НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

входит в состав веществ:

— стиральные порош-

ки («Чайка», «Мечта»)
— средства для мытья,
чистки и дезинфекции
предметов домашнего
обихода (порошок

«Пемоксоль»)

— средства для ванн

(хвойный концентрат)

Негашеная известь (оксид
кальция)
Фенол входит в состав ве-

ществ:

— клеи (клей декстри-
новый конторский,
клей канцелярский ка-

зеиновый)
— чернила (чернила

для письма фиолето-

вые, чернила для ав-

торучек «Радуга»)

— туши

— аппертура для обу-
ви «Сочи» средства

для ухода за полами

(самоблестящая пол-

имерная эмульсия для
пола «ВЭСП»), само-
блестящая эмульсия

для пола («Само-

блеск»)

— туши (тушь жид-
кая несмываемая «Ко-

либри», тушь цветная

жидкая ярко-синяя,
а также другие цвета)

Средство для удаления ржав-
чины («Цуд»)

Уксусная кислота или эс-
сенция входит в состав
веществ:

— автокосметик

— стеклоочиститель

Средства для мытья сте-

кол («Нитхинол», паста
«Ювелирная»)
Пятновыводитель для чер-
нил (флакон № 2)

Средства, используемые

в ветеринарии

Бромметил

Стерилизаторы почвы

Инсектициды

вают больший процент смертности, чем остальные виды терми-

ческих поражений (Г. Р. Манкузи-Унгаро, 1987).

До госпитализации необходимо определить степень и глубину

поражения. Для химического ожога I степени характерно по-

краснение кожи, при ожоге II степени появляются волдыри и

отечная жидкость. Ожоги III степени могут быть сухими и без-

болезненными.

Степень глубины химического ожога зависит от пяти фак-

торов: 1) химической активности агента; 2) его количества;

3) формы и продолжительности контакта с кожей; 4) глубины

проникновения в ткани; 5) механизма действия.

В зависимости от механизма действия и эффекта химические

агенты можно разделить на пять видов: 1) разъедающие;

2) обезвоживающие; 3) окисляющие; 4) разрушающие; 5) от-

равляющие с кожно-нарывным действием.

Л е ч е н и е . Независимо от того, каким химическим вещест-

вом был вызван ожог, прежде всего необходимо очистить пло-

щадь ожога и промыть рану большим количеством воды. Большое

количество воды снижает высокую температуру, которая возни-

кает в результате растворения химического вещества. Промы-

вание водой должно длиться не менее 20—30 мин, если оно вы-

полняется непосредствен но после повреждения, и 2—12 ч, если

после повреждения прошло какое-то время. При ожогах глаз

промывание водой должно продолжаться не менее 48 ч.

В случаях ожогов кислотами рану следует промывать не

менее 6 ч, а при ожогах щелочами — более длительное время.

Это обусловлено тем, что щелочи образуют химические связи с

белками. Рану промывают водой до тех пор, пока не уменьшатся

болевые ощущения, жжение и зуд. Процедура неэффективна,

если ее начать через 1 ч после травмы.

Из всех кислот самое сильное действие оказывает фтористо-

водородная кислота. В мягких тканях растворимы только ее

соли кальция и магния. Фтористоводородная кислота входит в

состав пятновыводителей от ржавчины. Немедленная обработка

места ожога заключается в обильном промывании раны водой

в течение 20—30 мин. После этого рану нужно облить водным

раствором бензалкония (циферан) —четвертичного аммониево-

го соединения, что способствует выведению оставшегося фто-

рида и уменьшает зуд и жжение в ране. Затем на время перевоз-

ки пострадавшего в больницу на рану накладывают мазь на

водорастворимой основе, содержащую магния гидроксид и

магния сульфат. Врачебная помощь заключается в определении

площади поражения и лечении ожога.

При ожогах, составляющих менее 20 % общей поверхности

тела, в рану и близлежащие участки вводят 5 мл/см

10 %

раствора кальция глюконата. Иногда в больницах накладывают

484

повязки с раствором, состоящим из равных частей кальция

глюконата и диметилсульфоксида.

При оказании первой помощи следует быть осторожным, что-

бы самому не получить повреждений. Поэтому целесообразно
пользоваться защитной одеждой и перчатками.

Площадь поражения при химических ожогах, как и в случае

термических травм, измеряют по номограммам всей поверхности

кожи. Однако на начальном этапе лечения эти измерения следует
проводить несколько раз через небольшие промежутки времени.

Пораженная область может увеличиваться, если какие-то ее

участки не были вовремя промыты водой. Таким образом, пло-
щадь поражения невозможно установить на начальном этапе.

Поэтому любой химический ожог у детей служит основанием
для госпитализации.

У детей наиболее тяжелыми считаются химические ожоги

пищевода и желудка. Как правило, щелочи поражают пищевод,
а кислоты — желудок, однако бывают и исключения (I. A. Hal-
ler и соавт·, 1972; L. P. Goldman и соавт·, 1984).

