НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

Т а б л и ц а 6 2 . Количество и состав жидкости для перитонеального

диализа

Возраст ребенка

До 1 года

1—3 года

3 года — 5 лет
5—10

лет

Старше 10 лег

Количество жидко-

сти, мл/кг массы те-

ла

100

80
70
60
40

Количество жидко-

сти при прерыви-

стом диализе,л/сут

2—3
3 - 4
4 - 5
6 - 8

10—12

Качественный состав жидкости

Раствор Рингера, 5 %
раствор альбумина или
плазмы крови
Натрия гидрокарбонат
под контролем рН кро-
ви и мочи

строгим контролем водно-электролитного состояния и рН крови.
Состав жидкости для перитонеального диализа представлен в
табл. 62.

Противопоказанием к перитонеальному диализу являются

воспалительные процессы в брюшной полости.

При кишечном диализе роль естественной полупроницаемой

мембраны играет слизистая оболочка кишок. Через зонд, вве-

денный в кишки ниже пилорического отдела под контролем

гастроскопа, вводят диализирующий раствор, который является
гипертоническим по отношению к плазме крови. Через 20—
30 мин после начала перфузии должны появиться выделения
из прямой кишки, при недостаточной перистальтике рекомен-

дуется введение через зонд холодной воды или подкожное вве-
дение 0,05 % раствора прозерина в возрастных дозах. Кишеч-

ный диализ можно использовать для внепочечного очищения в
случаях пероральных экзогенных отравлений и острой почечной
недостаточности, но скорость детоксикации при этом методе
значительно ниже, чем при других видах диализа. К недостат-
кам этого метода относят также очень непостоянную скорость
детоксикации и невозможность его применения при функциональ-
ном парезе кишок (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Плазмаферез — один из методов экстракорпорального очи-

щения крови, состоящий в частичном или полном замещении
плазмы крови донорской плазмой или плазмозаменителями пос-

ле отделения форменных элементов крови методом фильтрации

или осаждения. Еще более перспективен избирательный плазма-
ферез, при котором из плазмы крови выделяют определенные
белковые фракции, «загруженные» вредными для организма ве-
ществами. Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточ-
ность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Детям с отравлениями необходимо проводить также пато-

генетическое, симптоматическое лечение. Оно является основ-
ным, если нет специфического антидота на этапе до применения
методов дезинтоксикации. Купируют судорожный синдром,

17*

515

коллапс, назначают противошоковую, инфузионную терапию,

проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса,

кислотно-основного состояния, применяют гепатотропные, вита-

минные препараты, антибиотики и др. В ряде случаев прибегают

к реанимации, включающей интубацию с ИВЛ, массаж сердца,

электростимуляцию.

Чрезвычайно важна профилактика отравлений у детей, ко-

торая включает:

1. Принятие особых мер при производстве медикаментов

и продуктов бытовой химии.

2. Контроль за продажей и отпуском медикаментов и про-

дуктов бытовой химии.

3. Осторожное хранение медикаментов и продуктов бытовой

химии дома.

4. Присмотр за детьми и их воспитание.

5. Проведение санитарного просвещения среди взрослых

и учащихся.

6. Создание центров по борьбе с детскими отравлениями.

25. УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЖИВОТНЫХ

И НАСЕКОМЫХ

Отравление в результате укуса ядовитыми животными или

членистоногими протекает тяжелее у детей с меньшей массой
тела. Дети более чувствительны к ядам, чем взрослые.

Божьи коровки. Контакт с ядом божьих коровок чаще воз-

можен в погожие дни на пляжах. По канальцам, расположен-
ным в лапках, они выпускают оранжевую ядовитую каплю, со-

держащую кантаридин. При этом могут возникать пузыри,

некроз кожи. При попадании яда внутрь появляются тошнота,
рвота, жажда, затруднение глотания, гиперсаливация, боль в
животе. После энтерального или парентерального всасывания
яда снижается АД, возможно появление судорог, гематурии,
анурии. Смертельная доза кантаридина - 0,5 мг'кг.

Шпанские мушки также содержат кантаридин и контакт с

ними может привести к отравлению.

Лечение. В первые же минуты следует смыть яд с кожи про-

точной водой. Пузыри и некрозы обрабатывают, как при ожогах.

