содержание .. 22 23 24 25 ..

Руководство по иммунофармакологии - часть 24

308

Глава 30

Рис. 123. Роль ИЛ-2 в каскаде лимфокинов.

Пролиферация Т-клеток-помощников (Тп

или Т4) и выделение ИЛ-2 зависят от двух

стимулов: первый - антиген,

представленный антигенпрезентирующими

клетками (АПК) вместе с продуктами

ГКГС II класса; второй - интерлейкин-1

(ИЛ-1), ранее называемый

лимфоцитактивирующим фактором

(ЛАФ). Нефизиологические стимулы,

такие как лектины, могут замещать

антиген в сигнале акцессорных клеток.

ИЛ-2 стимулирует рост и дифференциацию

активированных лимфоцитов, таких как

предшественники цитотоксических/

супрессорных клеток (Тц/с или Т8) и В-

лимфоцитов, хотя для полной

пролиферации и дифференциации В-

клеток требуется ростовой фактор В-

клеток (РФВК) и дифференцировочный

фактор В-клеток (ДФВК), образуемые Тп.

ИЛ-2 также стимулирует ЕКК и

предшественники ЛАК.

дукции интерферона-у этими клетками. Более

Естественные клетки-киллеры

того, ИЛ-2 способствует образованию еще

большего количества ИЛ-2 ЕКК за счет системы

ИЛ-2 вызывает увеличение пролиферации (а),

положительной обратной связи. Кроме того,

цитотоксичности ЛПК в отношении клеток-

ИЛ-2

может

стимулировать

клетки,

мишеней (б) и продукции ИФН-у

(в). Хотя

отличающиеся как от Т-клеток, так и от ЕКК.

ИФН-у способен самостоятельно вызывать

При этом в результате пролиферации и

повышение активности ЕКК, эффект ИЛ-2 яв-

дифференциации образуются эффекторные

ляется прямым и не зависит от ИФН-у. Так,

клетки, известные как киллеры, активируемые

повышение цитотоксичности становится за-

лимфокинами

(ЛАК). Точное происхождение

метным через 1-4 ч инкубации с ИЛ-2 и может

этих клеток неясно, но они несут некоторые

быть заблокировано циклогексимидом, инги-

маркеры Т-клеток и активны в отношении

битором белкового синтеза. Анти-Тас-антите-ла,

широкого ряда опухолей in vitro, в том числе в

которые предупреждают индукцию ИФН-у, не

отношении мишеней, резистентных к другим

влияют на повышение цитотоксичности в этих

формам клеточно-опосредован-ного цитолиза.

условиях.

Основные признаки иммуномодулирующе-

го действия ИЛ-2 на ЕКК и на предшественники

Гибель, индуцированная лимфокинами

ЛАК могут быть суммированы определенным

образом (см. следующие разделы).

ЛАК-клетки генерируются в культурах лим-

фоидных клеток, которые инкубируют с ИЛ-2

минимум 2 дня. Образующиеся клетки способ-

Интерлейкин-2

309

ны вызывать гибель широкого ряда свежих

(лимфобластоидная линия бабуинов), служили

аутологичных и аллогенных опухолей, не-

основным источником ИЛ-2 до получения ре-

чувствительных к ЕКК, в то время как нор-

комбинантного (р) ИЛ-2, приготовляемого при

мальные клетки, например лимфоциты, оста-

клонировании гена ИЛ-2 JURKAT и его экс-

ются рефрактерными. Предшественники ЛАК-

прессии в E.coli. Вне зависимости от исполь-

клеток обнаруживаются в местах, где ЕКК в

зуемого источника ИЛ-2 перед применением

норме не встречаются

(например, во вне-

должен быть всегда оттитрован, что дости-

сосудистой лимфоидной ткани), и несут не

гается, например, определением его способ-

всегда легко идентифицируемые фенотипиче-

ности: а) поддерживать пролиферацию ЛПК,

ские маркеры, по которым их классифицируют.

стимулированных митогеном, или линии ЦТЛ,

Однако после стимуляции эффектор-ные

зависимой от ИЛ-2; б) усиливать стимуляцию

клетки несут общий маркер Т-клеток-

тимоцитов, обработанных ФГА. Однако по-

стоянно остается неопределенность в отноше-

окт-з.

нии того, что составляет единицу активности

ИЛ-2, поэтому при сравнении данных, полу-

ченных с помощью ИЛ-2 из разных источников

Источники ИЛ-2

или из разных лабораторий, следует проявлять

некоторую осторожность.

Первоначально ИЛ-2 был получен в неочи-

щенном виде из супернатантов ЛПК, стиму-

лированных ФГА. Однако ввиду наличия в

Молекулярные характеристики

таких препаратах лектина и других контами-

нирующих лимфокинов потребовалась их ин-

У человека ИЛ-2 является продуктом одного

тенсивная очистка биохимическими методами,

неаллельного гена, расположенного в 4-й хро-

прежде чем способность облегчения роста

мосоме. Первичным продуктом трансляции

клеток смогла быть однозначно приписана ИЛ-

является одна полипептидная цепь, состоящая

из 133 аминокислот (рис. 124). ИЛ-2, получен-

Технология очистки включает в себя жид-

ный из разных источников, отличается по ко-

костную хроматографию высокого разрешения

личеству углеводов, которые после трансляции

и аффинную хроматографию.