Этапы лечения при ожогах щелочами (Дж. Т· Цвирен,

1987):

1. Избегать применения рвотных средств, чтобы не повредить

пищевод.

2. Прием воды неэффективен, поскольку для развития повре-

ждения достаточно 10—15 с. В связи с этим нецелесообразно
использовать слабые кислоты.

3. Необходимо определить степень поражения дыхательных

путей: а) отек гортани и надгортанника — проводят трахео-

томию; б) нарушение глотания — осуществляют гастростомию.

4. Одновременно нужно проводить инфузионную терапию с

введением антибиотиков и стероидов.

Этапы лечения при ожогах кислотами:

I. Противопоказаны:
1. Применение рвотных средств, так как это может продлить

период контакта в связи с отрыжкой кислоты и усилить ожог.

2. Лечение разбавлением и нейтрализацией кислоты, что

может привести к значительному повышению температуры тела
и дальнейшему распространению поражения.

П. Показаны:
1. Назогастральная аспирация и удаление кислоты через

зонд.

2. Интубация или трахеотомия для коррекции респиратор-

ных нарушений.

3. Вспомогательной мерой является длительное паренте-

ральное питание.

Ожог электрическим током. Тяжесть этого ожога зависит от

площади и глубины повреждения кожи. Степень ожога и пло-

485

щадь поврежденной поверхности кожи устанавливаются легко,

а степень некроза структур, лежащих глубже, практически не

поддается точному учету и может быть сравнима с размозже-

нием тканей (G. Arturson, A. Hedlund, 1984).

Развитие гемоглобинемии и миоглобинемии, а также образо-

вание цилиндров, которые могут полностью закупорить почеч-

ные канальцы, часто приводит к выраженной олигурии и дис-

функции почек, что еще больше затрудняет оценку тяжести

повреждений.

Обширные ожоги, как правило, смертельны.
Этапы помощи при ожогах электрическим током.

1. Прекращают воздействие электрического тока.

2. Немедленно определяют наличие и эффективность дыха-

ния и кровообращения. При неэффективности этих функций при-

меняют правило ABC·. Air way open— восстановить проходи-

мость дыхательных путей; Breathe for victim - начать ИВЛ;

Circulation his blood — приступить к массажу сердца.

3. Проводят инфузионную терапию, направленную на пре-

дотвращение почечной недостаточности.

Ожоговый шок. При ожоге более 5 % поверхности тела раз-

вивается шок, обусловленный нарушениями микроциркуляции

и водно-электролитного баланса.

В развитии ожогового шока главным патогенетическим фак-

тором, влияющим на клинические симптомы, является плазмо-

рея, приводящая к дефициту белка и калия в крови. У постра-

давших развиваются токсемия, гемоконцентрация и нарушение

функции почек, по степени выраженности которого дают оценку

ожоговому шоку·

Проведение неотложной помощи начинают с инфузионной

терапии.

Внутривенно вводят полиглюкин, реополиглюкин, изотони-

ческий раствор натрия хлорида. Объем вводимых растворов дол-

жен быть таким, чтобы на 1 м

поверхности тела в сутки прихо-

дилось 1500 мл солевых и коллоидных растворов. При этом

количество солевых растворов необходимо определять по формуле:

1 мл X площадь ожоговой поверхности в %.

Количество коллоидных растворов (крови, плазмы) следует

определять по формуле:

1,5 мл раствора-площадь ожоговой поверхности в %· масса тела в кг.

В течение первых 8 ч суток инфузионной терапии вводят

'/г объема раствора, другую половину его вводят за оставшееся
время суток.

В процессе инфузионной терапии контролируют клинические и

биохимические показатели крови (содержание глюкозы, белка,

486

электролитов, свертываемость), гемодинамику (частоту сердеч-
ных сокращений, АД), показатели функции печени и почек,

диурез. Назначают глюкокортикоиды в суточной дозе 5 мг/кг по

преднизолону.

Для обезболивания и уменьшения психического напряжения

вводят дроперидол в дозе 0,5—0,8 мг/кг 1 раз в сутки (в ампу-

ле — 10 мл 0,25 % раствора; в 1 мл содержится 2,5 мг). Дропе-

ридол — нейролептик с быстрым, но непродолжительным эффек-
том. Он оказывает противошоковое, противорвотное, антиарит-
мическое действие, снижает АД. Ему свойственно своеобразное
успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением
реакций на внешние стимулы. Дроперидол снижает психомотор-
ное возбуждение, подавляет чувство страха, снимает бред,
галлюцинации, автоматизм.

Назначают транквилизаторы (лат. tranquillo — успокаи-

вать). Сибазон (седуксен, реланиум) стимулирует структуры
мозга, участвующие в образовании γ-аминомасляной кислоты.

Сибазон выпускают в таблетках по 0,001, 0,002 и 0,005 г.

Седуксен выпускают в таблетках по 0,005 г и в ампулах по 2 мл
0,5 % раствора. Реланиум выпускают в таблетках по 0,002;
0,005 и 0,01 г и в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора.