Если кантаридин попал внутрь, необходимо вызвать рвоту, про-
мыть желудок, дать активированный уголь. При массивности
поражения обязательна срочная госпитализация.

Основной терапией является инфузия с форсированием диу-

реза и ощелачиванием мочи. Дальнейшую лечебную тактику
и симптоматическую терапию желательно согласовать с врачами
реанимационной службы.

Осы, пчелы, шершни и шмели. Яд состоит из многочислен-

516

ных фракций (мелиттин, апамин, фосфолипазы, гиалуронидазы,
кинины, гистамины и другие биологические амины) и попадает

в кожу через жало, находящееся в хвостовой части брюшка
насекомого. При этом возникает резкая жгучая боль, не утихаю-
щая в течение нескольких часов, появляются гиперемия и отек
в месте ужаления. Тяжесть отравления зависит от индивиду-
альной чувствительности к яду: от легкой общей реакции до
бурной, в основе которой лежит аллергический процесс. Опасны
отек голосовых связок после укуса в область шеи или глотки

(быстрое удушение), а также вторичная инфекция. Общее воз-

действие возможно только в следующих случаях:

— повышенная чувствительность (аллергические проявле-

ния с уртикарной сыпью, астмоидными приступами, коллапсом;
смертельный исход наступает чаще всего в течение первых
20—60 мин);

— укус в кровеносный сосуд (мгновенное действие) или

несколько укусов (для взрослых примерно 5 укусов пчел токсич-
ны, несколько сотен — приводят к летальному исходу). По-
являются головная боль, тошнота, рвота, олигурия, диспноэ,

тахикардия. Летальный исход — при явлениях острой сосудистой

недостаточности.

Лечение. Следует немедленно удалить жало. Затем нало-

жить повязку с любой охлажденной мазью или водно-масляной
эмульсией, добавив в нее антигистаминные препараты.

При укусе в слизистую оболочку рта внутривенно и (или)

в виде ингаляции вводят глюкокортикоиды, подготавливают
все необходимое для интубации трахеи.

При тяжелой общей интоксикации — форсированный диурез

с ощелачиванием крови, 10 % раствор кальция хлорида или
кальция глюконата внутривенно, 1 % раствор димедрола под-
кожно. Вводят максимальную суточную дозу гидрокортизона
внутримышечно.

Тараканы, клопы, комары, слепни. При контакте с этими

насекомыми у детей и взрослых могут наблюдаться проявления

острого аллергоза — от крапивницы, насморка до экземы. Укус
клопа практически неощутим: сечение разреза в 500 раз меньше
ранки, оставляемой медицинской иглой. Раздражение вызывает
слюна. У одних людей место укуса зудит несколько дней, а у дру-
гих — лишь минуту. Бывает и так, что на месте укуса возникает
волдырь. Предотвратить заболевание можно, соблюдая ригиену

жилища.

Лечение. Место укуса таракана, клопа следует смазать

мазью с антигистаминнымн препаратами. При бессоннице, ко-

торая может быть у ребенка из-за зуда кожи, необходимо в
течение 1—2 сут на ночь назначить седативные средства. Умень-

шить боль после укуса комара или слепня можно, потерев

517

волдырь зеленым перышком лука или белым молочком одуван-
чика. Чтобы лук и одуванчик проявили свою силу, нужно выдер-
нуть из кожи жало.

Муравьи, блохи, вши. Насекомые являются переносчиками

гнилостных бактерий (муравьи), чумы от грызунов к человеку

(блохи) и прочих многих опасных заболеваний (вши). В тех

местах, где сосет вошь, появляются синеватые пятна, так как
ее слюна разрушает гемоглобин крови. Кроме того, вши, как
и блохи, вызывают мучительный зуд. На коже человека около

тела блохи может образоваться гноящаяся язва.

Избавиться от муравьев трудно. В домашних условиях ис-

пробована антикомариная жидкость «Ангара». Препаратом сма-
чивают стены и мебель. Повторяют процедуру 2—3 раза с ин-

тервалом 3—4 дня.

При поступлении в стационар больного тщательно осматри-

вают. В случае выявления вшей или гнид проводят санитарную

обработку: стрижку волос с последующим их сжиганием или
обработку волосистой части тела одним из педикулоцидов.