присоединяются, вероятно, к остатку треонина в

Открытие двух клеточных линий, постоянно

3-й позиции. Вклад углевода отражается на

продуцирующих ИЛ-2, сделало его широ-

молекулярной массе (15 000-18000) и на изо-

кодоступным в незагрязненном (лектином) виде

электрической точке (4,2-8,2). Гликозилирова-

и в первое время относительно дешевым. Эти

ние не представляется необходимым для био-

культуры клеток, а именно JURKAT

(Т-

логической активности; рекомбинантный ИЛ-2

клеточная лимфома человека) и MLA-144

Рис. 124. Предполагаемая молекулярная структура

интерлейкина-2 человека.

Молекула представляет собой гликопротеин, состоящий из

133 аминокислот. Единственно возможным местом

гликозилирования является остаток треонина в 3-й

позиции. Для активности необходима дисульфидная связь

между двумя цистеиновыми остатками.

310

Глава 30

не содержит углеводов, однако они могут ока-

Только недавно были получены результаты I

зывать влияние на скорость клиренса in vivo.

ряда клинических испытаний I фазы и

(в

Внутримолекулярная дисульфидная связь меж-

меньшей степени) II фазы; они также будут

ду

58-м и

105-м аминокислотным остатком

обсуждены ниже. Двумя основными областями,

необходима для биологической активности,

представляющими интерес для внедрения ИЛ-2,

которая теряется при восстановлении и алки-

являются синдром приобретенного иммунного

лировании.

дефицита и онкологические заболевания, при

которых необходимо восстановление или

повышение иммунокомпетентности. Однако

Механизм действия

иммунитет представляет собой сложную и тонко

регулируемую

систему

со

многими

Интерлейкин-2 проявляет свое биологическое

соприкасающимися регуляторными циклами.

действие через рецепторы клеточной по-

Поскольку известно, что ИЛ-2 является цент-

верхности на активированных Т- и В-клетках и

ральной молекулой в такого рода взаимодей-

на ЕКК. Количество рецепторов находится в

ствии, можно предположить, что его введение

пределах 4000- 8000 на Т-клеточных бластах,

способно привести к непредсказуемым эффек-

причем их максимум достигается на 3- 5-й день

там, увеличив потенциально вредные для ор-

после стимуляции ФГА. Моноклональные ан-

ганизма популяции клеток (например, супрес-

титела к активированным Т-клеткам

(Тас)

сорные клетки), как и популяции, необходимые

идентифицируют предполагаемый рецептор-

для благоприятного исхода

(например, цито-

Тас-антиген. Эта молекула, возможно, является

токсические клетки и клетки-помощники). Ана-

белком с молекулярной массой

000 и

логично этому, не исключается, что ИЛ-2,

внутримолекулярными дисульфидными связя-

введенный больным СПИДом, может облегчить

ми. Тас-антиген способен к гликозилированию,

пролиферацию

Т-клеток-помощников,

фосфорилированию и сульфатированию. Явные

содержащих этиологический агент, и обусло-

несоответствия, отмечаемые при влиянии анти-

вить усиление репликации вирусов. В настоя-

Тас на некоторые формы активности,

щее время ИЛ-2 применяется только у тех

вызываемой ИЛ-2, могут объясняться пред-

онкологических больных, у кого обычное ле-

положительным существованием высоко- и

чение

(т.е. хирургическое удаление опухоли,

низкоаффинных рецепторов для ИЛ-2. Недавно

облучение и/или химиотерапия) оказалось бе-

было показано, что высокоаффинный рецептор

зуспешным, что, несомненно, дает свои ре-

для ИЛ-2 представлен двухцепочечной

зультаты.

структурой. Комплекс, образовавшийся после

связывания ИЛ-2 с рецептором клеточной по-

СПИД

верхности, интернализируется при t1/2 = 25-30

мин. О природе биологических событий,

Этиологическим агентом СПИДа является

вызванных взаимодействием лиганд- рецептор,

ретровирус типа С

- вирус иммунодефицита

известно немного, однако наши знания о ней

человека

(ВИЧ), известный также как вирус

постепенно расширяются в связи с дос-

лимфаденопатии (LAV) и человеческий Т-кле-

тупностью чистых рекомбинантных молекул.

точный лимфотрофический вирус (HTLV III).

Известно, что ИЛ-2 способствует прохождению

Этот вирус, эндемичный в некоторых частях

клеток из поздней фазы G1 в S-фазу клеточного

Африки, часто встречается среди определенных

цикла и что взаимодействие лиганд-рецептор

групп населения: у гомосексуалистов, нарко-

вызывает

увеличение

количества

манов, использующих внутривенные инъекции,

трансферриновых рецепторов, а последующее

и у больных гемофилией. Он распространяется

связывание трансферрина необходимо для

главным образом через кровь и половым путем.

инициации синтеза ДНК.

ВИЧ проникает в организм и реплицирует в Тп-

клетках, что приводит к потере активности

последних и исчезновению клеточных маркеров.

