содержание   ..  1  2  3   ..

Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования - часть 1

Условные обозначения, использованные в тексте лекции

топографические, и

методы

исследования

- Автор, авторы

1.

А.

2.

АГО

-

операции

3.

б-й

-

- больной

4.

- Водянистая влага

5.

- Внутриглазное давление

б.

- Внутриглазная жидкость

7.

ВоВе

- Водянистые вены

8.

Г.

- Глаукома

9.

- Институт усовершенствования врачей

10.

КБ

- Коэффициент Беккера

11.

- Коэффициент лёгкости оттока

12.

- Минутный объём жидкости

13.

- Открытоугольная глаукома

14.

- Передняя камера

15.

- Истинное ВГД

16.

Pt

- Давление тонометрическое

17.

- Угол передней камеры

18.

- Цилиарное тело

19.

- Шлеммов канал

20.

- Щелевая лампа

И

МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

и тонографические методы исследования занимают важ-

ное место в диагностике, выборе рационального метода лечения и контроля за

течением такого тяжелого заболевания, каким является глаукома. [1,2,9,59,60,69].

Измерение тензии глаза, т.е. ВГД, т.е.

производят двумя

основными методами: 1) пальцевым и 2) инструментальным.

ПАЛЬЦЕВОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВГД

Пальпация является простейшим, всякому доступным и легко усвояемым

методом

ВГД. Имеются две вариации этого метода: а) непосредст-

венной пальпации глазного яблока (после анестезии его), которым пользуются,

чаще всего, на операционном столе и б) транспальпебральной пальпации - через

веки. В этом случае больного просят спокойно закрыть глаза и смотреть вниз.

Концы указательных пальцев обеих рук кладут на мягкую часть в/века т.е. выше

верхнего края хряща, пальцами производят попеременное надавливание и полу-

чают впечатление о степени твердости глаза (процедура напоминает исследование

Всегда, для сравнения, необходимо произвести исследование и

второго глаза.

Для регистрации полученных результатов издавна, еще по предложению

Боумена, принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Результаты

исследования записываются следующим образом: T-N - нормальное состояние

ВГД;

- ясное уплотнение глаза в сравнении с нормой; Т+2 - значительное

увеличение плотности глаза, но такое, при котором пальцами еще производится

вдавление фиброзной оболочки и изменение формы глаза; Т+3 - столь

увеличение плотности, что даже интенсивное надавливание не производит вдав-

ления глазного яблока, "глаз твёрд как камень".

повышение ВГД

обозначается Т+?. Цифры с противоположным знаком

Т-2; Т-3) - означают

три степени понижения ВГД.

Конечно, метод

исследования ВГД очень неточен, прибли-

зителен и недопустим при научных или клинических исследованиях. И тем

менее он всегда сохранит своё значение в офтальмологической практике для

быстрой ориентировки в столь важном вопросе, как состояние офтальмотонуса.

Важно, что он очень лёгок в проведении исследования и всегда, так сказать, под

рукой, или вернее, в руках исследователя.

Поэтому, всякий офтальмолог обязан его усвоить. А сравнивая ВГД при

инструментальном исследовании с ощущениями при пальцевом методе - очень

скоро довольно правильно научитесь определять Т-1, Т-2, Т-3.

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ ВГД

Инструментальные методы измерения ВГД называются тонометрией, а

приборы для измерения ВГД называются тонометрами.

Основной принцип тонометрии заключается в том, что под действием

внешних сил (т.е. под действием тонометра) оболочки глазного яблока деформи-

руются. Деформации роговой оболочки по форме могут быть в виде вдавления

(импрессии) и сплющивания (аппланации).

По принципу воздействия на наружную оболочку глаза и тонометры де-

лятся на два основных вида. Первый вид тонометров - импрессионные тономет-

ры, построенные на принципе вдавления склеры (импрессия - вдавление) с по-

мощью специального стержня (плунжера). Второй вид тонометров - аппланаци-

когда производится сплющивание роговой оболочки какой-нибудь пло-

ской поверхностью - аппланация.

С первых лет своего существования (вторая половина 19 века) и до наших

дней вся инструментальная тонометрия развивается по этим двум основным на-

правлениям: вдавления и сплющивания, в связи с чем и все методы измерения

ВГД делятся на импрессионные и аппланационные.

Первый тонометр был создан

в 1862 г. и был он

Вслед за ним появилось много других импрессионных приборов, как правило

грубых, очень неточных и сложных.

