сохраняется в течение всего периода компрессии (отрицательный

тест). В глазах, предрасположенных к блокаде шлеммова канала, усиление оттока

жидкости по водяной вене носит кратковременный характер. Через некоторое

время, несмотря на продолжающуюся компрессию глаза, движение влаги по во-

дяной вене замедляется, давление в ней падает и она заполняется кровью

(положительный тест). В некоторых глазах наблюдается неопределённый резуль-

тат: вена не заполняется кровью, но ток жидкости по ней не усиливается (слабо

положительная проба). Положительный результат пробы указывает на блокаду

синуса, отрицательный на отсутствие такой блокады. Слабо положительная проба

свидетельствует о неполной функциональной блокаде синуса.

Таким образом, тест на водяной вене становится положительным уже в

начальной стадии Г. Изменения реакции водяных вен на сдавление глаза зависят

от ухудшения тока жидкости из глаза.

Итак, все приведенные компрессионные методы исследования гидродина-

мики глаза в диагностическом и прогностическом аспекте являются равноценны-

ми.

Необходимым условием при исследовании гидродинамики глаза является

применение, по меньшей мере, двух методов.

Проба на водяных венах является контрольным тестом и может подтвер-

дить или опровергнуть данные инструментальных исследований.

ГОНИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В зоне, называемой иридо-корнеальным углом или УПК, на малой площа-

ди расположены: корень радужки, передняя часть ЦТ, а также трабекулярный

аппарат,

который осуществляется отток камерной влаги из глаза в венозный

синус - шлеммов канал.

Снаружи зона иридо-корнеального угла покрыта непрозрачной тканью.

Поэтому она не может быть осмотрена со стороны лимба. Невозможно увидеть её

и через роговицу. Лучи, исходящие из угла ПК, падают под слишком острым

углом на

роговицы, вследствие чего они получают здесь

полное внутреннее отражение и выходят из глаза.

Под гониоскопией понимают изучение камерного угла, недоступного не-

посредственному наблюдению.

Первые исследования УПК у живого человека были сделаны Trantas в 1898

г. Однако эти наблюдения были сопряжены с большими трудностями. В 1918 г.

Trantas дал исследованиям камерного угла название

Troncoso в 1925 г. изобрёл прибор для осмотра камерного угла, который он

назвал "гониоскоп". Своей работой "Гониоскопия и её клиническое примене-

1925)

вызвал большой интерес к этому новому методу исследова-

ния.

Один из важнейших шагов в деле клинического применения гониоскопии

сделал швейцарский офтальмолог Goldman. Благодаря сконструированному им

гониоскопу - метод гониоскопии стал настолько простым исследованием, что

теперь он применяется в повседневной офтальмологической практике.

В настоящее время имеется большое количество конструкций гониоско-

пов. Малая часть из них представлена на Рис. 3.

В последние годы изучение УПК глаза превратилось в совершенно необ-

ходимый метод исследования.

Гониоскопию необходимо проводить при диагностике инородных тел,

расположенных в УПК, при опухолях и кистах радужки и ЦТ, при травматиче-

ском иридодиализе и при пороках развития иридо - корнеального угла и т. д.

Важное значение приобретает гониоскопическое исследование при реци-

дивирующем

в связи с бывшим ранее проникающим ранением

роговицы. Нередко мельчайшее инородное

(стекло, камень, частицы поро-

ха), находящиеся в УПК, не определяются рентгенологически. Являясь постоян-

ным механическим раздражителем, такой осколок может с течением времени

вызвать не только

но и тяжёлую дистрофию роговицы. И только

гониоскопическое исследование позволяет обнаружить и удалить такое инородное

тело.

Рис. 3.

Краснова (А).

(Б).

(В).

склеральная чашечка

часть);

гониоскопа;

грани гониоскопа; (по В.В.Волкову с соавт.

1971).

При кистах и опухолях радужки гониоскопическое исследование помогает

сделать

о распространенности опухоли в сторону

угла. Данные гониоскогши могут быть решающими в выборе оперативного вме-

шательства (энуклеация,

В настоящее время исследование камерного угла является одним из ос-

новных методов исследования при глаукоме. Без гониоскопического исследова-

ния, т.е. без исследования УПК невозможно даже выставить правильный диагноз

при глаукоме. Существующая сейчас классификация глаукомы основана на ши-

рине и профиле УПК, а его можно правильно определить только при гониоско-

пическом исследовании. Исследование УПК необходимо проводить у всех б-ых

глаукомой, как для постановки правильного диагноза, так и для решения вопроса

о показаниях к патогенетически ориентированным операциям при глаукоме.

