содержание   ..  1  2  3   ..

Эндокринология и метаболизм. В 2-х томах - 1985 год

Часть I. ОБЩАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Патология эндокринно-метаболической системы лежит в основе некоторых наиболее распространенных заболеваний человека — диабета, ожирения и нарушений функций щитовидной железы. В последние годы благодаря появлению большого числа новых лабораторных методик (радиоиммунологические и рецепторные способы определения гормонов, пробы со стимуляцией и подав­лением их секреции и др.), а также прогрессу в области методов регистрации излучений (в том числе сканирования с компьютер­ной томографией) диагностические возможности и понимание па­тофизиологии таких заболеваний значительно увеличились. Тем не менее во многих случаях расстройство остается нераспознан­ным, пока не достигнет относительно поздних стадий своего раз­вития, его симптомы могут быть приняты за проявления другого патологического процесса, а результаты лабораторных исследований могут не только не оказать помощи, но и запутать картину, Некоторые из этих трудностей определяются сложностью клини­ческих проявлений и множественностью органов и систем, пора­жаемых патологическим процессом (например, тиреотоксикоз у больного с апатией может имитировать не поддающуюся лечению аритмию сердца). Другие связаны с неспецифичностью некото­рых симптомов (например, основной жалобой при аддисоновой болезни может быть слабость), наконец, третьи могут быть обус­ловлены применением лабораторных тестов. Явные биохимиче­ские и физиологические нарушения, нередко встречающиеся при эндокринных заболеваниях на фоне минимальных анатомиче­ских изменений или физикальных признаков (например, диабет, гиперпаратиреоз), служат причиной распространенной среди вра­чей тенденции полагаться на результаты лабораторных исследо­ваний зачастую без учета общей клинической картины. У боль­ного с бессимптомной гиперкальциемией на почве гиперпаратиреоза ранний диагноз, основанный на увеличении содержания кальция в сыворотке, определяемом при обычном многофазном лабораторном скрининге, и соответствующее лечение действитель­но могут предотвратить последующее поражение костей или почечно-каменную болезнь. С другой стороны, повышение содержа­ния тироксина в сыворотке у эутиреоидного больного может явить­ся причиной неправомерного назначения антитиреоидных средств, если врач не обратит внимания на то, что больной принимал эст­рогены.

В связи с этим наиболее оправданным клиническим подходом к диагностике и лечению служит сочетание высокой интуиции со знанием различных констелляций признаков, которыми могут проявляться эндокринно-метаболические расстройства, и четким представлением о показаниях к проведению лабораторных ис­следований, значении их результатов и присущих им ограниче­ниях. В настоящей главе рассматриваются основные клинические признаки и симптомы, указывающие на различные эндокринно-метаболические нарушения. Разнообразные приемы клинико-ла­бораторного исследования анализируются в главе 5.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Гормоны влияют на функцию всех тканей и органов, поэтому симптомы и признаки эндокринного заболевания широко варьи­руют. Они могут быть общими, например утомляемость, или ло­кальными, например слабость наружных глазных мышц. Непо­стоянный характер клинических проявлений многих эндокринных нарушений может привести к тому, что они долго остаются нерас­познанными (например, очень трудно заподозрить, особенно у пожилых лиц, что пароксизмальная суправентрикулярная тахи­кардия или сердечная недостаточность — проявления гипертиреоза). С другой стороны, существует тенденция (как среди непро­фессионалов, так и среди медицинских работников) относить рас­пространенные жалобы к проявлениям эндокринных нарушений, даже если доказательства этого отсутствуют. Например, слабость и депрессию часто объясняют развитием гипогликемии, ожире­ние — снижением метаболизма, а облысение — результатом дис­функции эндокринных желез. Несмотря на то что каждый из этих симптомов действительно может быть следствием эндокринно-метаболического расстройства, диагноз следует ставить не на основании жалоб, а на основании строгой клинической и лабо­раторной оценки.

СЛАБОСТЬ И УТОМЛЯЕМОСТЬ

Слабостью называют обычно общее снижение физической силы (быстрая утомляемость, «потеря силы») постоянного или эпизо­дического характера. Постоянная слабость может отражать из­менение мышечной функции, что наблюдается при некоторых ви­дах эндокринной миопатии, нарушении электролитного равнове­сия, дегидратации или эффекте недостатка или избытка гормонов, имеющем в своей основе невыясненные механизмы.

На общую слабость часто жалуются больные аддисоновой бо­лезнью или пангипопитуитаризмом. При спонтанном или ятро­генном синдроме Кушинга может развиться слабость, обуслов­ленная стероидной миопатией. Как гипо-, так и гипертиреоз могут вызывать слабость, даже несмотря на гиперактивность и возбу­димость, характерные для гипертиреоза.

К общему снижению физической силы могут приводить ги­покалиемия, сопровождающая гиперальдостеронизм, другие со­стояния, связанные с избыточным содержанием минералокортикоидов, или синдром Барттера, а также гиперкальциемия при гиперпаратиреозе или злокачественных новообразованиях. Вызы­вать или усугублять слабость может дегидратация у больных с недостаточно компенсированным диабетом или аддисоновой бо­лезнью. Кроме того, у некоторых больных диабетом даже в от­сутствие выраженной гипергликемии слабость и сонливость, по­являющиеся после еды, могут исчезать при коррекции уровня сахара в крови.

Больные, находящиеся в состоянии депрессии, наблюдаемой при многих эндокринных заболеваниях, часто жалуются на утом­ляемость и слабость. Нередко удается отличить слабость, вызван­ную органическими изменениями, от чувства утомляемости, свя­занного с депрессией. Больной в состоянии депрессии обычно чувствует себя «слишком слабым», чтобы начать заниматься фи­зической работой, тогда как при истинной слабости обычно от­мечают трудности, появляющиеся в процессе такого рода дея­тельности или при попытке к ней.

Эпизодически наступающая слабость может быть вызвана ги­погликемией у больных с инсулиномой. Поскольку заметное сни­жение содержания глюкозы в крови быстро приводит либо к контррегуляторной реакции, когда восстанавливается уровень са­хара в крови, либо к нарушению функции головного мозга (об­мороки пли приступы утраты сознания), постоянная общая сла­бость, продолжающаяся в течение нескольких дней или недель, не может считаться проявлением гипогликемии. Эпизодически наступающая слабость может наблюдаться и у больных с фео­хромоцитомой или карциноидным синдромом как проявление па­роксизмального выброса гормонов, а также при тиреотоксикозе, осложненном периодическими параличами.

СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Снижение массы тела без добровольного или вынужденного огра­ничения калорийности диеты или резкого усиления физической работы обычно указывает на патологический процесс. С диагно­стической точки зрения целесообразно отличать похудание, свя­занное с анорексией, от похудания на фоне гиперфагии или при нормальном аппетите. В последнем случае может наблюдаться повышение основного обмена, патологическое расходование ка­лорий или нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте. Похудание при гипертиреозе и декомпенсированном диабете (с выраженной глюкозурией) часто возникает именно на фоне гиперфагии. Похудание вследствие повышения энергетических затрат может наблюдаться и при феохромоцитоме. У больных с тяжелой диабетической нейропатией, когда в процесс вовлекается авто­номная нервная система, могут нарушаться процессы перевари­вания и всасывания пищи, что приводит к резкой кахексии, не­смотря на кажущуюся адекватность потребления калорий.

Похудание, связанное с анорексией, наблюдается у больных с аддисоновой болезнью, гиперпаратиреозом и при других гиперкальциемических состояниях. При гипотиреозе из-за сопутствую­щей анорексии масса тела может уменьшаться несмотря на сни­жение обмена. При нервной анорексии резкое нарушение аппетита (являющееся отражением психических и/или гипотала­мических расстройств) приводит к выраженному снижению мас­сы тела вплоть до развития кахексии.

УВЕЛИЧЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Увеличение массы тела может быть следствием накопления жид­кости в интерстициальной ткани (отек) или увеличения содер­жания жира в организме (ожирение). Задержку жидкости обыч­но распознают по скорости увеличения массы тела. Если она увеличивается в сутки на 1 кг или более, это несомненно свиде­тельствует о задержке жидкости в организме.

Увеличение массы тела за счет увеличения жировой ткани наблюдается при синдроме Кушинга, для которого характерны отложения жира на туловище (а не в конечностях), «бизоний горб» (накопление жира в области нижней части шеи) и круп­ные надключичные жировые подушки. У больных с инсулинпродуцирующими островковоклеточными опухолями может наблю­даться увеличение массы тела на 10—15 кг, так как повторные приступы гипогликемии приводят к повышению аппетита. Сни­жение обмена веществ вследствие гипотиреоза также может при­вести к увеличению содержания жира в организме. Однако при гипотиреозе увеличение массы тела может быть обусловлено и за­держкой жидкости, что проявляется увеличением ее содержания в микседематозных тканях, а также асцитом или выпотом в плев­ру или перикард.

Ожирение часто сочетается с диабетом взрослых. Однако имен­но ожирение служит фактором, предрасполагающим к диабету, а не наоборот. Изменения в гипоталамических центрах насыще­ния, приводящие к увеличению массы тела, могут встречаться у больных с поражениями центральной нервной системы (травма, энцефалит или опухоль) или при опухолях гипофиза, распрост­раняющихся за пределы турецкого седла в такой степени, что они сдавливают вентральный гипоталамус.

Следует отметить, что первичные изменения эндокринно-метаболических процессов лежат в основе примерно 5% всех случа­ев ожирения (превышение идеальной массы тела на 30% и бо­лее). Кроме того, крайние степени ожирения (масса тела пре­вышает 113—135 кг) почти никогда не имеют в своей основе эндокринных нарушений. С другой стороны, ожирение может приводить к разнообразным вторичным эндокринным и метабо­лическим нарушениям.

Отеки могут наблюдаться при сердечной недостаточности, со­провождающей тиреотоксикоз, микседему или акромегалию. При тяжелей нервной анорексии или диабетической нефропатии (бо­лезнь Киммельштиля—Вильсона), приводящей к протеинурии, отеки могут развиваться вследствие гипоальбуминемии. У боль­ных с первичным гиперальдостеронизмом отеки обычно отсутст­вуют. С другой стороны, кортикостероиды, обладающие минералокортикоидными свойствами, могут вызывать или усиливать на­копление жидкости, если их вводят при заболеваниях сердца. Минералокортикоиды, применяемые для лечения аддисоновой бо­лезни, при отсутствии явной сердечной патологии редко вызыва­ют отеки, даже если их вводят в избыточных дозах.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Незначительное повышение температуры тела может наблюдать­ся при тиреотоксикозе. Для тиреотоксического криза характерно повышение температуры до 38 °С и выше. Значительное повы­шение температуры может отмечаться при первичных изменени­ях в гипоталамусе, вторичных нарушениях его функции после операций на гипофизе или при тяжелой декомпенсированной аддисоновой болезни. Отек мозга, сопровождающий диабетический кетоацидоз, также может привести к значительному повышению температуры тела. Небольшое повышение ее наблюдают иногда и при нелеченой аддисоновой болезни. Однако относить лихо­радку при аддисоновой болезни или диабетическом кетоацидозе к проявлениям эндокринных заболеваний нужно с большой ос­торожностью, поскольку причиной гипертермии в этих случаях — могут быть инфекции.

Снижение температуры тела часто наблюдают при гипогли­кемии, особенно если она обусловлена приемом алкоголя. Выра­женный гипотиреоз (микседематозная кома) также может сопро­вождаться гипотермией. При обычном врачебном обследовании гипотермию можно не заметить, если перед измерением темпе­ратуры тела тщательно не встряхнуть термометр, чтобы ртуть в нем опустилась ниже отметки 35 °С.

КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерным признаком аддисоновой болезни является гипер­пигментация кожи. Она особенно заметна на незащищенных час­тях тела и максимально выражена в области суставов пальцев, локтевых, коленных суставов, околососковых кружков, гениталии, слизистой оболочки ротовой полости, ладонных складок и недавно возникших рубцов. Аналогичные изменения пигмента­ции встречаются у 15—60% лиц, перенесших двустороннюю адреналэктомию по поводу синдрома Кушинга (двусторонняя ги­перплазия надпочечников), и обычно служат признаком проду­цирующей адренокортикотропный гормон (АКТГ) опухоли гипофиза (синдрома Нельсона). Эктопическая продукция АКТГ различными новообразованиями (например, легкие, поджелудоч­ная железа) также может вызывать гиперпигментацию. При ак­ромегалии гиперпигментация встречается в 40% случаев.

Для синдрома acanthosis nigricans характерно появление ло­кальных участков гиперпигментации серо-коричневого цвета на задней поверхности шеи и в подмышечной области. Этот признак часто встречается при неосложненном ожирении, но может на­блюдаться и у больных с поликистозом яичников, синдромом Кушинга и акромегалией. Acanthosis nigricans развивается так­же у больных диабетом с выраженной резистентностью к инсу­лину, обусловленной снижением числа инсулиновых рецепторов или присутствием в крови антител к ним.

Генерализованное уменьшение пигментации тела наблюдает­ся при пангипопитуитаризме. Фокальная депигментация (витилиго) встречается при аддисоновой болезни, тиреотоксикозе и гипопаратиреозе.

Гирсутизм, характеризующийся усилением роста волос на ли­це у женщин, служит признаком различных маскулинизирующих расстройств, в том числе синдрома Кушинга, врожденной гипер­плазии надпочечников, синдрома поликистозных яичников (идио­патический гирсутизм, синдром персистирующего фолликула) и вирилизирующих опухолей яичников или надпочечников. Уси­ление роста волос на лице может наблюдаться и при акромега­лии.

Уменьшение волосистости тела, встречающееся при эндокрин­ных заболеваниях, может быть общим (голова, подмышки, лобок и конечности), локальным (на голове — алопеция) или ограни­ченным латеральной третью бровей. При гипопитуитаризме и гипотиреозе может встретиться любой из этих видов облысения. При синдроме Кушинга и вирилизирующих опухолях яичников и над­почечников иногда отмечается лобное облысение. Потеря волоси­стости может наблюдаться также при тиреотоксикозе и гипопаратиреозе. Однако у большинства лиц с выраженным облысением эндокринные заболевания отсутствуют.

Для микседемы и гипопаратиреоза характерна грубая сухая кожа. При микседеме изменения кожи могут быть настолько вы­раженными, что напоминают ихтиоз. При акромегалии кожа так­же грубеет и на ощупь становится похожей на выделанную ко­жу животных: увеличивается число потовых желез и происходит истинное утолщение всех слоев кожи.

При тиреотоксикозе и акромегалии отмечается чрезмерная пот­ливость. Острые приступы потливости, сопровождающие адренер­гическую активацию, наблюдаются при феохромоцитоме и во время приступов гипогликемии у больных с инсулиномой.

У мужчин и женщин с синдромом Кушинга или продуцирую­щими андрогены опухолями надпочечников, а также у женщин с врожденной гиперплазией надпочечников, поликистозом яич­ников (идиопатический гирсутизм, синдром персистирующего. фолликула) и вирилизирующими опухолями яичников образуют­ся угри.

При спонтанном синдроме Кушинга пли после лечения глю­кокортикоидами в фармакологических дозах часто отмечаются стрии, переполнение кожных сосудов кровью, истончение кожи, легко образующиеся кровоподтеки и синяки.