В 1905 году появился

тонометр Шиотца, который был

значительно более точным инструментом, по сравнению с другими импрессион-

ными тонометрами, сравнительно простой конструкции и пользования. В связи с

этим он быстро получил широкое распространение.

Тонометр

предложенный им в 1884 г., положил начало всей

аппланационной тонометрии.

Аппланационные тонометры, в свою очередь, подразделяются на два вида:

в одном - масса тонометра постоянная и измеряется кружок сплющивания рого-

вицы, вызванный этим тонометром. Во втором типе аппланационных тонометров

постоянной является площадка, до размеров которой следует сплющить роговицу,

а масса тонометра меняется.

Рис. 1. а-

тонометр Маклакова; б-

Краснова; в- Нару-

шение структуры площади задней поверхности роговицы при

г-

структурно-пространственных соотношений задней поверхности роговицы при

М.М.Красновым [33,34,35] предложен новый принцип измерения ВГД:

конвекс-тонометрия, и конвекс-тонография. Предложенный им принцип имеет

общие черты с аппланационным принципом, но лишен его недостатков. Основ-

ным недостатком аппланационной тонометрии и особенно аппланационной то-

нографии является образование "складок" задней поверхности роговицы, которые

сужают пути оттока ВГЖ и, следовательно, затрудняют отток ВГЖ. При конвекс-

тонографии и задняя поверхность роговицы сохраняет ту же площадь, какая была

до

Достигается это выпуклой поверхностью

груза

с радиусом кривизны, соответствующей кривизне роговицы (8,5 мм).

Так, при тонографии по Нестерову или Кальфа-Вургафту средние тоно-

графические показатели в норме равны:

куб.мм. При кон-

векс-тонографии нормой для КЛО (С) является -0,5 куб.мм, а МОЖ (F) = 12,0

куб.мм (у тех же людей). Автор считает, что их способ тонометрии и тонографии

значительно лучше и точнее.

Эти исследования показывают, что необходимо очень осторожно отно-

ситься к тонографическим и тонометрическим данным, сделанным различными

методами.

В настоящее время наиболее точным, "эталонным" тонометром является

тонометр

который определяет истинный

- Ро.

Вообще во всём мире пользуются данными только истинного

-

"Ро", а не тонометрическим давлением "Pt", как у нас.

В 1989 г. М.М.Краснов и Г.В.Басов опубликовали исследование, в котором

доказывают, что

также определяет истинный офтальмотонус,

т.е. Ро. Они утверждают, что метод

по Краснову является

высокоточным, эталонным методом измерения ВГД, причём значительно точнее,

чем тонометрия тонометром Гольдмана. Не исключено, что методы конвекс-

тонометрии и конвекс-тонографии могут получить распространение [36].

У нас для измерения ВГД, в большинстве случаев, используется тонометр

Маклакова. Достоинства его общеизвестны. Но есть и недостатки:

1. Он не позволяет дифференцировать кольцо слезы от диаметра плоскости

сплющивания роговицы.

2. Стеклянные или фарфоровые плоскости тонометра часто и быстро выходят

из строя, трескаются и разбиваются.

3. Он плохо стерилизуется.

А эпидемиологическая обстановка диктует достаточно жёсткие требования

к

тонометрам.

В 1994

с соавт.[42], разработан вариант аппланацион-

тонометра, который получил название

В этом

1. Возможен любой вид стерилизации.

2. Имеется возможность стабилизировать вариации кольца слезы.

3. Он небьющийся.

С целью стандартизации и перехода на общепринятые во всём мире вели-

чины истинного офтальмотонуса (Ро) они, к наборам тонометров типа Маклако-

ва, прилагают новую переводную линейку, которая называется "Переводная ли-

нейка Нестерова, Вургафта, Вагина".

Авторы считают, что внедрение в практику аппланометра и новой пере-

водной линейки повысят точность измерения ВГД, позволят перейти на обще-

принятые нормативы (т.е. на Ро) и снизить вероятность передачи инфекции при

тонометрии.

В последние годы разрабатываются тонометры электрические, электроме-

ханические, фотоэлектрические, бесконтактные, самозаписывающиеся и т.д. Для

развития

тонометрии характерен переход к динамическим исследо-

ваниям ВГД с возможной графической записью его величины и стремление к

большей точности измерения.

