НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 32

Лечение переломов у детей, как правило, проводится кон

сервативными методами. При переломах со смещением отломков

требуется их сопоставление, и после этого отломки фиксируют

гипсовой повязкой или постоянным вытяжением до полного

сращения. При вправлении обязательным является устранение

смещения отломков по оси и ротационные мероприятия. При

внутри- и околосуставных переломах адаптация отломков долж-

на быть полной. Репозиция отломков производится преимуще-

ственно под наркозом, позволяющим получить расслабление

мышц. Вправление производится ручными щадящими приемами,

одномоментно.

Оперативные методы вправления и фиксации отломков у

детей применяются лишь по определенным показаниям. Абсо-

лютными показаниями к оперативному вмешательству служат

переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением

отломков, отрывы медиального надмыщелка и головки плечевой

кости со смещением, перелом шейки бедра у детей старшего

возраста.

Травматическая ампутация — отторжение части или всей

конечности (или другой части тела) в результате механического

насилия. Может быть полная и неполная травматическая ампу-

тация. При неполной отторгается часть конечности с культей,

лоскутом кожи, мышцами или сухожилиями.

Причинами травматической ампутации чаще всего являются

травмы, нанесенные колесами двигавшегося транспорта.

Другими причинами могут быть затягивание конечности в

движущиеся части механизмов, падение на конечности больших

грузов, ранения при взрывах мин, нарушениях техники безопас-

ности при использовании электропил.

Неотложная помощь при травматической ампутации:

1. Реанимационные мероприятия при остановке сердца и

дыхания.

2. Борьба с шоком и остановка кровотечения.
3. Остановка кровотечения давящей повязкой. Жгут при-

меняют только при профузном кровотечении, если его невоз-

можно остановить наложением кровоостанавливающего зажима

в ране.

4. После наложения повязки иммобилизация культи прово-

лочной шиной Крамера.

5. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
6. Возможно раннее проведение инфузионной терапии (см.

«Геморрагический шок»).

7. Обеспечение реплантации конечностей или пальцев: ам-

путированный сегмент охладить до 4 °С, для чего последний по-

мещают в пластиковый пакет, который погружают во второй

пакет с ледяной водой и льдом (лед и вода снаружи). Ампути-

499

рованная часть не должна соприкасаться со льдом, что позволя-

ет увеличить время ишемии с 10—15 до 20 ч и повысить вероят-

ность эффекта этой операции.

24. ОТРАВЛЕНИЯ

Отравлением называется патологическое состояние, разви-

вающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда.

Ядом является любое вещество, вызывающее нарушение нормаль-
ных физиологических функций организма. Общий токсический

эффект зависит от дозы, концентрации, скорости введения яда,
пути проникновения, возраста ребенка, состояния организма.

У детей яды чаще всего проникают в организм через рот,

реже — через кожу, легкие, слизистые оболочки в виде инъекций
и клизм. Дети поглощают на 1 кг массы тела относительно
большую дозу жидких ядов, чем взрослые. Таблетки, драже и
порошки принимают в количестве, зависимом от их вкуса и от
индивидуальных особенностей ребенка. При попадании ядови-
тых веществ через дыхательные пути всасывание яда происхо-

дит очень быстро и полностью, приближаясь по токсическому
эффекту к внутривенному ведению. Кожа также обладает

высокой способностью к резорбции, как и слизистая оболочка
прямой кишки. При одинаковой дозе на 1 кг массы тела отравле-
ния у новорожденных и грудных детей развиваются быстрее и

тяжелее, чем у взрослых, в связи с быстрой резорбцией и несо-

вершенством детоксикационной функцией печени.

Диагностика отравлений проводится на основании данных

анамнеза, объективного обследования и лабораторного изуче-
ния рвотных масс, жидкости из желудка, получаемой при его
промывании, исследования крови, мочи и остатков яда.

Необходимо выяснить социальное положение, место прожи-

вания, возраст ребенка, где, когда произошло отравление, ин-
тервал между поглощением яда и моментом осмотра, каким
образом попал яд в организм, какие вещества, лекарства нахо-
дятся дома, где хранятся, проверить их, а также постараться
уточнить количество принятого яда.

Нередко диагноз можно установить по специфическому за-

паху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс, промыв-
ных вод, характерной окраске одежды рвотными массами, ок-
раске губ, изменению слизистой оболочки полости рта. Помогает
обнаруживаемая в карманах, руках ребенка или рядом с ним
оставшаяся часть яда.

При объективном исследовании необходимо определить,

какой симптом является основным.