ПОЛОСТЬ НОСА, ГОЛОС И ЯЗЫК

Гипертрофия слизистых оболочек, встречающаяся при акромегалии, приводит к ишемии и отечности слизистой оболочки носа,, что часто сопровождается симптомами закупорки носовых ходов и околоносовых полостей. Гиперплазия слизистой оболочки слуховых труб нередко вызывает рецидивирующую закупорку сред­него уха с тяжелыми приступами отита. Опухоли гипофиза, раз­рушая дно турецкого седла, могут распространяться на дно па­зух основной кости и даже в полость носа. При разрушении твердой мозговой оболочки из носа начинает истекать спинно­мозговая жидкость, что можно установить по присутствию глю­козы в выделениях из носа, которую определяют с помощью бу­мажных полосок, пропитанных глюкозоксидазой.

Утрата обоняния может наблюдаться при развитии опухоли в определенных отделах гипоталамуса, разрушающей обонятельные нервы. Иногда она встречается и при синдроме Каллманна (врожденная форма гипоталамического гипогонадизма).

При акромегалии язык увеличивается в размерах и приобре­тает дольчатое строение. В более тяжелых случаях затрудняется артикуляция. При аддисоновой болезни и АКТГ-продуцирующих опухолях гипофиза особенно после адреналэктомии (синдром Нельсона) часто отмечается гиперпигментация языка, неба, сли­зистой оболочки щек и десен. В каждом из этих участков поло­сти рта образуются отдельные пятна гиперпигментации, которые иногда сливаются. Пигментация языка может наблюдаться в нор­ме у негров, в связи с чем имеет меньшее диагностическое зна­чение. При гипотиреозе язык увеличивается из-за микседематозной инфильтрации, что часто обусловливает невнятность речи. При гипертиреозе наблюдается тонкий ритмический тремор раз­двинутых пальцев и языка. Тонкие фасцикулярные подергива­ния языка могут иметь место и при гиперпаратиреозе.

Гипертрофия слизистой оболочки гортани при акромегалии обусловливает хриплость голоса; расширение околоносовых па­зух может придавать голосу резонирующий тембр. При микседематозной инфильтрации гортани у больных гипотиреозом снижается тембр голоса, который иногда становится очень хриплым. При осмотре гортани обнаруживают рыхлость, утолщение и вя­лость свободных краев истинных голосовых связок. При выра­женной микседеме на голосовых связках могут возникать глад­кие отечные полипы. Низкий голос часто бывает у женщин, у ко­торых имеется избыточная секреция андрогенов, например при синдроме Кушинга, врожденной гиперплазии надпочечников или вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников. У муж­чин влияние избыточной секреции андрогенов на тембр голоса можно выявить лишь в препубертатном периоде, например при врожденной гиперплазии надпочечников. После ликвидации из­бытка андрогенов изменения голоса не всегда исчезают пол­ностью. Зоб крупных размеров и инвазирующие раки щитовид­ной железы также могут вызвать охриплость голоса.

При отсутствии пубертатных сдвигов у мужчин вследствие недостаточной секреции андрогенов, связанной с изменениями в гипоталамусе, гипофизе или половых железах, голос остается вы­соким. Однако после того, как голос приобретает тональность, свойственную взрослому мужчине, дефицит андрогенов не вы­зывает каких-либо его изменений.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

При первичном гиперпаратиреозе и других гиперкальциемических состояниях, а также при аддисоновой болезни и диабетическом кетоацидозе часто наблюдается анорексия. Снижение аппетита может отмечаться также при гипотиреозе и пангипопитуитаризме. Для нервной анорексии, помимо потери аппетита, характерны неверные представления об идеальной массе тела и питании. При диабетическом кетоацидозе, гиперпаратиреозе и других рассстройствах, сопровождающихся выраженной гиперкальциемией, а так­же при аддисоновой болезни нередко возникают тошнота и рвота.

Повышенный аппетит обычно сопровождает гипертиреоз, сахар­ный диабет с умеренной гипергликемией, лечение глюкокорти­коидами и синдром Кушинга, а также наблюдается примерно у 15% больных с инсулиномой.

Ротоглоточная дисфагия может быть обусловлена очень круп­ным зобом или местно прорастающей карциномой щитовидной железы.

При различных эндокринных нарушениях появляются боли в Брюшной полости. Неспецифические диффузные боли характер­ны для детей с диабетическим кетоацидозом; если боли не ис­чезают после коррекции кетоацидоза, следует заподозрить пер­вичный процесс в брюшной полости. При микседеме может раз­виться кишечная непроходимость с коликами от скопления газов. Больные с аддисоническим кризом нередко жалуются на разли­тые боли в животе. Менее выраженные боли — частая жалоба при хронической недостаточности надпочечников. Боли в живо­те могут быть основной жалобой при тиреотоксическом кризе.

У больных с карциноидным синдромом отмечаются как острые, так и хронические боли в животе. При первичном гиперпаратиреозе такие боли могут обусловливаться язвенной болезнью или панкреатитом. Кроме того, у некоторых больных с этим заболе­ванием возникают разлитые и неопределенные боли в животе неясной этиологии, исчезающие после хирургического лечения гиперпаратиреоза. Симптомы тяжелой или рецидивирующей пептической язвы служат наиболее характерным признаком синдро­ма Золлингера — Эллисона. Пептические язвы при первичном гиперпаратиреозе и синдроме Золлингера — Эллисона могут ослож­няться желудочно-кишечными кровотечениями. Последние встречаются также при синдроме Тернера и обусловлены теле­ангиэктазией кишечника.

Больные гипотиреозом, а также с выраженной гиперкальцие­мией или гипокалиемией часто страдают запорами. Они могут появиться и у больных с феохромоцитомой. У больных с диабе­тической автономной нейропатией запоры могут сменяться поно­сами, которые часто появляются ночью и сопровождаются недер­жанием кала. Выраженная диарея может возникнуть у больных с метастазирующим медуллярным раком щитовидной железы или метастазирующей карциноидной опухолью. Диареей страдает примерно 1/3 больных с синдромом Золлингера — Эллисона, ко­торый равно, как и карциноидный синдром, может сопровождать­ся выраженной стеатореей. При гипертиреозе отмечается частый плохо оформленный стул, но не истинная диарея. Острая и угро­жающая жизни диарея доминирует в клинической картине пан­креатической холеры, обусловленной опухолями островковой тка­ни поджелудочной железы, продуцирующими вазоактивный ин­тестинальный полипептид (ВИП).

При эндокринных заболеваниях значительные нарушения функции печени встречаются редко, но при выраженном тиреотоксикозе и микседеме результаты печеночных проб могут от­клоняться от нормы. Это наблюдается также у больных при да­леко зашедших стадиях карциноидных опухолей. Недостаточная компенсация диабета может сопровождаться гепатомегалией вследствие жировой инфильтрации печени.

СИСТЕМА ГЕМОПОЭЗА

Признаком многих эндокринных заболеваний часто бывает анемия. Она может обусловливаться осложнениями, развивающими­ся при эндокринной патологии, такими, как острая кровопотеря или дефицит железа вследствие язвенной болезни при первичном гиперпаратиреозе или синдроме Золлингера — Эллисона, но может быть также непосредственным результатом гипо- или гиперфунк­ции той или иной железы внутренней секреции.

Незначительная нормоцитарная анемия с гипоплазией костного мозга — постоянный признак пангипопитуитаризма, исчеза­ющая при заместительной терапии гормонами щитовидной, надпочечных и половых желез. В связи с этим дефицит гормона роста, по-видимому, не играет основной роли в развитии анемии данного типа. Анемия может частично маскироваться одновре­менным уменьшением объема плазмы.