В экстренных случаях седуксен или реланиум вводят внутри-

венно или внутримышечно в дозе 0,3—0,5 мг/кг.

В связи с возможностью абсорбции седуксена пластиковыми

материалами его нельзя вводить с помощью пластмассовых
шприцев для одноразового использования и капельниц с плас-

тиковыми трубками.

Ввиду того, что транквилизаторы усиливают эффекты лекар-

ственных средств, угнетающих функцию ЦНС, при сочетанном
применении таких препаратов дозы их должны быть уменьшены.

В качестве обезболивающего средства можно использовать

промедол в дозе по 0,1 мл 1 % раствора на год жизни, но не
более 1 мл.

При ожогах, электротравме и переохлаждении может также

развиваться шок (патогенетические особенности различных
видов шока описаны в разделе «Шоки у детей»).

Наиболее тяжелым последствием действия электрического

тока является фибрилляция желудочков. В основе патогенеза

шока при электротравме лежит повреждение током ЦНС
и сердечно-сосудистой системы, что приводит к повышению про-

ницаемости капилляров с выходом плазмы и эритроцитов в пери-

васкулярное пространство, главным образом во внутренних
органах.

Шок при электротравме — это сочетание болевого и кардио-

генного эффектов, характеризующееся потерей сознания и нару-
шениями гемодинамики вследствие аритмии или асистолии.

487

23.6. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Лучевые поражения возникают при воздействии на организм

ионизирующего излучения. Человек подвергается облучению

двумя способами. Радиоактивные вещества могут находиться

вне организма и облучать его снаружи, в этом случае говорят

о внешнем облучении. Или же они могут оказаться в воздухе,

которым дышит человек, в пище или воде и попасть внутрь орга-

низма. Такой способ облучения называют внутренним.

Биологическое действие ионизирующего излучения условно

подразделяют на первичные физико-химические процессы, воз-

никающие на молекулярном уровне живой клетки и окружаю-

щего ее субстрата, и вторичныр, вызывающие нарушения функ-

ции всего организма вследствие первичных процессов.

Детям раннего возраста свойственна более высокая чув-

ствительность к воздействию ионизирующего излучения. При

этом некоторые химические, иммунологические, биохимические,

цитохимические изменения на уровне клетки необратимы, но

проявляются лишь в зрелом возрасте, часто индуцируемые ин-

фекциями, гормональными нарушениями, токсическими воздей-

ствиями. Под воздействием ионизирующего излучения, как след-

ствие этих биологических поломок в целостности организма,

возможна реализация генетической детерминированности пред-

расположенности к различным заболеваниям, которые не про-

являлись бы вне воздействия неблагоприятного фактора.

Лучевая болезнь. Основу патогенеза лучевой болезни опре-

деляют:

— непосредственное действие ионизирующего излучения

(прямое и косвенное) на клетки и ткани организма с наиболь-

шим повреждением радиочувствительных структур;

— образование и циркуляция в крови токсических веществ

(радиотоксинов), усиливающих биологическое действие излу-

чения;

— дезинтеграция функций нейроэндокринной системы и как

следствие нарушение координирующего влияния на внутренние

органы.

Клинически выраженный симптомокомплекс острой лучевой

болезни человека развивается при облучении в дозах, превы-

шающих 1 Гр.

В диапазоне доз 1—6 Гр различают три степени тяжести

острой лучевой болезни: I степень (легкая) — 1—2 Гр; II сте-

пень (средняя) — 2—4 Гр; III степень (тяжелая) — 4—6 Гр.

При дозах выше 6 Гр острую лучевую болезнь оценивают как

крайне тяжелую — IV степени.

Клиническое течение острой лучевой болезни характери-

зуется периодичностью, отражающей своеобразную последова-

488

тельность проявления поражения отдельных систем организма.
Различают три периода лучевой болезни: формирование; вос-
становление; исходы и последствия. В период формирования
лучевой болезни выделяют 4 фазы: первичная реакция; кажу-
щееся клиническое благополучие (латентная, или скрытая);
выраженные клинические проявления (разгар заболевания);
раннее восстановление.

Ф а з а п е р в и ч н о й о б щ е й р е а к ц и и . Основной

симптом этой фазы заболевания — диспепсические расстройст-

ва — возникает через 2—2,5 ч после облучения. Появляются

тошнота, однократная или двукратная рвота или только позывы,
жажда, ощущаются сухость и горечь во рту, снижается или

исчезает аппетит· Наблюдаются общая слабость, повышенная
утомляемость, чувство тяжести в голове, головная боль, сон-

ливость, ощущения дискомфорта как проявление, признаков
сосудистой дистонии.

При анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз

до 10-10

/л; увеличение содержания лейкоцитов до 20-10

/л —

прогностически неблагоприятный признак.