М е т о д и к а о б р а б о т к и л и ц с п е д и к у л е з о м .

Волосы головы или волосистой части тела обильно смазывают
одним из нижеперечисленных препаратов. Голову плотно повя-

зывают полотенцем. После соответствующей экспозиции промы-
вают теплой водой и мылом и вычесывают густым гребнем.
После этого для растворения клеевого вещества, которым гниды
прикреплены к корням волос, необходимо волосы промыть 5—

10 % водным раствором уксусной кислоты и повторно вычесать

густым гребнем. Машинку для стрижки волос, ножницы, гребень
после обработки замачивают в одном из растворов (табл. 63).

После дезинфекции инструменты прополаскивают и хранят

в сухом месте. Приводим описание некоторых лекарственных
средств, применяемых при педикулезе.

Мыльно-сольвентовая паста содержит сольвент (70 %) и

зеленое мыло (30 % ) , имеет кремовый цвет, мягкую консистен-
цию, специфический запах. Инсектицидное действие оказывает
сольвент. Паста действует на половозрелых особей, ее приме-

няют в виде 50 % водной

Таблица 63. Растворы для эмульсии (соотношение с

замачивания инструментов при водой 1:1, вода горячая

педикулезе

д о 5

0 - 6 0 °С, смесь раз-

мешивается до однород-
ной массы).

Норма расхода на 1 че-

ловека — 50 г, но может
быть увеличена в зависи-

мости от густоты или дли-
ны волос. 100 % гибель

Раствор

Уксусная
кислота

Карболовая
кислота
Лизол

Концентрация,

/о

5—10

2,5

Экспозиция,

мин

518

вшей наступает через 30 мин. Мыльно-сольвентовую пасту вы-
пускают фармацевтические заводы.

Мыльно-керосиновая эмульсия. Ее приготавливают следую-

щим образом: к 200 мл воды температуры до 50 °С добавляют

300 г зеленого мыла или нарезанного мелкой стружкой хозяй-
ственного мыла. Смесь подогревают до температуры 80—90 °С

(до растворения мыла), добавляют 450 г керосина и размеши-

вают деревянной лопаткой до густой однородной массы. Экспо-
зиция — 60 мин, норма расхода на человека — 50 г.

Лицам с высокой степенью завшивленности проводят обра-

ботку мыльно-керосиновой эмульсией, смешанной с мыльно-
сольвентовой пастой (соотношение 1:1), экспозиция—15 мин,
норма расхода — 15 г на человека.

«Ниттифор» — лекарственный препарат, оказывающий педи-

кулецидное действие, уничтожающий яйца насекомых, полово-
зрелые особи и личинки. Волосы обильно увлажняют раствором
«Ниттифор» и ватным или марлевым тампоном втирают пре-
парат в корни волос. Экспозиция — 40 мин, расход на 1 чело-
века — 10—60 мл.

Больных с педикулезом, первично обработанных в приемном

покое, наблюдают и подвергают повторной обработке через
7—10 дней до полного исчезновения вшей.

Клещи. Т и р о г л и ф о и д н ы е к л е щ и . Их называют

также амбарными, так как среди них немало форм, повреждаю-

щих зерно в хранилищах, муку и другие пищевые продукты.
Наиболее серьезные вредители зерна — мучной клещ и удлинен-
ные клещи. Существуют также сырные, винные и луковичные
клещи.

Тироглифоидные клещи патогенны для человека. При про-

глатывании с пищей они могут вызвать острые желудочно-
кишечные заболевания, а при вдыхании — катар дыхательных

путей и астматические явления.

Ч е с о т о ч н ы е к л е щ и представлены немногими видами,

паразитами животных и человека. У человека чесотку вызывает
чесоточный зудень (Acarus siro). Заражение происходит при

соприкосновении с больным чесоткой, в редких случаях — через

одежду больного. Лечат чесотку химическими препаратами в

виде мазей, растворов. Существует еще один вариант чесотки
у человека, который вызывается железницей угревой. Этот клещ
паразитирует в сальных железах.

И к с о д о в ы е к л е щ и . В эту группу входят аргазиды,

вызывающие клещевые возвратные тифы, таежный клещ —
переносчик вируса весенне-летнего энцефалита.

В Украине и в Крыму распространен вид клеща Н. plumbeum.