В 1977 г. Всемирная конференция здравоохранения приняла решение о

приведении всех единиц измерения в медицине в соответствие с Международной

системой единиц (СИ). И почти все медицинские дисциплины уже перешли на

систему СИ, но офтальмология еще думает. Правда были уже попытки перевести

измерение ВГД в систему СИ. Так Н.И.Кучерявый и Л.А.Золотарёва из Кубан-

ского МИ [37 ] предложили измерять ВГД в гектопаскалях

из расчета что 1

1,3332 гПа. Для удобства измерения ими сделаны измерительные линей-

ки типа Поляка, но градуированы в гПа. Они считают, что истинное ВГД в норме

равно 9-22 мм

что равно 12-29 гПа. Тонометрическое давление в норме

18-27 мм рт.ст. что равно

24-36 гПа. По существующей сейчас классификации

глаукомы компенсированное давление "а" = до 27 мм

(до 36 гПа в системе

СИ), умеренно повышенное "в" от 28 до 32 мм рт.ст. (от 37 до 43 гПа), высокое

"с" - более 32 мм рт.ст. (свыше 43 гПа)

Степаник

из Австрии предложил измерять ВГД не в гПа, а

в килопаскалях. Тогда 1 мм рт.ст. = 0,1336 кПа. Среднее истинное ВГД

15-16

мм рт.ст., что соответствует 2 кПа, нижняя граница нормы приблизительно равна

8 мм рт.ст., что соответствует 1 кПа, верхняя граница нормы - 3 кПа.

ДОПУСТИМЫЕ ПРЕДЕЛЫ НОРМЫ

Нормальная величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах одного и

того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм. Если раз-

ница ВГД двух глаз у одного и того же человека больше чем 4-5 мм рт.ст., то даже

при нормальных величинах

(напр. 18 и 24 мм р.с.) - это является

существенным основанием для подозрения на глаукому.

ВГД несколько меняется с возрастом. Наибольшую величину оно имеет у

новорожденных, затем постепенно уменьшается до

10 лет. С 20 лет отмечается

тенденция к медленному росту давления, а после 70 лет - к незначительному его

снижению. Но возрастная разница средних значений офтальмотонуса очень не-

значительна (максимально до 1,5 мм

Считается, что у женщин ВГД слегка выше чем у мужчин. Но средняя раз-

ница крайне невелика и составляет 0,5 мм рт.ст. [41,64,65].

Величина ВГД у лиц, проживающих в различных климатических зонах

примерно

Тем не менее, отмечено, что с увеличением высоты над

уровнем моря и понижением температуры окружающего воздуха - тонометриче-

ское давление глаз имеет тенденцию к

Б.М.Вовси

показала, что

у жителей высокогорного Памира (Таджикистан) гидродинамические показатели

достоверно отличаются от жителей долинных зон более низкими показателями

уровня Ро, С и F. Причина этого пока не выяснена, возможно это связано с пере-

стройкой кровообращения сосудистого русла

тракта. [14].

Значительно больше выражены сезонные различия: летом ВГД чуть мень-

ше чем зимой

На этом основании в 1972 г.

[54] предложил от

общепринятой нормы летом отнимать, а зимой прибавлять 1 мм рт.ст.

В литературе нет никаких данных, которые бы указывали на влияние на-

циональных или расовых особенностей, а также условий питания и жизни на

ВГД. Но доказано, что умеренная физическая работа временно снижает уровень

офтальмотонуса [66,67]. Заметно влияет на ВГД изменение положения тела. При

вертикальном положении

на

мм р.с. ниже, чем при горизон-

тальном [41].

На офтальмотонус здоровых глаз влияет большое количество физиологиче-

ских факторов, а это может приводить к неадекватной оценке тонометрии. Бу-

с соавт.[56] изучали влияние физиологических факторов на колебания

ВГД и установили, что при употреблении 1 литра воды ВГД здоровых глаз увели-

чивается в среднем на 4,4 мм рт.ст. и остаётся таким (т.е. повышенным) до 140

минут (2,5 часа). При употреблении 1 чашки кофе, ВГД увеличивается в среднем

на 4 мм рт.ст. и

95 минут

часа). При приеме алкоголя - на 3,7 мм

рт.ст. и держится в среднем 1 час. Физические упражнения вызывают немедлен-

ное резкое снижение ВГД в среднем на 4,3 мм рт.ст. с последующим восстанов-

лением до исходного за 65 мин.