Ф а з а к а ж у щ е г о с я к л и н и ч е с к о г о б л а г о п о -

л у ч и я ( л а т е н т н а я ) . Через сутки симптомы первичной
реакции исчезают, самочувствие больного улучшается или нор-

мализуется. Клинические симптомы латентной фазы лучевой
болезни — выпадение волос (мало выраженное), вегетативно-
сосудистая дистония с тенденцией к снижению АД или сниже-
нию АД. Однако уже в первые дни лучевой болезни обнаружи-
вается выраженная аплазия костного мозга, а в перифериче-
ской крови — лейкопения (3—4-10

/л) и лимфопения ( 1 —

0,6-10

/л).

Ф а з а в ы р а ж е н н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е -

н и й характеризуется прогрессирующим поражением костно-
мозгового кроветворения. Глубокая цитопения вплоть до вы-
раженного агранулоцитоза служит основой угнетения защитных
сил организма и появления тяжелых инфекционных ослож-

нений.

Резко увеличивается слабость, наблюдается повышение тем-

пературы вплоть до гипертермии. Возникает резкая, нестерпи-
мая головная боль, развиваются бессонница, угнетенное адина-
мическое состояние. Выраженная тахикардия, неадекватная
температуре. Отмечаются лабильность пульса и АД при перемене
положения тела. Часто возникает аритмия, ослабленность тонов,
снижено АД.

Дыхание частое, больные дети отказываются от еды, теряют

в массе. Постоянная изнуряющая тошнота. Живот вздут, болез-
ненность по ходу кишок. В конце 1-й — начале 2-й недели могут
появиться признаки энтероколита (плеск, урчание в надчревной

489

области). Стул жидкий, с примесью крови. Гиперемия десен,

приобретающих синюшно-багровую окраску, кровоточивость.

Кожа сухая, шелушится, отечная, с темными пятнами. На коже

и слизистых оболочках появляются кровоизлияния — от точеч-

ных до выраженных кровоподтеков. Могут возникать выражен-

ные кровотечения из носовой части глотки, органов мочевой

системы, пищеварительного канала и др. Кровоизлияния в мозг

могут стать причиной смерти.

Л у ч е в ы е о ж о г и . При локальном характере поражения

дозой более 10 Гр критическими могут быть любой орган и систе-

ма организма. При внешнем воздействии слабо проникающим

излучением таким критическим органом оказывается кожа.

Площадь и степень лучевых ожогов в таких случаях определяют

исход местного и общего поражения организма.

Л е ч е н и е л у ч е в о й б о л е з н и . В первую очередь не-

обходимо устранить причину облучения. При облучении от ста-

ционарного источника необходимо удалить пораженного на

достаточное расстояние. В случае контакта с радиоактивными

веществами с поверхности тела их удаляют обильным промы-

ванием водой комнатной температуры с мылом, необходимо мно-

гократно прополаскивать полость рта, носовую часть глотки и

горло. При подозрении на инкорпорацию через пищеваритель-

ный канал проводят двукратное промывание желудка, кишок

(с помощью сифонной клизмы), назначают сорбенты, солевые

слабительные.

В фазе первичной общей реакции применяют следующие

лекарственные средства:

1- Препараты, уменьшающие диспепсические нарушения.

При легких формах поражения назначают аэрон, этаперазин

(в таблетках), пармидин в таблетках или парентерально, атропин

с антигистаминными препаратами; при более выраженных

симптомах - церукал, дроперидол, галоперидол.

2. Дезинтоксикационные средства — 5 % раствор глюкозы,

изотонический раствор натрия хлорида (внутривенно и подкож-

но), гемодез, при развитии синдрома внутрисосудистого свер-

тывания показано введение реополиглюкина.

3. Лекарственные препараты для коррекции электролитного

состава - гипертонический раствор натрия хлорида (10 %),

специальная смесь (на 1 л дистиллированной воды 5 г натрия

хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида).

4. Мочегонные средства — лазикс, маннитол, фуросемид,

мочевина.

5. Сердечно-сосудистые препараты — кордиамин, мезатон,

норадреналин.

6. Седативные, снотворные средства.
В латентной фазе лучевой болезни необходим щадящий

490

режим. Начиная со II степени тяжести заболевания назнача-

ют лечебное питание (механически и химически щадящее),

так как на фоне развивающейся миелодепрессии любая меха-

ническая травма может привести к возникновению некроза.

Проводят симптоматическое лечение (поливитамины, антигиста-

минные, седативные средства, адаптогены). В тяжелых случаях

продолжают дезинтоксикационную терапию. При угрозе аграну-

лоцитоза начинают профилактику инфекционных осложнений —-

назначают антибиотики широкого спектра действия. К концу

латентного периода даже при удовлетворительном состоянии

больного следует поместить в стерильные условия, а при кож-

ных поражениях использовать бактерицидное белье.

В фазе выраженных клинических проявлений лучевой болез-

ни осуществляют комплекс лечебных мероприятий по профи-

лактике и ликвидации инфекционных осложнений. Строгий по-

стельный режим, асептические условия, меры, подавляющие

эндогенную микрофлору (санация слизистой оболочки пище-

варительного канала с помощью неадсорбирующих препара-

тов) , комплексное назначение антибактериальных препаратов.