При гипотиреозе часто отмечается анемия легкой или умерен­ной степени. Для этого заболевания наиболее характерна (в том смысле, что она обусловливается именно дефицитом тиреоидных гормонов) нормоцитарная нормохромная анемия с гипоплазией костного мозга. В основе такой анемии у больных гипотиреозом может лежать снижение продукции эритропоэтина; она легко поддается заместительной терапии гормонами щитовидной желе­зы. Однако чаще всего при гипотиреозе встречается анемия дру­гого типа — микроцитарная гипохромная железодефицитная ане­мия. Дефицит железа при этом заболевании определяется нес­колькими причинами: у больных женщин очень распространена меноррагия, а случаи развития ахлоргидрии и нарушения всасы­вания железа у больных обоего пола достигают 50%. Примерно у 10% больных гипотиреозом находят макроцитарную гиперхром­ную анемию, которая может быть следствием дефицита витами­на B12, фолиевой кислоты или и того и другого. Хотя у таких больных довольно часто наблюдают снижение продукции соля­ной кислоты, нарушение всасывания витамина B12 и снижение его уровня в сыворотке крови, классическая пернициозная ане­мия встречается при гипотиреозе примерно лишь в 5% случаев. Значительный интерес представляют больные, у которых опре­деляются как антитиреоидные антитела, так и антитела к парие­тальным клеткам желудка, но они встречаются очень редко. При гипертиреозе анемия обычно отсутствует, но у больных с тяжелым тиреотоксикозом может развиться легкая нормоцитарная нормохромная или гипохромная анемия. Пернициозная анемия с ан­тителами к париетальным клеткам встречается примерно у 3% больных с болезнью Грейвса.

У больных с недостаточностью функции надпочечников на­блюдают легкую степень нормоцитарной нормохромной анемии, которую часто трудно выявить из-за одновременного снижения объема плазмы. При болезни Кушинга обнаруживается легкая эритремия с уровнем гемоглобина на 10—20 г/л выше нормы; при введении фармакологических доз экзогенных стероидов это наблюдается реже.

Хорошо известное эритропоэтическое действие оказывают ан­дрогены; их фармакологические дозы применяют для лечения различных рефрактерных анемий. Этим действием объясняют большее содержание гемоглобина в крови у мужчин, достигших половой зрелости, по сравнению с мальчиками в препубертатном периоде и взрослыми женщинами.

Нормоцитарная нормохромная анемия встречается примерно у 20% больных с первичным гиперпаратиреозом, особенно при вы­раженной гиперкальциемии; после хирургической коррекции за­болевания анемия исчезает. При гиперпаратиреозе, осложненном язвенной болезнью и кишечными кровотечениями, может развить­ся железодефицитная анемия.

У больных с феохромоцитомой из-за уменьшения объема плаз­мы может незначительно увеличиться содержание гемоглобина. Возможно также непосредственное влияние катехоламинов на продукцию эритропоэтина.

При пангипопитуитаризме часто отмечается относительная лейкопения. Лейкопения и/или гранулоцитопения встречается примерно у 10% больных с тиреотоксикозом. Число лимфоцитов у этих больных остается в пределах нормы или слегка повышается, что создает относительный лимфоцитоз. При болезни Грейвса ши­роко распространена лимфоаденопатия, а спленомегалия выявля­ется примерно у 10% больных; при тиреоидите Хашимото эти признаки отсутствуют. При гипотиреозе не наблюдается сколько-нибудь постоянных сдвигов лейкоцитарной формулы, но при син­дроме Кушинга часто отмечают незначительный гранулоцитоз, лимфо- и эозинопению. Последняя уже давно считается диагно­стическим признаком этого заболевания. При аддисоновой болез­ни наблюдается лимфоцитоз, который в редких случаях может достигать степени, заставляющей подозревать лейкемию. При диабетическом кетоацидозе постоянно развивается лейкоцитоз по­рядка 15000—30000 клеток в 1 мм³ (15—30•10⁹/л), поэтому в данном случае его нельзя считать указанием на инфекционную причину кетоацидоза. Выраженный лейкоцитоз, как правило, на­блюдается и при гиперосмолярной коме. У небольшого числа больных с феохромоцитомой обнаруживают легкую степень лей­коцитоза.

Глюкокортикоиды могут вызывать внезапное увеличение чис­ла тромбоцитов; тромбоцитоз наблюдается также при хрониче­ском избытке глюкокортикоидов.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Гипертиреоз и феохромоцитома почти всегда сопровождаются та­хикардией. Обычно она имеет синусовое происхождение, но иног­да может наблюдаться пароксизмальная предсердная тахикардия или мерцание предсердий с быстрой реакцией желудочков (эк­топическая аритмия при этих состояниях, как правило, указы­вает на сопутствующее заболевание сердца). Тахикардия может создавать ощущение сердцебиений. Кроме того, она встречается и в условиях дегидратации организма, например при недоста­точности коры надпочечников вследствие разрушения железы или дефицита 11b-гидроксилазы или при некомпенсированном диабе­те. При гипотиреозе, как правило, отмечается брадикардия.

При любом синдроме, сопровождающемся гиперлипидемией или артериальной гипертензией, могут участиться случаи разви­тия инфаркта миокарда или инсульта. Гиперлипидемия может сопутствовать гипотиреозу и диабету. Артериальная гипертензия сопровождает первичный альдостеронизм, феохромоцитому, синдром Кушинга, лечение глюкокортикоидами (иногда) и заболе­вания почек (например, при диабете и гиперкальциемии). Разли­чия в характере эндокринной секреции, по всей вероятности, объ­ясняют большую частоту инфаркта миокарда у мужчин, чем у женщин в пременопаузе. Есть сообщения о том, что контрацеп­тивные стероиды способствуют повышению частоты инфаркта миокарда и инсульта. Хотя эти соединения влияют на липидный обмен и могут повышать артериальное давление, причины уве­личения частоты сердечно-сосудистой патологии при их исполь­зовании остаются неизвестными. Наконец, частота случаев ин­фаркта миокарда, инсульта и поражения периферических сосудов увеличивается при диабете.

В типичных случаях при аддисоновой болезни, гипопитуитаризме и гипертиреозе размеры сердца оказываются уменьшенны­ми. При гипотиреозе и любых состояниях, связанных с артериаль­ной гипертензией, размеры сердца могут быть увеличенными и может развиться застойная сердечная недостаточность, которая может сопровождать также гипертиреоз или феохромоцитому, по-видимому, из-за чрезмерных требований, предъявляемых к серд­цу избыточной b-адренергической стимуляцией, связанной с из­бытком тиреоидных гормонов или катехоламинов. У молодых это редко приводит к застойной недостаточности, но у пожилых лю­дей на фоне развившихся атеросклеротических поражений такие заболевания могут вызвать тяжелую форму сердечной декомпен­сации. Размеры сердца увеличиваются при акромегалии, хотя его функция может и не нарушаться.

Любые состояния, при которых развивается застойная недо­статочность, могут сопровождаться отеками, возникающими и при гипопротеинемии, связанной с диабетической нефропатией или тяжелой нервной анорексией. Удивительно, что при первичном альдостеронизме, несмотря на увеличенное общее содержание нат­рия в организме, отеки встречаются относительно редко.

Иногда об эндокринных нарушениях могут свидетельствовать токсические реакции на прием лекарственных средств, назначае­мых по поводу сердечно-сосудистой патологии, или резистентность к действию этих средств. Например, при гипертиреозе и феохро­моцитоме, а также при гипокалиемии, как это наблюдают при первичном альдостеронизме, быстрее развивается отравление пре­паратами наперстянки. При гипертиреозе может отмечаться нечув­ствительность к b-адреноблокаторам.

МОЧЕВОЙ ТРАКТ

Классическими признаками сахарного диабета и центрального или нефрогенного несахарного диабета являются полиурия и никтурия (или энурез у детей). Выраженная гиперкальциемия или гипокалиемия может нарушать концентрирующую функцию по­чечных канальцев, в силу чего соответствующие симптомы могут появиться у больных с первичным гиперпаратиреозом и другими гиперкальциемическими состояниями, а также у больных с пер­вичным альдостеронизмом и синдромом Барттера. Больные с диа­бетической автономной нейропатией могут предъявлять жалобы на частые мочеиспускания, недержание мочи или ее задержку. У этих больных часто отмечается импотенция.