Клиническое применение

Таким образом, у больных СПИДом и с

синдромом преСПИДа (продрома) соотношение

Здесь обсуждаются клинические ситуации, в

Тп и Тс (Т4 и Т8) находится в пределах 0,2-0,8:1

которых возможно применение ИЛ-2. Его кли-

(вместо нормального 2:1). Потеря активности Тп

ническое изучение находится на начальном

обусловливает

ряд

иммунологических

этапе.

нарушений, включая снижение

Интерлейкин-2

311

функции Т-клеток и поликлональную актива-

Клинические исследования

цию В-клеток (возможно, связанную с вирусом

и фармакокинетика

Эпштейна- Барра). Потеря Тп in vivo проявля-

ется сильными оппортунистическими инфек-

Токсичность

циями, вызванными Pneumocystis carinii и цито-

мегаловирусом, иммунологической аллергией,

Интерлейкин-2, введенный внутривенно людям,

определяемой кожными тестами с панелью

имеет период полураспада в сыворотке (t1/2) 5-7

общих антигенов (возбудитель свинки, трихо-

мин, что хорошо коррелирует с результатами у

фитон, ППД), и развитием новообразований,

мышей. У здоровых людей выявлены

особенно саркомы Капоши. Саркома Капоши

сывороточные ингибиторы ИЛ-2. Хотя t1/2

представляет собой опухоль кожи, которая

можно увеличить с помощью подкожного или

проявляется во многих местах, а при СПИДе

внутрибрюшинного введения препарата, для

характеризуется значительной диссеминацией и

клинического

использования,

вероятно,

быстрым прогрессированием. Митоген- и

потребовались бы частые внутривенные инъек-

антигениндуцированная бласттрансформация

ции или постоянная инфузия в течение дли-

ЛПК in vitro крайне низка; уменьшена также

тельного времени. Как правило, введение ИЛ-2

продукция ИЛ-2 и ИФН. Активность ЕКК

больным СПИДом или онкологическим боль-

может полностью отсутствовать, но большая ее

ным сопровождается минимальной токсич-

часть восстанавливается при инкубации ЛПК с

ностью.

ИЛ-2.

Наиболее часто регистрируемые побочные

Иммунодефицит при СПИДе и родственных

эффекты перечислены в табл. 38. Большинство

ему синдромах может быть как количест-

симптомов легко контролируется; например,

венным, так и качественным, например, при

лихорадку можно снять парацетамолом. В

снижении способности клеток к экспрессии

одном исследовании отмечена хорошая

рецепторов к ИЛ-2.

переносимость доз до

105 МЕ/м2

(но не

106

МЕ/м2). Сходные результаты получены

Рак

независимо от режима введения ИЛ-2 (одно-

кратная инъекция или длительное внутривенное

Существует целый ряд данных, свидетельст-

вливание). При внутривенном введении ИЛ-2 в

вующих в пользу того, что интактная иммунная

хорошо переносимых дозах его уровень в

система способна защитить организм от

сыворотке становится вполне определяемым

развития опухолей. Поэтому клиническое про-

вскоре после инъекции, причем время его по-

явление опухолей происходит в результате на-

лураспада составляет 6 мин. При таком уровне

рушения иммунологического надзора. Воз-

препарата не наблюдается легочной, гемато-

можными кандидатами для осуществления

логической и печеночной интоксикации. Однако

иммунологического надзора представляются

в одном исследовании (см. табл. 38) отмечены

ЕКК, ЛАК, опухолеспецифические цитотокси-

гораздо более сильные побочные эффекты ИЛ-2,

ческие Т-клетки, причем их функции не яв-

правда, при более высоких общих дозах. В этом

ляются взаимоисключающими. В недавних

исследовании общие дозы

2,8-105 и

3,32-106

экспериментах in vitro показано, что ЛАК,

МЕ/кг (давались в течение нескольких недель

образуемые при культивировании с ИЛ-2, об-

часто приводили к выраженной задержке

ладают достаточной специфичностью по от-

жидкости, что нередко сопровождалось

ношению к широкому спектру опухолей (но не к

легочным интерстициальным отеком и тяжелым

нормальным клеткам), что послужило основой

респираторным дистрессом у

10% больных.

программы

клинических

исследований,

Причина задержки жидкости неизвестна.

включающих введение онкологическим боль-

ным ИЛ-2 совместно с ЛАК (или без него).

Данный иммунотерапевтический подход также

Терапевтическая эффективность

разработан в эксперименте на мышах, у которых

лечение ЛАК и ИЛ-2 резко уменьшает

В настоящее время эффективность лечения ИЛ-

метастазы, возникающие вследствие местного

2 можно прокомментировать лишь в общих

введения небольшого количества инокулумов

выражениях, поскольку завершено только

опухолевых клеток. Подобное лечение вызывает

небольшое количество клинических исследо-

регрессию развившихся легочных метастазов

ваний.

меланомы у мышей.

312

Глава 30

Таблица 38. Токсичность ИЛ-2 при лечении различных заболеваний

СПИД. При лечении не наблюдается

ном исследовании введение аутологичных ЛАК

объективной регрессии саркомы Капоши, хотя

в рецидивирующие узлы меланомы и опухоли

некоторые поражения становятся менее огра-

легких привело либо к остановке роста и

ниченными и слегка уменьшаются в размерах.

