Клиническая иммунология и аллергология - часть 1

щает основные вопросы программы по курсу клинической иммуноло-
гии и аллергологии

 и состоит из двух частей — в первой части

изложены общие вопросы иммунологии и аллергологии, во второй —
прикладные.

В общей части даны базовые знания, без которых сегодня невоз-

можно понять сложный механизм функционирования иммунной систе-
мы и ее роль в развитии иммунозависимых патологий. В доступной
форме приведены современные данные, касающиеся: 1) строения и
функции главного комплекса гистосовместимости (система HLA), его
роли в иммунном ответе; 2) механизмов распознавания чужеродных
антигенов с участием Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-кил-
леров/супрессоров; 3) цитокинов, хемокинов и адгезивных молекул;
4) факторов врожденного неспецифического иммунитета; 5) созрева-
ния Т- и В-лимфоцитов и роли антигенраспознающих рецепторов в
реализации их функции; 6) строения и функции иммуноглобулинов;
7) структуры и особенностей иммунной системы слизистых оболочек;

8) особенностей механизмов

 аллергических ре-

акций немедленного типа.

В специальной прикладной части рассматриваются: 1) первичные

и вторичные иммунодефициты; 2) инфекция и иммунитет; 3) взаимо-
связь между нервной, иммунной и эндокринной системами; 4) синд-
ром быстрой утомляемости и синдром хронической усталости; 5) ауто-
иммунные заболевания; 6) трансплантационный иммунитет; 7) имму-
нология опухолей; 8) иммунология репродукции; 9) общие вопросы
развития и диагностики аллергических заболеваний; 10) лекарствен-
ная аллергия;

 анафилактический шок; 12) бронхиальная астма;

 врожденный и аллергический ангионевротический отек; 14) кра-

пивница;

 антигистаминные препараты первого и второго поколе-

ния; 16) классификация иммунотропных препаратов и некоторые ре-
комендации по их применению; 17) поллинозы; 18) риниты; 19) меха-

 противовоспалительного действия глюкокортикоидов.

Поскольку при изложении материала уже с первых страниц исполь-

зуются иммунологические термины, которые могут затруднить вос-
приятие материала непосвященным читателем, книга снабжена крат-
ким толковым словарем иммунологических терминов.

Автор с благодарностью примет все замечания и рекомендации по

улучшению содержания книги.

12

Часть первая

ОБЩАЯ ИММУНОЛОГИЯ

Глава 1

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ПРОБЛЕМЫ

Благодаря исключительным успехам в области фундаментальной

иммунологии за прошедшие

 лет во всем мире в последнее вре-

мя резко возросло понимание важной роли клинической иммуноло-
гии как самостоятельной научной и практической дисциплины.

На сегодняшний день в большинстве экономически развитых стран

определено место клинической иммунологии в системе охраны здоро-
вья. Интенсивное развитие в этих странах клинической иммунологии,
существование системы подготовки кадров — клинических иммуно-
логов, высокий уровень образования позволяют решать огромное ко-
личество вопросов, важных для клинической практики, легко
достижения клинической иммунологии в клиниках любого профиля.

В странах с высокоразвитой промышленностью постоянно растет

количество иммунозависимых и аллергических заболеваний.

По прогнозам ВОЗ, в XXI веке аллергические и иммунодефицит-

ные заболевания и состояния по распространенности выйдут на пер-
вое место.

Принято считать, что наиболее подверженным развитию иммуно-

зависимых заболеваний является городское население.

К основным причинам роста иммунозависимых заболеваний и со-

стояний относятся: экологические загрязнения,

 приме-

нение вакцин и сывороток, стрессовые ситуации, курение, злоупотреб-
ление алкоголем, прием наркотиков, ВИЧ-инфекция. Таким образом,
вполне очевидно, что роль клинической иммунологии будет постоянно
возрастать.

В

 г. в Украине в номенклатуру врачебных специальностей впер-

вые были включены специальности "врач-клинический иммунолог",
"врач-педиатр иммунолог" и "врач-лаборант иммунолог".