В период агранулоцитоза при глубокой тромбоцитопении под-

кожные и внутривенные инъекции отменяют; все препараты вво-

дят через катетер в подключичной вене. При развитии некро-

тической энтеропатии (кишечный синдром) питание осуществ-

ляют только парентерально до исчезновения всех симптомов,

а затем назначают специальную диету. При язвенном стоматите

проводят гигиенические орошения слизистой оболочки полости

рта грамицидином, 0,5 % раствором новокаина, смазывание

маслом шиповника, облепихи, кипяченым растительным маслом.

Продолжается лечение диспепсических расстройств, дезин-

токсикация. При гипертермии назначают жидкость, при упор-

ной лихорадке (температура тела выше 39 °С) — анальгин.

В случае развития геморрагического синдрома на фоне

тромбоцитопении и анемии проводят заместительное перели-

вание свежеприготовленной тромбоцитарной массы, вводят ве-

щества с тромбопластиновой активностью, осуществляют пере-

ливание крови, эритроцитарной массы, вводят средства, умень-

шающие высокую проницаемость сосудистой стенки. Назначают

симптоматические средства — сердечно-сосудистые, седативные.

В период восстановления постепенно отменяют антибакте-

риальные и гемостатические средства. Назначают богатую бел-

ковую диету, общеукрепляющие препараты, витамины, анабо-

лические гормоны. Постепенно осуществляют переход на нор-

мальный режим. В период реабилитации назначают санаторно-

курортное лечение.

Л е ч е н и е л у ч е в ы х о ж о г о в . На облученный участок

накладывают асептическую повязку. При необходимости для

491

уменьшения болевого синдрома проводят новокаиновую бло-

каду, иммобилизацию конечности. При выраженных общих про-

явлениях назначают симптоматические средства. При наличии

пузырей назначают антибактериальную терапию. Местное лече-

ние— синтомицин, стрептоцидовая эмульсия под повязкой при

постоянном орошении ее раствором риванола, галаскорбина,

противоожоговой жидкостью. При обширных ожогах проводят

дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-солевого обме-

на. При развитии глубоких язв, некроза, гангрены—• хирурги-

ческое лечение.

Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а л у ч е в ы х п о р а -

ж е н и й п р и в н у т р е н н е м о б л у ч е н и и ( и н к о р -

п о р и р о в а н и и р а д и о а к т и в н ы х в е щ е с т в ) . Для

предотвращения или частичного ослабления воздействия радио-

нуклидов на организм принимают защитные меры, препятствую-

щие депонированию и ускоряющие выведение радионуклидов:

1- Механическое удаление —• применение рвотных средств,

адсорбентов нуклидов, повторные промывания желудка и кишок,

обильное питье. Для удаления

137

Cs,

H и

2 4

Na необходимо

применять метод изотопного разбавления.

2. Ускорение выведения радионуклидов методами замеще-

ния или комплексообразования. Для

Sr, "

Ra,

Sr,

14u

используют бария сульфат до 50 г/сут, кальция глюконат, каль-

ция хлорид, аммония хлорид; для

2 3 9

Ри и РЗЭ применяют

внутривенное введение пентацина; для

l 3 1

i ; } 5

l используют ка-

лия и од ид (выпускается в порошке и в виде 3 % водного раство-

ра, таблетки «Антиструмин» содержат по 0,001 г калия йодида).

Критическим контингентом населения с точки зрения опас-

ности облучения изотопами йода являются дети в возрасте до

2 лет- Основным фактором опасности является пероральное

поступление радионуклидов с молоком, а не ингаляционное —

при вдыхании йода.

В соответствии с отечественными нормами радиационной

безопасности (НРБ-76) щитовидная железа отнесена ко второй

группе критических органов, для которых предельно допустимая

доза (у всех контингентов населения, включая беременных жен-

щин и детей) равна 1,5 рад в год.

Профилактика поражения щитовидной железы у плода в ус-

ловиях инкорпорирования радиоактивного йода у беременной

женщины заключается в одновременном приеме ею 0,75 г калия

перхлората и 0,125 г калия йодида. Защитное действие одно-

кратного применения данных препаратов сохраняется 1 сут.

Таблетки принимают (после еды, запивая чаем или молоком)

продолжительный период времени вплоть до устранения угрозы

поступления в организм радиоактивных изотопов йода.

Радиоизотопы цезия легко переходят через плаценту в плод.

492

Уровень перехода зависит от количества радионуклидов, дли-

тельности поступления их и сроков беременности. С увеличением

срока беременности уровень перехода возрастает — от 0,02 %

до 1,5—3 % от количества радиоизотопов цезия, содержащего-

ся в организме матери. Концентрация цезия в тканях плода не

превышает содержание цезия в тканях матери. В организме

плода цезий распределяется равномерно.

