Иммунология в клинической практике - часть 26

375

многочисленные случаи, когда у клинически длительно здоровых индивидов обнаружи-

ваются резкие отклонения значений показателей, далеко выходящие за обычные пре-

делы нормы (вплоть до полного отсутствия тех или иных компонентов), и, напротив, при

незначительных отклонениях может наблюдаться серьезная патология [5, 6].

Многократно предпринимались попытки определения нормы с позиции целостной

системы организма, гармонического целостного единства, согласованности всех его

частей [1]. В последние десятилетия осмысление понятия нормы происходило интен-

сивнее и конкретнее. Так, А. А. Богомолец оценивал проблему нормы и патологии как

проблему нормальной и патологической реактивности [9]. И. В. Давыдовкий рассматри-

вал понятие нормы с точки зрения приспособления, уравновешивания физиологиче-

скими системами организма воздействий внешней среды [10]. В. В. Парин писал, что

при рассмотрении нормы нельзя не учитывать взаимосвязи и взаимовлияния систем и

органов, которые в интересах целостного организма могут весьма сильно смещать зна-

чения отдельных показателей [11]. Эти и другие определения нормы можно суммиро-

вать следующим образом: норма есть понятие динамическое [3, 9, 11, 12] и должно

включать в себя характеристики функционирования и адаптации целостной системы

организма [1, 3, 5, 9-11, 13]. Одной из наиболее продуманных дефиниций нормы, по-

видимому, является определение ее как функционального оптимума состояния сис-

темы [1, 3, 5, 11, 13].

Итак, не вызывает сомнений, что представление о норме с позиции функциониро-

вания целостной системы более научно и полезно, чем определение нормы как сред-

нестатистического варианта отдельных показателей. Однако на практике находит при-

менение именно последнее. Это связано с тем, что средние значения можно легко вы-

числять и эта легкость мнимо компенсирует малую эффективность их практического

использования. В то же время попытки создания системных критериев нормы выявили

огромную сложность этой задачи. Такие конкретизации системного представления о

норме, как биологическая полноценность индивида, самочувствие, трудоспособность,

душевное и социальное благополучие, отсутствие болезни [1, 3, 5] не могут служить

безусловными критериями нормы хотя бы из-за их субъективности, поскольку развитие

болезни может происходить незаметно для индивида. Поэтому так очевидна необхо-

димость определения объективных критериев нормы с позиций системного подхода,

которые на практике были бы столь же реальными, как среднестатистические величи-

ны.

Развитие понятия нормы наиболее важно для таких молодых интенсивно разви-

вающихся областей медицины, как иммунология. До сих пор в иммунологии распро-

странено преимущественно среднестатистическое представление о норме, однако се-

годня, когда на это направление медицины возлагаются большие надежды (прежде

всего - в смысле повышения эффективности лечебных и профилактических мероприя-

тий), такое понимание нормы уже не может удовлетворить врача. Вот почему столь не-

обходимо развитие указанных выше системных представлений о норме иммунной сис-

темы. Это важно и потому, что с разработкой и внедрением в практику простых методов

определения иммунных показателей [14] становится общедоступным получение имму-

нограммы пациента. В связи с этим настало время обобщить и всесторонне проанали-

зировать данные, накопленные за последние несколько лет в результате иммунологи-

ческого обследования разных контингентов здоровых индивидов.

20.1.

МЕТОДИКА

Иммунологическим обследованием было охвачено 1230 здоровых людей (664 -

мужского, 566 - женского пола) в возрасте до 90 лет, в том числе 86 детей 1-го года

жизни, 103 - 1-3 лет, 46 - 4-6 лет, 42 - 7-10 лет, 48 - 11-15 лет, 252 - 18-25 лет, 583 -

26-55 лет и 70 - 60-90 лет. В

число обследованных входили люди из разных регионов страны (средняя полоса Рос-

сии, Казахстан), работавшие в тяжелых условиях (на химических и металлургических

предприятиях, в шахтах). У большинства иммунные показатели определяли один раз; у

34 человек - дважды в сутки, утром и вечером; у 12 - несколько раз в течение года. У 30

376

человек показатели определяли до и после дозированной физической нагрузки (60

приседаний), у 5 - до и после химической нагрузки (выкуривание 2-х сигарет).