Поэтому следует помнить, что однократная тонометрия не является на-

дёжным методом ранней диагностики Г. По результату однократной тонометрии,

даже при получении величины ВГД, которая на 2-4 мм рт.ет. превышает верхнюю

границу нормы, нельзя ставить диагноз глаукомы, если нет никаких других дока-

зательств этого заболевания, особенно, если тонометрия произведена другим

Булышт с соавт. [57] при своих исследованиях, отметили очень высокую

корреляцию между ВГД и систолическим АД. Поэтому они считают, что повыше-

ние систолического

усиливает фильтрацию ВВ и вызывает небольшое, но

стойкое повышение ВГД. Они также нашли положительную корреляцию между

ВГД и массой тела и считают, что тучность может способствовать снижению

оттока ВГЖ.

В США проведено исследование [68] воспроизводимости ВГД с помощью

тонометра

Было исследовано 420 глаз. Время между двумя измере-

ниями не превышало 30 минут. Различие результатов в 3 и более 3-х мм рт.ст.

отмечено в 30% случаев. Один исследователь заподозрил глаукому в 47 глазах,

второй - в 30 глазах и только в 22 заподозрили

Такое различие

результатов измерений свидетельствует о неточности наших измерительных при-

боров, а также об ошибках при измерении и значительном субъективизме метода

тонометрии, проводимого

тонометрами

[49,63]. Поэтому-то так

выражено стремление к созданию тонометров,

наиболее точные результа-

ты.

В настоящее время понятие о "норме" включает в себя не только средние

цифры тонометрического

но и наличие баланса притока и оттока ВВ, а

также соотношение между ВГД и сосудистым давлением внутриглазных капилля-

ров.

По уровню ВГД выделяют три степени тензии глаза: офтальмонормото-

и

Под термином

гапертензия" понимают ВСЯКОЕ превышение нормативных показателей ВГД и

НИЧЕГО БОЛЬШЕ,

К настоящему времени верхний уровень ВГД, верхняя граница

нормотонии определена достаточно чётко. Для тонометра Шиоца- 25 мм рт.ст.

Для тонометра Маклакова массой в 10 гр - 27 мм рт.ст., для тонометрического

ВГД и 21 мм рт.ст.- при определении истинного ВГД (Ро).

Но некоторые считают, что величина тонометрического ВГД в 27 мм

по Маклакову является пограничной зоной нормы и лица с таким ВГД нуждаются

в обследовании и наблюдении для исключения Г. Правда, проф. В.В.Волков

относит это к перестраховке и утверждает, что у пожилых людей, из-за возрас-

тной ригидности склеры, у некоторых тонометрическое ВГД может быть и в нор-

ме не только 27. но и 28,29,30 и 31 мм рт.ст.

Литературных данных о нижней границе офтальмотонуса в норме значи-

тельно меньше. Однако, суммируя эти литературные данные, можно считать ниж-

ней границей тонометрического давления -

мм рт.ст. и нижней границей ис-

тинного ВГД (Ро) - 8 мм рт.ст., при измерении тонометром Маклакова в 10,0 гр.

В последние годы стали считать, что у каждого человека имеется своя

нормальная величина ВГД, лично его норма офтальмотонуса, своя индивидуаль-

g

толерантность (т.е. переносимость) зрительного нерва к ВГД. И эта индиви-

дуальная толерантность выдвинулась на одно из первых мест в

изу-

чении проблем глаукомы.

[5] даже утверждает, что величина нормального ВГД, полу-

ченная на основании обработки результатов массовых исследований здоровых

лиц, настолько не соответствует реальной норме, что большое число б-ых слепнет

при так называемом "нормальном" ВГД.

Работами Гафнера и

В.В.Волкова с со-

авт.(1974), было доказано, что чувствительность к повышенному ВГД у глаз стра-

дающих глаукомой значительно выше, чем у глаз нормальных, не болеющих глау-

комой. А раз так, то ориентировка на среднестатистическую величину нормы

ВГД, полученную путем измерения его у здоровых лиц - теряет всякое значение.

Ибо, если чувствительность зрительного нерва к ВГД у б-ых Г. значительно выше

чем у здоровых лиц, то абсолютно нельзя ориентироваться на норму ВГД, выве-

денную для здоровых

для глаз с глаукомой.

Вот такая неопределённость верхней границы нормы ВГД обусловила по-

иск дополнительных критериев для определения индивидуальной чувствительно-

сти глаз к

Tax появились показатели Резе,

коэффициент

трофики Скрипки, показатель трофики Шлопак, толерантное давление Водовозо-

ва, проба Маринчева и др. Правда

считает, что только его мето-

дика определяет индивидуально переносимое - толерантное ВГД. Исходит он, как

и Маринчев из того, что процесс атрофии нервной ткани сетчатки и зрительного

нерва при глаукоме проходит через стадию функционального угнетения зритель-

но-нервного аппарата глаза. Поэтому, при нормализации ВГД происходит час-

тичная обратимость дефектов поля зрения, улучшение других функций зрения.