частичной регрессии поражений, либо (редко) к

Не установлено четкой связи между введением

их полной регрессии. Реагирующие поражения

ИЛ-2 и отношением Тп-Тс (Т4-Т8), хотя в одной

были

инфильтрированы

лимфоид-ными

группе отмечено снижение уровня Тс (Т8), что

клетками и макрофагами. Однако установить

привело к общему повышению отношения. В

идеальное соотношение эффектор-мишень при

одном исследовании выявлено локальное

больших опухолевых массах весьма трудно;

увеличение лимфатического узла,

дре-

этот

фактор в значительной степени

нирующего место инъекции у ребенка, который

ограничивает клиническое применение введе-

умер вскоре после начала лечения; другие же

ния препарата в опухоль. Самое большое из

лимфатические узлы остались без изменений.

известных клинических испытаний проведено

В настоящее время нет сомнений в том, что

Rosenberg и соавт. в Национальном институте

ИЛ-2 может восстанавливать способность ЛПК

рака в США. В этом исследовании 25 больных с

у больных СПИДом реагировать, например, на

метастазами рака получили аутологичные ЛАК

ФГА или ЦМВ пролиферацией in vitro; однако

(от

2 до

18-1010 клеток), выделенных при

положительные

клинические

эффекты

повторных лимфоцитоферезах, в сочетании с

отмечаются редко, что может быть связано с

ИЛ-2 (до 90 доз); общая доза-от 2,8-105 МЕ/кг

невозможностью поддержания высокого уровня

до 3,32-106 МЕ/кг. Объективная регрессия (т.е.

препарата в течение длительного времени ввиду

50% уменьшение объема опухоли) отмечена у

короткого периода его полураспада. Будущее

11 больных, включая полную регрессию у

эффективное лечение СПИДа, видимо, должно

одного больного меланомой. Частичные ответы

быть связано с разработкой препаратов,

наблюдались у 10 больных. Следует отметить,

направленных против ВИЧ, разрушение

что повышенные дозы ИЛ-2 вызывают

которого почти неизбежно приведет к

выраженную задержку жидкости, поэтому

восстановлению иммунокомпетент-ности.

совершенно

очевидна

необходимость

Рак. Наиболее обнадеживающие результаты

преодоления столь нежелательных эффектов,

применения ИЛ-2 у онкологических больных

что позволило бы использовать более высокие

получены при его введении с ЛАК. В од-

дозы препарата, которые могут потребоваться

для достижения полной регрессии опухолей.

Интерлейкин-2

313

При некоторых формах лейкоза клетки

имеют Тас-рецепторы, и введение ИЛ-2, ве-

роятно, вызовет их пролиферацию; возможным

лечением в этом случае представляется

введение анти-Тас-антител. Тас-рецепторы об-

наружены на всех HTLV I-позитивных лейке-

миях взрослых, но не выявлены при синдроме

Сезари

(HTLV I-негативный). Тас-рецепторы

найдены при всех волосато-клеточных лейкозах

и на некоторых клетках лимфомы Бер-китта.

Начаты исследования с анти-Тас-антитела-

ми, что дает дополнительную возможность

доставки поражающих препаратов, таких как

рицин, с помощью этих антител.

Хлорохин

М.М. Дейл (М.М. Dale)

4-Аминохинолины, хлорохин и гидроксихло-

тавов и поддерживающие их связки, а со вре-

рохин были синтезированы во время второй

менем между противоположными суставными

мировой войны в качестве препаратов для

поверхностями образуются фиброзные спайки.

лечения малярии. Их использование как про-

Следующим этапом является костный анкилоз

тивовоспалительных средств началось в 1951 г.,

(соединение костных поверхностей сустава).

когда другой противомалярийный препарат

Области хронической воспалительной актив-

мепакрин стал эмпирически применяться для

ности-ревматоидные узелки - возникают в ос-

лечения больных с дискоидной красной вол-

новном на коже, но могут также обнаружи-

чанкой. Поскольку мепакрин обладает побоч-

ваться в легких и сердце. Часто наблюдается

ными эффектами, вместо него стали исполь-

воспаление кровеносных сосудов (васкулиты),

зовать хлорохин и гидроксихлорохин. В начале

главным образом малых и средних артерий.

60-х годов четыре полномасштабные контро-

Патологическое состояние развивается пос-

лируемые программы показали достаточную

тепенно, прогрессируя в течение нескольких

эффективность обоих препаратов при лечении

лет. Основными симптомами являются боль,

ревматоидного артрита; позже их стали при-

скованность в движениях и постепенная потеря

менять и для лечения системной красной вол-

функции пораженных суставов. На хроническое

чанки. В данной главе противовоспалительное

воспаление суставов накладываются эпизоды

действие

4-аминохинолинов и особенно хло-

острого воспаления, когда суставы становятся

рохина обсуждается в контексте лечения рев-

отечными, горячими на ощупь и более

матоидного артрита, поскольку при этом за-

болезненными, чем обычно.