Согласно общепринятому на сегодня определению, клиническая им-

мунология — это клиническая и лабораторная дисциплина, которая за-

13

 обследованием, диагностикой и лечением больных с заболе-

ваниями или патологическими процессами, развивающимися в резуль-
тате нарушения

 механизмов, а также теми случаями, когда

иммунологические манипуляции являются важной частью терапии и/или
профилактики (коммюнике экспертов ВОЗ, МСИО, МААКИ,

Выделяют четыре основные группы заболеваний, являющиеся пре-

рогативой клинической иммунологии:

1. Связанные со снижением функции иммунной системы — генети-

чески обусловленным или приобретенным (так называемые иммуно-

дефициты, в том числе СПИД);

2. Развивающиеся в результате того, что специфические антитела

и/или сенсибилизированные лимфоциты непосредственно сами или с
помощью разных ассоциированных эффекторных систем приводят к
повреждению тканей хозяина (аллергия и аутоиммунитет);

3. Случаи, когда повреждение тканей хозяина может быть результа-

том действия иммунной системы при защите хозяина против микроорга-
низмов (инфекция и иммунитет) или при отторжении органов и клеток;

4. Заболевания, лечение которых включает применение иммуноге-

нетики и иммунотропной терапии.

Клинический иммунолог — это врач, который имеет базовое обра-

зование, как правило, по внутренним болезням (для взрослого населе-
ния) или по педиатрии (для детей). Кроме базового последипломного
образования, такой врач проходит специальное обучение, длитель-
ность которого в большинстве случаев составляет не менее 2 лет.

У врача-лаборанта иммунолога (или иммунопатолога) базовое об-

разование может быть не только медицинским, но и биологическим.
Длительность специального образования в этом случае составляет не
менее 3 лет.

Таким образом, по специальности "клиническая иммунология" нуж-

ны не менее двух видов специалистов:

1) врачи, работающие с пациентами и непосредственно курирую-

щие их (для взрослого и детского населения);

2) врачи, работающие в лаборатории.
Эти специалисты работают в тесном контакте с врачами другой

врачебной специализации в зависимости от профиля заболевания (на-
пример с ревматологом при лечении ревматоидного артрита, с дерма-
товенерологом — при иммунозависимых кожных заболеваниях, хирур-
гом, урологом, офтальмологом и т. д.); назовем такого специалиста
"врач лечебного профиля, который проявляет интерес к иммуноло-
гии". В идеальном варианте все три врача обязаны работать рядом, а
врач-лаборант-иммунолог и клинический иммунолог, кроме того, обя-

14

заны быть взаимозаменяемыми и в диагностическом и, желательно, в
лечебном процессе.

Таким образом, клиническая иммунология — это дисциплина, ко-

торая базируется на достижениях фундаментальной иммунологии и мо-
жет применяться в разных областях медицины, и в которой лаборатор-
ный компонент является неотъемлемой частью.

Международный опыт развития клинической иммунологии был из-

ложен в совместном Коммюнике трех международных организаций:
иммунологического отдела Всемирной организации здравоохранения,

Международного союза иммунологических обществ и Международ-
ной ассоциации аллергологии и клинической иммунологии, которое
было опубликовано в 1993 г. под названием "Клиническая иммуноло-
гия: руководство по организации, тренингу и сертификации. Взаимо-
связь с аллергологией и другими медицинскими дисциплинами". В этом
документе обобщен опыт развития клинической иммунологии и ал-

лергологии более чем в 30 странах и даны рекомендации о возможных

путях развития этих дисциплин в тех странах, где они только начина-
ют развиваться. Подчеркивается важность подготовки клинических
иммунологов и аллергологов по вопросам фундаментальной и лабо-
раторной иммунологии для формирования у клиницистов соответству-
ющего мышления. Делается вывод, что общей тенденцией в развитии
клинической иммунологии и аллергологии является сближение этих
практических медицинских специальностей с появлением в будущем
единого специалиста — врача иммунолога-аллерголога.

Программа базовых знаний при подготовке

клинического иммунолога-аллерголога

 Знания по иммунной системе:

— анатомия и клеточные элементы;

— механизмы иммунного ответа;

— механизмы гиперчувствительности;

—

 и иммуномодуляторы;

— иммунорегуляция;

— трансплантационная иммунология;

— онкоиммунология;

— иммунотоксикология;

— иммунотерапия;

— иммунология репродукции.

2. Знание лабораторных методов и умение провести иммунологическое обсле-

дование.

Ниже перечисляются основные виды патологий, в диагностике и

лечении которых требуется участие клинического иммунолога-аллер-
голога.

15

Основные виды патологических состояний, в диагностике и лечении

которых необходимо участие клинического иммунолога-аллерголога

1.