Метгемоглобинемия и цианоз наблюдаются при отравлении

нафталином, анилиновыми красками, сульфаниламидными пре-

500

паратами, нитритами, фенацетином и т. д. Нарушения равно-

весия и атаксия — при отравлении спиртами, барбитуратами,

нейролептическими, антигистаминными, противосудорожными

средствами, атропином, опием, продуктами переработки нефти

и т. д. Судороги — при отравлении стрихнином, кофеином, кам-

форой, антидепрессантами, кальциферолом, никотином, индоме-

тацином, фенолами, свинцом и т. д. Параличи и полиневриты —

при отравлении угарным газом, спиртами, ДДТ, курареподоб-

ными веществами, свинцом, сульфаниламидными препаратами,

полимиксином, производными нефти. Ацидозное дыхание —

при отравлении салицилатами, кислотами, антифризом, ацето-

ном, метиловым спиртом, формалином, нефротоксическими ве-

ществами и т- д. Острый отек легких — при отравлении фосфор-

органическими соединениями, угарным газом, хлором, напер-

стянкой, производными нефти и т- д. Приступы апноэ—при

отравлении угарным газом, щелочами, барбитуратами, кураре-

подобными веществами, кокаином, хлорсодержащими углево-

дородами и т· д. Поражение почек — при отравлении солями

ртути, золота, меди, железа, фенолами, салицилатами, кальци-

феролом, фенацетином, хлорсодержащими углеводородами, ан-

тифризом, свинцом, метиловым спиртом, грибами, содержащими

фаллоидин, и т. д. Брадикардия — при отравлении наперстян-

кой, фосфорорганическими соединениями, грибами, содержащи-

ми мускарин, вагомиметическими средствами, хинином, опием,

резерпином, барбитуратами и т. д. Тахикардия — при отравлении

атропином, адреналином, никотином, кофеином, спиртом, угар-

ным газом и т. д. Артериальная гипертензия — при отравлении

адреналином, камфорой, никотином, кортизоном, угарным газом,

кальциферолом, свинцом и т. д.; гипотензия — при отравлении

резерпином, ингибиторами моноаминооксидазы, барбитуратами,

ганглио- и симпатоблокаторами, диуретиками, производными

опия и т. д. Острая дистрофия печени — при отравлении грибами,

содержащими фаллоидин, хлорсодержащими углеводородами,

хлороформом, желтым фосфором, нафталином, мышьяком и т. д.

Мидриаз — при отравлении атропином, адреналином, анти-

гистаминными препаратами, спиртами, папаверином, палочкой

ботулизма, колхицином, грибами, содержащими фаллоидин,

и т. д. Миоз — при отравлении фосфорорганическими соедине-

ниями, симпатомиметическими средствами, кофеином, никоти-

ном, барбитуратами, грибами, содержащими мускарин, и т. д.

Понос — при пищевой токсикоинфекции, отравлении кислотами,

щелочами, фосфорорганическими соединениями, вагомиметиче-

скими средствами, производными нефти, растворителями красок,

никотином, салицилатами, наперстянкой, слабительными пре-

паратами и т. д. Сочетание гипотензии, брадикардии и сонли-

вости часто указывает на отравление клофелином.

501

Рвотные массы с примесью крови наблюдаются при отрав-

лении разъедающими веществами, салицилатами, борной кисло-

той, антикоагулянтами, цитостатиками, иммунодепрессантами.

Рвотные массы имеют сине-зеленую окраску — при отравлении

медью, желтую — при отравлении азотной кислотой, кофей-

ную — хлористоводородной кислотой; черную — висмутом, серной;

азотной, щавелевой кислотами и т. д.

Экспресс-диагностика возможна при наличии хорошо обо-

рудованной токсикологической лаборатории, однако дополни-

тельные методы исследования (крови, мочи и др.) не должны

быть причиной отсрочки оказания медицинской помощи. Резуль-

таты лабораторных исследований необходимо сопоставлять с

клинической картиной отравления и оценивать не только каче-

ственные данные, но и концентрацию яда.

В табл. 58 приведены клиническая картина наиболее часто

встречаемых важнейших отравлений у детей и мероприятия

неотложной помощи при них.

Лечение. Своевременное лечение острых отравлений осно-

вано на следующих принципах·.

1. Очищение пищеварительного канала, кожи и слизистых

оболочек от попавшего туда яда.

2. Адсорбция, разрушение или нейтрализация ядов с по-

мощью антидотов.

3. Элиминация всех резорбированных ядов из крови и тканей.
4. Патогенетическое, симптоматическое лечение и реанима-

ция.

Каждый ребенок с отравлением или подозрением на него

должен быть госпитализирован и должен находиться под наб-

людением не менее нескольких часов, лучше 1-—2 дня.

В детском возрасте почти все яды попадают в организм через

рот. Схематически развитие отравления можно изобразить сле-

дующим образом: I стадия наблюдается в период нахождения

яда в пищеварительном канале, II стадия —^Β период, когда яд

уже всосался и содержится в крови и тканях. Практически через

1—2 ч любой яд уже находится в крови.

Очищение желудка возможно при искусственно вызванной

рвоте и промывании желудка. Даже отравление очень большими

дозами опасных ядов протекает благополучно, если сразу про-

мыть желудок. И наоборот, при небольшой дозе яда у детей,

не получивших вовремя этого элементарного лечения, отравле-

ние нередко заканчивается смертью. Даже подозрение на отрав-

ление является абсолютным показанием для промывания желуд-

ка. Несколько лишних промываний лучше одного позднего про-

мывания желудка.

При подозрении на отравление необходимо сразу же искус-

ственно вызвать рвоту, пока идет подготовка к промыванию

502

Т а б л и ц а  5 8 . Клиническая картина и неотложная помощь

некоторых важнейших отравлений в детском возрасте

503

Яд

Клинические проявления

Неотложная помощь

Бензин, керо-

син

Кислоты

Щавелевая

кислота

Щелочи

Угарный газ

Специфический запах изо

рта, удушье, кашель, тош-

нота, боль в животе, рво-

та, возбуждение. Бронхит,

пневмония, отек легких.