У всех обследованных лиц не было выявлено никаких хронических или рецидиви-

рующих заболеваний; частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) составляла

не более 1-2 раз в год. В момент обследования и за 2 нед до него у всех указанных лиц

не было выявлено ни-

каких отклонений в функционировании органов. В периферической крови у всех обсле-

дованных определяли комплекс иммунных показателей, включающий содержание лей-

коцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов (соответственно Е- и М-розеткообразующих

лимфоцитов: Е- и М-РОЛ), показатели, оценивающие субпопуляции Т-лимфоцитов,

обогащенные клетками с хелперной и супрессорной активностью (соответственно ре-

зистентные и чувствительные к инкубации с теофиллином Е-РОЛ), показатели фагоци-

тарной активности нейтрофилов в отношении клеток пекарских дрожжей (Д-ФН) и адге-

зивной активности нейтрофилов по тестам розеткообразования с эритроцитами барана

и мыши (соответственно Е- и М-розеткообразующих нейтрофилов: Е- и М-РОН), пока-

затели нагрузочных тестов розеткообразования (Е-РОЛ и Е-РОН после инкубации кле-

ток при 37°С в течение 0,5 и 1 ч без препаратов или с теофиллином, левамизолом и

др.), содержание иммуноглобулинов классов А, М, G [14, 15]. В работе были использо-

ваны также данные, полученные нами ранее для здоровых и больных различными ост-

рыми и хроническими заболеваниями [16-26]. При анализе полученных данных приме-

няли системный подход, основываясь на дискретно-динамическом принципе [26]. Для

статистической обработки данных использовали стандартные методы математической

статистики [27].

20.2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Индивидуальность иммунологической нормы. До недавнего времени среди имму-

нологов поддерживалось убеждение, что иммунные показатели в отличие от биохими-

ческих стабильны и потому более пригодны для диагностики. В этой связи мы подробно

проанализировали имеющиеся данные с точки зрения определения возможного диапа-

зона изменений иммунологических параметров в группах здоровых людей и у отдель-

ных индивидов. На рис. 14 показаны возможные значения 16 иммунологических показа-

телей у здоровых людей 18-55 лет.

Средние значения параметров данного комплекса у людей разного пола (рис. 14,

Б) и возраста (рис. 14, В), составлявших рассматриваемую группу, отличались от сред-

них значений в полной группе (рис. 14, А) и различались между собой. Впрочем, ука-

занные групповые различия отдельных показателей были невелики и, по-видимому,

могли иметь значение лишь при сочетании сдвигов нескольких показателей. Вместе с

тем у отдельных индивидов (рис. 14, Г, Д) уровни показателей весьма сильно отлича-

лись от среднегрупповых значений: они могли превышать средние в несколько раз или

быть значительно меньше средних (вплоть до нулевых значений).

Каждому индивиду была присуща своя диаграмма значений параметров, отличная

от диаграмм других индивидов. В то же время у гомозиготных близнецов, живущих в

одной семье, диаграммы различались весьма слабо (рис. 14, Д).

Подобные исследования, проведенные во всех возрастных группах, показали, что

возрастные изменения среднестатистических значений иммунологических параметров,

а также различия у людей разного пола несомненно имеют место. Поскольку такие раз-

личия были подробно описаны ранее [6, 14, 16-19], мы на них останавливаться не бу-

дем; отметим лишь, что эти изменения оказались менее значимы, нежели возможные

различия параметров у отдельных индивидов. Так, у конкретных людей одного возрас-

та уровни лейкоцитов могли различаться в 3,3 раза, Т-лимфоцитов (%) -в 2,5 раза, В-

лимфоцитов (%) -в 10, фагоцитирующих ней-

трофилов - в 3, lgM-в 10, lgG-в 4, lgA-в 9 раз (у двоих, см. рис. 1 Г, lgA не был обнару-

жен вооб-

ще) и т. д. Причем из 125 изученных диаграмм, подобных представленным на рис. 1, ни

одна не повторяла другие, за исключением гомозиготных близнецов (Рис. 14, Д).

377

Рис. 14. Значение иммунологических показателей у здоровых людей 18 - 55

лет.

А - средние значения показателей в группе, Б - средние значения показателей у мужчин ( I ) и

женщин ( II ) данной группы. В - средние значения показателей у людей 18 - 25 лет ( I ) и 26 - 55

лет ( II ) данной группы. Г - значения показателей у индивидов из данной группы : женщины 28

лет ( I ), 19 лет ( II ) , мужчины 32 лет ( III ). Д - значения показателей у индивидов данной

группы: гомозиготные близнецы, юноши 18 лет ( I, II ). Средние значения показателей в группе

приняты за единицу.

Показатели: 1 - лейкоциты, 109/л; 2 - лимфоциты, 109/л; 3 - Е- РОЛ, 109/л;4 - Е-РОЛ,%;

5 - Е- РОЛ после инкубации клеток при 37 °С в течение 1ч ,%; 6 - резистентные к инкубации с

тео-

филлином Е- РОЛ,%; 7 - чувствительные к инкубации с теофиллином Е - РОЛ,%; 8 - соотноше-

ние

резистентных и чувствительных к теофиллину Е - РОЛ; 9 - М - РОЛ,%; 10 - Ig А ,г/л; 11 - Ig

G,г/л;

12 - Ig M, г/л; 13 - фагоцитоз нейтрофилов, %; 14 - Е - РОН после инкубации клеток при 37 °С в

течение 1ч ,%; 15 - Е - РОН ,%; 16 - нейтрофилы, 109/л.