— первичные;
— вторичные;
— ВИЧ-индуцированные.

2. Аллергические заболевания  том числе бронхиальная астма).
3. Болезни коллагена и соединительной ткани:

— васкулиты;
— большие коллагенозы;
— синдром Шегрена;
— эозинофильный фасциит.

4. Иммунные
— тиреоидит;
— тиреотоксикоз;
— сахарный диабет I типа (инсулинзависимый);
— первичная адреналовая недостаточность;
— полиэндокринопатия.
5. Болезни крови:
— аутоиммунная гемолитическая анемия;
— идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
—

 анемия (Аддисона-Бирмера анемия);

— болезни плазматической клетки;
— амилоидоз.

6. Болезни нервной системы:

— множественный склероз;
— синдром Гулиана-Барре;
— тяжелая миастения.

 Опухоли иммунной системы:

— лимфомы;
— неоплазия, которая ассоциируется с иммунодефицитом.

8. Иммуноопосредованная патология кожи.
9. Иммуноопосредованная патология почек.

 Иммуноопосредованная патология органов пищеварения.
 Болезни иммунных комплексов.

12. Иммунотерапия при злокачественных опухолях.

 Пересадка органов и костного мозга.

Очень важную роль в правильной оценке иммунного статуса и на-

значении соответствующей иммунотропной терапии играет специаль-
ное иммунологическое обследование больного. Приводим перечень
принципиальных лабораторных методов, применяемых сегодня в кли-
нической иммунологии.

Принципиальные лабораторные методы,

применяемые в клинической иммунологии и аллергологии

 Определение специфических антител к:

— микробным антигенам;

16

— аутоантигенам;
— аллоантигенам;
— аллергенам;

2.
— определение цитокинов и их растворимых рецепторов;
— определение иммуноглобулинов, их фрагментов, иммунных комплексов;
— определение продуктов иммунных эффекторных клеток и воспалительных

реакций;

— определение компонентов комплемента;
— определение белков острой фазы;
— определение других белков (например, микроглобулин, неоптерин).
3. Клеточные:
— определение популяций и субпопуляций лимфоцитов;
— определение пролиферации in vitro, продукции
— определение функциональной активности популяций и субпопуляций лим-

фоцитов;

— определение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов;
— определение функциональной активности мастоцитов, базофилов и эозино-

филов.

4.

5.

— HLA-типирование (серологическое и ДНК);
— определение аллотипов белка;
— пренатальная диагностика генетически детерминированных расстройств им-

мунной системы.

Основные задачи учреждений клинической иммунологии:

— выявление

 и аллергических заболеваний и со-

стояний;

— оценка иммунного статуса;

 лечение иммунозависимых и аллергических заболеваний;

— диспансерное наблюдение за больными с тяжелыми формами им-

мунозависимой патологии;

— иммунопрофилактика и иммунореабилитация;
— специализированная консультативная помощь лечебным учреж-

дениям;

 методическая работа по учету иммунозависимых и аллергиче-

ских заболеваний и состояний;

 пропаганда достижений клинической иммунологии и аллерго-

логии среди медицинских работников и популяризация необхо-
димых знаний среди населения;

Отсюда вытекают и основные задачи врача-клинического имму-

нолога-аллерголога:

 диагностика иммунозависимых и аллергических состояний и за-

болеваний;

17

— оценка иммунного статуса;

 лечение больных и профилактика иммунозависимых заболева-

ний;

— иммунореабилитация;
— организация учета больных, определение потребности в диагно-

стических и лечебных препаратах;

— разработка плана мероприятий по улучшению специализирован-

ной помощи больным, направление больных на стационарное

лечение, на ВКК и МСЭК;

— изучение распространенности иммунозависимых и аллергических

заболеваний;

— определение зависимости возникновения заболеваний от клима-

тических, экологических, социально-экономических особенно-
стей региона и условий жизни.

На протяжении многих миллионов лет существования жизни на Зем-

ле природа создала сложную, но надежную систему, получившую на-
звание иммунной, или иммунокомпетентной. Основной задачей этой
системы является создание условий для того, чтобы конкретный орга-

низм, конкретный индивидуум не погибал. Это значит, что под контро-
лем иммунной системы находится функционирование очень многих
органов и систем организма. Однако прежде всего было важно, чтобы
организм не погибал от инфекционных заболеваний, которые разви-
ваются под влиянием экзогенных инфекционных возбудителей, либо
тех, которые населяют организм и относятся к так называемым сап-
рофитам.