Исходя из этих соображений об обратимости дефектов поля зрения проф.

Водовозов и предложил определять толерантное давление путём интенсив-

ного медикаментозного понижения ВГД и периодического измерения зрительных

функций и ВГД. Именно то ВГД, при котором регистрируется максимальное

улучшение функций, проф. А.М. Водовозов и предлагает считать толерантным.

Фактически, определяется то ВГД, при котором сохранившиеся, но заторможен-

ные избыточным давлением (находящиеся в парабиозе) нервные элементы глаза

вновь начинают функционировать.

Но следует сказать, что многие авторитетные исследователи считают, что в

настоящее время непосредственно определить толерантное давление невозможно.

Так Niesel (1976),

(1978), считают, что границу между нормальным и

патологическим ВГД следует искать в индивидуальной чувствительности кровооб-

ращения в зрительном нерве или обмене веществ в нем, а этого измерить мы

пока не в состоянии.

[41] считает, что толерантное давление по Водовозову не

может быть определено в начальных стадиях глаукоматозного процесса, когда

имеется только атрофия глиальных структур, а не нервных волокон зрительного

нерва.

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ВГД

Однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы

не всегда выясняют его повышение, даже в глазах с установленной Г.

Для ранней диагностики Г. значительно большее значение имеет исследо-

вание суточных вечерне-утренних колебаний ВГД. Первым, кто научно разработал

этот вопрос, был наш офтальмолог

который в

1904-1905

установил ряд важных факторов, которыми мы пользуемся и по сей день. К ним

относятся:

1.

ВГД как у здоровых лиц так и у б-ых глаукомой в

суток изменяет-

ся.

2. Утром оно, чаще всего, выше чем вечером.

3.

Величина суточного колебания ВГД у б-ых глаукомой значительно больше,

чем у здоровых.

Установлено наиболее важное время для исследования суточных

утренних колебаний ВГД. Это 7-8 часов утра и 7-8 часов вечера. Утреннее изме-

рение ВГД необходимо производить до вставания больного с постели.

Суточные утро-вечернее колебания ВГД, как это было установлено ещё

Масленниковым, не должны превышать 5 мм рт.ст.

Исследование суточных

-вечерних колебаний ВГД при обследовании

б-х с подозрением на Г. следует проводить в течение 10 дней, не

Если за

этот период они ни разу не превысят 5 мм рт.ст. по Маклакову, то

утро-

вечерние колебания можно считать

Но следует учитывать колебания не только между утром и вечером одного

и того же дня, но и колебания между вечером предыдущего дня и утром следую-

щего дня. Эти колебания также не должны превышать 5 мм рт.ст. Необходимо

обращать внимание не только на величину утро-вечерних колебаний, но и на

уровень и размах всей кривой. Под уровнем кривой понимают

высокое

давление за весь период исследования. Под размахом кривой - разницу между

наибольшим и наименьшим давлением за этот же период времени. В норме этот

размах кривой не должен превышать 8 мм рт.ст.

Но в целом

случаев, симптомы заболевания заставляют предполагать

повышение ВГД, но оно не обнаруживается при суточном утро-вечернем измере-

нии.

В настоящее время совершенно определённо установлено, что у некоторых

людей

может повышаться в разное время суток, а не только быть

наивысшим по уграм. И это повышение ВГД, которое может

очень

недолго (например, ночью или рано утром)

достаточно для развития бо-

лезни и угасания функций зрения.

Хори [62], проводил тонометрию каждый час у здоровых и у больных глау-

комой людей, (снимая мистики за 4 суток до исследования) и установил, что

очень часто, при самой настоящей развитой глаукоме,

получающей лечения,

имеет место спонтанная временная нормализация ВГД, что ещё раз подчёркивает

крайне ограниченное значение показаний однократного измерения.

Поэтому, иногда, для представления о колебаниях ВГД в течение всех су-

ток, его необходимо измерять в разное время суток. Это тем более необходимо,

что режим мистиков должен соответствовать ритму колебаний ВГД [25,53,58].

Изучая характер суточных кривых у б-х ОУГ, многими А. выделены при-

мерно четыре основных типа колебаний ВГД:

1. Нормальный (прямой, падающий) - когда ВГД утром выше, а вечером

ниже.