Этот вид заражает человека вирусом крымской геморраги-

ческой лихорадки.

519

Л е ч е н и е п о р а ж е н и й к л е щ а м и . При обнаружении

клеща в коже ребенка необходимо удалить его вместе с хобот-
ком, предварительно приложив к месту внедрения тампон с 9 %
раствором уксуса. Затем приложить прохладную мазь с анти-
гистаминными препаратами. Явления интоксикации, различные
проявления острого аллергоза служат основанием для госпита-

лизации больного и специфического (в инфекционном отделении)

или симптоматического лечения.

Паук каракурт. Укус паука каракурта сопровождается ост-

рой жгучей болью, распространяющейся по всему телу (суставы,
поясница, живот) и продолжающейся 2—3 дня. Местная реак-
ция слабая, общие симптомы отравления резко выражены; силь-
ная слабость и боль.

Укус паука каракурта сопровождается сильным психическим

возбуждением, тоническими и клоническими судорогами; при су-

дороге мышц грудной клетки возникают удушье и страх смерти.
Мышцы живота напряжены, пальцы конечностей скрючены.

В связи со спазмом сфинктеров мочеиспускание затруднено

или невозможно.

Отмечаются одышка, сердцебиение, нарушение ритма дыха-

ния, головокружение, озноб и потливость, тошнота, лицо гипе-
ремировано, речь затруднена. Может быть нарушена реакция
зрачков, расстройство зрения, отек и птоз век. АД повышено,
в моче — протеин и эритроциты.

На 3—4-й день температура повышается до 38 °С, на коже

появляется сыпь.

При среднетяжелом течении болезнь продолжается более

1 нед, однако еще на протяжении 1 мес могут появляться сла-

бость, головокружение и одышка. В тяжелых случаях и без
медицинской помощи в течение первых 2 сут может наступить
смерть.

Лечение. Наиболее эффективное средство — противокара-

куртовая сыворотка. Ее выпускают в жидком виде в ампулах.

Каждая ампула содержит одну лечебную дозу сыворотки, спо-

собную нейтрализовать не менее 500 минимальных доз яда для
белых мышей. Объем содержимого ампулы не должен превы-
шать 10 мл. Учитывая быстроту развития явлений интоксикации
и необходимость быстрого введения сыворотки после укуса,
предварительную внутрикожную пробу на чувствительность к
лошадиному белку не проводят, а сыворотку во избежание ана-
филактических реакций вводят дробно. Сыворотку вводят под-

кожно в любой участок кожи. При легкой степени клинических
проявлений отравления укушенному вводят 1—2, при средней —
3, при тяжелой — 4—5 лечебных доз. После введения сыворот-
ки больному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и гос-
питализировать.

520

В особо тяжелых случаях сыворотку вводят внутривенно

капельно. С этой целью ее разводят подогретым до 37 °С изо-

тоническим раствором натрия хлорида из расчета 2 мл этого

раствора на 1 мл сыворотки. Внутривенное капельное вливание
проводят медленно: вначале 1 мл в течение 5 мин, в дальней-
шем — по 1 мл в 1 мин. Наряду со специфической терапией
проводят симптоматическое лечение.

Предложен метод прижигания укушенного места воспламе-

няющейся головкой спички, но обязательно не позднее 2 мин
после укуса. При нагревании не успевший всосаться яд раз-
рушается.

Из других пауков, способных прокусить кожу человека, извес-

тен южнорусский тарантул. Наиболее ядовиты самки тарантула
летом. Обычно отмечаются местные болезненные явления, сход-

ные с ужалением крупными осами, но яд тарантула может
оказывать и общее действие, однако значительно более слабое,

чем укус каракурта.

Скорпионы активны ночью. При ужалении появляется ост-

рая боль, распространяющаяся на нервные стволы, через 30—

60 мин возникают гиперемия и отек, повышенная чувствитель-

ность кожи сменяется потерей ее. Возникают лимфангит и лим-
фаденит.

Симптомы: через 1 ч после ужаления появляются озноб,

судороги, нарушения глотания и речи, головная боль, одышка,
сердцебиение, потливость, боль в животе, тошнота. Общее
беспокойство сменяется сонливостью.