Таким образом, для людей разного возраста и пола характерны своеобразные

состояния иммунной системы, определяющиеся небольшими изменениями средних

значений показателей. Однако колебания этих показателей в группах столь велики, что

сводят к минимуму значения различий, выявляемых по отдельным параметрам, и часто

не позволяют четко охарактеризовать особенности этих различий. Между тем такие

различия должны быть существенными, ведь на протяжении жизни человека иммунная

система функционирует в разных условиях, активно развиваясь в течение первых лет

жизни ребенка, а затем подвергаясь существенным влияниям возрастных гормональ-

ных перестроек [8, 19]. Следствием этого, по-видимому, является преимущественная

предрасположенность людей к различным заболеваниям в разные периоды жизни: на-

пример, к инфекционным - в детском возрасте и к неопластическим - в старости [8]; по-

вышенная устойчивость женщин к некоторым бактериальным инфекциям при большей

частоте возникновения у них аллергических заболеваний [28]. Все это заставляет ду-

378

мать о том, что должны иметь место четкие характеристики возрастной и половой нор-

мы иммунной системы, и, поскольку поиск их на уровне отдельных показателей нере-

зультативен, их следует искать на более высоком системном уровне.

Рис. 15. Изменение иммунологических показателей у индивидов в динамике.

А : светлые кружки - утро , темные - вечер. Б : светлые кружки - весна, темные - осень.

В: светлые кружки - до приседаний, темные - после 60 приседаний. Г: светлые кружки-

до, темные - после выкуривания 2-х сигарет. Значения показателей, обозначенных светлыми

кружками, приняты за единицу. Остальные обозначения см. рис. 14.

Статус иммунной системы человека генетически детерминирован, о чем наглядно

свидетельствует изучение диаграмм, подобных приведенным на рис. 1 Г и Д. Действи-

тельно, наличие у людей определенных HLA-антигенов соответствует большей или

меньшей частоте возникновения у них тех или иных заболеваний, высокому или низко-

му синтезу антител на различные антигены («сильный и слабый типы иммунного реаги-

рования») [29]. Однако необходимо подчеркнуть, что проблема HLA-антигенов и забо-

леваемости, как и типов иммунного реагирования, имеет дело с полноценным геноти-

пом того или иного варианта, определяющим фенотип здорового человека, хотя разные

его варианты (как и любая оптимальная система) имеют ту или иную «ахиллесову пя-

ту», проявляющуюся в большем риске развития соответствующей патологии. Таким об-

разом, каждому индивиду присущ неповторимый иммунный статус и состояние его здо-

ровья достигается своим путем, что, однако, не исключает риска возникновения какого-

либо заболевания. На первый взгляд, это заставляет подходить к иммунологической

норме, подобно Р. Уильямсу [7], как к сугубо индивидуальному понятию. Однако отсут-

ствие общих закономерностей на уровне отдельных показателей отнюдь не исключает

возможности их существования на уровне системы.

Другой характерной чертой иммунной системы является ее динамичность. Почти

все иммунологические показатели под влиянием биологических ритмов (рис. 15 Л, Д),

физиологического гормонального цикла [30] изменяются, часто весьма сильно. Физиче-

ская и химическая (например, курение) нагрузки (рис. 15, В, Г) также приводят к значи-

тельным изменениям иммунологических параметров, причем, как было показано ранее,

физический стресс может приводить к резкому, практически до следовых количеств,

снижению уровня сывороточных иммуноглобулинов [31]. Различия значений некоторых

иммунологических показателей установлены также у людей, живущих в разных эколо-

гических условиях или работающих в горячих цехах, шахтах и обычных условиях [32,

33], у здоровых носителей патогенных микроорганизмов и доноров, свободных от носи-

тельства [34]. Не исключено, что иммунологические показатели подвержены колебани-

ям и в изменяющейся эпидемиологической обстановке, что, в частности, может быть

связано с переменой условий жизни человека вследствие быстрого научно-

технического прогресса. Так, например, несколько десятилетий назад содержание лей-

коцитов в периферической крови здоровых жителей промышленных городов редко вы-

ходило за пределы 5-8х109/л [35], в настоящее же время колебания в пределах 3-

10х109/л уже не вызывают удивления.