2. Обратный (возрастающий) - утром ВГД ниже, а вечером выше.

3. Двугорбая кривая - вариант первого и второго типа

- когда

утром давление поднимается, к полудню достигает своего максимума, за-

тем падает и к 15-16 часам достигает своего минимума, после чего снова

начинает повышаться с максимумом около 6 вечера и постепенным сни-

жением в течение вечера и ночи.

10

4. Плоский тип - когда уровень ВГД в течение всех суток примерно один и

же.

Для выяснения колебаний ВГД в течение всех суток предлагается измерять

его ежечасно

[53,58], или через каждые два часа не исключая и ночные часы

Жукова, 1957,1961).

[38] справедливо пишет, что делать измерения ВГД каж-

дые два часа обременительно как для пациента, так и для медработников. Кроме

того, частые многократные закапывания дикаина приводят к

эпите-

лия роговицы, краска начинает раздражать глаз, возникает аллергия.

Поэтому Лейковский

свою методику исследования суточной

кривой ВГД. Он рекомендует двухразовую тонометрию в сутки со сдвигом во

времени на следующие сутки на 3 часа. Например, в первые сутки измерения

проводятся в 9 утра и в 21 час; на вторые сутки в 12 и 24 часа в 3 сутки в 15 и 3

часа и в 4 сутки - в 18 и 6 утра. Таким образом, он охватывает измерение через 3

часа, но длится это измерение 4 суток.

Если делать измерения через 2 часа, то по Лейковскому оно займет неде-

лю.

Хармс (Harms

утверждает, что каждый больной Г. имеет свой ин-

дивидуальный, характерный только для него, ритм ВГД, который повторяется

каждые 24 часа. Индивидуальная кривая ВГД является основанием для правиль-

ного назначения медикаментозной терапии.

Основной принцип лечения - назначать препараты в наименьшей концен-

трации. Если ВГД спонтанно снижается до нормы, то это является хорошим

указанием на целесообразность назначения медикаментозной терапии (правило

Контроль лечения при первичном выявлении Г. должен осуществляться

не реже чем через месяц, затем - каждые 3 месяца (при благоприятном течении

глаукоматозного процесса), затем полгода и год.

При больших промежутках между тщательными обследованиями рекомен-

дуется проводить измерение ВГД в КРИТИЧЕСКИЕ ЧАСЫ индивидуальной

кривой данного больного ежемесячно.

Установлено, что суточные колебания ВГД зависят, главным образом, от

изменения скорости образования ВГЖ, которая увеличивается в ранние утренние

часы. Отмечено точное совпадение суточных колебаний ВГД с суточным ритмом

секреции глюкокортикойдов, которые, по-видимому, непосредственно воздейст-

вуют на секреторные механизмы. Это совпадение отмечено не только у лиц с

прямым, но и с обратным типом суточной кривой ВГД. Суточные колебания

отсутствуют у б-х с поражением коры надпочечников. Их можно

искусственно остановить введением препаратов, прерывающих суточные вариа-

ции

в плазме крови.

Суточный ритм в секреции кортизола совпадает с соответствующим рит-

мом активности гипоталамуса, оказывающего прямое влияние на секреторную

активность ЦТ.

При поражении гапоталамо - гипофизарной области амплитуда суточных

колебаний ВГД резко увеличивается. Всё это даёт основание считать, что суточ-

ные изменения офтальмотонуса связаны с колебаниями активности гипоталамуса,

гипофиза и коры надпочечников.

К настоящему времени накопилось много данных, указывающих на уча-

стие гипоталамуса в регуляции офтальмотонуса, У лиц с функциональным или

органическим поражением гипоталамуса наблюдаются неустойчивость ВГД,

склонность к гаперсекрении ВВ. Описаны случаи развития т.наз. диэнцефальной

Г. Вместе с тем в гапоталамической области не обнаружено никакого определён-

и

ного ядра, которое осуществляло бы регуляцию

Установлено, что

основным фактором, вызывающим колебания

при раздражении

диэнцефальной области являются изменения кровенаполнения внутриглазных

Таким образом, суточный ритм ВГД можно рассматривать как проявление

множественных биоритмов, управляемых общим регулирующим центром, к кото-

рому, в первую очередь, относятся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая

система.

ЭЛАСТОТОНОМЕТРИЯ ПО В.П.ФИЛАТОВУ -

В настоящее время некоторые офтальмологи считают, что эластотономет-

рическое исследование является устаревшим, мало информативным методом и по

тому

не следует ни употреблять ни изучать.