болевании они наиболее часто используются как

Основа таких изменений продолжает оста-

противовоспалительные средства. Для оценки

ваться предметом споров, хотя участие в них

их эффективности при ревматоидном артрите, а

неадекватной иммунной реакции является об-

также для обсуждения возможных механизмов

щепризнанным. Патогенез заболевания и свя-

их действия необходимо коротко представить

занные с ним события описаны ниже.

характеристики и патогенез этого заболевания.

Вещества, входящие в состав сустава (воз-

можно, производные хряща), становятся ауто-

антигенами, которые стимулируют лимфоциты.

Ревматоидный артрит

Местные Т-лимфоциты выделяют факторы,

активирующие синовиальные макрофаги,

Ревматоидный артрит (РА) является хрониче-

которые в свою очередь продуцируют интер-

ским воспалительным заболеванием, поража-

лейкин-1 (см. главу 15). Местно расположенные

ющим преимущественно суставы, хотя наблю-

В-лимфоциты синтезируют антитела, на-

даются и другие системные проявления, в том

правленные против аутоантигенов, а образую-

числе поражение кожи, легких, ЦНС, сердечно-

щиеся комплексы антиген - антитело активи-

сосудистой системы и крови.

руют комплемент (РА обычно классифициру-

Артрит поражает в основном дистальные

ется как болезнь иммунных комплексов). Во-

суставы (пальцев, запястья и др.). В суставах

влекаются и активируются нейтрофилы и

наблюдается воспаление синовиальных оболо-

макрофаги, выделяющие лизосомные ферменты

чек, которые постепенно утолщаются (вследст-

и токсические продукты кислорода. Тканевые

вие клеточной инфильтрации) и разрастаются,

повреждения поддерживаются в течение

вторгаясь в синовиальный хрящ и образуя так

длительного времени, возможно, продуктами

называемый паннус

(рис.

125). Затем проис-

макрофагов, веществами, выделяемыми хонд-

ходят эрозия кости, истончение и рассасывание

роцитами и синовиальными клетками, а также

суставного хряща. Ослабляются капсулы сус-

остеокластной активностью. Возможно, в фазу

острого артрита активное участие принимают

314

Хлорохин

315

Рис. 125. Нормальный крупный сустав

(верхний фрагмент рисунка) и

прогрессирующие изменения сустава при

ревматоидном артрите: 1 - постепенное

утолщение синовиальной оболочки; 2-

повреждение суставного хряща; 3-эрозия

кости; 4-соединение суставных

поверхностей спайками, а затем костью.

(По Handerson и др., 1987.)

нейтрофилы. Цитотоксические Т-лимфоциты

киси водорода, вызывающие новые поврежде-

также могут играть определенную роль в

ния IgG.

повреждении тканей. По общему мнению, среди

Из вышесказанного совершенно очевидна

медиаторов при ревматоидном артрите

сложность патогенеза ревматоидного артрита.

наиболее важным является интерлейкин-1. Он

обладает многими различными эффектами,

Значение хлорохина в лечении

которые приводят не только к повреждению

хряща, но и к дальнейшей стимуляции всех

ревматоидного артрита

клеток, участвующих в воспалительном

процессе, включая фибробласты (см. главу 15).

Для лечения ревматоидного артрита ис-

Здесь совершенно очевидно участие само-

пользуются три основные группы препаратов.

поддерживающегося механизма, ибо если бы он

I. Нестероидные противовоспалительные

отсутствовал, состояние разрешилось бы. Одна

препараты. Они уменьшают боль и тугопод-

из возможных причин прогрессирующего

вижность суставов, но не останавливают

характера заболевания заключается в том, что

прогрессирования заболевания.

первоначальный воспалительный процесс, пов-

II. Препараты, модифицирующие заболе-

реждая хрящ, генерирует новые аутоантигены.

вание, такие как золото (см. главу 32), пени-

Другая причина заключается в токсическом

цилламин (см. главу

33) и

4-аминохинолины

действии продуктов кислорода; они образуются

(хлорохин). Последний по своей эффективности

активированными макрофагами и нейтро-

в основном уступает золоту и пени-цилламину,

филами, которые повреждают находящиеся в

но он менее токсичен при длительном

суставах иммуноглобулиновые молекулы, что

применении.

обусловливает возникновение иммуноген-ности

III.

Иммунодепрессанты - метотрексат,

и выработку антител.

(Антитела к IgG,

азатиоприн и циклофосфамид (см. главу 27).

называемые

«ревматоидным фактором», дей-

Следует отметить, что ни один из этих

ствительно обнаруживаются в суставах и сы-

препаратов не излечивает от ревматоидного

воротке у большинства больных ревматоидным

артрита. Две последние группы препаратов

артритом.) Иммунные комплексы могут

лишь улучшают клиническую картину и за-

стимулировать фагоцитирующие клетки, кото-

медляют прогрессирование заболевания, а

рые продуцируют интерлейкин-1 и(или) пере-

первая группа только смягчает его признаки и

симптомы.

316

Глава 31

Клинический эффект хлорохина при

ревматоидном артрите

В контролируемых клинических исследованиях

с двойным слепым контролем примерно две

трети больных реагировали на хлорохин, хотя

полная ремиссия достигалась только у 12% из

них. У многих больных отмечалось замедление

рентгенологического прогрессирования сустав-

ной патологии. Кроме того, обнаруживалось

легкое подавление воспалительной реакции, а

также снижение уровня циркулирующих им-

мунных комплексов и ревматоидного фактора.