Поражение печени.

Смерть от коллапса вслед-

ствие паралича вазомо-

торных центров, дыхания,

отека легких
Крик, боль во рту, горле,

за грудиной. Ожог слизи-

стой оболочки рта и кожи.

При попадании кислоты в

глотку — отек и затрудне-

ние дыхания, в желудок —

рвота цвета ржавчины.

Смерть при попадании в

бронхи мгновенна, смерть

может насту пить от шока,

отека гортани, перфорации

пищевода или желудка

Гипокальциемия, судоро-

ги, острая почечная недо-

статочность

Ожог кожи вокруг рта,

слизистой оболочки. Боль.

Кровянистая рвота и по-

нос с примесью крови.

Смерть от шока, перито-

нита

Головокружение, шум в

ушах, головная боль, тош-

нота, боль в животе, рво-

та, слабость, потеря со-

знания, кома, частый ма-

лый пульс, снижение АД.

Лицо краснеет, затем

После введения в желудок

зонда нужно сначала отсо-

сать содержимое, затем

провести промывание, затем

ввести растительное или па-

рафиновое масло—3 мл/кг.

Симптоматические средства

(седативные, аналептиче-

ские и др.), ИВЛ, антиби-

отикотерапия
Противоядие—жженая маг-

незия (10—20 г на стакан

воды), белковая вода (4

белка на 1 л воды), неки-

пяченое молоко, мыльная

вода (10 г мыла на 500 мл

воды) вводится через рот

или через зонд. Назначают

глюкокортикоиды, антибио-

тики, аналептические и

обезболивающие средства

Соли кальция, некипяченое

молоко внутрь, внутривенно

10 % раствор глюконата каль-

ция 0,5 мл/кг
Противоядие: уксус, разве-

денный водой в соотноше-

нии 1 : 4 в объеме 50—100

мл, лимонная кислота (1—2

чайные ложки на 200 мл

воды), раствор яичного бел-

ка (4 белка на 1 л воды),

сок лимона (1 лимон на

стакан воды), некипяченое

молоко, растительное, масло

через рот или через зонд.

Противошоковая терапия,

обезболивающие средства,

антибиотики, глюкокорти-

коиды
Вынести из помещения, где

содержится угарный газ.

Оксигенотерапия. Гиперба-

рическая оксигенация.

ИВЛ. Переливание эритро-

цитарной массы (10—20

мл/кг), маннитол, кардио-

Продолжение табл. 58

504

Яд

Клинические проявления

Неотложная помощь

Нитриты

Свинец

Соли ртути

Соли железа

Таллий

бледнеет. Отек легких.

Судороги

Диспепсия. Цианоз, ха-

рактерный для метгемог-

лобинемии: от серо-голубого

до сине-черного. Затем ста-

дия острого гемолиза с жел-

тухой. Цвет крови ржаво-

шоколадного цвета

Тошнота, рвота, сильная

боль в животе, диспепсия.

Острая энцефалопатия.

Головная боль, возбужде-

ние, судороги. Острая пе-

ченочная недостаточность.

Анемия. Отставание в ум-

ственном развитии

Тяжелые жедудочно-ки-

шечные расстройства. Де-

гидратация, гиповолеми-

ческий шок. Тяжелые по-

ражения почек до анурии

и уремии. Стоматит, гин-

гивит

Токсический геморрагиче-

ский гастроэнтероколит.

Дегидратационный и ток-

сический шок. Судороги.

Поражения печени и по-

чек

Дисфункция пищевари-

тельного канала, поражение

ЦНС: возбуждение, судоро-

ги, кома. Токсический поли-

неврит, периферический

парез. Дистрофия кожи,

ногтей, алопеция

тонические средства, диуре-

тики, новокаин внутривенно

0,01 г/кг
Солевые слабительные или

парафиновое масло. Внут-

ривенно вводится толуиди-

новый синий 2—4 мг/кг, 0,2 %

раствор тионина 3—10 мг,

метиленовый синий 1—2

мг/кг, аскорбиновая кислота

в больших дозах. Оксигено-

терапия. Переливание кро-

ви 10—30 мл/кг. Инфузи-

онная терапия. Диализ
Промывание желудка. Акти-

вированный уголь. Слаби-

тельные. Антидот: CaNa

2

,

ЕДТА внутривенно капельно

15—20 мг/кг вместе с глю-

козой 3—5 дней. Применяют

также унитиол и D-пеницил-

ламин. Форсированный диурез.

Симптоматическое лечение

Искусственная рвота. Неки-

пяченое молоко или яичный

белок. Промывание желуд-

ка раствором унитиола, вве-

дение через зонд активиро-

ванного угля или слабитель-

ного. Антидот: унитиол 2,5

мг/кг — 3—6 дней. Проти-

вошоковая терапия. Диализ

Промывание желудка 5 %

раствором натрия бикарбона-

та. Антидот: десфероксамин

до 2—6 г вместе со слаби-

тельными. Внутримышечно,

внутривенно десфероксамин

15 мк/кг в 5 % глюкозе.

Диализ. Коррекция водно-

электролитного баланса и

противошоковое лечение.