В тяжелых случаях могут наступить коллапс, паралич и

смерть в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Лечение. Необходимо внутривенно медленно ввести специ-

фическую сыворотку против яда скорпиона в дозе 10—15 мл.
Больного следует согревать. Назначить кальция глюконат,
глюкокортикоиды, атропин и другие средства. Глюкокортикои-
ды вводят внутривенно перед введением сыворотки.

Медицинская пиявка. При укусе человека заражения не

происходит из-за нахождения в кишках пиявки бактерии псев-

домонас гирудинис. В секрете слюнных желез пиявки кроме

гирудина имеется гистаминоподобное вещество, расширяющее
капилляры. Треугольные ранки, нанесенные животными, могут
кровоточить около суток, иногда их даже приходится зашивать.

В Средней Азии существует конская пиявка. Она не может

прокусить кожу, но впивается в слизистые оболочки гортани
и носовой части глотки. Скользкая и гладкая поверхность спо-
собствует попаданию пиявок в мочевой пузырь и в конъюнкти-
вальный мешок глаза купающихся.

Лечение. Отдирать пиявок нельзя, поскольку ранка будет

долго кровоточить и в ней могут оставаться челюсти. Целесооб-

521

разно прибегнуть к тампону со спиртом, спиртовым раствором
йода или раствором поваренной соли. От тампона любая пиявка
отцепит присоску.

Жабы ядовитые. Ядовитая белая пена, которая выделяется

кожными железами, содержит буфотенин и буфотоксин, по

действию сходные со строфантином К.

Лечение. Внутривенное капельное введение 0,5 % раствора

калия хлорида в 5 % растворе глюкозы, 5 % растворе унитиола,
внутримышечно 30 % раствор токоферола ацетата. При бради-
кардии — 0,1 % раствор атропина.

Змеи. Ядовитые змеи могут быть разделены на две группы:

1-я группа — гадюковые и ямкоголовые, 2-я — аспиды и морские

змеи (гадюковые змеи — гадюка обыкновенная, гюрза, дабойя,
эфа, шумящая гадюка, кассава; ямкоголовые — гремучая змея,
копьеголовые, щитомордики; аспиды — кобра, тайпан, бунгар,
мамба, морские змеи). На территории бывшего СССР обитают
преимущественно змеи 1-й группы.

Яд гадюковых и ямкоголовых змей содержит гемолизины,

геморрагины, гемокоагулянты и цитотоксины. Все эти вещества
вызывают лизис эритроцитов, повышают проницаемость сосу-

дистой стенки, способствуют тромбозу сосудов. Затем про-

исходит дефибринизация крови, вследствие чего наступает сни-
жение свертываемости крови, приводящее к геморрагическому
синдрому, особенно на фоне повышенной сосудистой прони-
цаемости. Цитотоксины поражают паренхиматозные органы

(почки, печень, сердце), может быть некроз тканей в месте

укуса.

Яд аспидов и морских змей содержит нейротоксины, поэтому

после укуса быстро наступает поражение центральной и перифе-
рической нервной систем, дыхательного центра и межреберных
мышц, спинного мозга и вегетативной нервной системы.

При укусах гадюковых и ямкоголовых змей сразу или в

первые часы возникает боль (часто жгучая) в месте укуса,
которая сопровождается отеком от незначительного до массив-
ного. Может отекать целая пораженная конечность и даже часть
туловища. Позже появляются геморрагический синдром, гемор-
рагические пузыри, изредка некроз в месте укуса. Клиническая

картина отравления в результате укуса гадюковых и ямкоголо-
вых змей проявляется одышкой, сердцебиением, тошнотой, рво-

той, лихорадкой, нарушениями функции почек и печени. Может

развиваться недостаточность кровообращения (коллапс). Су-

дорог и подергивания мышц не бывает

При укусе аспидов и морских змей сознание затемнено

после короткого периода возбуждения; боль в месте укуса от-
сутствует. Наоборот, может быть снижена кожная чувствитель-
ность; отек бывает редко и очень незначительный; нет некроза

522

кожи и геморрагических явлений. Всегда отмечается тремор
век и пальцев верхних конечностей, могут быть подергивания
мышц конечностей и даже судороги пальцев, цианоз кожи.