Гониоскопию необходимо проводить и после

в особенности, если ВГД не

нормализовалось. Изучение состояния иридо-корнеального угла в этих случаях

иногда помогают выяснить причины недостаточной эффективности АГО, полу-

чить данные для прогноза и выбора метода повторного вмешательства.

В диагностике пристеночной и претрабекулярной ретенции гониоскопия

также незаменима. При многих из этих форм болезни элементы чужеродной

ткани, закрывающей доступ к фильтрующей зоне, доступны прямому наблюде-

нию. Это могут быть частицы пигмента, эксфолиации, новообразованные сосуды

и мембраны при

глаукоме; рубеоз радужки при сахарном диа-

бете и

Претрабекулярная гипертензия характерна

(хотя и

обязательно) для

врождённой Г.

доступ

к путям оттока преграждается

тканью.

Таким образом, роль гониоскогши в диагностике и дифференциальной диагно-

стике глауком с

претрабекулярной и интрамуральной ретенцией

исключительно важна.

НОРМАЛЬНЫЙ

КАМЕРНЫЙ УГОЛ

Камерный угол

- это

часть ПК. Он лежит в её

суженной

периферической

области. Снаружи угол обра-

зован роговицей и склерой.

Внутренними границами его

являются ЦТ и радужка. Ши-

рина камерного угла опреде-

ляется расположением пери-

ферии корня радужки относи-

тельно

корнеосклеральной

стенки. Особенно важно рас-

стояние между периферией

корня радужки и передним

пограничным

кольцом

Рис. 4. Схема периферического участка передней камеры.

кольцо

канал;

На внутренней стороне корнеосклеральной стенки имеется выемка - склеральный

синус. В склеральном синусе расположен ШК. Склеральная стенка отграничивает

ШК снаружи, изнутри он закрыт корнеосклеральной трабекулой.

Соответственно краю

оболочки находится переднее погра-

кольцо Швальбе. Это соединительнотканное кольцо состоит из эластиче-

ских волокон. Оно является границей десцеметовой оболочки, с одной стороны, и

корнеосклеральной трабекулы с другой. Возвышаясь, переднее пограничное коль-

цо Швальбе, постепенно переходит в

трабекулу. Сзади и

снизу трабекула ограничена склеральным утолщением

- склеральной шпорой

(задним пограничным кольцом Швальбе) и передней поверхностью цилиарной

При 10 кратном увеличении переднее пограничное кольцо Швальбе пред-

ставляется белой линией, в то время как

трабекула серо-

коричневого цвета. На её самом темном месте, неподалёку от склеральной шпо-

ры, обозначается ШК. Несколько сзади видна светлая жёлтая линия - это скле-

ральная шпора.

ОПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ ЗОНЫ УГЛА

При диффузном освещении (в широком пучке света) детали камерного уг-

ла можно определить лишь приблизительно. Диффузный свет сглаживает детали

угла.

При узком пучке света (оптическом "срезе" или "разрезе") удаётся точно

выявить все детали УПК.

К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо

Швальбе, вырезку, трабекулу, ШК, склеральную шпору, ЦТ, корень радужки.

Ван Бойнингсн[4] так описывает опознавательные зоны угла ПК.

Рис.

5. Схема

участка ПК глаза.

пограничное кольцо

шпора;

ЦТ;7-

корня радужки;

9- гребенчатая связка;

Переднее погранич-

ное кольцо

Раз-

личные степени покатости

пограничного кольца

распознаются по направлению

узкого пучка света. Часть

переднего пограничного коль-

ца Швальбе имеет вид поло-

гого возвышения роговицы с

постепенно спускающимся в

сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону

УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно,

как роговица.

- это более или менее выраженное углубление в

месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корне-

трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопле-

ние чёрного или

пигмента. Количество пигмента варьирует в зави-

симости от возраста и характера патологаческого процесса в глазу.

Трабекула - это просвечивающая тре-

угольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-

серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в

зависимости от возраста или заболевания глаза. Просвечивающая трабекула с

возрастом может стать более плоской или с самого начала быть сглаженной, осо-

бенно в

глазах.

В большинстве случаев ШК представляется в

виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется

при узкой щели. Иногда же, когда кровь приливает в

он отсвечивает крас-

ным цветом. В нормальных условиях ШК не содержит крови. С возрастом или

при некоторых заболеваниях, весь канал может быть окрашен в коричневатый

цвет вследствие наслоения пигмента. В

инфильтрации области ШК

пигментом, последний может лежать в самом канале. Тогда он представляется

однородной светло-коричневой лентой, расположенной внутри ШК. В других

случаях пигмент откладывается на самой трабекуле со стороны ПК, в области

и имеет вид слегка выступающей тёмно-коричневой или чёрной пигментной

цепочки или коврика. В первом случае говорят об эндогенной, а во втором - об

экзогенной пигментации ШК.