Общую систему иммунитета можно разделить на два больших отде-

ла (части, подсистемы), совместное функционирование которых созда-
ет очень мощную, имеющую несколько звеньев, защиту: врожденный

неспецифический (естественный) иммунитет (неспецифические факто-
ры естественной резистентности) и приобретенный специфический (адап-

тивный) иммунитет.

Глава 2

ВРОЖДЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ

(ЕСТЕСТВЕННЫЙ) ИММУНИТЕТ

При возникновении необходимости защитить организм, например

при попадании в него инфекционного возбудителя, в первую очередь
"в бой" вступают факторы врожденного (естественного) иммунитета.

18

Что же входит в понятие врожденного неспецифического (естествен-

ного) иммунитета, какие факторы и системы?

Это, прежде всего, механические барьеры и физиологические факто-

ры, которые препятствуют проникновению инфекционных агентов в

организм. К ним относятся неповрежденная кожа, различные секре-
ты, покрывающие эпителиальные клетки и предотвращающие контакт
между разнообразными патогенами и организмом. К факторам есте-
ственной резистентности можно отнести слюну, слезы, мочу, мокроту
и другие жидкие среды организма, которые способствуют выведению
микробов. Здесь же и слущивающиеся с поверхности кожи клетки эпи-
телия, ворсинки эпителиальных клеток дыхательных путей.

К неспецифическим факторам резистентности можно отнести та-

кие физиологические функции, как чихание, рвота, понос, которые
также способствуют элиминации патогенных агентов из организма.
Сюда же следует отнести такие физиологические факторы, как темпе-
ратура тела, концентрация кислорода, гормональный баланс. Этот по-
следний фактор имеет большое значение для иммунного ответа. На-
пример увеличение продукции кортикостероидов подавляет воспали-
тельные процессы и снижает резистентность организма к инфекции.
Известно, например, что при аутоиммунных заболеваниях или кризах
отторжения пересаженных органов под влиянием лечения большими
дозами кортикостероидов у пациентов развивается повышенная чув-
ствительность к инфекционным агентам.

Далее можно выделить химические и биохимические реакции, подав-

ляющие инфекцию в организме. К факторам неспецифической защиты
с таким действием относятся продукты жизнедеятельности сальных же-
лез, содержащие антимикробные факторы в виде жирных кислот; фер-
мент лизоцим, который содержится в различных секретах организма

и обладает способностью разрушать грамположительные бактерии;
низкая кислотность некоторых физиологических секретов, препятству-
ющих колонизации организма различными микроорганизмами. На-
пример кислая рН мочи, влагалищного секрета, желудочного сока под-
держивает способность противостоять патогенным микроорганизмам.

Следующим компонентом (звеном) врожденного иммунитета явля-

ется клеточный, который включает мононуклеарные фагоциты (моно-
циты, тканевые макрофаги), гранулоциты — нейтрофилы, эозинофи-
лы, базофилы (периферической крови и тканевые, или тучные клетки),
а также киллерные клетки — естественные (ЕК-клетки), просто киллер-
ные (К-) и лимфокинактивированные киллерные клетки

Клетки системы

 фагоцитов (моноцитарно-макро-

фагальной системы) выполняют в организме двоякую функцию. С од-

19

ной стороны, они участвуют в непосредственной защите организма от
чужеродных веществ, главным образом за счет фагоцитоза и антите-
лозависимого киллинга. Эти функции моноцитов и тканевых макро-
фагов реализуются в рамках врожденного неспецифического иммуните-
та. С другой стороны, клетки моноцитарно-макрофагальной системы
способны взаимодействовать с лимфоидными, "включая" и регулируя
механизмы специфического адаптивного иммунитета. Эти функции
моноцитарно-макрофагальные клетки выполняют за счет способно-
сти презентировать (представлять) чужеродный антигенный матери-
ал для распознавания Т-лимфоцитам и продуцировать цитокины.

Моноциты периферической крови и тканевые макрофаги происхо-

дят из полипотентной стволовой клетки. Попав в кровяное русло, мо-

ноциты в течение

 суток расселяются в ткани, где они превраща-

ются в тканевые макрофаги.

Тканевые макрофаги — производные моноцитов

 Плевральные и

 макрофаги.

2. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты

 клетки) печени.

3. Альвеолярные макрофаги.