Больной жалуется на общую слабость, чувство онемения

и скованности в пораженной конечности. Появляются парезы,
параличи нижних конечностей, гортани, языка, губ, затруд-
ненное дыхание, нарушение зрения.

Лечение. Главным фактором неотложной помощи является

введение как можно быстрее противозмеинои сыворотки. Учиты-
вая очень быстрое развитие интоксикации после укуса и необ-
ходимость срочного введения сыворотки, предварительную
внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку

не проводят. Во избежание анафилактических реакций сыворот-
ку необходимо вводить дробно: вначале 0,1 мл сыворотки, через

10—15 мин — 0,25 мл и при отсутствии реакции — всю осталь-

ную дозу. Сыворотку вводят подкожно. Часть ее можно ввести
подкожно путем обкалывания места укуса. После этого боль-

ному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и госпита-

лизировать.

При легкой степени отравления ядом гадюковых змей лечеб-

ная доза сыворотки составляет 500—1000 АЕ, при средней тя-
жести — 1500 АЕ, при тяжелой форме — 2000—2500 АЕ. В ам-
пулах содержится не менее 500 АЕ в каждой в объеме 2—5 мл.

Рыбы. В Черном море широкое распространение получила

колючая акула (squalidae) из отряда катранообразных (squ-
aliformes), ее называют катраном. Характерной особенностью
катрана являются острые колючие шипы, расположенные перед
первым и вторым спинными плавниками. Для человека, нахо-

дящегося в воде, катран не представляет никакой угрозы. Одна-

ко взятый в руки катран, изгибаясь, может нанести своими
колючками глубокие раны, которые неприятны тем, что слизь,
покрывающая шипы плавников, имеет, по-видимому, ядовитые
свойства.

В Черном море встречается скат — морская лисица (Raja

clavata). Вдоль средней линии тела у него расположен ряд
из 24—32 крупных шипов. У крупных скатов-хвостоколов (Dasy-
atidae) сила удара такова, что игла с легкостью пробивает
кожаную обувь или несколько слоев одежды и глубоко входит
в тело человека, который случайно потревожил ската. Яд, про-
никающий в колотую рану, очень токсичен и вызывает резкую

спазматическую боль. При этом снижается АД, возникает силь-
ное сердцебиение, начинается рвота, иногда наблюдаются мы-
шечные параличи. Известны случаи, когда уколы тропических
скатов-хвостоколов приводили к смертельному исходу.

В Черном и Азовском морях встречается хвостокол мор-

ской кот (Dasyatis pastinaca). В наших водах водятся рыбы из

523

класса костных (Osteichthyes). Защитой от врагов многим

рыбам служат не только специфические окраски, но и превра-

щенные в шипы краевые лучи плавников, шипы на жаберной

кромке и темени, скальпелевидные отгибающиеся шипы на боках

хвостового стебля у рыб-хирургов. У некоторых рыб боковая

и задняя поверхность шипов выстланы ядовитой железистой

тканью, и уколы таких шипов могут вызвать сильную боль и

опухание, а иногда и более тяжелые последствия. Такие ядови-

тые шипы имеются у многих скорпеновых (морские ерши, мор-

ские окуни), «змеек» или «драконов», рыб-звездочетов («мор-

ские коровы»), лировых рыб. Особенно сильно развиты ядови-

тые железы у обитающих в водах Черного моря «змеек» или

«драконов». Сильные уколы шипов этих рыб причиняют острую

жгучую боль, усиливающуюся в течение получаса до почти

непереносимой, вызывающей рвоту, затемнение и потерю созна-

ния, иногда сердечную слабость, конвульсии и другие явления,

вплоть до смертельного исхода.

На территории бывшего СССР широко распространены окуни

(регса), судаки (atizostedion) и ерши (acerina) из семейства

окуневых (Percidae), имеющие шипы.

Местная и общая реакция на уколы шипами зависит от

индивидуальной чувствительности человека. Яд морских живот-

ных попадает в кровь в результате укола особыми шипами.

На месте укола возникает резкая боль. Кожа вокруг ранки сна-

чала бледнеет, затем появляются гиперемия, цианоз, отек,

иногда распространяющийся на всю пораженную часть тела.

В течение нескольких часов могут нарастать симптомы общей

интоксикации. Раны могут осложняться вторичной инфекцией.