Сахарный диабет характеризуется учащением случаев инфи­цирования мочевого тракта, а также грибковых инфекций влагалища и вульвы. У больных диабетом отмечается склонность к развитию папиллярного некроза почек как осложнения пиелонеф­рита. При сахарном диабете встречаются клубочковые наруше­ния, связанные с протеинурией и прогрессирующей почечной не­достаточностью. Наиболее специфическим и важным из них яв­ляется узелковый гломерулосклероз или болезнь Киммельштиля—Вильсона. Легкая форма протеинурии может наблюдаться и при микседеме.

При различных эндокринных заболеваниях встречается неф­ролитиаз и/или нефрокальциноз. Образование камней в почках наиболее часто осложняет первичный гиперпаратиреоз. При других состояниях, сопровождающихся гиперкальциемией или гиперкальциурией, в том числе при саркоидозе, интоксикации витамином D, идиопатической гиперкальциурии, тиреотоксикозе и, возможно, длительно текущих болезни Кушинга и акромегалии также на­блюдается повышение частоты камнеобразования. Нефрокальци­ноз, независимо от указания в анамнезе на почечные камни или другие нарушения со стороны почек, встречается при первичном гиперпаратиреозе, интоксикации витамином D и молочно-щелочном синдроме.

Синдром Тернера может сопровождаться некоторыми врожден­ными заболеваниями почек.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Об эндокринной патологии следует думать во всех случаях им­потенции или изменения либидо. Тем не менее лишь у неболь­шой части больных с соответствующими проявлениями действи­тельно имеются эндокринные заболевания. Изменения либидо мо­гут встречаться при гипо- и гиперфункции коры надпочечников и щитовидной железы, гипокалиемии, обусловленной первичным альдостеронизмом или синдромом Барттера, гиперкальциемии, нервной анорексии, недостаточности гонад (яичников или семен­ников), прогрессирующем диабете и гипопитуитаризме. Импотен­ция может наблюдаться при недостаточности функции половых желез (первичной пли вторичной), диабете с автономной нейро­патией, лекарственном лечении артериальной гипертензии (осо­бенно с помощью a-метилдофа) и гипотиреозе. Гиперпролактине­мия любой этиологии, но особенно связанная с опухолями гипо­физа, приводит к снижению либидо у лиц обоего пола и часто к импотенции. Любое тяжелое заболевание, включая и эндокрин­ное, может сопровождаться снижением либидо, хотя в этих слу­чаях оно редко становится основной жалобой.

При дисгенезии половых желез (например, при синдроме Тернера), первичной яичниковой недостаточности, синдромах тестикулярной феминизации, псевдогермафродитизме и синдроме Кал-мена (гонадотропная недостаточность, сопровождающаяся аносмией), адреногенитальном синдроме или в менопаузе могут наблюдаться аменорея или олигоменорея. Нарушения менстру­ального цикла обычно встречаются при гипопитуитаризме, на­пример при синдроме Шихена (пангипопитуитаризм вследствие некроза гипофиза у женщин с послеродовым геморрагическим шоком), у больных с опухолями гипофиза, секретирующими про­лактин, и при синдроме Киари — Фроммеля (длительная лакта­ция и аменорея после родов). Аменорея или олигоменорея может возникать у женщин после прекращения приема оральных кон­трацептивов, особенно если в анамнезе есть указание на наруше­ния менструального цикла. Такие изменения могут встречаться также при синдроме Кушинга, гипер- и гипотиреозе, нервной ано­рексии или поликистозных яичниках (с повышением продукции эстрогенов и андрогенов). При сочетании аменореи с диабетом, недостаточностью функции надпочечников или гипотиреозом сле­дует учитывать возможность синдрома множественной эндокрин­ной недостаточности (синдром Шмидта). В большинстве случаев эндокринопатии, протекающие в тяжелой форме, могут обуслов­ливать вторичную аменорею.

Метроррагия, или межменструальные маточные кровотечения, встречается при гиперэстрогенном состоянии, обусловленном не­сколькими причинами. Она может появиться при лечении высо­кими дозами эстрогенов, а спонтанная метроррагия обусловлена ановуляцией вследствие различных расстройств или чрезмерной продукцией эстрогенов при опухолях. Например, при ановуляции, связанной с поликистозом яичников или возникающей в период, непосредственно предшествующий или следующий за менструа­цией, непрерывная секреция гонадотропинов приводит к образо­ванию ряда продуцирующих эстрогены неовуляторных пузырча­тых яичниковых фолликулов. Опухоли, вызывающие метроррагию, могут происходить из яичников (например, текома, гранулезоклеточная опухоль), надпочечников или гипофиза. Эктопическая продукция опухолями тропных факторов (например, АКТГ) мо­жет вторично стимулировать продукцию эстрогенов, что вызыва­ет метроррагию.

Любая из перечисленных причин аменореи или олигоменореи может приводить к бесплодию. При олигоменорее может наблю­даться олигоовуляция и ановуляция, которые важно различать, поскольку в первом случае все же может наступить беременность. Бесплодие может быть обусловлено укорочением лютеальной фа­зы менструального цикла, что приводит к нарушению импланта­ции оплодотворенной яйцеклетки. Такая ситуация обусловлива­ется недостаточностью продукции прогестерона вследствие либо нарушения чувствительности к лютеинизирующему гормону (ЛГ), либо недостаточной его продукции. Последнее обстоятельство мо­жет определяться поражением гипофиза или нарушением функ­ции гипоталамуса под влиянием психогенных или нейрогенных факторов.

У мужчин эндокринные нарушения, ведущие к недостаточно­сти функции гипоталамо-гипофизарной системы иди яичек, опре­деляют бесплодие или субфертильность лишь в небольшой части случаев. Причиной некоторых случаев мужского бесплодия мо­гут быть опухоли гипофиза, секретирующие пролактин.

Изменения, вызываемые у женщин избыточным содержанием андрогенов, объединяются термином «вирилизация». К ним относятся гирсутизм (см. выше), облысение по мужскому типу, низкий голос, угри и увеличение размера клитора. Избыточное содержание андрогенов может иметь яичниковое или надпочечниковое происхождение или быть результатом экзогенного введе­ния гормонов. Избыток содержания андрогенов яичниковой этио­логии может быть обусловлен гиперплазией (при поликистозе пли андрогенной дисплазии яичников) или опухолью (например, арренобластома, хилюсно-клеточная опухоль или гинандробластома). Надпочечники продуцируют избыточные количества андро­генов при синдроме Кушинга, ферментных дефектах (например, синдром недостаточности 11- или 21-гидроксилазы), неоплазии, что может лежать в основе некоторых случаев идиопатического гирсутизма без избыточного количества глюкокортикоидов.

Преждевременное половое созревание может быть следствием гормонально-активных опухолей (чаще яичниковых, но иногда надпочечниковых) или конституциональных, физиологических пли морфологических нарушений (например, состояния после эн­цефалита, менингита или травмы головного мозга, повреждения гипоталамуса, пинеалома или другие опухоли центральной нерв­ной системы). Оно характеризуется ранним развитием молочных желез, оволосением в подмышечных и лобковой областях, ранним наступлением менструаций и при истинном преждевременном по­ловом созревании — бесплодием. Однако при опухолях надпочеч­ников и яичников не наблюдается истинных менструальных цик­лов или бесплодия; эти опухоли сопровождаются торможением секреции гонадотропинов и вызывают преждевременное псевдо­созревание. Иногда при этом можно наблюдать изолированное преждевременное развитие молочных желез и появление оволо­сения в области лобка. Одним из основных проявлений этого син­дрома является преждевременное окостенение эпифизов костей, вследствие чего для многих из больных характерен низкий рост.