4. Интердигитарные клетки лимфатических узлов.

5. Макрофаги вилочковой железы (тимические).
6. Костномозговые макрофаги.
7. Остеокласты.
8. Синовиальные клетки (тип А).
9. Глиальные макрофаги (микроглиоциты) мозга.

10. Мезангиальные клетки почек.

 Поддерживающие клетки (клетки Sertoli) яичка.

12. Дендритные клетки лимфатических узлов и селезенки.
13. Клетки Лангерганса кожи и слизистых оболочек.

Подсчитано, что суточная порция моноцитов, покидающих кровя-

ное русло, в тканях распределяется следующим образом: 56,4% — пе-
чень; 14,9 — легкие; 7,6 — брюшная полость; 21,1% — другие ткани.
Длительность жизни тканевых макрофагов от 40 до 60 суток.

Одной из основных особенностей тканевых макрофагов явля-

ется наличие гранул — лизосом диаметром

 мкм, в которых

содержатся следующие ферменты: кислые гидролазы, кислая фосфа-
таза, альфа-нафтилэстераза, кислая и другие эстеразы, липаза, катеп-
сины, эластаза, лизоцим, миелопероксидаза, коллагеназа, а также
катионные белки и лактоферрин. На своей поверхности тканевые мак-
рофаги экспрессируют различные рецепторы, которые принимают уча-
стие в процессах адгезии, эндоцитоза, восприятия регуляторных воз-
действий, а также в межклеточном взаимодействии. В настоящее время
доказано наличие на макрофагах рецепторов к Fc-фрагменту имму-

20

ноглобулинов классов А, М, Е и разным субклассам иммуноглобули-
на G, различным лимфокинам, гормонам и регуляторным пептидам, а
также ко многим компонентам комплемента — СЗ,

 C4b, C5b, C5a.

На мембране зрелых макрофагов выявлены различные дифференци-
ровочные

 Тканевые макрофаги также несут дополнительно

 антигены.

Тканевые макрофаги обладают локомоторными функциями — ми-

грацией и хемотаксисом. В отличие от ненаправленной миграции, хе-
мотаксис макрофагов является целенаправленным, а ориентиром, оп-
ределяющим направление движения, служит хемотаксическое веще-

 хемоаттрактант. К хемоаттрактантам относят фрагменты

системы комплемента, глобулины сыворотки крови, лимфокины, а так-
же продукты деградации фибрина, коллагена и различных клеток. В
процессе миграции тканевых макрофагов в очаг воспаления, последо-
вательное подключение различных хемоаттрактантов обеспечивает
перманентность поступления новых макрофагов из сосудистого русла.

Факторы, ингибирующие миграцию тканевых макрофагов, задержи-
вают клетки в очаге воспаления. К этим факторам относятся интер-
ферон, гиалуроновая кислота, активатор плазминогена, ингибиторы
трипсиноподобных протеиназ и др. Саморегуляторный механизм вос-
паления заключается в том, что одновременно с хемотаксическим при-
влечением макрофагов в очаг воспаления и их иммобилизацией начи-
нается накопление ингибиторов хемотаксиса и миграции макрофагов.

Весьма важной в регуляции гомеостаза является секреторная функ-

ция макрофагов. К секреторным продуктам макрофагов относятся
ферменты (нейтральные протеазы  кислые гидролазы), компоненты
комплемента, ингибиторы ферментов, реактогенные метаболиты кис-
лорода, биоактивные липиды (простагландины, лейкотриены, факто-
ры хемотаксиса для лейкоцитов).

Одной из основных функций тканевых макрофагов и, одновремен-

но, чрезвычайно важным механизмом врожденного иммунитета явля-

 фагоцитоз — процесс поглощения чужеродного материала, его

разрушение и выведение из организма. Клетками, ответственными за
эту функцию, являются моноциты и нейтрофилы. Точнее, они являют-
ся главными клетками, осуществляющими процесс фагоцитоза.