Лечение. В область раны вводят 2 % раствор новокаина и

0,1 % раствор адреналина. Внутримышечно вводят 1 % раствор

промедола и 50 % раствор анальгина. Дезинтоксикационная

терапия заключается в применений инфузионных сред и форси-

ровании диуреза.

При травмах, нанесенных акулами, необходимо в первую оче-

редь использовать обезболивающие средства (промедол), оста-

новить кровотечение, произвести первичную обработку раны

и срочно больного госпитализировать для проведения хирурги-

ческой обработки и возможных хирургических вмешательств.

26. ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И ДЫХАНИЯ

Клиническая картина терминального состояния (клиниче-

ской смерти) характеризуется полной остановкой дыхания и
кровообращения, прекращением одной из этих функций или
резким угнетением их.

524

Основными признаками клиниыеской смерти являются:

1. Изменение цвета кожи и слизистых оболочек (резко

бледный, серо-зеленый, цианотичный).

2. Отсутствие или изменение характера дыхания (единич-

ные судорожные вдохи с участием вспомогательных мышц).

3. Отсутствие пульсации на крупных артериях (общая сон-

ная, бедренная артерии). Это наиболее ранний симптом останов-
ки кровообращения. Поэтому не следует ждать появления более
позднего симптома гипоксии мозга.

4. Расширение зрачков. Этот симптом появляется через

30—60 с после внезапной остановки кровообращения.

Остановка дыхания и сердечной деятельности, резкое их

нарушение являются прямыми показаниями для начала одновре-
менного применения ИВЛ и массажа сердца.

Не следует терять времени на более точную диагностику

остановки дыхания и кровообращения. При подозрении на кли-
ническую смерть необходимо приступить к реанимационным

мероприятиям.

Противопоказаниями к проведению реанимационных меро-

приятий являются множественные переломы ребер в переднем
отделе грудной клетки, ранение сердца, обширное проникающее
ранение левой половины грудной клетки, пневмоторакс, тампо-
нада сердца, кровотечение из магистральных сосудов, явные
признаки биологической смерти (трупные пятна; трупное око-
ченение).

В экспериментах и клинических наблюдениях показано, что

клетки коры большого мозга в отсутствии кислорода могут суще-
ствовать не более З^М мин. Единственным эффективным мето-

дом защиты коры большого мозга от гибели является искус-

ственное поддержание вентиляции, газообмена и кровообра-
щения.

Реанимационные мероприятия. Учитывая чрезвычайно ко-

роткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при

лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти,

реанимационные мероприятия должен начать тот, кто первым
обнаружил пострадавшего.

Сердечно-легочную реанимацию можно условно разделить

на два этапа.

Первый этап (его иногда называют доврачебным) — вос-

становление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой
массаж сердца.

Второй этап (врачебная помощь) включает мероприятия,

направленные на восстановление самостоятельного кровообра-
щения и дыхания (проведение медикаментозной терапии, элек-

трокардиостимуляции, дефибрилляции) и постреанимационное

ведение детей.

525

Рис. 13. Приемы освобождения полости рта и дыхательных путей от

аспирированных масс:

а — у грудного ребенка, б—-у ребенка дошкольного возраста, в — у подростка

Рис. 14. Схематическое изображение создания лучшей проходимости

дыхательных путей

Рис. 15. Искусственное дыхание «изо рта в трубку»

Для восстановления проходимости дыхательных путей

(рис. 13, 14) используют следующие способы:

а) очищение верхних дыхательных путей (рта и глотки) лю-

бым подручным предметом (полотенце, платок, бинт, марля)
от слизи, мокроты, песка и т. д.;

б) разгибание головы в шейном отделе позвоночника, при

этом корень языка отходит от задней стенки глотки;

в) выдвижение вперед нижней челюсти — поддерживает

корень языка.

Если реанимацию проводит врач в карете скорой помощи

или в стационаре, то он может сразу поставить воздуховод

(рис. 15) или произвести интубацию трахеи с последующим

лаважем (санацией) трахеобронхиального дерева.