Цезий может переходить к ребенку с грудным молоком. До-

пустимое содержание цезия-134 в организме ребенка составляет

18 мкКи; цезия-137 —33 мкКи.

В целях гипердиагностики лучевой патологии у детей необ-

ходим тщательный анализ данных анамнеза матери.

Возможные клинические реакции и синдромы вследствие

воздействия радиационного фактора. В ранний неонатальный

период (до 7-го дня после рождения) развитие синдромов диз-

адаптации: синдромы —-дистресс, отечный, отечно-геморрагиче-

ский, ангиотрофический, желтушный, надпочечниковой недоста-

точности, гипогликемии, гипокальциемии, нарушение водно-

электролитного обмена; метаболические расстройства, угнете-

ние безусловных рефлексов новорожденного. Может отмечаться

значительная потеря в массе с медленным ее восстановлением,

нарушение терморегуляции, изменение фазности сна, появление

судорожного синдрома, обусловленного поражением ЦНС или

гипогликемией и дефицитом других электролитов.

Возможно также возникновение пострадиационных синдро-

мов, обусловленных возникшими хромосомными аберрациями

или генными мутациями. В этих случаях необходимо провести

кариотипирование, консультацию генетика.

П р о ф и л а к т и к а л у ч е в ы х п о р а ж е н и й пред-

усматривает проведение ряда мероприятий по трем ее направле-

ниям с использованием: • :. . .

1) физических методов: своевременное применение инди-

видуальных и коллективных средств защиты, своевременное

проведение санитарной обработки, строгое соблюдение правил

поведения на загрязненной местности; эти меры направлены

на уменьшение поглощенной дозы и прекращение воздействия

облучения;

. 2) химических средств, способствующих повышению устой-

чивости организма к радиационному воздействию, так назы-

ваемых радиопротекторов, применение препаратов йода для

защиты щитовидной железы при опасности инкорпорации радио-

активного йода;

3) биологической защиты, направленной на повышение

устойчивости организма к любым вредным воздействиям:, со-

блюдение оптимального гигиенического режима сна, питания:,

двигательной активности; применение биостимуляторов.

493

23.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ

И СУСТАВОВ

Травма нарушение целости тканей и физиологических

процессов в них вследствие воздействия на организм определен-

ного фактора окружающей среды.

Травмы у детей встречаются часто. Различают следующие

виды детского травматизма· бытовой, уличный, транспортный,

школьный, спортивный и др. Детский травматизм имеет свои

характерные особенности. Они обусловлены возрастом, полом,

психическим и физическим развитием.

Благодаря непрерывному росту ткани обладают большой

пластичностью, в них происходят интенсивные восстановитель-

ные процессы. Поэтому у детей значительно быстрее, чем у

взрослых, заживают раны, срастаются переломы костей, восста-

навливается функция органов. При любой травме не только

повреждаются отдельные участки кожи, но и происходит опре-

деленная общая реакция организма на раздражение, например

обморок, коллапс и др. Наиболее угрожающими для жизни по-

страдавшего являются кровотечение, шок, инфекция.

При оказании помощи в случае травмы перед врачом стоят

следующие задачи: спасение жизни больного, сохранение постра-

давшего органа, восстановление его анатомической целости и

функции.

Ушиб - травма мягких тканей и органов различной локали-

зации и разной распространенности без нарушения целости

кожи. Повреждение возникает вследствие прямого быстрого

и кратковременного действия травмирующего фактора на тот

или другой участок человеческого тела. При этом разрываются

внутренние мелкие кровеносные и лимфатические сосуды,

нервные окончания. Возникает припухлость, кровоизлияние под

кожу- Кровоподтек имеет багрово-синюшную окраску- Через

несколько дней припухлость рассасывается, место ушиба при-

обретает желто-зеленую окраску.

Лечение. При ушибах в 1-е сутки необходимо создать покой

больному органу, применить холод в виде орошения хлорэтилом,

холодные компрессы, примочки, давящие повязки, возвышенное

положение конечности. Холод применяют в течение суток. Со

2 3-х суток применяют теплые компрессы, легкий массаж по-

врежденного участка тела, УВЧ-терапию, электрофорез калия

йодида, ронидазы, при боли — анальгезирующие средства. При

больших гематомах, гемартрозах производят пункцию с отса-

сыванием содержимого с последующим накладыванием давящей

повязки.

Сдавление мягких тканей — травма, возникающая в усло-

виях, когда повреждающая сила действует медленнее и более

494

продолжительное время, чем при ушибах. При сдавлении сохра

няется целость костей и связок, конгруэнтность суставов, но

имеется болезненность, припухлость, гематома, нарушение функ-

ции. Особый вид повреждений составляет так называемый

синдром длительного сдавления (раздавливания). При этом

повреждении раздавливаются мягкие ткани, особенно мышцы.