Но это не совсем верно.

методика может подкре-

пить или опровергнуть другие методы исследования на глаукому и тем самым

является методикой, повышающей наши диагностические возможности. Кроме

того, на методике

основана

точная простая тоногра-

фия по

И в последней "унифицированной программе"

для

она рекомендована к изучению [20,41,44,50].

Тонометрия сопровождается некоторой деформацией

и это при-

водит к повышению ВГД. Повышение ВГД вызывает

сдвиги в

гидро и гемодинамике глаза. Изменения динамики камерной влаги протекают

медленно и не сказываются на результатах обычной тонометрии. Гемодинамиче-

ские сдвиги проявляются быстро и могут значительно осложнять интерпретацию

тонометрических данных.

Сосудистая реакция на повышение офтальмотонуса при тонометрии может

носить пассивный и активный характер. Пассивные изменения сводятся к выдав-

ливанию некоторого объема крови из сосудистого русла глаза. Активная реакция

заключается в уменьшении кровенаполнении сосудистой системы глаза за счёт

действия механизмов регулирующих

через

и

вазодилятаторы.

Таким образом, тонометрическое давление является функцией трех изме-

няющихся величин:

1. Истинного офтальмотонуса.

2. Эластичности оболочек глазного яблока.

3.

Реакции внутриглазных сосудов на компрессию глаза тонометром.

Вот эластотонометрия и позволяет, в известной мере, судить о состоянии

каждого из этих трех компонентов в отдельности.

Итак, эластотонометрия по Филатову -

Этот метод диагностики Г. предложен В.П.Филатовым в 1913 г. Заслуга в

разработке, объяснении и внедрении этого метода исследования в клинику при-

надлежит

Методика эластотонометрии состоит в последовательном измерении ВГД

тонометрами

массой в 5; 7,5; 10; и 15 грамм. Каждым тонометром ВГД

измеряют 2 раза. Для анализа используют среднюю величину из двух измерений.

Результаты тонометрии наносят на систему координат: по линии абсцисс - массу

каждого тонометра, по линии ординат - соответствующе каждому тонометру ВГД.

Линия, соединяющая 4-е точки наз. эластотонометрической кривой, которая, по

12

мнению С.Ф.Кальфа, характеризует состояние нервно-сосудистого рефлекса,

регулирующего ВГД. Нарушение этого сосудистого рефлекса приводит к измене-

нию

кривой. И эти изменения

по

являются одним из признаков глаукомы.

При анализе эластотонометрической кривой учитывают: её начало

(т.е.

показания тонометра массой в 5,0 гр.); форму кривой и её размах

Под последним, т.е. размахом или

понимают разность показаний

тонометров большей и меньшей массы (15 и 5 гр)

• В норме начало кривой не должно превышать 20-21 мм рт.ст.

• Размах эластокривой не должен быть менее 7 и больше

мм (в среднем 9 -

11

• Наивысший подъём - не более 30 мм.

В норме разница в величине эластоподъёма на двух глазах у одного чело-

века не должна быть больше 5 мм рт.ст.

Эластокривая нормального глаза имеет восходящий характер, приближаясь

по форме к прямой. И.Н.Шевелев считает, что в норме отклонения от прямой

линии не должны превышать

15 градусов. Однако сам автор С.Ф.Кальфа,

и др. считают, что изломы эластокривой, даже значительные, могут

быть результатом допустимой ошибки измерения. Эта допустимая ошибка дан-

ного метода составляет + 0,1 мм диаметра кружка сплющивания. Для того чтобы

выяснить является ли изломанность эластокривой патологическим признаком или

ошибкой метода - эту эластокривую необходимо выпрямить.

Практически эластокривые выпрямляют с помощью "скользящей средней".

Для этого, между четырьмя показателями эластокривой, находят 3 точки, каждая

из которых является средней между двумя соседними показателями. Если эти

точки окажутся лежащими на одной прямой, то это и будет искомая выпрямлен-

ная эластокривая. Если полученные 3 точки не оказались лежащими на одной

прямой, то между ними опять находят 2 средних точки, через которые проводят

линию. Затем сравнивают первоначальную эластокривую и полученную выпрям-

ленную эластокривую. Если разница между их показаниями для каждого тономет-

ра не превышает пределы допустимой ошибки метода (т.е.