При пероральном введении препараты вса-

сываются быстро и полностью; их концентрация

в плазме соответствует принятой дозе.

Сывороточная концентрация хлорохина со-

ставляет 0,6-0,9 мкМ, а гидроксихлорохина-1,4-

1,5 мкМ.

Относительно небольшие количества пре-

паратов обнаруживаются в костях и сухожи-

лиях, зато в печени их концентрация в сотни раз

превышает сывороточный уровень (100 мкМ).

Препараты определяются в хорио-идальном и

цилиарном телах глаза, а при длительном

приеме больших доз выявляются токсические

эффекты в сетчатке. Максимальная безопасная

Рис. 126. Влияние хлорохина (хингамина) на

терапевтическая доза составляет 4 мг/кг в день.

внутрилизосомный рН макрофагов. В первые 20 мин

проводилась перфузия средой, содержащей 10 мкМ

Возможные механизмы действия

хлорохина. (По Okhuma, Poole, 1978.)

В исследованиях in vitro было показано раз-

ностороннее влияние

4-аминохинолинов на

риклеточных органеллах с низкими значениями

различные параметры воспалительной реакции.

рН. Недиссоциированное вещество способно

Ясно, что для интерпретации клинической

проникать через клеточные мембраны в такие

эффективности имеют значение лишь те эф-

органеллы, как эндосомы

(с рН около

5) и

фекты препаратов, которые вызываются ими

лизосомы (где рН равен 4). В обоих клеточных

при концентрациях, аналогичных достигаемым

отсеках закисление достигается посредством

in vivo.

электрогенных протонных насосов. После

Их основным эффектом является действие

проникновения в эти органеллы соединения

на внутриклеточные органеллы, такие как эн-

протонируются,

становясь

менее

досомы и лизосомы1, а также на нуклеопро-

липофильными. Таким образом, препараты

теины. Эти эффекты отражаются на функциях

улавливаются данными отсеками, в результате

воспалительных клеток, а также на генери-

чего рН органелл возрастает. Под действием

ровании и(или) выделении воспалительных

хлорохина рН лизосом может достигнуть 6 (рис.

медиаторов.

126).

Действие препарата определенным образом

Действие на внутриклеточные органеллы

сказывается на таких функциях органелл, как

рециклинг рецепторов в эндосомах и протео-лиз

Основное действие хлорохина почти наверняка

в лизосомах.

связано с распределением препарата во внут-

Рецепторы клеточной поверхности ряда ли-

гандов интернализируются после взаимодей-

1 Лизосомотропизм хлорохина был показан de Duve и др. в

ствия лиганд-рецептор. Комплексы лиганд-

1974 г.

рецептор сначала образуют углубление, пок-

рытое клатрином, а затем погружаются внутрь

Хлорохин

317

в закрытых везикулах, из которых исключена

отсеках, влияют на рециклинг рецепторов через

значительная часть мембранного белка. Это

эндосомы: рецепторы остаются в органел-лах, и

приводит к

1000-10000-кратному повышению

их число на клеточной поверхности

концентрации рецепторных белков по отно-

уменьшается. Препараты влияют и на функцию

шению к плазматической мембране. Покрытие

лизосом, в результате чего снижается

везикулы слущивают клатрин, и при слиянии

внутрилизосомальный протеолиз.

нескольких везикул образуются эндосомы с рН,

Однако некоторые авторы считают, что

равным 5.

рециклинг не абсолютно зависит от низких

Большинство рецепторов связывает лиган-

значений рН эндосом и лизосом, а указанные

ды при рН 7 и легко диссоциирует при рН 5.

препараты лишь замедляют его, но не блоки-

Некоторые типы рецепторов возвращаются в

руют полностью.

плазматическую мембрану, а их лиганды

Кроме того, хлорохин подавляет слияние

проходят в лизосомы для деградации. Ряд

внутриклеточных везикул, вследствие чего их

гормональных рецепторов не отсоединяется от

число и объем возрастают, а плотность умень-

своих лигандов и целым комплексом попадает в

шается. Это может быть результатом изменения

лизосомы. Последующая деградация комплекса

рН. В некоторых клетках подавление слияния

используется

для

обратной

регуляции

везикул может быть связано с эк-зоцитозом.

рецептора. Некоторые типы рецепторов посто-

В большинстве экспериментальных иссле-

янно интернализируются даже в отсутствие

дований влияния хлорохина на рН внутри-

лиганда (рис. 127).

клеточных органелл использовались более

В отличие от эндосом только прелизосо-

высокие концентрации препарата, чем те, ко-

мальные отсеки играют важную роль в транс-

торые могут быть достигнуты в клинических

порте белков из одной части клетки в другую, и

условиях. Так, Okhuma и Poole (1978) в клас-

их функция аналогична функции комплекса

сическом исследовании этого эффекта исполь-

Гольджи в биосинтетическом белковом отборе.

зовали концентрацию 100 мкМ (см. рис. 126).