Первая помощь состоит в освобождении конечности или

части тела пострадавшего. Если конечность жизнеспособна, то

жгут не накладывается, конечность обкладывается холодом и

бинтуется от периферии к центру, проводят иммобилизацию

и вводят обезболивающие и сердечные средства. При нежизне-

способности конечности накладывают жгут.

Растяжение (distorsio) и разрывы (ruptura). Причиной рас-

тяжений и разрывов фасций, связок, сухожилий и мышц явля-

ется внезапное сильное натяжение при прямом или непрямом

насилии. Диагноз растяжения связок славят после исключения

полного разрыва той или иной связки. О разрыве связок с до-

стоверностью можно говорить в тех случаях, когда после травмы

сустава возникает подвижность в том направлении, в котором

ее не должно быть.

Подкожные разрывы сухожилий отмечаются как на участке

прикрепления их к кости, так и на месте их перехода в мышеч-

ное брюшко. Чаще всего наблюдается разрыв сухожилий раз-

гибателей II—V пальцев кисти, очень редко разрыв пяточного

(ахиллова) сухожилий, разрыв сухожилий четырехглавой мыш-

цы бедра и собственной связки надколенника и др.

Подкожные разрывы мышц редки и происходят от внезапного

и чрезмерного сокращения или растяжения мышцы, иногда

вследствие непосредственного прямого удара по сократившейся

мышце. Разрывы мышц бывают полные и частичные. В месте

разрыва определяются припухлость, боль, нарушение функции.

При полном разрыве обнаруживается щелевидный дефект, при

неполном выявить дефект в мышце пальпаторно не удается.

При всех указанных выше повреждениях в порядке первой

помощи необходимо приложить холод, обработать место пора-

жения хлорэтилом, провести иммобилизацию конечности и ис-

пользовать обезболивающие средства. Полные разрывы сухожи-

лий, мышц, а иногда связок требуют оперативного лечения; час-

тичные разрывы и растяжения подлежат консервативному лече-

нию в поликлинических условиях.

Травматические вывихи. У детей травматические вывихи

встречаются значительно реже, чем у взрослых. При вывихе

суставные концы смещаются по отношению друг к другу и про-

исходит разрыв капсулы сустава. Различают полные вывихи

и подвывихи, если между суставными поверхностями сохраняет-

ся частичное соприкосновение. Вывихнутым считается сустав,

495

расположенный дистально. Своевременно нераспознанный и не-
устраненный вывих неизбежно приводит к тяжелым нарушениям
функции сустава. Устранение свежего вывиха не составляет
особого труда и заканчивается обычно выздоровлением, чего
нельзя сказать о застарелом вывихе.

Если вывих неоднократно повторяется после травмы, то

говорят о привычном вывихе. При переломо-вывихе вывих од-
ного из суставных концов сочленения сочетается с внутрисустав-

ным или околосуставным переломом.

При травматическом вывихе вслед за травмой- появляются

сильная боль, полная невозможность движений в суставе, дефор-
мация области сустава. Деформация носит стойкий характер,
при движении отмечается пружинящее сопротивление напря-
женных мышц. Как правило, вывихи возникают вследствие
непрямой травмы. На основании указанных признаков диагнос-
тика вывиха не представляет трудностей, но эти данные под-

тверждают рентгенологическими исследованиями, чтобы исклю-

чить переломо-вывих.

Первая помощь состоит в иммобилизации конечности, на-

значении обезболивающих средств. Лечение заключается в не-
медленном устранении вывиха, удержании на месте вправлен-
ных концов, а затем через 1,5—2 нед проведении восстанови-
тельного лечения. Обезболивание при устранении вывиха следует
считать обязательным, это облегчает действие хирурга и мани-
пуляцию делает менее травматичной.

Переломы костей. Среди всех повреждений у детей переломы

костей составляют до 20 %. Переломы костей возникают в ре-
зультате различных видов травм (бытовых, уличных) и бывают
открытые и закрытые. Открытыми называются такие, при ко-
торых повреждается кожа, закрытыми — без повреждений
кожи. По характеру переломы бывают поперечными, косыми, спи-
ралевидными, оскольчатыми, со смещением отломков и без
смещения. По локализации — эпифизарные, метафизарные,

метаэпифизарные (эпифизеолизы), диафизарные, анофизар-

ные.

Переломы у детей имеют ряд специфических особенностей,

обусловленных анатомо-физиологическими данными костной
системы. Чем меньше ребенок, тем эластичнее все ткани, в том
числе и костная. Надкостница отличается относительной проч-
ностью, связочный аппарат очень растяжим, объем движений
в суставах возможен в больших размерах. Все это определяет
характер переломов, часто по типу «зеленой ветки», надломы
и поднакостничные переломы. Одной из особенностей является
строение эпифизарного хряща, который как зона роста пред-
ставляет наиболее уязвимое место в кости, и на нем при переломе

происходит смещение эпифиза, возникает эпифизеолиз. Встре-

496

чаются отрывы эпифизов и отрывные переломы апофизов —

апофизеолизы.