526

Следующим реанимационным мероприятием является ИВЛ

При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха в желу-

док. Это может привести к выдавливанию содержимого желудка

и забрасыванию его в дыхательные пути. Чтобы избежать ослож-
нения, необходимо:

а) провести декомпрессию желудка, для чего нужно знать

методы его дренирования;

б) обеспечить хорошую проходимость дыхательных путей;

в) не надавливать на желудок.
На догоспитальном этапе ИВЛ можно проводить методом

«изо рта в рот.» (рис. 16) или «изо рта в нос». Частота вдуваний

должна равняться нижней границе возрастной нормы, приводим
ее:

Возраст Количество дыханий в 1 мин

Новорожденные 40

6 мес 3 4 - 3 5

1 год 30

5 лет 25

Старше 14 лет (в том чис-

ле взрослые) 16—18

Критерием эффективности искусственного дыхания явля-

ется движение грудной клетки. Если грудная клетка не подни-

мается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных
путей или более плотно прижать рот оказывающего помощь ко
рту или носу пострадавшего, предотвратив утечку воздуха

через нос или рот. ИВЛ можно проводить выдыхаемым или ат-

мосферным воздухом, но лучше кислородом или смесью воздуха
с кислородом. Для вентиляции воздухом широко применяется

дыхательный мешок с маской. В условиях лечебного учреждения

можно проводить ИВЛ смесью воздуха с кислородом после инту-
бации трахеи.

При остановке кровообращения введение любых медикамен-

тозных средств даже внутривенно или внутриартериально не
эффективно. Единственным средством, обеспечивающим искус-
ственно адекватное кровообращение, является прямое воздей-
ствие на сердце — массаж сердца. Достоинствами непрямого
массажа являются:

а) доступность осуществления даже для немедицинских ра-

ботников;

б) возможность применения в любых условиях;

в) исключение потери времени, связанной со вскрытием груд-

ной клетки.

Техника проведения непрямого массажа сердца.
1. Ребенок должен лежать на твердой поверхности.

527

Рис. 16. Искусственное дыхание:

а. б по способу вдувания «изо рта в рот* (а вдох-• оказывающий помощь вдувает воз-

дух π рот ребенка, б выдох: оказывающий помощь производит глубокий вдох, выдох

у ребенка происходит пассивно), в искусственное дыхание у грудного ребенка: вдувание

производят одновременно в рот ir нос (очерчено штрихами), грудная клетка поднимается

(горизонтальная штриховая линия), г.. управляемая вентиляция легких с помощью ды-

хательного мешка типа «Амбу» (вверху схема дыхательного мешка)

2. Точка приложения для компрессии — нижняя треть груди-

ны строго по средней линии (рис. 17)

а) у детей старшего возраста (рис 18) ладонную поверх-

528

Рис. 17 Правильное проведение непрямого массажа:

а, б, в: вверху зона приложения силы при надавливания, в середине и внизу—-положение

рук

Рис. 18. Непрямой массаж сердца у подростка, надавливание производят

одной рукой

Рис. 19. Непрямой массаж сердца у грудного ребенка. Надавливание

производят двумя пальцами на середине грудины

ность кисти одной руки кладут на грудину, другую руку для

усиления давления помещают на тыльную поверхность первой:

б) у детей грудного возраста (рис. 19) и новорожденных

давление на область сердца осуществляется ладонной поверх-

ностью первой фаланги I пальца или двумя пальцами.

3. Компрессию следует проводить ритмично с частотой сердеч-

ных сокращений, соответствующей возрасту:

Возраст Количество сокращений в 1 мин

Новорожденные ' 140

6 мес 130

1 год 120

5 лет 100

10 » 80
14 » 60-70

529

4. Глубина компрессий — смещение грудины к позвоночнику

(рис. 20):

Возраст Смещение грудины, см

Новорожденные до 0,5

6 мес до 1

1 год до 1,5

5 лет до 2,5

10 » до 3,5
14 » до 4

Если в реанимационных мероприятиях участвуют два спаса-

теля, то один из них проводит ИВЛ, второй — массаж сердца.

При этом на 1 дыхательное движение должно приходиться

4—5 компрессий. При проведении реанимации одним человеком,

на 2 дыхания должно приходиться 10—12 компрессий. Эффек-
тивность проведения непрямого массажа сердца оценивается по:

а) появлению пульсационной волны на крупных артериях

во время компрессий;

б) уменьшению бледности или синюшности кожи;
в) сужению зрачка;

530

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 33