Промывание желудка, ак-

тивированный уголь, слаби-

тельные. Противоядие:

СаNа

2

ЕДТА 0,15 г/кг 2

раза в день, соли калия,

тиамин

Продолжение табл. 58

505

Яд

Клинические проявления

Неотложная помощь

Ингибиторы

холинэстеразы

(фосфороргани-

ческие препа-

раты, карбама-

ты)

Никотин и

его производ-

ные

Органические

соединения

хлора (гекса-

хлоран, ДДТ

и др.)

Сульфат ме-

ди, или мед-

ный купорос

Этиловый

спирт

Метиловый

спирт

Боль в животе, рвота,

головокружение, усилен-

ное потоотделение, беспо-

койство, одышка; зрачки

сужены, могут быть и

расширены, пульс замед-

лен. Судороги. Паралич

дыхания

Бледность кожи, сердце-

биение, боль в животе,

холодный пот. Головная

боль, рвота, понос. Дели-

рий, судороги. Коллапс и

кома

Диспепсия, головная боль,

генерализованные судоро-

ги, напоминающие тета-

нические. Повышение

температуры. Кома, пара-

лич дыхания. Поражения

печени и почек

Боль в животе, упорная

рвота, понос с тенезмами;

рвота и испражнения си-

не-зеленого цвета. Дегид-

ратация. Гемоглобинурия,

острая гемолитическая

анемия с желтухой, пора-

жение почек
4 стадии: возбуждение,

гипноз, наркоз, асфиксия.

Нарушение сознания.

Циркуляторный коллапс.

Делирий, судороги.

Смерть от паралича жиз-

ненно важных центров

Картина опьянения. Аци-

доз с гиперпноэ. Цианоз.

Отек мозга, делирий. Ча-

При попадании на кожу:

выкупать в теплой воде с

мылом, 5 % растворе натрия

бикарбоната. Если яд прогло-

чен, промыть желудок, ввести

активированный уголь, соле-

вое слабительное. Молоко про-

тивопоказано. Антидот:

внутривенно атропин 1/20—

1/10 мг/кг до признаков атро-

пинизации. Симптоматическое

и патогенетическое лечение

При попадании на кожу

выкупать ребенка. При пе-

роральном отравлении-про-

мывание желудка 1 % рас-

твором танина или 0,5 %

раствором калия перманга-

ната. Форсированный диу-

рез. Введение атропина.

Симптоматическое лечение

Промывание желудка. Ак-

тивированный уголь. Соле-

вые слабительные. Молоко

противопоказано. Диализ.

Симптоматическое лечение

Промывание желудка, вве-

дение через зонд D-пени-

цилламина 30—50 мк/кг,

промывание желудка неки-

пяченым молоком или яич-

ным белком. Внутривенно

D-пеницилламин вводят из

расчета 25 мг/кг. Диализ

Промывание желудка. Фор-

сированный диурез. Внутри-

венно капельно вводят 10 %

раствор глюкозы, 8,4 % рас-

твор бикарбоната натрия, ле-

вулезу, аминокислоты, вита-

мины. Гемоперфузия, гемо-

диализ, гипервентиляция.

Аналептические средства.

Нельзя вводить барбитураты

Промывание желудка водой,

1 % раствором гидрокарбона-

та натрия. Антидот-внутри-

Продолжение табл* 58

506

Яд.

Клинические проявления

Неотложная помощь

стачная или полная сле-

пота

венное введение 5 % рас-

твора этилового спирта 0,5—

0,75 г/кг. Внутривенно

вводят 10 % раствор глюко-

зы, 8,4 % раствор бикар-

боната натрия. Диализ.

Гемоперфузия

Зонд для промывания же-

лудка смазать растительным

маслом. Желудок промыть

0,5 % раствором калия пер-

манганата, ввести 100 мл

1% раствора танина. Акти-

вированный уголь, слаби-

тельные. Противоядие: под-

кожно 0,5 мг физиостигмина

или пилокарпин 1/5—1/4

мг/кг массы тела многократ-

но в той же дозе каждые

20—30 мин до достижения

эффекта. Седативные препа-

раты при возбуждении (бар-

битураты) . Форсированный

диурез. При коллапсе —

аналептические средства.

Промывание желудка 1—5 %

раствором тиосульфата на-

трия, 0,5 % раствором калия

перманганата, 3 % раствором

перекиси водорода, разведен-

ной обыкновенной водой в

соотношении 1 : 5. Активи-

рованный уголь, солевые сла-

бительные. Пострадавшему

дают вдыхать амилнитрит.

Внутривенно вводят 1 %

раствор натрия нитрата, 0,5

мл/кг, 10 % раствор натрия

тиосульфата 50—100 мг/кг.

Антидот: CaNa

2

 ЕДТА внут-

ривенно 1,5 % раствор

0,2—0,5 мл/кг с гипертони-

ческим раствором глюкозы.

Форсированный диурез,

ИВЛ, оксигенотерапия. Вве-

дение адреналина, цианоко-

баламин
Гемодиализ, перитонеаль-

ный диализ, гемоперфузия,

плазмаферез, обменное пе-

Растения и

лекарствен-

ные препара-

ты с атропи-

новым дейст-

вием (красав-

ка, дурман, бе-

лена)

Сухость во рту, горле.

Сильная жажда. Расши-

рение зрачков с парали-

чом аккомодации, нару-

шение ближнего зрения.