Таким образом, как биологические ритмы, так и разнообразные нагрузочные фак-

379

торы - физические, химические, биологические - приводят к сдвигам иммунологических

параметров, зачастую весьма сильным. Анализ всего нашего материала, подобный

приведенному на рис. 15, свидетельствует, что такие изменения наблюдаются у каждо-

го человека, причем их характер во многом индивидуален. Однако, несмотря на столь

значительную лабильность параметров, иммунная система здорового человека в опре-

деленных пределах нагрузок полностью выполняет свои функции независимо от вре-

мени суток, года и т. д. По-видимому, при помощи подобных перестроек, наблюдаемых

по изменениям значений параметров, иммунная система в

зависимости от состояния других систем организма и внешней среды поддерживает

себя в оптимальном рабочем состоянии. Вот почему критериями такой постоянно

функционирующей системы, как иммунная, должны служить не только значения ее па-

раметров, но и их изменения под влиянием биологических ритмов и разнообразных на-

грузок.

Итак, состояние нормально функционирующей иммунной системы индивида опре-

деляется генетически детерминированным, зависящим от возраста, пола, биологиче-

ских ритмов, набором значений параметров и характером их изменений под действием

нагрузочных факторов. Справедливо утверждать: каждому человеку присуща индиви-

дуальная характеристика полноценно функционирующей иммунной системы. На пер-

вый взгляд подобный вывод может внушать лишь пессимизм в отношении целесооб-

разности дальнейшего изучения нормы. Ведь состояние и характер лабильности им-

мунной системы при патологии также индивидуальны. Однако на самом деле такой вы-

вод заставляет искать общие закономерности, отличающие норму от патологии, на бо-

лее высоком уровне - уровне системных взаимоотношений.

От системных исследований - к новому пониманию иммунологической нормы. По-

скольку в основе функционирования любой системы лежат связи между ее компонен-

тами [36], для изучения состояния иммунной системы у здоровых людей был применен

дискретно-динамический подход, базирующийся на оценке системы с позиции взаимо-

связей между параметрами [26]. Изучение комплекса отдельных взаимосвязей между

параметрами (баланса взаимосвязей) позволило обнаружить существенные отличия в

иммунном статусе здоровых индивидов по сравнению с больными, выявить различия

статуса у людей разного возраста [21], пола [17], в разные периоды биологических рит-

мов, при разных условиях жизни. Однако, подобно анализу отдельных параметров, этот

подход не привел к обнаружению общих закономерностей, поскольку большое число

различающихся связей не позволило отличить общее от частного.

Поэтому в основу изучения состояния системы был положен интегральный крите-

рий - уровень общей связанности параметров, определяемый как сумма сочетаний по-

казателей изученного комплекса, между которыми имеются достоверные связи (неза-

висимо от их направлений) [21, 22]. У здоровых индивидов во всех изученных груп-

пах общая связанность параметров оказалась, как правило, в 1,5-4,5 раза ниже,

чем у больных того же возраста и пола. Казалось бы, выявленный факт может слу-

жить универсальной характеристикой в определении нормы. Однако более подробный

анализ обнаружил, что у здоровых людей связанность системы может существенно

возрастать под влиянием циркадных ритмов, физической нагрузки, условий работы

(рис. 3); она монотонно повышается с возрастом и у стариков в 1,5--2 раза выше, чем у

людей 18-55 лет, а у последних в 2-2,5 раза выше, чем у детей 1-3 лет [23]. Отсюда

можно заключить, что: 1) низкий уровень общей связанности параметров не может слу-

жить критерием нормы; 2) уровень связанности зависит от степени активации системы.

Из этого следует, что для определения нормы знания иммунного статуса организма

лишь в спокойном состоянии недостаточно, необходимо изучать функционирование

иммунной системы в динамике - как в спокойном, так и в активном состояниях.

Все это заставило нас прийти к выводу, что следует ставить вопрос не о «нор-

мальном состоянии», а о «нормальном функционировании» иммунной системы, для че-

го необходимо определить состояния человека, при которых иммунная система функ-

ционирует нормально. Это, повидимому, период не только более или менее спокойного

функционирования иммунной системы, определяемого биологическими ритмами или

разнообразными физиологическими нагрузками, но и ее активной работы, когда экс-

380

тремальные нагрузки (инфекция, травма, неблагоприятные факторы внешней среды)

приведут к возникновению заболевания.

Исходя из этого, была проанализирована связанность параметров иммунной систе-

мы у людей в состояниях: клиническое здоровье - острый патологический процесс. Об-

наружено, что у людей с различными острыми заболеваниями (острая пневмония,

одонтогенные флегмоны,

острый стенозирующий ларинготрахеит /ОСЛТ/ ) связанность параметров по сравнению

с клинически длительно здоровыми людьми была в 1,5-4 раза выше, снижаясь после

выздоровления практически до нормы [21], что в общем напоминает ответ системы на

действие более слабых нагрузок, не ведущих к заболеванию (рис.16).