Процесс

 фагоцитоза включает несколько эта-

пов: 1) активацию фагоцитирующей клетки; 2) хемотаксис, т. е. ее про-
движение по

 объекту, который вызвал ее активацию;

3) прикрепление к данному объекту (адгезия); 4) собственно заглаты-
вание этого объекта; 5) переваривание, или процессинг, поглощенного
объекта. При отсутствии последнего этапа фагоцитоз нарушается и

21

носит название незавершенного. При этом фагоцитированные мик-
роорганизмы выживают и могут длительно оставаться во вторичных
лизосомах. После достаточно тесного прикрепления фагоцитирующей
клетки к клетке-мишени (адгезии) она поглощает объект фагоцитоза.
При этом образуется так называемая

 или фагоцитарная ва-

куоль, которая формируется за счет мембраны фагоцитирующей клет-
ки вокруг поглощаемой частицы. Такая фагосома продвигается внутри
цитоплазмы клетки по направлению к лизосоме, и мембраны этих двух
вакуолей сливаются в одну вакуоль —

 После образо-

вания фаголизосомы начинается процесс

 поглощенного

чужеродного материала. Содержимое лизосомальных гранул весьма
важно для разрушения поглощенного материала и уничтожения мик-
роорганизмов. Лизосомальные гранулы бывают двух типов: а) пер-
вичные, которые содержат много гидролитических ферментов, миело-
пероксидазу, лизоцим и катионные белки; б)

 (специфиче-

ские), которых больше, чем первичных и которые содержат щелочную
фосфатазу, лактоферрин и лизоцим. Содержимое первичных и вторич-
ных гранул при разрушении клеток-фагоцитов может попадать в ин-
терстициальное (межуточное) пространство. Этот процесс называется

 он характеризуется повреждением тканей и воспалением.

Вещества, содержащиеся в лизосомальных гранулах, могут разру-

шать чужеродные вещества двумя механизмами.

Первый из

 механизм

ет гидролитические ферменты — протеиназы,

 белки, лизо-

цим, который является

 способной разрушать пепти-

догликаны бактериальной клетки, и лактоферрин — белок, который

активно связывает железо, необходимое для размножения бактерий.

 кислородзависимый механизм разрушения микро-

организмов — осуществляется при участии миелопероксидазы, кото-

рая катализирует развитие токсического воздействия на различные
микроорганизмы перекисями водорода; а также перекиси водорода,
супероксидного аниона, синглетного кислорода и гидроксильных ра-
дикалов, атомарного хлора.

Кроме внутриклеточного разрушения поглощенных микроорганиз-

мов, фагоцитирующие клетки, прежде всего тканевые макрофаги, спо-
собны секретировать большое количество цитокинов — биологически
активных веществ, обладающих регуляторными и защитными свой-
ствами. Прежде всего к ним нужно отнести факторы, влияющие на
клеточную дифференцировку и пролиферацию, например,

 колониестимулирующий фактор. Далее следуют

различные цитотоксические факторы, прежде всего, опухольнекроти-

22

зирующий, или фактор некроза опухолей

 Следующий важней-

ший

 старое

 эндогенный

пироген) синтезируется макрофагами  относится к факторам, кото-
рые имеют принципиально важное значение в развитии как специфи-
ческих, так и неспецифических иммунных реакций. Далее к числу био-

логически активных веществ, обладающих защитным действием, от-

носятся компоненты комплемента. И, наконец, такой фактор, как
альфа-интерферон, который также важен как для поддержания неспе-
цифических факторов защиты, так и развития специфического иммун-
ного ответа. Характеристике различных цитокинов (про- и антивос-
палительных) посвящен специальный раздел книги. Здесь же следует
отметить, что цитокины, которые продуцируют макрофаги при встрече
с чужеродными агентами, играют важную роль в поддержании резис-
тентности организма.

Метаболические изменения, которые развиваются в клетке, вовле-

ченной в процесс фагоцитоза, получили

 респираторного взры-

ва. Он характеризуется следующими моментами: увеличением потреб-
ления кислорода, стимуляцией гексозомонофосфатного шунта, уве-

личением продукции перекиси водорода, супероксидного аниона и

синглетного кислорода. Супероксидный анион является чрезвычайно
токсичным для бактерий и тканей, однако он очень нестабилен и под
влиянием

 быстро превращается в перекись во-

дорода, которая все еще продолжает быть токсичной по отношению к

бактериям. Сама же перекись водорода разрушается под действием
фермента

 Вещества, реализующие кислородзависимый ме-

ханизм разрушения микроорганизмов, могут действовать как сами по
себе, так и синергически, образуя в конечном итоге гипохлорид, кото-
рый является одним из наиболее сильных антимикробных агентов.