Тахикардия. Диффузное

покраснение кожи. Повы-

шение температуры.

Эйфория, болтливость,

шатающаяся походка, гал-

люцинации, делирий. За-

держка мочи и кала

Ядра косто-

чек фрукто-

вых плодов

Тошнота, рвота, сильная

головная боль, удушье,

расширение зрачков. За-

пах горького миндаля изо

рта. Синюшность. Кол-

лапс, гипотермия, гипо-

тензия. Судороги, кома,

смерть в результате оста-

новки дыхания

Грибы, содер-

жащие фал-

лоидин

Боль в животе, рвота,

понос. Токсический энте-

роколит. Эксикоз с гипо-

Продолжение табл. 58

507

Яд

Клинические проявления

Неотложная помощь

(бледная по-

ганка)

волемией. Циркуляторный

коллапс. Поражение пече-

ни и почек. Гепатаргия

реливание крови, форсиро-

ванный диурез. Коррекция

водно-солевого баланса,

борьба с ацидозом. Глюко-

кортикостероиды. Антибио-

тики (канамицин, гентами-

цин, ампициллин). Симпто-

матическая терапия

Промывание желудка. Ак-

тивированный уголь. Соле-

вое слабительное. Внутри-

венно инфузионная тера-

пия. Форсированный диурез.

Перитонеальный диализ. Ге-

моперфузия. Обменное пе-

реливание крови. Плазма-

ферез. Симптоматическая

терапия

Салицилаты

Тошнота, рвота, шум в

ушах, возбуждение, голо-

вокружение, жажда, за-

пах ацетона изо рта. Тя-

желый метаболический

ацидоз. Спутанное созна-

ние, возбуждение, дели-

рий. Гипертермия. Увели-

чение печени. Коллапс.

Почечная недостаточ-

ность. Судороги. Пневмо-

нии. Паралич дыхания.

Гипергликемия. Ацетону-

рия
Шатающаяся походка,

атаксия, невнятная речь,

сонливость, угнетение ре-

флексов. Кома. Снижение

АД. Глубокое замедленное

дыхание. Отек легких.

Паралич дыхания

Вялость, мышечная гипо-

тония, головокружение,

неуверенная походка, су-

хость во рту. Мидри-

аз.Снижение АД. Иногда

миоз. Двигательное беспо-

койство. Кома с циркуля-

торным коллапсом, судо-

рогами. Гипотермия. По-

ражение печени

Клиническая картина
сходна с картиной отрав-

ления производными фе-

нотиазина

Бледность, кома, дыхание

Чейна — Стокса. Миоз. Ги-

Барбитураты

и небарбиту-

ровые сно-

творные

Большие тран-

квилизаторы

(производные

фенотиазина:

аминазин и др.,

производные

тиоксантена,

бутирофенона;

дроперидол и

др.)
Транквилиза-

торы (диазе-

пам, элениум,

тазепам и др.)

Производные

опия

Промывание желудка, ак-
тивированный уголь, слаби-
тельные. Физостигмин в до-
зе 1/25 мг/кг. Плазмаферез,
заменное переливание кро-
ви, гемоперфузия. Симпто-
матическое лечение
Промывание желудка 0,5 %
раствором калия перманга-

Промывание желудка. Ак-

тивированный уголь. Сла-

бительные. Антидот: бемег-

рид 1 мг/кг внутривенно

капельно. Форсированный

диурез. Гемодиализ

Промывание желудка. Ак-

тивированный уголь. Сла-

бительные. Плазмаферез.

Гемоперфузии через акти-

вированный уголь. Обмен-

ное переливание крови.

Симптоматическое лечение,

кофеин, эфортил

Продолжение табл. 58

508

Яд

Клинические проявления

Неотложная помощь

потермия. Пульс замед-

лен, затем учащен, сла-

бый, неправильный.

Задержка мочи, судороги,

паралич дыхания

ната, последние 50 мд остап-

ляют в желудке. При попа-

дании яда в виде инъекций

выше места инъекции на-

кладывают жгут Эсмарха, в

место инъекции вводят изо-

тонический раствор натрия

хлорида и 1/4 мг адренали-

на. Антидот: аллилнорфин

внутривенно, внутримышеч-

но 1/10 мг/кг. Внутривенно

инфузионная терапия

Промывание желудка, ак-

тивированный уголь, слаби-

тельные. При судорогах—

барбитураты. Форсированный

диурез. Оксигенотерапия и

другие методы реанимации.

Гемоперфузии

Производные

ксантина

(эуфиллин и

ДР-)

Беспокойство, возбужде-
ние, сердцебиение, тре-
мор, мышечные подерги-
вания, делирий, судороги,
гипертермия. Аритмии.