+ 0,1мм диаметра

кружка), то эта выпрямленная эластокривая считается нормальной и все парамет-

ры снимаются с этой выпрямленной эластокривой. Если же ошибка метода выхо-

дит за эти пределы, то изломанность эластокривой следует считать патологиче-

ским признаком.

Изучение особенностей эластокривых и привели С.Ф.Кальфа к мысли о

существовании сосудистого рефлекса, регулирующего ВГД. Эластокривые глауко-

глаза часто бывают патологическими.

С.Ф.Кальфа (1939, 1946) выделяет 4-е типа патологических эластокривых:

тип - характеризуется удлинением эластокривой. С.Ф.Кальфа считает,

что такая удлиненная эластокривая говорит об угнетении аппарата, регулирую-

щего ВГД. Из-за этого угнетения сосудистая не отвечает уменьшением кровена-

полнения на повышение давления в момент тонометрии.

тип - характеризуется высоким началом и укорочением эластокривой,

что по С.Ф.Кальфа связано с раздражением сосудисто-нервного аппарата глаза.

Укороченные кривые иногда наблюдаются при гипертонии и высокой

миопии, но в этих случаях начало кривых остается низким.

Ш-й тип - для него характерна изломанность эластокривой, что обуслов-

лено более грубыми нарушениями в аппарате, регулирующим ВГД, извращением

сосудисто-нервной реакции. В этих случаях, при измерении тонометром с боль-

шей массой, ВГД оказывается ниже, чем при более лёгком тонометре, или воз-

13

растает, но не пропорционально массе тонометра. А следует знать, что между

массой тонометра и

существует зависимость, близкая к линей-

ной. На каждый грамм массы тонометра давление повышается на 1 мм рт.ст.

тип - характеризуется нормальным подъёмом, пропорциональностью

частей, но более высоким чем в норме уровнем.

По мнению

(1953), ранним признаком Г. является высокое

начало и укорочение эластокривой. Изломанность кривой отмечается в более

поздних стадиях; удлинение - в случаях обострения.

Учитывая линейную зависимость ВГД от массы тонометра, В.Е.Шевалёв в

1949

предложил определять истинное ВГД по эластотонометрическим кривым.

Для этого он рекомендовал или вычитать эластолодъем из величины тонометри-

ческого давления, полученного тонометром в 10,0 гр. или продолжить

до нулевой ординаты (это и будет давление до приставления тонометра).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА

Исследование лёгкости оттока ВВ из глаза в настоящее время является

обязательным условием как для постановки диагноза глаукомы, так и для оценки

показаний к оперативному вмешательству и для контроля за течением глаукома-

тозного процесса

[2,7,13,17,18,24,30,39,41,44].

Среди многочисленных методов исследования этого показателя только не-

которые могут быть использованы в клинических условиях.

В диагностическом и прогностическом аспекте все методы исследования

гидродинамики глаза являются равноценными. Но абсолютно все клинические

методы измерения лёгкости оттока жидкости из глаза дают существенную систе-

матическую и случайную погрешность измерения.

Поэтому, необходимым условием в исследовании гидродинамики глаза яв-

ляется применение, по меньшей мере, двух методов исследования.

Оценку состояния оттока ВВ из глаза

рекомендует произво-

дить с помощью тонографии,

пробы и компрес-

сионной пробы на водяных и ламиллярных венах.

Мы познакомимся с компрессионно-тонометрической пробой

упрощённой компрессионной пробой

тонографией и

пробах на водяных венах и шлеммовом канале.

Но вначале об обозначениях, принятых при исследовании гидродинамики

глаза.

Глазное яблоко можно рассматривать как полое тело сферической формы

с жидким, практически не сжимаемым содержимым и эластичными оболочками.

Упругая реакция оболочек глаза на растяжение и определяет величину ВГД, обо-

значаемую "Р".

Тонометр в момент измерения ВГД сдавливает глаз и повышает ВГД. По-

этому различают тонометрическое давление - и истинное ВГД - Ро. У нас при

тонометрии

только тонометрическое ВГД.

Скорость оттока камерной влага, выраженная в куб. мм в 1 минуту носит

название минутного объёма ВГЖ - МОЖ или F. Поскольку офтальмотонус под-

держивается на некотором постоянном уровне, то"

характеризует не только

скорость оттока, но и скорость образования ВГЖ.

Отток жидкости из глаза осуществляется, в основном, через систему ще-

лей, пор и канальцев в области УПК. Совокупность путей оттока носит название

дренажной системы

Конечным пунктом этой системы является эпискле-

содержание   ..  1  2  3   ..