Гинекомастия, или чрезмерное развитие молочных желез, может встречаться и у здоровых мальчиков в период полового со­зревания, но в юности обычно подвергается обратному развитию. Ее следует отличать от увеличения молочных желез, связанного с другими причинами, такими, как ожирение, липома и опухоли молочных желез. Гинекомастия может быть следствием стероидпродуцирующих опухолей, которые обычно происходят из надпо­чечников (чаще карциномы), но реже могут представлять собой хориогенные опухоли или тестикулярные гранулезоклеточные или интерстициально-клеточные опухоли. Гинекомастия может раз­виться и при циррозе печени, вероятно, вследствие снижения скорости метаболического клиренса циркулирующих в крови эст­рогенов, а также возникать после лечения эстрогенами, андроге­нами, препаратами наперстянки, резерпином, апрессином, мепротаном, фенотиазином, хорионическим гонадотропином и спиронолактоном или употребления марихуаны. Она встречается также при гипергонадотропном гипогонадизме, как при синдроме Клайнфелтера или Рейфенштейна. Гинекомастия может указывать на гипофизарную пли эктопическую (обычно легочного происхожде­ния) опухоль, продуцирующую пролактин (иногда) и гонадотро­пины (редко). Иногда гинекомастия развивается после хрониче­ского гемодиализа, при гипертиреозе, а также в период реабили­тации после тяжелого нарушения питания.

Лактация, не связанная с родами, может быть следствием раз­личных гипофизарных нарушений. Обычно она связана с повы­шенной продукцией пролактина. Галакторея может появиться после наркоза, торакотомии, физического напряжения, раздра­жения соска молочной железы, полового сношения, травмы груд­ной стенки, инфекций (опоясывающий лишай), повреждений спинного мозга и приема некоторых лекарственных средств (фенотиазины, резерпин, a-метилдофа и блокаторы дофамина). Позд­нее было установлено, что галакторея часто сопровождает микроаденому гипофиза. Галакторея иногда встречается при акроме­галии, других опухолях гипофиза, эктопических опухолях, продуцирующих пролактин, и деструктивных поражениях гипота­ламуса и ножки гипофиза. Она может развиться при гипотиреозе или лечении эстрогенами и часто наблюдается у женщин с хро­нической почечной недостаточностью.

КОСТИ И СУСТАВЫ

Гипотиреоз у детей приводит к остановке роста, дисгенезии эпифизарных центров и, наконец, к карликовости. Нарушения про­цессов роста тела наблюдаются также при недостаточно компен­сированном сахарном диабете, пангипопитуитаризме, изолирован­ной недостаточности гормона роста и эндо- или экзогенном гиперкортицизме. Избыточное количество андрогенов ускоряет линейный рост, но преждевременное закрытие эпифизарных зон в конце концов обусловливает низкорослость. Низкорослость ха­рактерна также для синдрома Тернера. Первичная пли вторич­ная недостаточность андрогенов сопровождается развитием евнухоидных пропорций скелета. При синдроме Клайнфелтера встре­чается необычный признак: непропорциональный рост нижних конечностей.

Усиленное разрастание костной ткани приводит к типичным для акромегалии изменениям костей лица и конечностей. Если болезнь начинается до закрытия эпифизарных зон роста, то уско­рение роста обусловливает и гигантизм. Различные формы рахи­та сопровождаются многими костными изменениями, в том числе искривлением костей конечностей, выпуклостью лба и появлени­ем реберных четок. При псевдогипопаратиреозе и синдроме Тернера постоянно встречается укорочение IV пястных костей.

Признаком различных эндокринных заболеваний является ос­теопороз. Он развивается при эндо- и экзогенном гиперкортициз­ме, гипофосфатазии взрослых и других обменных костных пато­логиях, при гипогонадизме и преждевременной недостаточности функции яичников. Особенно этот признак выражен при синдро­ме Тернера. Остеопения постоянно сопутствует длительно суще­ствующему гипертиреозу; в биоптатах кости у соответствующих больных обнаруживают различные сочетания остеопороза, остео­маляции и фиброзно-кистозного остеита. Остеопороз наблюдали и в некоторых случаях при акромегалии. Выраженная кальцие­вая недостаточность может приводить к остеопорозу, но сущест­вует мало данных, которые свидетельствовали бы о роли каль­циевой недостаточности в патогенезе остеопороза, широко рас­пространенного в США. Недавно описана легкая остеопения как у детей, так и у взрослых, больных сахарным диабетом.

Остеомаляция с различными болями в костях и чувствитель­ностью при надавливании, а также мышечной слабостью встре­чается при дефиците витамина D и нарушении всасывания каль­ция из-за различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Разнообразные поражения почечных канальцев сопровождаются рахитом у детей и остеомаляцией у взрослых. Опухолевая остео­маляция встречается редко, но это особенно тяжелая форма дан­ной патологии, проявляющаяся при мезенхимальных новообразо­ваниях.

Остеомаляция, имеющая в своей основе сложную причину, на­блюдается при применении противосудорожных средств; у лечен­ных ими больных в США остеопения встречается нечасто. При тяжелом первичном гиперпаратиреозе может встретиться клиниче­ски значимый фиброзно-кистозный остеит; легкая клиническая или субклиническая форма остеопении у больных с менее выра­женным гиперпаратиреозом может быть следствием остеопороза, остеомаляции или умеренного остеита. Почечная остеодистрофия имеет сложный патогенез, и у разных больных могут преобла­дать остеопороз, остеомаляция или фиброзно-кистозный остеит. У большинства больных с выраженной почечной недостаточностью встречается одновременно несколько таких повреждений.

Чрезмерный рост кости с разрушением суставной поверхности при акромегалии приводит к дегенеративному артриту, который может быть выражен настолько, что обусловливает инвалидность. При первичном гиперпаратиреозе может отмечаться хронический хондрокальциноз; связь между острыми приступами псевдоподаг­ры и сахарным диабетом, а также между первичной подагрой и первичными гиперпаратиреозом сомнительна. При первичном гиперпаратиреозе, микседеме, нефрогенном несахарном диабете, синдроме Барттера и болезни Педжета находили повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке, причем по некоторым дан­ным при всех этих расстройствах учащаются случаи острых при­ступов подагрического артрита. Значительное увеличение содер­жания мочевой кислоты в сыворотке может сопровождать диабе­тический кетоацидоз, но при его ликвидации уровень мочевой кислоты быстро снижается.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Обычным признаком опухолей гипофиза служит головная боль, связанная с давлением растущей опухоли на твердую мозговую оболочку. После разрыва последней головные боли часто прекра­щаются. Они постоянно имеют место при кровоизлиянии в гипофиз и могут сопровождать опухоли гипоталамуса или параселлярной области. Головная боль встречается и при ложной опухо­ли головного мозга, повышении артериального давления при феохромоцитоме и инсулиномах при развитии гипогликемии. Го­ловная боль служит основной жалобой при синдроме «пустого турецкого седла». Хотя у некоторых больных головная боль по­стоянна, она не имеет особенностей, которые были бы специфич­ными для конкретной нозологической формы.

При гиперпаратиреозе и других гиперкальциемических состоя­ниях наблюдают депрессию, ступор, апатию и нарушения психи­ки (дизориентация и спутанность сознания). Эти проявления встречаются также при гипотиреозе, гипогликемии (независимо от ее причины), синдроме Кушинга и тяжелой гипергликемии, со­провождающей диабетический ацидоз и гиперосмолярные состоя­ния, не сопровождаемые кетозом. Резкие сдвиги (увеличение или снижение) осмоляльности сыворотки, например при тяжелом несахарном диабете (гипернатриемия) и гипонатриемических со­стояниях, обусловленных вазопрессинсекретирующими опухоля­ми, аддисоновой болезнью или микседемой, также приводят к нарушению восприятия действительности. При каждом из этих заболеваний, если не проводят соответствующего лечения гормо­нальных или метаболических нарушений, развивается коматозное состояние.