Снижение АД. Циркуля-

торный коллапс. Пораже-
ние почек
Сухость во рту, тошнота,
сонливость, атаксическая

походка. Покраснение ко-
жи. Тахи- или брадикар-

дия, мидриаз или миоз.
Дезориентация, галлюци-

нации, нистагм, наруше-
ние сердечной деятельнос-

ти, кома

Гастроинтестинальный
синдром, нарушение зре-
ния, неврологический син-

дром (бессонница, го-
ловокружение, мышечная
слабость, галлюцинации,
делирий, кома, судоро-
ги), брадикардия, блока-
ды, экстрасистолия, мер-
цание желудочков, изме-
нения ЭКГ

Полиурия, жажда, дегид-
ратация, гипонатриемия,
гипокалиемия, гипотен-
зия, судороги, кома

Антигистамин-

ные препара-

ты

Сердечные

гликозиды

Диуретики

Промывание желудка, ак-
тивированный уголь, слаби-
тельные. Физиостигмин.
Заменное переливание кро-
ви. Гемоперфузия через ак-
тивированный уголь. Плаз-
маферез. При судорогах—
барбитураты

Промывание желудка. Соли
калия. Введение N^ ЕДТА,
унитиола. При атриовент-
рикулярных блокадах—хи-
нидин, при брадикардии—

атропин

Промывание желудка, ак-
тивированный уголь, слаби-
тельные. Борьба с дегидра-
тацией и коррекция водно-
электролитного баланса,
кислотно-основного состоя-
ния

Продолжение табл. 58

желудка, до прибытия врачебной помощи. Если это не было
сделано до прибытия врача, то он обязан вызвать искусствен-
ную рвоту, чаще всего механическим раздражением мягкого
неба и зева. Рекомендуется дать ребенку '/г—1 стакан теплой
соленой воды (3 чайные ложки поваренной соли на стакан воды)
для закрытия привратника и раздражения слизистой оболочки
желудка.

Беззондовое промывание желудка с искусственным вызыва-

нием рвоты при отравлении прижигающими жидкостями (на-
пример, уксусной кислотой) крайне опасно, поскольку их повтор-
ное прохождение по пищеводу усиливает ожог. Кроме того,
существует опасность аспирации и развития тяжелого ожога

дыхательных путей.

К промыванию желудка необходимо приступить, не теряя

времени. Оно показано не только в первые минуты отравления,
но и через несколько часов. Толщина зонда должна соответ-
ствовать возрасту, предпочтительнее пользоваться зондом с
2—3 боковыми отверстиями во избежание закупорки зонда ос-
татками пищи. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом.
Промывание проводят лежа на боку, голова находится ниже
туловища. После введения зонда в желудок сперва отсасывают
желудочное содержимое, которое сохраняют для химического

анализа. У больных в бессознательном состоянии промывание

509

Яд

Клинические проявления

Неотложная помощь

Антикоагулян-

ты (гепарин и

ДР·)

Геморрагический синдром,

кровоизлияния в жизненно

важные органы

Антидот: протамина суль-

фат 1 мг на каждые 100

ЕД гепарина. Викасол 0,5—

1 мг/кг, аскорбиновая кис-

лота, соли калия.

Переливание свежей крови

Промывание желудка, сла-

бительные. Форсированный

диурез. Заменное перелива-

ние крови. Терапия гепати-

та

Сульфанила-

мидные пре-

параты

Кальциферол

Диспепсия, повышение тем-

пературы, головная боль,

гемолиз, вялость, блед-

ность, желтуха, гемоглоби-

нурия, лейкоцитоз, пораже-

ние почек, токсический

гепатит
Токсикоз. Диспепсия, от-

сутствие аппетита, рвота,

потеря массы тела, беспо-

койство или вялость. Жаж-

да, дегидратация. Протеи-

нурия, лейкоцитурия, ци-

линдрурия. Пшеркальцие-

мия, повышение АД, азоте-

мия, кальциурия

Отменить прием кальцифе-

рола, УФО, солнечные ван-

ны. Внутривенно вводят Na

2

ЕДТА 10 мг/кг. Умеренные

дозы дегидрокортизона. Вну-

тривенно инфузионная те-

рапия, гипокальциевая дие-

та

желудка осуществляется после интубации трахеи трубкой с ман-
жеткой для профилактики затекания жидкости в трахею.

Для промывания используют теплый изотонический раствор

натрия хлорида, при отсутствии его можно воспользоваться

обыкновенной водой. В желудок многократно вводят и выводят
от 50 до 250 мл жидкости (в зависимости от возраста ребенка)
через воронку, которую затем наклоняют над тазом ниже уровня
желудка.Ориентировочное количество жидкости 0,2 3 л в зави-
симости от возраста.

По окончании промывания, прежде чем извлечь зонд, вводят

соответствующее противоядие и ставят очистительную клизму.
В некоторых случаях промывание производят антидотом, на-
пример, при отравлении кислотами —слабым щелочным раство-
ром, при отравлении щелочами — 1 % раствором лимонной кис-
лоты или уксусной кислоты, разведенной водой в соотношении

1;4, при отравлении алкалоидами - 1 °/ооо -5 °/ооо раствором
калия перманганата или  1 3 % раствором танина. Зонд перед
извлечением пережимают во избежание аспирации вытекающей
из него жидкости. Рвотные массы и промывные воды сохраняют

для химического анализа в целях выяснения характера отравле-

ния и возможной судебно-медицинской экспертизы.

В качестве слабительного чаще используют магния сульфат

в дозе 0,5 г/кг, предварительно растворив его в 50- 100 мл воды

в зависимости от возраста. Касторовое масло назначают в дозе
0,5 г/кг, однако оно противопоказано при отравлениях жиро-

растворимыми ядами, также оно не применяется, если характер

яда не установлен.