В отличие от этого, у лиц с хроническими и рецидивирующими заболевания-

ми(хронический бронхит, пневмония, тонзиллит, рецидивирующий ОСЛТ и др.) в фазе

клинического здоровья (ремиссии) отмечалась значительно более высокая связан-

ность, чем у здоровых индивидов, а

обострение или рецидив заболевания приводили к более или менее резкому пониже-

нию связанности [21]. Интересно, что у больного хроническим тонзиллитом вечером

уровень связанности параметров был в 1,9 раза ниже, чем утром, что противоположно

направлению изменения связанности соответствующих показателей у здоровых лиц

(см. рис.16).

—

160 —

—

120 —

—

Рис. 16. Общая связанность между компонентами изученного фрагмента иммун-

ной системы у здоровых людей.

А - мужчина 30 лет : 1 - утром, 2- вечером. Б - женщина 34 лет : 1 - утром, 2 - вечером.

В - женщина 25 лет : 1 - в спокойном состоянии, 2 - после 60 приседаний. Г - здоровые люди

18 - 55 лет : 1 - сотрудники медицинского института; 2 - шахтеры со стажем работы в подзем-

ных условиях 1 - 9 лет ; 3 - шахтеры со стажем подземной работы 10 - 20 лет.

По оси ординат - количество сочетаний изученного фрагмента иммунной системы, имею-

щих достоверные ( р ≤0,05) взаимосвязи между параметрами , % к числу достоверных взаимо-

связей в первом состоянии ( 1-я группа ).

Итак, у здоровых индивидов в период активной работы иммунной системы наблю-

дается резкое повышение связанности между иммунологическими параметрами, кото-

рое снижается после выздоровления, что и отличает их от лиц с дефектно функциони-

рующей иммунной системой (рис.17). Напомним, что И. В. Давыдовский характеризовал

выздоровление не только как восстановление, но и как «новое здоровье» [10]. Необхо-

димо заметить, что при обострении заболеваний, т. е. в активной фазе работы иммун-

ной системы по сравнению со спокойной фазой наблюдаются сдвиги и отдельных па-

раметров (аналогичные приведенным на рис. 14,15), зачастую значительные. Однако

эти сдвиги отражают лишь нормальный ответ иммунной системы на раздражение, а не

«дефициты» компонентов, как было принято считать в последние годы.

Таким образом, мы предлагаем расширить понятие «нормы иммунной систе-

мы», введя в ее характеристику динамику функционирования и рассматривая как

381

норму работу иммунной системы не только в спокойном состоянии, но и в со-

стоянии активности разной степени - от физической нагрузки до острого воспа-

лительного процесса. В этом случае определение критериев нормы должно прово-

диться с учетом: 1) длительного клинического здоровья индивида; 2) оценки различных

вариантов работы его иммунной системы в спокойном и «слабо активном» состоянии;

3) клинически эффективной борьбы организма с чужеродным, что имеет место при том

или ином заболевании, как основы для оценки вариантов нормы работы иммунной сис-

темы в стадии ее активации.

По существу полного спокойствия в функционировании иммунной системы никогда

не бывает - это постоянная работа с более или менее выраженной степенью активно-

сти, которой соответствует определенный уровень связанности (напряженности) пара-

метров системы (рис. 4). При этом с возрастом нормальное функционирование систе-

мы достигается за счет большей нпряженности ее параметров. Чем сложнее условия

деятельности, чем ближе они к экстремальным (например, при работе в шахте), тем

выше уровень связанности параметров, необходимый для нормального функциониро-

вания иммунной системы (см. рис.16), который затем, после адаптации, вновь снижает-

ся.

Однако даже при самой эффективной работе иммунной системы нередко случается

так, что доза инфекта или сумма других неблагоприятных воздействий может привести

к началу заболевания. Тогда иммунная система вступит в фазу наиболее активной ра-

боты, что сопровождается резким повышением связанности компонентов. В целом ра-

боту иммунной системы в любой фазе активности можно считать нормальной до тех

пор, пока не произойдет срыва, после которого функционирование системы будет опи-

сываться качественно иными закономерностями (см. рис. 17).

Рис. 17 Схемы нормального и дефектного функционирования иммунной системы

по уровню связанности параметров .

А - нормальное функционирование : 1 - здоровье; 2 - активация (острое заболевание, трав-

ма); 3 - выздоровление (“новое здоровье”) .

Б - дефектное функционирование : 1,3 - клиническое здоровье ( ремиссия); 2 - обострение

( рецидив ).

По оси ординат - направление возрастания связанности.