шпора. Это довольно резкая белая линия, отграничиваю-

щая трабекулу от полоски ЦТ. Склеральная шпора (заднее пограничное кольцо

Швальбе) неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Её цвет зависит

от плотности покрывающей шпору ткани.

тело (ЦТ). Полоска ЦТ серо-коричневого цвета, слегка

блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную

возрастом и при глаукоме полоска ЦТ становится матово-серой, рыхлой и более

узкой. На полоске ЦТ, кроме того, могут наблюдаться различные отложения при

патологии в глазном яблоке.

радужной оболочки. У корня радужки образуются две или три

циркулярно

складки. Последняя складка ("борозда Фукса" старых

авторов) является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные

складки более или менее ясно выражены. Но иногда, как физиологический вари-

ант, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радуж-

ки может занимать различное положение в отношении

стен-

ки: так, например, она может располагаться непосредственно против

или

против ШК или непосредственно против переднего пограничного кольца Шваль-

бе.

различные положения периферии корня радужки по отношению корне-

осклеральной стенки далеко не всегда означают наличие патологических измене-

ний УПК.

Гребенчатая связке. У некоторых лиц можно увидеть идущие поперёк

полоски ЦТ тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон ра-

дужки, которые тянутся от её корня к трабекуле, приблизительно в области скле-

ральной шпоры и доходят до области

Её не следует путать с гонеосклераль-

ной трабекулой и гониосинехиями. Очень часто гребенчатую связку не удается

увидеть.

ФОРМЫ КАМЕРНОГО УГЛА.

Ширина камерного угла определяется расстоянием между корнем радужки

и передним пограничным кольцом

(вход в бухту угла), а также взаимо-

расположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой. Поэтому УПК

может быть различным по ширине и профилю.

Существуют несколько систем, определяющих степень ширины

отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена

[4]

1. Угол широкий в форме кана-

вы или тупого клюва - видны

все указанные выше опознава-

зоны. Такой угол

встречается чаще при миопии и

афакии.

2. Угол средней ширины в фор-

ме тупого или острого клюва -

видны указанные выше образо-

вания без передней части ЦТ и

склеральной шпоры. Большая

часть

трабекулярной

зоны

Такие углы встреча-

ются при ПК средней глубины.

- большая часть

трабекулярной зоны закрыта

корнем радужки, но часть её

доступна наблюдению.

4. Закрытый угол - Корень радужки

прилежит к переднему погранично-

му кольцу

Никаких опо-

зон угла не видно.

Правильно оценить ширину УПК

при гониоскошш

том случае, если пациент смот-

рит прямо перед собой, а

расположен по центру рого-

вицы. Изменяя положение глаза

или наклон

можно

увидеть все опознавательные

зоны даже при узком угле.

б. Влияние конфигурации

УПК на характер

картины.

Широкий угол;

2- Угол

средней ширины;

3- Узкий угол;

крытый угол.

контур оптиче-

ского разреза ПК

(срез с роговицы);

2.срез с

зоны;

фокального света на

ван

Бойнингену, видоизменён.

МЕТОДИКА

Прежде чем приступить к

необходимо во-первых,

хорошо овладеть всеми элементами работы на щелевой лампе (ЩЛ) и во-вторых -

прочно усвоить

картину (опознавательные зоны)

Гонио-

и соответствующая этому структура УПК глаза приведе-

ны на Рис. 4,5,6.

заранее стерилизуется влажной ваткой, смоченной в

цианистой ртути

и обмывается стерильным физиологическим раствором.

прибора кипячением или спиртом не разрешается.

Анестезия капельная.

Голова пациента плотно фиксируется в лицевом установе ЩЛ. Произво-

дится обычная юстировка

и наведение её на исследуемый глаз. Установка

гониоскопа производится только после того, как будет окончена точная ориента-

ция ЩЛ на глаз пациента, иначе

прибора будет затруднена и даже

может

временного снятия гониоскопа.

Ось осматриваемого глаза ориентируют прямо вперёд. Осветитель отво-

дится в сторону. Угол между осветителем и микроскопом желательно установить

максимальным. Предел ему определяет корпус гониоскопа[6].

При пользовании гониоскопами с так называемой

частью

(специалиная насадка, вставляемая за веки), вначале вводится за веки эта

ческая часть. Поэтому такой гониоскоп следует вводить до фиксации головы в

лицевом установе (после предварительной настройки ЩЛ на исследуемый глаз!).

Но, как справедливо пишет М.М.Краснов [32], значительно удобнее поль-

зоваться гониоскопом без гаптической части. Гониоскопы такого типа часто на-

зывают

Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования - часть 2