При постановке диагноза нужно стремиться использовать

клинические данные, а затем прибегнуть к рентгенографии.
Из симптомов перелома отмечаются боль, деформация, иногда

обнаруживается на уровне перелома патологическая подвиж-

ность, крепитация отломков, укорочение конечности. Обяза-

тельно обращают внимание на состояние периферической ин-
нервации и кровотока.

Лечение детей с переломами основывается на принципах

неотложной помощи. Первой помощи следует уделять большое
внимание, так как грамотное оказание ее — залог правильного
лечения в дальнейшем.

При любом переломе первая помощь должна быть направ-

лена на уменьшение боли, предупреждение дальнейшего трав-

мирования тканей и увеличения кровоизлияния на месте пере-

лома. Главный момент первой помощи — создание покоя повреж-
денному участку тела, т. е. применение иммобилизации. Созда-

ние максимального покоя поврежденной конечности служит на-

дежной мерой борьбы с болью и шоком. В покое быстрее оста-'

навливается кровотечение.

Различают три основных вида иммобилизации: примитив-

ную, транспортную и лечебную. При оказании первой помощи
примитивную иммобилизацию осуществляют импровизирован-
ными шинами или подручными средствами (палка, доска, лыжи,

зонтик, одежда и т. д.). Руку можно прибинтовать к туловищу

или подвесить на косынке. Поврежденную ногу подвязать к здо-
ровой полотенцем, поясом, косынкой, бинтом. Для уменьшения
боли необходимо пострадавшему дать обезболивающее.

Примитивную иммобилизацию заменяют транспортной. Она

должна обеспечить неподвижность фрагментов сломанных кос-
тей и покой поврежденному участку тела на период транспорти-
ровки пострадавшего в лечебное учреждение. Эти условия спо-
собствуют значительному уменьшению боли и предупреждают
развитие или углубление травматического шока. Для транспорт-
ной иммобилизации используют стандартные шины (металли-
ческие проволочные шины Крамера, фанерные). Для иммо-
билизации конечностей у детей применяют проволочные шины

двух размеров: для рук и для ног. В последнее время хорошо
зарекомендовали себя транспортные шины из пластмасс, а так-
же надувные пневматические.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

1. Транспортная иммобилизация должна быть возможно

более ранней.

2. Одежда и обувь обычно не препятствуют иммобилизации,

они служат мягкой прокладкой под шину.

497

3. Перед транспортной иммобилизацией необходимо осущест-

вить обезболивание (промедол, омнопон, новокаиновая блокада).

4. При открытом переломе нужно наложить асептическую

повязку на рану, а затем жгут и иммобилизацию. В отдельной

записке обозначают время наложения жгута (дата, часы и

минуты). Выступающие в рану концы кости вправлять не сле-

дует, чтобы дополнительно не инфицировать рану.

5. Проволочные шины предварительно подгоняют по длине

конечности так, чтобы шина фиксировала не меньше двух со-
седних суставов — один выше, другой ниже места перелома,
а при переломе плеча и бедра шина должна фиксировать не
меньше трех суставов. Центр шины должен совпадать с местом
перелома. Смоделированную шину забинтовывают и наклады-
вают так, чтобы не сдавливать сосуды и нервы. Под выступаю-
щие места помещают ватно-марлевые прокладки.

6. Конечность фиксируют в среднем физиологическом поло-

жении. Руку сгибают в локте и укладывают на грудную клетку
так, чтобы ладонь была на уровне соска противоположной
стороны. Ногу сгибают так, чтобы кулак было можно поместить
под коленные суставы, между суставами — два кулака. В голе-

ностопных суставах — под прямым углом. При переломах тазо-
вых костей и позвоночника пострадавшего необходимо щадяще

уложить на спину на твердые носилки, на которые положить
доски или фанеру. Чтобы расслабить тело, ноги сгибают в коле-
нях и под коленные ямки подкладывают сверток одежды или

другой мягкий материал.

При открытом переломе костей черепа на дому накладывают

асептическую повязку, голову пострадавшего укладывают на
округлой формы валик, сделанный из одежды. При переломе
костей пальцев и кисти последней придают физиологическое
положение, для чего под ладонь подкладывают ватно-марлевый
шар, затем кисть с предплечьем закрепляют к шине и подвеши-
вают на косынке. При переломах ключицы в подмышечную ямку
кладут валик из мягкого материала и прибинтовывают руку

к туловищу или подвешивают на косынке. Иммобилизацию клю-

чицы производят также 8-образной повязкой из косынки или

широкого бинта.

Всех пострадавших после иммобилизации поврежденных

органов необходимо направить в лечебное учреждение. В зимнее
время года травмированная конечность более подвержена отмо-
рожению, чем здоровая. При транспортировке конечность необ-

ходимо утеплить.

Лечебная иммобилизация в отличие от транспортной имеет

цель фиксации отломков в правильном положении длительное
время, необходимое для сращения перелома. Для лечебной им-
мобилизации обычно применяют гипсовую повязку.

498

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 31