Новое понимание нормы, соответствующее закономерности изменения связанно-

сти (напряженности) системы, влечет за собой и принципиально новую трактовку пато-

логии, что в свою очередь должно повлиять на тактику лечения больных. Становится

ясным, что сдвииги показателей сами по себе не отражают недостаточности работы

иммунной системы. Поэтому распространенное ныне применение иммумокорригирую-

щих препаратов в острой фазе заболевания с целью «подтягивания» иммунологиче-

ских показателей к значениям «спокойной нормы» в своей основе патогенетически не-

оправдано. Назначение иммумостимуляторов при повышенной активности работы им-

мунной системы, что связано с обострением заболевания, зачастую может привести к

срыву работы системы, итак функционирующей в предельно напряженном режиме. В

такой ситуации клиницисту необходимо направить усилия не к подстегиванию работы

иммунной системы, а к снятию или уменьшению нагрузки (детоксикации организма,

382

элиминации микробов более мощными антибиотиками и т. д.). В этом заключается от-

личие описанной ситуации от тех случаев, когда имеет место дефект компонента или

звена иммунной системы и необходимо проводить заместителыную или стимулирую-

щую терапию для компенсации работы дефектного звена. Итак, с новых позиций пони-

мания нормы, становится ясным, что в основе лечения должна лежать в первую оче-

редь не коренная перестройка процессов, идущих в организме, а лишь помощь ему в

его борьбе с чужеродным.

Определение общего в индивидуальном. Итак, системный подход позволил выявить

закономерность изменения связанности иммунологических параметров, отличающую

норму от патологии. Вслед за этим встал вопрос: как применить найденную общую за-

кономерность для оценки иммунного статуса у индивидов? Вопрос этот отнюдь не про-

стой, особенно если учесть, что: а) на практике легко определять лишь числовые зна-

чения отдельных показателей, обычно имеющие слабое отношение к системной оценке

связанности параметров; б) для оценки связанности необходимо провести несколько

десятков определений комплекса показателей, что практически сделать очень трудно;

в) для каждого индивида характерно особенное, свойственное только ему сочетание

значений комплекса параметров, что резко затрудняет обнаружение у отдельных лю-

дей общего. Вместе с тем имеется по крайней мере один путь решения этого вопроса.

Выведенное из связанности (напряженности) понимание нормы основано на призна-

нии нормальным функционирования иммунной системы как в более или менее спокой-

ном состоянии, так и при активации под действием нагрузочных факторов разной силы

либо экстремальных воздействий.

III

Рис. 18. Значения показателей активности лимфоцитов и нейтрофилов в нагру-

зочных тестах в группах людей вне обострения хронических или рецидивирующих

заболеваний ( темные кружки ) в сравнении со здоровыми людьми того же возраста

(светлые кружки) .

Значения показателей у здоровых людей приняты за единицу. I - хронический бронхит;

II - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма; III - рабочие химических предприятий ,

часто болеющие ОРЗ.

1,5 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН, %; 2,6 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН после

инкубации клеток при 37 0 С в течение 0,5 ч , %; 3,7 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН

после инкубации клеток при 37 0 С в течение 1 ч, %; 4,8 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН

после инкубации клеток при 37 0 С с раствором теофиллина в течение 1 ч ,%.

Иначе говоря, состояние иммунной системы, в частности, норму ее функционирова-

ния, характеризует прежде всего адекватная реакция системы на нагрузочные воздей-

ствия. Из этого следует, что наиболее реальным критерием нормального функциониро-

вания системы может служить определение изменения ее показателей под влиянием

нагрузочных воздействий. К подобным воздействиям относятся нагрузочные тесты ро-

зеткообразования с лейкоцитами крови [23]. На рис. 18 показаны значения Е-РОЛ и Е-

РОН в серии нагрузочных тестов у больных хроническим бронхитом и инфекционно-

аллергической бронхиальной астмой в ремиссии, а также у рабочих химического пред-

383

приятия, часто (более 3 раз в году) болеющих ОРЗ, вне обострения, в сравнении со

здоровыми донорами того же возраста. Из рисунка видно, что инкубация лейкоцитов

больных при 370С с теофиллином или без него по сравнению с подобной нагрузкой на

лейкоциты здоровых приводила к небольшому снижению уровней Е-РОЛ и повышению

значений Е-РОН, а в целом - к существенному снижению соотношения Е-РОЛ/Е-РОН.