Местные, равно как и генерализованные, судороги могут по­явиться у больных с выраженной гипокальциемией, связанной с гипопаратиреозом. Как правило, тетания развивается на несколь­ко дней или даже лет раньше, чем судороги. Гипогликемические судороги, подобно судорогам при гипергликемических состояни­ях, не сопровождаемых кетозом, могут быть как местными, так и генерализованными. В отличие от этого диабетический кето­ацидоз не сопровождается судорогами, по-видимому, из-за противосудорожного действия ацидоза и/или кетоза. Судороги наблю­даются при выраженной микседеме, аддисоновой болезни, гипопитуитаризме и водной интоксикации, характерной для избыточ­ной секреции вазопрессина.

Практически каждый из исследованных на этот предмет гор­монов влияет на центральную нервную систему. Неудивительно, поэтому, что многие нарушения эндокринной функции вызывают глубокие изменения в поведении. При гипопитуитаризме часто появляется депрессия, а иногда развиваются психозы («микседе­матозное бешенство»), проявляющиеся галлюцинациями, параноидным поведением, деменцией и даже классическими шизофре­ническими реакциями; они могут встречаться и при гипотиреозе. Состояние личности до заболевания, равно как и возраст больного, — важные детерминанты характера психических нарушений. Вообще говоря, больные пожилого возраста более склонны к развитию типичного органического мозгового синдрома, чем моло­дые люди. Обычно эти изменения легко поддаются лечению. Од­нако у пожилых лиц отклонения в поведении могут сохраняться. Больные с гипотиреозом, как правило, слабее осознают изменения окружающей среды. В связи с этим в начальный период заме­стительной терапии, пока больной не приспособится к новому уровню осознания сигналов, исходящих от окружающей среды, изменения в поведении могут даже усиливаться. У больных гипертиреозом колеблется настроение, что может привести к состоя­нию делирия, а при тиреотоксических кризах — к явному психозу. При длительно существующем гипопаратиреозе может развиться заторможенность психики. У больных с инсулиномами при по­вторных и недиагностируемых приступах гипогликемии иногда появляются странности в поведении из-за нарушения метаболиз­ма в центральной нервной системе. Таким больным нередко ста­вят диагноз токсического психоза. При аддисоновой болезни может развиться депрессивный психоз, а при синдроме Кушинга иногда наблюдается депрессия, чаще эйфория, эмоциональная неустой­чивость и изредка истинная психопатия.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Нейропатия является одним из наиболее распространенных хро­нических осложнений сахарного диабета. Симптомы нейропатии встречаются примерно у 15% больных диабетом, а нарушения нервной проводимости можно обнаружить почти у 50% больных. Клинический спектр диабетической нейропатии включает: 1 — ост­рую мононейропатию, которая может поражать черепные или пе­риферические нервы; 2 — множественную мононейропатию; 3 — дистальную полинейропатию и 4 — автономную нейропатию.

При множественном мононеврите в процесс вовлекается сме­шанный сенсомоторный нерв или группа таких нервов, что обус­ловливает боли и очаговую мышечную слабость. Часто поража­ются области таза, бедер и коленных суставов, что приводит к появлению болей при ходьбе.

При диабетической полинейропатии симметрично поражаются Дистальные, главным образом чувствительные, волокна нервов.

Стопы и голени страдают сильнее, чем руки. Больные жалуются в основном на потерю чувствительности и парестезии. При об­следовании обнаруживается исчезновение пяточного рефлекса и различные нарушения чувствительности (вибрационной, позици­онной и тактильной).

Автономная нейропатия развивается обычно у больных, ко­торые уже страдают тяжелой периферической нейропатией. Ее. симптомами являются отсутствие потоотделения, диарея, которая особенно выражена по ночам и сопровождается недержанием кала, ортостатическая гипотензия, импотенция и атония мочевого пузыря.

Полинейропатия, поражающая главным образом чувствитель­ные нервы, иногда наблюдается и у больных с гиперпаратиреозом.

Мононейропатия, при которой поражается дистальная часть срединного нерва вследствие его сдавления на уровне запястья (карпальный туннельный синдром) встречается при акромегалии и гипотиреозе. Сдавление срединного нерва в месте его прохожде­ния через карпальный канал при акромегалии обусловлено утол­щением соединительной ткани, а при микседеме — отложением слизистого вещества между соединительнотканными волокнами. Симптомы включают в себя чувство онемения, покалывания и боль в 2/3 ладонной поверхности руки и пальцев со стороны лу­чевой кости. Может развиться также слабость отведения и про­тивопоставления большого пальца.

Характерным признаком гипотиреоза является увеличение вре­мени расслабления мышц («замедление рефлексов») при отсут­ствии других симптомов нейропатии. Сходные изменения могут встречаться при гипонатриемических состояниях, таких, как ад­дисонова болезнь и синдром неадекватной секреции антидиуре­тического гормона (АДГ).

Нарушения моторной функции вследствие миопатических из­менений могут наблюдаться при гипер- и гипотиреозе, спонтан­ном или ятрогенном синдроме Кушинга и при расстройствах об­мена кальция и фосфора.

При гипертиреозе особенно заметна слабость мышц тазового пояса и бедер, сопровождающаяся мышечной атрофией. Атрофи­роваться могут также мышцы плеча и предплечья. Однако наи­более ярким симптомом со стороны верхних конечностей являет­ся не слабость, а тремор.

Миопатия встречается и при микседеме, при которой больные могут жаловаться не только на слабость, но и на жесткость мышц и ноющие боли в них. Мышцы могут казаться гипертрофирован­ными из-за инфильтрации их слизистым веществом.

Кортикостероидная миопатия характеризуется слабостью, бо­лее выраженной в проксимальной мускулатуре тазового и плече­вого пояса, что затрудняет переход из положения сидя в поло­жение стоя и подъем рук. При ятрогенном синдроме Кушинга миопатия встречается чаще в случае применения высоких доз стероидов.

При гиперпаратиреозе, гипофосфатемическом рахите и остео­маляции атрофия и слабость мышц могут сочетаться с наруше­ниями метаболизма кости. При болезни Клайнфелтера часто встре­чается мышечная слабость, обусловленная дефицитом андрогенов.

У больных первичным гиперальдостеронизмом или с синдро­мом Барттера, а иногда с тиреотоксикозом наблюдаются эпизоди­ческие приступы слабости. При тиреотоксикозе эти приступы на­поминают таковые при семейном периодическом параличе, но в семейном анамнезе эпизодический паралич отсутствует.

При диабетической амиотрофии вовлечение в процесс перифе­рического двигательного нерва или концевой пластинки приводит к локальной слабости и атрофии мышц в отсутствие потери чув­ствительности, что имитирует первичную миопатию.

У больных с длительно существующей акромегалией иногда наблюдается нейромиопатия. На первый план при этом высту­пает крайняя слабость главным образом проксимальных групп мышц.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

При некоторых эндокринных заболеваниях вследствие давления на зрительный нерв или тракт, дегенерации сетчатки или сосу­дистых нарушений наступает снижение зрения. У больных с опу­холями гипофиза, характеризующимися супраселлярным ростом, давление на перекрест зрительных нервов приводит, как прави­ло, к битемпоральной гемианопсии, хотя могут встречаться и дру­гие специфические и часто асимметричные нарушения полей зре­ния. Нарушения зрения могут прогрессировать до наступления полной слепоты и атрофии зрительного нерва. Слепота часто по­является внезапно в связи с кровоизлиянием в опухоль.