Хлорохин и другие слабые основания (ме-

Однако необходимо отметить, что ввиду не-

тиламин, NH4C1), как и ионофоры, вызываю-

равномерного распределения препарата в клетке

щие повышение рН в этих внутриклеточных

и, следовательно, его аккумуляции более

Рис. 127. Схема эндоцитоза и рециклинга

рецепторов.

1-рецептор на клеточной мембране; 2-

взаимодействие лиганда (темные кружки)

с рецептором; 3 - кластеризация

комплексов лиганд- рецептор и незанятых

рецепторов в углублениях; 4-

интернализация комплексов лиганд-

рсцептор и незанятых рецепторов в

везикулах; 5-доставка рецепторов и

комплексов лиганд- рецептор в эндосомы

с низким рН (около 5) вследствие

активности Н -АТФазы, протонного

насоса; многие комплексы лиганд-

рецептор диссоциируют; 6а, 7, 8-

возвращение незанятых рецепторов к

мембране; 6б-доставка свободных

лигандов (и некоторых типов комплексов

лиганд-рецептор) в лизосомы, которые

также обладают протонным насосом и

низким рН. Лизосомные ферменты

вызывают деградацию лигандов и

комплексов лиганд-рецептор. Хлорохин

(слабое основание), попадая в эндосомы и

лизосомы, протонируется и

секвестрируется. В указанных

внутриклеточных органеллах происходит

увеличение рН, что изменяет их функцию.

318

Глава 31

низкие концентрации со времен будут иметь тот

влиять на вызванную антигеном активацию

же эффект.

лимфоцитов в ревматоидном суставе.

Возможно, гораздо важнее то, что хлорохин

уменьшает

формирование

антителообра-

Действие на нуклеопротеины

зующих клеток при концентрации

2,4 мкМ,

Другим возможным объяснением противовос-

влияя в основном на ранние события клональ-

палительного эффекта хлорохина является его

ной экспансии В-клеток, что, вероятно, связано

действие на нуклеопротеины. Хлорохин свя-

с секрецией интерлейкина-1 (см. ниже).

зывается с ДНК и РНК, нарушая эксцизию и

репарацию и снижая эффективность поли-мераз.

Макрофаги

Эксперименты,

которых

получены

приведенные данные, выполнялись на микро-

Получены данные, свидетельствующие о том,

организмах, поэтому четкие доказательства

что даже у нестимулированных макрофагов

значимости этого эффекта у человека при ис-

часть клеточной мембраны (эквивалентная всей

пользовании концентраций, достигаемых в

поверхности клетки) интернализируется и

клинике, пока отсутствуют.

рециклирует каждые 30 мин и что некоторые

рецепторы рециклируют в отсутствие лиганда.

Как было показано, хлорохин подавляет это

Действие на ферменты

рециклирование, а также внутриклеточный

Хлорохин, как и родственный ему препарат

процессинг антигена макрофагами и его пос-

мепакрин, обладает ингибиторным действием

ледующее представление Т-клеткам. ED50 в

на фосфолипазу А2 только в концентрациях,

первом случае составляет 100 мкМ, а во втором-

значительно превышающих уровни, достигае-

10 мкМ; однако почти

20% подавление

мые в клинике при безопасном дозировании.

процессинга антигена и связывания Т-клетки с

Так, препарат в концентрации 30 мкМ in vitro

макрофагом может быть получено при кон-

уменьшает на 50% выделение простагланди-нов

центрации 1 мкМ. Как уже отмечалось, даже

воспаленной синовиальной оболочкой.

более низкие концентрации могут быть эф-

фективными, поскольку в клетке происходит

перераспределение препарата и, следовательно,

Действие на воспалительные клетки

его накопление в соответствующих внутри-

клеточных органеллах. Если, как предполага-

Лимфоциты

ется, местная иммунная реакция на аутоанти-ген

участвует в патогенезе ревматоидного артрита,

Клеткам, подвергающимся митозу, необходимо

то влияние на процесс обработки антигена

контролируемое воспроизведение клеточного

вполне может быть основой противовос-

содержимого, поэтому неудивительно, что

палительного действия хлорохина. Парадокс

количество лизосом и их активность в

заключается в том, что не все иммунные реак-

лимфоцитах повышаются при трансформации и

ции, в том числе на патоген, нарушаются

клональной экспансии. Подавление этой

подобным образом. Этот парадокс можно

активности, вероятно, является основой доку-

объяснить, допустив, что хлорохин не нарушает

ментированного угнетения хлорохином акти-

обработки антигена специализированными

вации Т-лимфоцитов

(индуцированной мито-

нефагоцитирующими

антигенпредстав-

геном) и может играть определенную роль в его

ляющими клетками лимфатических узлов. Од-

эффектах in vivo при ревматоидном артрите.

нако информация по этому вопросу отсутствует.

ED50 этой активности хлорохина находится в

Умеренное влияние на рециклинг рецепторов

пределах 10-15 мкМ, а максимальный эффект

также может нарушить постулированный

достигается при концентрации 100 мкМ. Очень

самоподдерживающийся механизм, в котором

слабое

подавление

определяется

при

комплексы антител и модифицированных

концентрациях ниже 3 мкМ.