Такое действие нагрузки было во всех трех группах однонаправленным, различалось

только количественно. Аналогичное снижение соотношения Е-РОЛ/Е-РОН в нагрузоч-

ных тестах было выявлено ранее у детей с рецидивирующим ОСЛТ вне обострения и у

взрослых с хронической пневмонией и хроническим средним отитом в ремиссии [23], а

также у шахтеров, часто болеющих ОРЗ, вне обострения [33]. Следовательно, инте-

гральный показатель - соотношение Е-POЛ/Е-POH в нагрузочных тестах - может слу-

жить системным критерием нормального функционирования иммунной системы у кли-

нически здоровых людей. В активном состоянии иммунной системы данное соотноше-

ние снижено как при остром процессе, так и при обострении хронического [23], а потому

не может служить критерием нормального функционирования иммунной системы. По-

видимому, для оценки нормальной работы иммунной системы в активном состоянии

следует искать другие критерии и приведенные результаты дают основание полагать,

что в основе таких критериев также будут лежать нагрузочные тесты.

Все изложенное выше позволяет предложить следующие основные принципы оп-

ределения нормального функционирования иммунной системы.

1. Определение комплекса иммунологических показателей в динамике функциони-

рования организма, включающей работу иммунной системы в разных фазах ее актива-

ции. По сути, это создание «иммунологического паспорта» индивида, подобного «гор-

мональному паспорту», идея создания которого принадлежит В. М. Дильману [8]. Одна-

ко иммунологический паспорт должен основываться не на «оптимальной норме» [8], а

на возрастной динамической норме, т.е. данных, полученных у обследуемого в опреде-

ленном возрасте, обогащенных сведениями, собранными при возникновении у индиви-

да острого заболевания. Составление подобного паспорта станет реальным только по-

сле повсеместного внедрения в медицинскую практику компьютерной техники и инди-

видуального «паспорта здоровья» человека, длительно курируемого семейным врачом.

2. В комплекс оцениваемых иммунологических показателей обязательно должна

входить объективная системная характеристика - нагрузочные тесты и интегральные

показатели, полученные на их основе. Реализация этого принципа не встречает ника-

ких препятствий, поскольку ряд подобных тестов разработан и готов к внедрению [23], а

другие нагрузочные тесты можно будет внедрять по мере их доработки.

20.3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До последнего времени понятие нормы в иммунологии толковали упрощенно, ог-

раничиваясь определением значений тех или иных показателей у клинически здоровых

лиц; при этом критерием оценки служили среднегрупповые значения показателя. Одна-

ко ныне такая трактовка уже не может удовлетворять ни ученых, ни практиков, так как

не обеспечивает развития теоретической и клинической иммунологии. Системный под-

ход привел к трактовке иммунологической нормы с позиции динамики функционирова-

ния целостной системы и определению нормы как характеристики связанности пара-

метров (напряженности) иммунной системы при спокойных и активных состояниях

функционирования организма; критерием оценки служит динамика колебаний свя-

занности.

Действительно, иммунная система никогда не пребывает в спокойном состоянии,

она функционирует под влиянием не только биологических ритмов и гормональных

воздействий, но и нагрузочных факторов внешней среды. Влияние этих факторов (на-

пример, доза микробов, различных вредных веществ, травма) в какой-то момент может

стать столь значительным, что даже при самой эффективной работе иммунной систе-

мы возникнет острое заболевание; в этом случае иммунная система активизирует все

384

ресурсы для уничтожения чужеродного агента и устранения возникших нарушений. По-

добное состояние также будет нормой работы иммунной системы, которая и существу-

ет для того, чтобы защищать организм от всего чужеродного. Следует заметить, что

при остром заболевании нормальным можно считать функционирование только иммун-

ной системы, в то время как работа других систем может находиться и вне нормы.

В сущности, абсолютной нормы не существует, норма - это понятие, всегда кон-

кретно обусловленное определенными пространственными и временными параметра-

ми. Это положение, а также то, что и относительно спокойное, и активное состояния

иммунной системы являются признаками ее нормального статуса в разных условиях и

одинаково правомерны, позволили признать рациональным только такой подход к ле-

чению заболеваний, при котором основополагающим принципом служит не исправле-

ние или изменение течения процесса, а лишь помощь иммунной системе и организму в

целом в ликвидации процесса.

Критериями нормы должны быть не столько частные оценки, такие как значения

отдельных показателей, сколько системные характеристики, например, связанность

компонентов. Лишь определение динамики изменения связанности параметров дало

возможность четко разграничить нормальное и ненормальное функционирование им-

мунной системы (см. рис. 4). Адекватным выражением связанности может служить из-

менение интегральной характеристики показателей активности клеток периферической

крови в нагрузочных тестах. Поэтому для оценки нормы при обследовании отдельных

лиц или контингентов в комплекс иммунологических показателей должны быть обяза-

тельно включены нагрузочные тесты.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Корольков А. Д., Петленко В. П. Философские проблемы теории нормы в биоло-

гии и медицине. М.: Медицина. 1977. 392 с.