При тяжелых наследственных синдромах, при которых раз­вивается ожирение, диабет, умственная отсталость и гипогонадизм, находили пигментную атрофию зрительного нерва; часто насту­пают резкие изменения вплоть до полной потери зрения. Потеря зрения может наступить также при тяжелой тиреоидной офтальмопатии (болезнь Грейвса) в результате повышения внутриглазничного давления, приводящего к сдавлению и ишемии зритель­ного нерва.

При гипотиреозе и диабете развиваются катаракты и помутне­ние хрусталика. Примерно у 1/3 больных с только что выявлен­ным или недостаточно компенсированным диабетом симптомы вы­раженной гипергликемии сопровождаются временным нарушени­ем зрения с признаками миопии. Дальнозоркость встречается реже, но начинается более остро, часто появляясь через несколь­ко дней после начала инсулинотерапии. Как близорукость, так и дальнозоркость исчезают через несколько недель после начала лечения инсулином. У леченых во время приступов гиперглике­мии может быстро возникать затуманенность как ближнего, так и дальнего зрения; при нормализации содержания сахара в крови зрение восстанавливается. Наиболее тяжелая форма диабети­ческой ретинопатии приводит к снижению зрения за счет обра­зования фиброзной рубцовой ткани и за счет кровоизлияния под капсулу или в само стекловидное тело. Острое обратимое помут­нение зрения может наступить и во время приступов гипогли­кемии.

При болезни Грейвса в результате повышения внутриглазнич­ного давления может возникать боль в глазных яблоках или во­круг них. Это наблюдается также при диабете в связи с офталь­моплегией или рубеозом радужки — формой неоваскуляризации радужной оболочки, которая может вызывать болевую глаукому с кровоизлияниями.

У больных микседемой, у которых веки и окружающая кожа лишены складок и напряжены, часто отмечается набухание во­круг глазных яблок и периорбитальный отек. Хемоз и припух­лость век и периорбитальной ткани — яркие признаки прогресси­рующей офтальмопатии Грейвса, отличающие это заболевание от ретроорбитальных опухолей, при которых такие изменения от­сутствуют. Увеличение размеров слезных желез, равно как и на­бухание мягких тканей в периорбитальной области, часто встре­чаются при акромегалии. Периорбитальный отек может встре­титься и у больных диабетом при тяжелом поражении почек и нефротическом синдроме.

Выпадение волос в области латеральных участков бровей на­блюдается при гипотиреозе и гипопитуитаризме, но не имеет диа­гностической ценности при этих заболеваниях. При длительно существующем гипопаратиреозе брови и ресницы истончаются и. редеют.

Офтальмоплегия, или слабость глазных мышц, ведущая к ди­плопии, может наблюдаться при опухолях гипофиза, распростра­няющихся латерально в кавернозные синусы и сдавливающих глазодвигательные нервы. Легкие или умеренные степени нару­шения движения глазных яблок крайне часты при тиреотоксикозе. Их наиболее мягкую форму — бессимптомный симметричный па­ралич взора вверх без диплопии — часто не диагностируют. Од­носторонняя слабость верхней прямой мышцы, обусловливающей ретракцию верхнего века, может быть первым проявлением бо­лезни Грейвса. При прогрессировании офтальмоплегии может по­являться и диплопия при взоре вверх или в сторону. Офтальмо­плегия может быть следствием и злокачественной миастении, но чаще при этом заболевании отмечается птоз. При диабетиче­ской офтальмоплегии с равной частотой поражаются III и VI че­репные нервы; она начинается остро и сопровождается болями на той же стороне лица, а при поражении III нерва зрачок, как правило, остается интактным. Улучшение состояния наступает спонтанно через несколько дней или недель и почти всегда за­канчивается полным восстановлением.

Резкое выпячивание глазного яблока при экзофтальме Грейвса может препятствовать смыканию век (лагофтальм), что приводит к обнажению роговицы во время сна и чревато опасностью кера­тита. При гипотиреозе в центральной части роговицы могут обра­зовываться сероватые пятна, но они обычно не влияют на зре­ние. При гиперпаратиреозе и других хронических гиперкальцие­мических состояниях в бульбарной конъюнктиве, в области ткани век и хрящевых пластинок обнаруживают отложения кристаллов фосфата кальция, что часто вызывает боль и ощущение жжения. У медиального и латерального краев роговицы вблизи ее соеди­нения со склерой, но вне его наблюдается ленточная кератопатия, обычно неполная. Для обнаружения кератопатии часто требует­ся исследование со щелевой лампой. При гипопаратиреозе может развиться тяжелый кератоконъюнктивит. У больных диабетом параллельно изменениям сосудов сетчатки наблюдается расшире­ние венул конъюнктивы. Это расширение, вначале обратимое, в конце концов становится постоянным и обусловливает образо­вание сосудистых аневризм и даже экссудатов.

При опухолях гипофиза, распространяющихся в кавернозный синус, может утратиться зрачковый рефлекс. При диабетической офтальмоплегии зрачок обычно остается интактным.

При гипотиреозе иногда наблюдают как хлопьевидное, так и кристалловидное помутнение хрусталика, но оно обычно не влия­ет на зрение. В отличие от этого, при гипопаратиреозе наиболее частыми симптомами со стороны глаз являются катаракты и лентикулярные помутнения хрусталика. Они могут приобретать вид диффузных беловатых помутнений, разделяемых прозрачными щелями, или мелких дискретных точечных помутнений в корко­вом слое хрусталика, обнаруживаемых только при исследовании с помощью щелевой лампы. Эти изменения встречаются обычно на обоих глазах и обычно не нарушают зрения, хотя в некото­рых случаях развиваются зрелые катаракты, требующие опера­ции. У молодых больных диабетом возникают классические «ватообразные» катаракты, имеющие вид двусторонних плотных скоплений белых пятен, расположенных в субкапсулярной об­ласти хрусталика. У пожилых больных диабетом катаракты мор­фологически неотличимы от старческих катаракт, развивающихся у лиц, не страдающих диабетом. Хотя у больных диабетом ка­таракты встречаются не чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, созревают они быстрее и требуют удаления в бо­лее молодом возрасте. Длительное лечение большими дозами глю­кокортикоидов может сопровождаться развитием заднекапсулярных катаракт.

Характерные для гипертензии изменения в сетчатке могут на­блюдаться при акромегалии, первичном альдостеронизме, син­дроме Кушинга, феохромоцитоме и диабете. У больных диабетом возникает и специфическая ретинопатия, заключающаяся в мик­роаневризмах капилляров, артериол и венул, имеющих вид мел­ких точечных красных пятнышек по ходу мелких сосудов. Эти изменения можно спутать с мелкими кровоизлияниями, но с помощью флюоресцентной ангиографии их удается различить.

Они почти всегда присутствуют с обеих сторон и концентрируют­ся в перимакулярной зоне. Реже микроаневризмы встречаются при других заболеваниях, таких, как злокачественная гипертония» хронические анемии и тромбозы центральной вены сетчатки. Слия­ние и разрыв микроаневризм приводят к кровоизлияниям, а ис­течение белка обусловливает образование экссудатов.

Отек соска зрительного нерва наблюдается у больных с доб­рокачественной внутричерепной гипертензией (ложная опухоль головного мозга), часто связанной с приемом оральных контра­цептивов. Он также встречается при резком экзофтальме Грейвса, гипопаратиреозе, синдроме «пустого» турецкого седла, нейробластоме и тяжелой артериальной гипертензии, обусловленной феохромоцитомой. Реже он встречается при синдроме Кушинга и опухолях гипофиза и совсем редко при первичном альдостеро­низме и аддисоновой болезни.

Спонтанный или ятрогенный гиперкортицизм может вызы­вать или усиливать глаукому. Частота развития глаукомы повы­шается также при сахарном диабете-.

содержание   ..  1  2  3   ..