иммуноглобулинов стимулируют макрофаги к

Однако индуцированная митогеном акти-

выделению перекиси, вызывающей затем

вация лимфоцитов не может служить надежным

изменение иммуноглобулина. Образование

ориентиром для более сложной реакции на

макрофагами медиаторов

(особенно ин-

антиген in vivo, и в терапевтических кон-

терлейкина-1; см. ниже), вероятно, также может

центрациях хлорохин может эффективно

быть снижено за счет известного действия

хлорохина на внутриклеточные органеллы.

Хлорохин

319

Показано, что хлорохин нарушает выде-

ных органелл, то влияние на них хлорохина

ление кислых гидролиз in vitro, однако это

весьма вероятно. Имеются вполне определен-

действие, видимо, не имеет отношения к эф-

ные данные о том, что хлорохин в концентрации

фектам препарата in vivo, поскольку ЕС5о

2,4 мкМ подавляет выделение интерлей-кина-1.

превышает 200 мкМ.

Поскольку этот медиатор играет главную роль в

патогенезе ревматоидного артрита, данный

эффект препарата, видимо, имеет важное

Нейтрофилы

значение для его противовоспалительного

Хлорохин в концентрации

1-10 мкг/мл не

действия.

влияет на хемотаксис нейтрофилов, однако in

Точные экспериментальные данные относи-

vitro показан ряд других эффектов препарата в

тельно действия хлорохина на другие медиато-

отношении функций нейтрофилов. Так, хло-

ры, выделение которых связано с экзоцитозом

рохин в очень высокой концентрации (1 мМ)

(например, гистамин), пока не опубликованы;

подавляет выделение лизосомных ферментов,

отсутствует и какая-либо информация о влия-

но пропранолол, не обладающий противовос-

нии препарата на образование интерлейкина-2

палительным действием, не менее эффективен и

или других лимфокинов.

при более низкой концентрации

(100 мкМ).

Не получено данных, свидетельствующих о

Сообщается также о подавлении окислитель-

действии хлорохина на ферменты, участвующие

ного метаболизма и снижении образования

в образовании кининов, а используемые

перекиси, однако ЕС5о хлорохина при этом

концентрации препарата, которые ингибируют

превышает

100 мкМ и действие полностью

фосфолипазу А2 и, следовательно, образование

отсутствует при концентрации 10 мкМ.

фактора активации тромбоцитов и эйкозанои-

Проведенные исследования показывают, что

дов, превышают уровни, достижимые в кли-

в терапевтических концентрациях хлорохин

нике.

слабо влияет на функции нейтрофилов. Однако

не следует забывать, что медленное накопление

Действие хлорохина

препарата происходит даже при более низких

концентрациях (см. выше), вызывая нарушение

в экспериментальных моделях

функции клеток.

Поскольку не существует валидных специфи-

ческих моделей ревматоидного артрита, экс-

Фибробласты

периментальные исследования влияния хлоро-

Большинство ранних исследований влияния

хина на иммунологические процессы у живот-

хлорохина на функции внутриклеточных ор-

ных in vivo имеют ограниченную ценность. В

ганелл выполнялось на фибробластах. В этих

различных исследованиях препарат оказывал

работах хлорохин использовался как средство

слабое влияние на адъювантный артрит (у крыс)

анализа наблюдаемых процессов, поэтому до-

или на иммунологически индуцированный

зовая зависимость не исследовалась. Препарат

моноартрит (у кроликов), хотя не исключено,

заметно уменьшал количество центров связы-

что режим и длительность терапии не были

вания на поверхности и снижал пиноцитоз, а

оптимальными. При введении хлорохина

также нарушал деградацию белков и липо-

кроликам в течение более

20 нед в дозах,

протеинов низкой плотности. Использовав-

соответствующих клиническим, не отмечается

шиеся концентрации находились в пределах 10-

его влияния на первичный и вторичный им-

100 мкМ, а при концентрациях, достигаемых in

мунные ответы или на реакции повышенной

vivo, эффекты не обнаруживались, однако

чувствительности замедленного типа; однако у

опять-таки следует помнить о возможности

крыс препарат в дозе

10 мг/кг уменьшает

медленной аккумуляции препарата в клетке

замедленную гиперсенситивность.

(см. выше).

Резюме

Действие на медиаторы воспаления

Хлорохин модифицирует течение ревматоид-

Если образование и выделение медиаторов

ного артрита, замедляя его прогрессирование

воспаления включают рециклинг рецепторов

без выраженных токсических реакций. Точный

и(или) участие описанных выше внутриклеточ-

механизм действия препарата при РА неясен.

320

Глава 31

Однако на основании современных теорий и

экспериментальных данных предполагается, что

в основе его действия лежит влияние на

рециклирование рецепторов и на внутрикле-

точный процессинг в воспалительных клетках.

Главной мишенью препарата, вероятно, яв-

ляется макрофаг, хотя не исключается и опре-

деленное действие на нейтрофилы, фиброблас-

ты и лимфоциты.

Действие хлорохина на макрофаги скорее

всего связано с изменением рН внутрикле-

точных органелл, следствием чего являются

уменьшение образования перекисей и снижения

продукции интерлейкина-1.

содержание .. 22 23 24 25 ..