Процесс фагоцитоза можно наблюдать, например, со стороны ней-

трофилов, даже в том случае, если они будут находиться в физиологи-
ческом растворе. Однако, если фагоцитирующие клетки поместить в
сыворотку или плазму крови, то процесс фагоцитоза естественно уси-
лится. Такое усиление получило название опсонизации, а вещества, ко-
торые усиливают фагоцитоз, — опсонинов. Какие же вещества мо-
гут быть опсонинами и усиливать процесс фагоцитоза? Прежде всего,
это активированный 3-й компонент комплемента — СЗв. Фагоцити-
рующие клетки, в частности нейтрофилы и макрофаги, имеют на сво-
ей

 рецептор к СЗв. Таким образом, если бактерии или

какие-то чужеродные частицы имеют на своей поверхности компле-
мент, в частности активированный СЗв, то это будет способствовать
более тесному взаимодействию фагоцитов с такими микроорганизма-

23

ми или таким материалом. Сильными опсонинами являются также
иммуноглобулины. Известно, что фагоцитирующие клетки имеют на
своей поверхности рецептор к Fc-фрагменту

 Таким образом, вза-

имодействие микробов с иммуноглобулинами будет способствовать
развитию так называемого

 эффекта, после чего фа-

гоцитирующим клеткам легче будет связываться через Fc-рецептор с
такими подготовленными для поглощения чужеродными частицами.
Наиболее селективными в этом процессе являются

 и IgG3. Опре-

деленный вклад в опсонизацию микробов вносит

Еще одним веществом, которое усиливает фагоцитоз за счет опсо-

низации, является фибронектин — гликопротеин, который связы-
вается с микроорганизмами, и к которому на поверхности нейтрофи-

лов и макрофагов имеется рецептор, за счет чего происходит связыва-
ние микроорганизмов, обработанных фибронектином.

Способностью осуществлять опсониноподобный эффект обладают

также лейкотриены и тафтсин, представляющий собой продукт рас-
щепления молекулы IgG, обладающий способностью стимулировать
хемотаксис и фагоцитарную активность.

В последние годы много внимания уделяется

ющему белку и его роли в активации комплемента, опсонизации
микроорганизмов и в усилении процессов фагоцитоза (о системе ком-
племента и феномене опсонизации подробнее речь пойдет ниже).

Эффекторные функции макрофагов не ограничиваются фагоцито-

зом и секрецией биологически активных веществ, а включают еще и
способность оказывать повреждающее действие на различные клетки-
мишени в клеточно-опосредованных реакциях иммунитета (спонтанной

и антителозависимой цитотоксичности).

Результаты изучения иммунорегуляторной функции макрофага

показывают, что возможности этой клетки не исчерпываются ролью
"клетки-мусорщика" и "клетки тревоги", а включают ряд важных функ-
ций, благодаря которым макрофаг занимает ключевые позиции во всех
формах иммунного ответа: в продукции антител, индукции клеточ-
ных иммунных реакций, формировании иммунологической памяти и
иммунологической толерантности и вполне оправдывает название
"клетки-диспетчера" (И. С. Фрейдлин, 1986). В настоящее время обще-
признано, что, захватывая антиген, макрофаг расщепляет и перераба-
тывает (процессирует) его, а затем презентирует (представляет) имму-
ногенный фрагмент антигена в виде пептида на своей поверхности
вместе с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса
II (механизмы распознавания будут рассмотрены в следующих гла-
вах). Только при таких условиях антиген будет распознан Т-лимфо-

24

 Процесс переработки антигена макрофагами и другими ан-

тигенпредставляющими клетками получил название процессинга.

Наряду с моноцитами и тканевыми макрофагами, в реализации

клеточных реакций врожденного иммунитета принимают участие гра-
нулоциты. Эти клетки играют первостепенную роль в процессах им-
мунного воспаления, повреждения тканей, а также фагоцитоза.

 — это полиморфноядерные лейкоциты, циркулирую-

щие в крови и возникающие, как и моноцитарно-макрофагальные клет-
ки, из миелоидной стволовой клетки в костном мозге. Различают три
типа гранулоцитов — нейтрофильные, эозинофильные и базофильные.