В некоторых случаях, например, при отравлении производ-

ными морфина, ядами, выделяющимися через кишки, возникает
необходимость в очистительной клизме, для которой используют
изотонический раствор натрия хлорида.

При попадании токсических веществ на ребенка его надо

тщательно выкупать в теплой воде с мылом. В случае проникно-
вения яда через конъюнктиву необходимо произвести обильное

промывание глаз изотоническим раствором натрия хлорида или
обыкновенной водой. При попадании разъедающих веществ на

конъюнктиву ни в коем случае не следует применять химические
противоядия. Рекомендовано обильное струйное промывание
глаз теплой кипяченой водой, после чего конъюнктиву смазы-
вают нейтральной мазью.

Если яд введен в виде инъекции, на конечность наклады-

вают жгут Эсмарха выше места инъекции, вводят 1 % раствор
адреналина в место инъекции. При отравлении, опасном для

жизни, рекомендовано проводить раннюю инцизию в месте
инъекции или даже иссечение всей инфильтрированной ядом

подкожной основы.

510

Важным мероприятием является введение антидотов, про-

тивоядий, которые не позволяют яду оказать свое действие на
организм или нейтрализуют его эффект. К физическим противо-
ядиям относят активированный уголь, коалин, крахмал, тальк,

мел, мелко тертые сухари. Наиболее целесообразно вводить
активированный уголь через зонд после окончания промывания
желудка в дозе 1 г/кг, а если количество яда известно, то в
соотношении 8:1. Обычно в стакане воды растворяют 1—2 чайные
ложки угля. Очень важно его ввести как можно скорее после
принятия яда.

Белковые вещества, содержащиеся в яичном белке, и не-

кипяченое молоко применяются лишь при отравлении разъедаю-
щими ядами, кислотами. Белки 4 яиц следует развести в 1 л
воды для промывания желудка. Некипяченое молоко можно

дать ребенку до вызывания искусственной рвоты, оно пригодно

и для промывания желудка, однако не применяется при отрав-

лении или подозрении на отравление жирорастворимыми ядами,

фосфорорганическими соединениями. При отравлении жиро-
растворимыми ядами вводят парафиновое масло.

Специфические антидоты у детей имеют относительно не-

большое применение. Лечение отравлений основано на метабо-

лировании яда и выведении его из организма. Для дезинтокси-

кации используют: гемодилюцию, форсированный диурез, фор-
сированное дыхание, заменное переливание крови, гемосорбцию,
гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, плазма-
ферез и др.

С целью разведения крови (гемодилюции) применяют обиль-

ное питье, парентеральное введение водно-электролитных и плаз-
мезамещающих растворов. Среди последних наиболее выра-
женными детоксикационными свойствами обладают растворы
сухой плазмы, альбумина, а также декстраны. Полиглюкин
используют в качестве гемодинамического средства, а гемодез

и реополиглюкин как детоксикационные. Количество вводимых

препаратов зависит от тяжести отравления, непосредственных
целей лечения. Обычно гемодилюция служит основой для фор-
сированного диуреза, диализа или сорбции, критерием ее лечеб-
ного действия является улучшение гемодинамических показа-

телей (артериальное, центральное венозное давление, ударный

и минутный объемы крови) и кислотно-основного состояния.

Форсированный диурез является достаточно универсальным

способом ускоренного удаления из организма различных ток-
сических веществ, выделяемых из организма с мочой (табл. 59).
Однако эффективность диуретической терапии значительно сни-

жается из-за прочной связи многих химических веществ, по-
павших в организм, с белками и липидами крови, например при

отравлениях ноксироном, фенотиазинами, либриумом и др.

511

Таблица 59. Яды, выделяющиеся при форсированном диурезе

(И. В. Маркова, А. М. Абезгауз, 1971)

Форсированный диурез включает внутривенное введение

жидкости с добавлением осмо- и салуретиков (табл. 60). Объ-
ем и качественный состав жидкости для внутривенного введе-
ния в целях форсированного диуреза приведен в табл. 61.

В каждом конкретном случае необходимый объем внутри-

Т а б л и ц а 60. Ориентировочная схема форсированного диуреза

Водная нагрузка и

диуретическое

средство

Жидкость

Мочевина (30 %

на 10 % раство-
ре глюкозы)

Маннитол 15 %
Фуросемид

1 этап—форсированный

1/4 общего коли-

чества

1 г

ва

сухого вещест-

на 1 кг массы

тела ребенка, 20—
40
0,5

1,0

капель в 1 мин

г/кг
мг/кг

II этап—непосред-

ственно форсиро-

ванный диурез

1/2 общего ко-

личества
0,5 г/кг

1 г/кг

2 мг/кг

Ш этап—заключитель-'

иый, коррекция водно-со-

левого баланса

1/4 общего коли-

чества
Коррекция водно-
электролитного ба-

ланса

512

Препарат

Особенности проведения форсированного диуреза

Амидопирин
Аминазин и другие произ-

водные фенотиазинового

ряда
Барбитураты

Беллоид

Обязательное введение щелочных растворов

Форсированный диурез более эффективен

при отравлениях препаратами длительного

действия (фенобарбитал) и менее эффек-

тивен при отравлениях барбитуратами

средней продолжительности действия (бар-

бамил)