2. Давыдовский И. В. Общая патология человека. М.: Медицина, 1969. 610 с.

3. Степанов А. Д. Норма, болезнь и вопросы здравоохранения. Горький: Волга-Вят-

ское книж. изд-во, 1975. 279 с.

4. Аничков Н. И. Учебник патологической физиологии. Л.: Медгиз, 1938. 320 с.

5. Петленко В. П. Основные методологические проблемы теории медицины. Л.: Ме-

дицина. 1982. 255 с

6. Петров Р. В., Лебедев К. А. Новое в клинической иммунологии// Клин. медицина ,

1986. № 3. С. 5.

7. Уильямс Р. Биохимическая индивидуальность. Основы генетотрофной концепции.

М.: Изд-во иностр. лит.. 1960. 295 с.

8. Дильман В. М. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, 1987. 287 с.

9. Богомолец А. А. Избранные труды. Т. 3. Киев: Изд-во АН УССР. 1958. 359 с.

10. Давыдовский И. В. М.: Медицина, Проблема причинности в медицине (этиология).

1965. 278 с.

11. Парин. В. В., Баевский Р. М. Важнейшие аспекты комплексных исследований про-

цессов регуляции висцеральных систем организма человека. // Успехи физнол. наук.

1970.№2.С.100.

385

12. Клиорин А. И. Понятие нормы в развитии ребенка. //Вестн. АМН СССР. 1968. №

И.11.

С. 26.

13. Шорников Б. С. О биномиальности и оптимальности интерьерного статуса челове-

ка. // Проблемы современной биометрии. М.: Изд-во МГУ, 1981. С. 139.

14. Лебедев К.. А., Понякина И. Д и др. Ускоренный метод постановки реакции

розеткообразования. // Лаб. дело. 1983. № 9. С. 48.

15. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Тотолян А. А. и др. Адаптация комплекса мето-

дов первичного иммунологического обследования для анализа капиллярной крови

из пальца. // Лаб. дело. 19187. № 7. С. 532.

16. Лебедев К. А., Мизерницкий Ю. Л., Прозоровская К.. Н. Показатели клеточного и

гуморального иммунитета здоровых детей раннего возраста. // Вопр. охраны мате-

ринства и детства. 1985. № 6. С. 29.

17. Шор Р. Р., Жуковский М. А., Лебедев К. А. Различия взаимосвязей иммунологи-

ческих параметров у здоровых девочек и мальчиков подросткового периода. // Пе-

диатрия. 1987. № 7. С. 110

18. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Петрухин И. С. Иммунная система при ремиссиях

простого хронического бронхита. //Иммунология. 1984. № 1. С. 61.

19. Лебедев К. А., Петров Р. В., Лопухин Ю. М. и др. Качественная характеристика

Т- и В-систем иммунитета у здоровых людей разных возрастных групп. // Журн. мик-

робиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1977. № 2. С. 130.

20. Робустова Т. Г., Костишин И. Д., Понякина И. Д., Лебедев К. А. Взаимосвязи по-

казателей Т-, В- и А-систем иммунитета при актиномикозе челюстно-лицевой об-

ласти. // Стоматология. 1984. № 4. С. 23.

21. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Возрастные особенности баланса иммуннои систе-

мы в норме и при патологии. // Физиология человека. 1986. Т. 12. № 6.С. 922.

22. Понякина И. Д., Лебедев К.. А., Аршинова С. С. Особенности баланса иммунной

системы у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой// Патол. фи-

зиология и эксперим. терапия. 1987. № 1. С. 46.

23. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Нестерина Л. Ф. Функциональный подход к оценке

иммунного статуса человека (применение нагрузочных тестов для диагностики имму-

нологической недостаточности)// Физиология человека. 1987. Т. 13. № 5. С. 839.

24. Робустова Т. Г. Лебедев К.. А., Ушаков Р. В., Понякина И. Д. Взаимосвязи пока-

зателей Т-. В- и А-систем иммунитета у больных флегмонами челюстно-лицевой

области// Стоматология. 1985. № 1. С. 35.

25. Понякина И. Д., Беленький С. Н., Лебедев К. А. и др. Характеристика иммунного

статуса при острой пиевмонии// Вестн. АМН СССР. 1985. № 7. С. 41.

26. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Дискретно-динамический анализ - новый подход

к оценке иммунного статуса человека//Иммунология (Итоги науки и техники). Т. 15.

М.: ВИНИТИ. 1986. С. 64.

27. Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Мир, 1964. 271 с.

28. Holdstock G., Chastenay В. F., Krawitt Е. L. Effects of testosterone, oestradion and

progesterone on immune regulation// Clin. Exp. Immunol. 1982. V. 47. .No 2. P. 449.

содержание .. 24 25 26