Нейтрофильные гранулоциты (нейтрофилы) составляют наи-

большую часть популяции полиморфноядерных лейкоцитов. Основные
функции нейтрофилов — хемотаксис, фагоцитоз и секреция. Для вы-
полнения этих функций имеются многочисленные ферменты, локализо-
ванные в специфических гранулах. Под влиянием фагоцитированных
частиц или клеток, агрегированных иммуноглобулинов, иммунных
комплексов, компонентов комплемента, лектинов и других митогенов
происходит активация нейтрофилов. Активированные нейтрофилы
являются продуцентами ферментов, ответственных за непосредствен-
ное повреждение тканей при иммунных воспалительных процессах.
Участие нейтрофилов в патогенезе острого воспаления обусловлено
следующими основными причинами: 1) богатым набором цитотокси-
ческих факторов; 2) высокой чувствительностью ко всевозможным
локальным изменениям гомеостаза; 3) способностью, накапливаясь в

очагах поражения, инициировать цепную реакцию с выделением ци-
тотоксических веществ и созданием локального перевеса в балансе
эффектор-ингибитор; 4) появлением при секреции нейтрофилов био-
логически активных веществ, активирующих предшественники меди-
аторов воспаления (эндогенные флогогены). Так, выделившиеся в ок-
ружающее пространство из нейтрофильных гранул нейтральные про-
теазы способны активировать калликреин-кининовую, свертывающую
и противосвертывающую системы крови, а также оказывать непос-
редственное повреждающее воздействие на структурные белки окру-
жающих тканей. Нейтрофилы также принимают участие в реализа-
ции иммунокомплексного повреждения тканей и в антителозависимых

цитотоксических реакциях.

Эозинофильные гранулоциты

 помогают орга-

низму избавиться от крупных паразитов типа гельминтов, которые фи-
зически не могут быть фагоцитированы. Эти клетки крови, как и ней-
трофилы, относятся к полиморфноядерным лейкоцитам, но отличаются
от них тем, что содержат в цитоплазме специальные гранулы. Способ-

25

ность гранул интенсивно окрашиваться кислыми красителями прида-
ет эозинофилам характерный вид при микроскопии. Гранулы состоят
из ядра и матрикса. В ядре содержится основной белок эозинофилов,
а в матриксе — катионные белки и пероксидаза. Кроме того, в грану-

лах содержатся также арилсульфатаза В, фосфолипаза D и гистаминаза,

обладающие противоаллергической активностью. Активированные
эозинофилы выделяют в большом количестве лейкотриен С4. Период
полужизни эозинофилов в крови человека составляет около 5 ч.

Кроме того, на поверхности эозинофилов имеются рецепторы к Fc-

фрагменту иммуноглобулинов классов G и Е, а также к активирован-
ному

 при связывании с которым в этих клетках активируется кис-

лородзависимый метаболизм с выработкой активных метаболитов
кислорода. Поскольку большинство гельминтов активируют систему
комплемента по альтернативному пути с образованием

 это по-

зволяет эозинофилам прикрепляться к поверхности паразитов за счет
своего рецептора к

 Активируясь таким образом, эозинофилы

высвобождают описанные выше защитные факторы и повреждают
внедрившийся в организм гельминт. Эозинофилы обладают способ-
ностью к хемотаксису и фагоцитозу.

Следующими важными представителями врожденного иммунитета

являются базофильные гранулоциты (базофилы) периферической
крови и тканевые базофилы (тучные клетки). Они имеют много об-
щего, по мнению некоторых авторов, относятся к одной клеточной си-
стеме и происходят из стволовой клетки костного мозга. Базофилы цир-
кулируют в крови, где они составляют

 лейкоцитов. Тканевые

базофилы расположены преимущественно в слизистых оболочках и со-
единительной ткани, особенно вблизи сосудов. Наибольшее их количе-
ство находится в коже и ткани легких. Между тканевыми базофилами
(тучными клетками) и базофилами периферической крови существует
тесная функциональная связь. Замечено, что при снижении количества
клеток одного типа число клеток другого типа увеличивается. Базофи-
лы обоих типов являются основным депо гистамина, который содер-
жится в них в специальных гранулах в комплексе с гепарином. Кроме
гистамина и гепарина, в

 гранулоцитах и тканевых базо-

филах содержатся серотонин, медленно реагирующее вещество анафи-

лаксии и факторы хемотаксиса нейтрофилов. Оба типа клеток облада-
ют способностью к хемотаксису и фагоцитозу. Основной характерной

особенностью этих клеток является наличие на их поверхности рецеп-
торов для Fc-фрагмента

 Вырабатывающиеся в организме

 свя-

зываются с этими рецепторами и, при последующем попадании в орга-
низм специфического антигена, вступают с ним во взаимодействие. Эта

26