Кофеин
Морфин и препараты его

группы
Нитраты и нитриты, мети-

ловый и этиловый спирты
Сульфаниламидные пре-

параты
Салицилаты

Обязательно введение щелочных растворов

Введение щелочных растворов показано

при тяжелых степенях отравлений. При

легких степенях их вводят осторожно, так

как наблюдается алкалоз

Хинин

Хлорорганические соеди-

нения

Т а б л и ц а 61. Объем жидкости для форсированного диуреза

(А.М.Канев и соавт., 1971)

Масса тела

ребенка, кг

ДО 10

10—15
15—20

20—30
30

Количество жидкости, мл/кг

180—220

150—180
120—130
100—120

90—120

Ориентировочно должно

превышать суточную

потребность в 1,5 раза

Качественный состав

Соотношение глюкозы и со-

левых растворов у детей до

3 лет — 2:1, старше 3 лет —

1.1

Обязательно введение калия,

натрия гидрокарбоната

венной водной нагрузки ребенку устанавливают соответственно
характеру диуретической реакции: при проведении форсиро-
ванного диуреза следует добиваться равновесия между коли-
чеством вводимой и выделенной из организма больного жид-
кости. Во избежание «водного отравления», проявляющегося;
картиной отека мозга и легких, максимальная задержка воды

в течение суток не должна превышать 1,5- 2 % массы тела
ребенка. Перед проведением форсированного диуреза необходи-
мо оценить функцию почек, а по мере его проведения—-тща-

тельно контролировать диурез, динамику массы тела, гемато-

крит и концентрацию электролитов плазмы.

Относительные противопоказания к форсированному диу^

резу—сердечная недостаточность с декомпенсацией, продол-
жающееся шоковое состояние, отек легких,. отек головного

мозга; абсолютное противопоказание—·почечная недостаточ-
ность. Опасно использование осмодиуретиков в связи с воз-
можностью развития острой левожелудочковои недостаточности

сердца.

Форсированный диурез является основным методом дезин-

токсикации и рекомендуется "для "широкого применения.

Форсированное дыхание — инструментальная гипервентиля-

ция при помощи ИВЛ — может применяться также при отрав-

лении ядами, которые в той или иной степени выводятся через
легкие (спирты, бензин, растворители для масляных красок,

ацетон и др.).

Заменное переливание крови обеспечивает быстрый дезин-

токсикационный эффект. Рассчитывать на его положительное
действие можно только в тех случаях, когда объем переливае-
мой крови превышает в 1,5- 2 раза объем крови реципиента.

Количество крови, необходимое для детей раннего возраста,

ориентировочно составляет 100- ПО мг/кг. Технически наиболее

простым способом является вено-венозная инфузия. Произво-

17 4,597

513

дится веносекция большой поверхностной вены бедра в верх-

ней трети, через которую катетеризируют нижнюю полую вену.
Катетеризацию полых вен можно осуществить также путем
чрескожного зондирования через подключичную или бедренные
вены. Эти крупные вены используют для удаления крови боль-
ного. Одновременно переливают донорскую кровь в одну из пери-
ферических вен. У детей старшего возраста возможно использо-
вание АИК. Скорость заменного переливания не должна пре-
вышать 250—400 мл/ч, на каждые 500 мл крови вводится 10 мл

10 % раствора кальция хлорида и 1,3—2 % раствора натрия

гидрокарбоната. Вливание крови чередуют с введением крове-
заменителей (реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза), внутри-
венно вводят 50—100 ЕД гепарина. Допускается применение

только одногруппной резус-совместимой донорской крови под
динамическим контролем АД, ЦВД, кислотно-основного состоя-

ния.

Гемосорбция — очищение крови с помощью активированных

углей и ионообменных смол. Показания к проведению гемо-
сорбции — высокая концентрация яда в крови, случаи невоз-

можности определения концентрации яда в крови при тяжелой
коме, ухудшение состояния больного при консервативном лече-
нии, недостаточный эффект диализа или невозможность его
проведения ввиду тяжести состояния больного, наличие ослож-
нений — пневмонии, гемолиза и др.

Противопоказана гемосорбция в следующих случаях: при

наличии эффективного антидота; при эффекте от консерватив-
ного лечения; при отравлении малотоксическими веществами
или ядами, которые очень быстро разрушаются и выводятся;
если отравление в стадии необратимой связи яда с тканями;
в случае широкого распространения яда в организме; при ис-
ключительно быстром действии яда, когда для применения этого
метода нет времени. Осложнения гемосорбции — геморрагиче-
ский диатез, воздушная эмболия, вторичная инфекция.

Гемодиализ — эффективный метод освобождения организма

от токсинов с помощью аппарата «искусственная почка». Преж-
де всего необходимо установить, поддается ли данный яд диали-
зу, использовать водные растворы или проводить масляный
диализ. Гемодиализ должен проводить высококвалифицирован-
ный персонал, нельзя его использовать при наличии у ребенка

геморрагических проявлений, при стойком снижении АД, при
разрушении форменных элементов крови.

Перитонеальный диализ более доступен. Через полиэтиле-

новый катетер, введенный хирургом в брюшную полость, вли-
вают подогретую до 37—37,5 °С жидкость. Через 1 ч ее отсасы-
вают и вливают новую порцию диализирующего раствора.

Жидкость вливают несколько раз, но не более 10—15 ч под

514